Сублюксация плечевого сустава это
Нестабильность плечевого сустава может встречаться в виде разнообразных клинических проявлений: от неясного ощущения дискомфорта в плечевом суставе до очевидного фиксированного вывиха.
Диагностика первичного вывиха плеча не вызывает особых затруднений и основывается на жалобах больного, анамнезе, результатах объективного осмотра и рентгенологического исследования. Симптомы первичного вывиха плеча подробно описаны во многих работах. Чрезвычайно важно выявить возможные сопутствующие повреждения: переломы большого бугорка плечевой кости и хирургической шейки плеча, повреждения нервных и сосудистых стволов.
Как правило, классическое рентгенографическое исследование в прямой и аксиальной проекциях позволяет выявить все указанные выше костные повреждения. При повреждении подкрыльцового нерва, иннервирующего дельтовидную мышцу, невозможно отведение плеча и исчезает кожная чувствительность в этой зоне. Повреждение лучевого, срединного, локтевого нервов определяют по нарушению функции пальцев и кисти.
Наиболее сложна диагностика в случаях сублюксации плеча, поскольку пациенты с нестабильностью данного типа, как правило, предъявляют такие жалобы, по которым трудно распознать эту патологию, и симптомы нестабильности различны — от боли до четко выраженной сублюксации (однако, несомненно, она самый частый симптом). Для выявления нестабильности этого типа необходимо тщательно собрать анамнез и провести полное врачебное обследование.
Обследующий ортопед должен определить, в какой фазе движения и при каком положении руки наиболее вероятно воспроизведение симптомов. Пациенты с подвывихом плеча, как правило, предъявляют жалобы на боли, «мертвую руку» или щелчки и ощущение смещения в плечевом суставе, возникающие в определенной фазе движения, а у пациентов с задней сублюксацией эти симптомы отмечаются во всем диапазоне движений.
Цель врачебного обследования пациентов с сублюксацией плечевого сустава состоит в том, чтобы попытаться установить, какая часть системы его статических и динамических стабилизаторов ответственна за возникновение этих симптомов. При осмотре следует обращать внимание на возможную атрофию мышц плеча (особенно подостной мышцы), что является обязательным признаком дисфункции ротаторной манжеты.
Функциональное состояние ротаторной манжеты оценивают с помощью специальных тестов, провоцирующих «синдром соударения в субакромиальном пространстве» во время активных движений с сопротивлением: при отведении, сгибании и наружной ротации плеча. Капсульно-связочную стабильность проверяют в переднем, заднем и нижнем направлениях. Эти тесты для сравнения выполняют на обоих плечевых суставах.
Симптом «борозды» проверяют у пациента в положении сидя — при фиксации лопатки производят дистальную тракцию за руку и оценивают возможность нижнего смещения головки плеча по ширине субакромиальной борозды, возникающей в этот момент. Нормальная ширина борозды не более 1-2 см.
Тест на горизонтальную стабильность выполняют в положении лежа на спине. Рука находится в нейтральной ротации. Головка плеча центрируется в суставе за счет аксиальной тракции, врач пытается сместить головку плеча кпереди и кзади.
При поступательном смещении головки плеча в сравнении со здоровой стороной:
— 1+ означает незначительную сублюксацию,
— 2+ указывает на отчетливо выраженную сублюксацию плеча,
— 3+ свидетельствует, что головка плеча может смещаться за суставной отросток лопатки с характерным щелчком.
Для выявления скрытых форм передней нестабильности плечевого сустава достаточно специфичен тест на ресублюксацию. При выполнении этого теста пациент лежит на спине, его верхняя конечность отведена на 90° в положении максимальной наружной ротации, при этом возникают характерные боли и ощущение подвывиха; врач пытается сдвинуть проксимальный отдел плеча книзу. Уменьшение выраженности болевых ощущений у пациента в этот момент свидетельствует о наличии передней нестабильности плечевого сустава.
Информативным и неинвазивным современным методом исследования является ультразвуковое сканирование плечевого сустава, которое помогает обнаружить отрыв хрящевой губы и капсулы сустава от суставного отростка лопатки (повреждение Банкарта), разрыв ротаторной манжеты, импрессионный перелом головки плечевой кости (повреждение Хилла-Сакса). В последние годы появились сообщения об успешном применении компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений плечевого сустава.
Капсульно-лабральные разрывы и повреждения Хилла-Сакса, возникающие в результате острой травматической нестабильности плечевого сустава, выявляют при магнитно-резонансной томографии с высокой степенью частоты и достоверности, что помогает планировать тактику лечения этой патологии. В 1994 г. при артроскопическом исследовании нестабильного плечевого сустава у 61 пациента была подтверждена прогностическая ценность магнитно-резонансной томографии в предоперационной диагностике повреждений хрящевой губы и суставного отростка лопатки.
Из сообщения ряда авторов следует, что пневмоартрографическая компьютерная томография является безопасным и информативным методом исследования, который позволяет получить изображения повреждений Хилла-Сакса и типичного повреждения Банкарта при передней и мультинаправленной нестабильности плечевого сустава.
В 1978 г. в зарубежной литературе появились первые сообщения об успешном применении артроскопии в диагностике заболеваний и повреждений плечевого сустава. На большом клиническом материале была доказана высокая (практически 100%) диагностическая ценность этого современного метода исследования плечевого сустава.
Стандартное исследование плечевого сустава унифицировано, что позволяет проводить анализ сопоставимых результатов. Оно включает:
— сбор анамнеза и оценку;
— врачебный осмотр и исследование мышц плечевого пояса;
— функциональное ортопедическое тестирование, позволяющее оценить возможность активных и пассивных движений в плечевом суставе, тестирование на сопротивление больной верхней конечности активным движениям;
— неврологические тесты;
— дополнительные методы исследования: рентгенографию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ультразвуковое сканирование.
С.П.Миронов, С.В.Архипов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Подвывих плеча – это частичное или неполное смещение, которое обычно возникает из-за изменений механической целостности сустава. При подвывихе головка плечевой кости выходит из суставной впадины лопатки в результате слабости мышц ротаторной манжеты или получения удара в область плеча. Подвывих может быть трех видов: передний (направленный кпереди), задний (направленный кзади) и нижний (направленный книзу).
Клинически значимая анатомия
Из всех суставов плечевой (или плече-лопаточный) сустав имеет самую большую
амплитуду движений. Поскольку это также наиболее часто вывихиваемый сустав, он
прекрасно демонстрирует принцип, согласно которому для достижения мобильности
необходимо пожертвовать стабильностью.
Плечевой сустав образуется тремя костными структурами: плечевая кость,
лопатка и ключица. Эти кости составляют в общей сложности 3 синовиальных
сустава: плече-лопаточный, грудино-ключичный и акромиально-ключичный. Помимо
этого, выделяют субакромиальный и лопаточно-грудной суставы.
Размер суставной впадины увеличивается фиброзной хрящевой суставной губой,
которая продолжается за пределами костного края суставной впадины лопатки.
Кости плечевого пояса обеспечивают некоторую устойчивость в верхней части
сустава, потому что акромион и клювовидный отросток выступают в боковом
направлении выше головки плечевой кости. Однако, большая часть стабильности
обеспечивается окружающими скелетными мышцами с помощью связанных с ними
сухожилий и связок.
Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре Диагностика и терапия проблем плече-лопаточного комплекса.
Основными связками, помогающими стабилизировать плечевой сустав, являются плече-лопаточная,
клювовидно-плечевая, клювовидно-акромиальная и акромиально-плечевая связки.
Акромиально-ключичная связка укрепляет капсулу акромиально-ключичного сустава и
поддерживает верхнюю часть плече-лопаточного сустава. Самая большая связка –
это плече-лопаточная связка, которая обычно повреждается или перенапрягается
при подвывихе плечевого сустава.
Мышцы, которые двигают плечевую кость, стабилизируют плечо больше, чем все связки и капсульные волокна вместе взятые. Мышцы, берущие начало в туловище, плечевом поясе и плечевой кости, покрывают переднюю, верхнюю и заднюю поверхности капсулы. Сухожилия надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц укрепляют суставную капсулу и ограничивают амплитуду движений. Эти мышцы, известные как ротаторная манжета, являются основным механизмом поддержки плечевого сустава и ограничения амплитуды движений.
Эпидемиология
Исследования показывают, что нет связи между болью в плече, подвывихом
плеча и гендерной принадлежностью. Это случается с мужчинами и женщинами
одинаково часто.
Подвывихи плеча происходят у людей с последствиями инсульта или с параличом
верхних конечностей. Сообщаемая заболеваемость значительно варьируется — от 17%
до 81%.
Травматические подвывихи плеча могут произойти во время занятий различными видами спорта, включая футбол, регби, реслинг и бокс.
Клиническая картина
Главной проблемой при подвывихе плеча является нестабильность плече-лопаточного
сустава. Анатомия данного сустава допускает большую амплитуду движений, что
сопровождается утратой стабильности. Исследование, проведенное Basmajian,
определило, что надостная мышца и также задние волокна дельтовидной мышцы
играют ключевую роль в предупреждении подвывиха плечевой кости. Chaco и Wolf также
подтвердили в своем исследовании, что надостная мышца очень важна для
предотвращения нижнего подвывиха плечевой кости. Подвывих плеча возникает при
отведении и наружной ротации.
Другие исследования показывают, что наиболее важной связочной структурой
для поддержания правильного положения плечевой кости, а также для
предотвращения подвывиха плеча является нижняя плече-лопаточная связка. Эта
связка наиболее важна при осуществлении наружной ротации и отведения во время
выполнения метательного движения.
Подвывих плеча может привести к повреждению мягких тканей, поскольку тяговое усилие может возникнуть вследствие действия гравитационной силы, а слабое плечо обеспечивает плохую защиту. Обычно это довольно болезненно, что может сопровождаться частичным онемением плеча, руки и кисти.
Дифференциальный диагноз
Повреждение акромиально-ключичного сустава
Травмы акромиально-ключичного сустава распространены и часто наблюдаются после падений с велосипеда, во время занятий контактными видами спорта и в результате автомобильных аварий. Акромиально-ключичный сустав расположен в верхней части плеча, где находятся акромион и ключица, которые образуют сустав. Несколько связок окружают этот сустав, и в зависимости от тяжести травмы человек может разорвать одну или все связки. Поврежденные связки приводят к растяжению акромиально-ключичного сустава или нарушению его целостности.
Читайте также статью: Анатомия акромиально-ключичного сустава.
Тендинопатия двуглавой мышцы плеча
Тендинопатия двуглавой мышцы плеча характеризуется поражением длинной головки сухожилия бицепса и является частой причиной боли в плече, связанной с его положением и функцией.
Повреждения ключицы
Хотя переломы ключицы распространены и обычно заживают независимо от
выбранного лечения, возможны осложнения, требующие пристального внимания к этим
травмам. Были предприняты многочисленные попытки разработать схему
классификации переломов ключицы. Наиболее распространенной является система,
созданная Allman, в которой повреждения ключицы делятся на трети:
- Переломы группы I: травмы средней трети.
- Переломы группы II: травмы дистальной трети.
- Переломы группы III: повреждения проксимальной трети.
Повреждения ротаторной манжеты
Повреждения мышц ротаторной манжеты являются частой причиной боли в плече у людей всех возрастных групп. Они представлены спектром заболеваний, начиная от острого обратимого тендинита и заканчивая массивными разрывами с вовлечением надостной, подостной и подлопаточной мышц. Диагноз обычно ставится на основании анамнеза, физического осмотра и результатов инструментальной диагностики.
Про ротаторную манжету плеча можно почитать здесь.
Вывих плеча
Вывихи плеча могут возникать в результате травматического повреждения или ослабления капсульных связок. Различные состояния могут влиять на стабилизирующие структуры плеча и, таким образом, негативно сказываться на состоянии пациентов с вывихами плеча.
Плечо пловца
Плечо пловца — это термин, используемый для описания проблемы боли в плече у пловцов. Плавание – это необычный вид спорта, в котором плечи и верхние конечности используются для передвижения, причем для максимальной эффективности требуются мобильность плеча выше среднего уровня и большая амплитуда движений. Часто это приводит к нестабильности плечевого сустава.
Про плечо пловца можно почитать тут.
Диагностика
Симптомы
У пациентов с подвывихом плеча обычно имеется:
- Боль в области плеча.
- Уменьшение амплитуды движений.
- Пальпируемая щель между акромионом и головкой плечевой кости (условно это можно измерить по ширине пальцев).
Функциональные пробы
- Тест на подвывих положителен = сопротивление
оказывается, когда пациент приводит руку в положение броска, в направлении
внутренней ротации. - Боль в передней части капсулы
указывает на повреждение переднего отдела плеча. - Давление на заднюю часть сустава
(во время проведения теста с сопротивлением) может спровоцировать его смещение
кпереди, что может сопровождаться возникновением переднего подвывиха и резкой
болью. Это может проводится при различных градусах отведения плеча, с
поддержкой или без поддержки плеча.
Рентгенологическое исследование считается наиболее точным способом оценки степени подвывиха.
Оценочные шкалы
Оксфордский тест на нестабильность плеча (OISS)
OISS — это опросник, который состоит из 12 пунктов с пятью правильными ответами типа Likert для каждого вопроса и имеет диапазон от 0 до 48 (с оценкой 48, указывающей на лучшую функцию плеча). OISS был разработан и утвержден для оценки нестабильности плеча, а также прошел тестирование для оценки чувствительности у пациентов с нестабильностью плеча.
Индекс нестабильности плечевого пояса Западного Онтарио (WOSI)
Индекс WOSI представляет собой опросник, который состоит из 21 пункта с горизонтальной визуальной аналоговой шкалой 100 мм под каждым вопросом для ответов пациентов и колеблется от 0 до 2100, что в процент, при этом 100% представляют максимально возможное качество жизни, связанное с плечом. WOSI — это тщательно разработанный и оцененный инструмент для пациентов с нестабильностью плеча, который, как было продемонстрировано, обладает превосходной чувствительностью при задней нестабильности.
Обследование
Сначала исследователь должен расспросить пациента об истории заболевания. Затем он может выполнить осмотр, причем пораженное плечо необходимо сравнивать со здоровой стороной. Для этого можно использовать следующие тесты.
- Тест на нагрузку и смещение
В этом тесте терапевт стабилизирует лопатку и перемещает головку плеча кзади
и кпереди. С помощью этого теста можно определить, будет ли головка плечевой
кости «уходить» в подвывих.
- Тест тяни-толкай
Рука пациента находится в положении 90 градусов отведения и 30 градусов сгибания
вперед. Исследователь захватывает среднюю часть плеча пациента и оказывает давление
кзади. Этот тест используется для оценки задней нестабильности плеча.
- Тест Protzman
Этот тест аналогичен тесту на нагрузку и смещение, но вторая рука исследователя помещается в подмышечную впадину, чтобы почувствовать перемещение головки плечевой кости максимально близко к суставной впадине лопатки.
Физическая терапия
У пациентов с гемиплегией
Слинг/поддержка
Традиционно поддерживающие устройства в виде слингов или ортезов
использовались для ведения пациентов с подвывихом плеча после инсульта. Цель
состоит в том, чтобы поддерживать руку, предотвращая/минимизируя смещение
плечевой кости вниз и уменьшая растяжение суставной капсулы. В кохрейновском
обзоре от 2009 года был сделан вывод о том, что нет достаточных доказательств
для заключения о том, являются ли поддерживающие устройства полезными.
Про подвывих плеча при гемиплегии смотрите здесь.
Электрическая стимуляция
Также
в одном кохрейновском обзоре было обнаружено, что
функциональная электрическая стимуляция приводит к увеличению безболезненного
пассивного внешнего вращения плечевой кости и уменьшает степень подвывиха
плечевого сустава, однако не было обнаружено значительного влияния на
восстановление моторики верхней конечности.
Читайте также статью: Чрескожная электрическая стимуляция нервов.
Рекомендации
- Научите пациента/лиц, осуществляющих уход/его родственников, как располагать конечность так, чтобы минимизировать вес руки.
- Пассивные или активные ассистивные упражнения следует начинать в течение 24 часов после возникновения инсульта с целью поддержания амплитуды движений плечевого сустава.
У пациентов без гемиплегии
Профилактика рецидивов
Рекомендуются укрепляющие упражнения для восстановления силы мышц вращательной
манжеты. Начальные физиотерапевтические вмешательства могут включать:
- Упражнения на мобильность,
включая пассивные упражнения, активные ассистивные упражнения, активные упражнения. - Упражнения на двигательный
контроль. - Упражнения для стабилизации
лопатки. - Изометрические и силовые
упражнения низкой интенсивности. - Мануальная терапия, направленная
на плече-лопаточный, акромиально-ключичный и грудинно-ключичный суставы. - Мануальная терапия шейно-грудного
отдела позвоночника и верхних реберно-позвоночных суставов. - Модификация активности.
Поздние этапы реабилитации при повреждении мышц ротаторной манжеты включают прогрессивные тренировки, упражнения для улучшения проприорецепции и упражнения, специфичные в отношении конкретного вида деятельности/спорта.
Источник: Physiopedia — Shoulder subluxation.
Метки: боль в плече, плечевой сустав
Источник
Движения руками — самые частые из всех видов активности каждого человека. И именно от здоровья плечевого сустава зависит, насколько полноценными они будут. Если он повреждается и перестает работать в двух плоскостях (горизонтальной и вертикальной), необходимо сразу же отреагировать на ситуацию. Уменьшение стабильности плеча может стать симптомом подвывиха (код МКБ-10 — S43) — травмы, способной существенно ухудшить качество жизни любого человека. Как же проявляется нарушение и как с ним бороться, чтобы не допустить осложнений?
Подвывих плеча
Строение плечевого сустава
Суставная впадина по своим размерам значительно меньше головки плечевой кости, напоминающей по форме шар. Это способствует подвывихам и вывихам — нарушениям, когда сустав смещается со своей исходной позиции, обездвиживая всю конструкцию плеча. Уменьшают риск такого смещения ограничители и стабилизаторы. Это связки, мышцы, сухожилия, хрящевая губа. В норме они справляются с задачей, но существуют ситуации, когда нагрузки на сочленение чрезмерны, и оно выходит из строя. К таковым можно причислить:
- травмы (падения, удары в область плеча);
- многократные растяжения связок, вызванные спортивными нагрузками и особенностями профессиональной деятельности;
- врожденные и приобретенные аномалии суставной впадины (гипоплазия, дисплазия);
- гипермобильность суставов, которая может быть врожденной или развиться вследствие предыдущих подвывихов либо оперативных вмешательств.
Чаще других с травмами плеча сталкиваются теннисисты, пловцы, волейболисты
Важно! Нередко диагностируют нарушение и у детей в возрасте от 1 до 3 лет. Так как суставная капсула еще слаба, а количество окружающих связок недостаточно, ребенок, падая на руку, в 50% случаев получает подвывих плечевого сустава, симптомы которого не всегда определяются на начальном этапе.
Симптомы и признаки подвывиха
Оказать своевременную врачебную помощь не всегда возможно, так как человек, получивший травму плеча, считает, что характерная для подвывиха симптоматика пройдет сама собой. Синдром списывается на небольшое растяжение, последствия удара, неосторожное движение плечом. Такая невнимательность грозит осложнениями и длительным нарушением двигательной активности. На какие же проявления в обязательном порядке нужно обратить внимание?
- Ощущается боль колющего или режущего характера в районе плеча.
- Место травмы краснеет и становится горячим.
- Чувствуется жжение в травмированной области.
- Зона нарушения отекает.
- Становится сложным поднять руку или совершить ею какие-либо другие движения.
У человека могут проявляться как все признаки травмы в комплексе, так и 1-2 из них. В любой ситуации следует оказать первую доврачебную помощь и обратиться в медицинское учреждение для последующей диагностики и лечения.
Первая помощь
Алгоритм действий при оказании первой помощи пострадавшему от травмы следующий:
- плечо важно обездвижить, применив для этого любые подручные средства для создания стабилизирующей повязки;
- сделать инъекцию обезболивающего препарата или дать больному анальгетик в форме таблетки;
- к зоне повреждения следует приложить холодный компресс, в качестве которого может выступить бутылка, наполненная водой.
Холод поможет справиться с болью и остановит воспаление тканей
Последняя и самая важная рекомендация — делать вправление подвывиха или вывиха самостоятельно нельзя ни в коем случае. Вправлять сустав должен специалист. Травма может сопровождаться переломом и трещиной костей, пережиманием нервов и сосудов. Самодеятельность может осложнить ситуацию и усилить болевые ощущения.
В лечебном учреждении пациента осматривает травматолог, которые проводит специальные тесты, говорящие о том или ином виде подвывиха. Если подозревается передний тип травмы, согнутую в локте руку отводят вверх и вращают ею, надавливая при этом на плечо. При подвывихе мышцы сильно напрягаются.
При нижней разновидности травмы рука больного оттягивается вниз, и под акромиальным отростком появляется отличительная борозда. Задний подвывих определяется следующим образом: рука пациента вытягивается перед собой, потом опускается вниз, врач, надавливая на плечо, постепенно опускает конечность еще ниже. Если это задний подвывих, слышится щелчок, свидетельствующий о вправлении головки.
Методы лечения
После предварительного осмотра больного направляют на инструментальное исследование, позволяющее оценить характер повреждения, выявить сопутствующие осложнения, например осколки кости и т. д. Сегодня для диагностики используются такие методики:
- рентген;
- МРТ (магнитно-резонансная томография);
- КТ (компьютерная томография).
После определения состояния суставов и окружающих тканей вывих вправляется (зона травмы предварительно анестезируется), плечо иммобилизируется при помощи надежно фиксирующей специальной повязки или бандажа.
Фиксация сустава после вправления
Важно! Повязка не снимается даже ночью. Только в этом случае суставная капсула сможет полноценно срастись с хрящевым валиком посредством соединительной ткани.
Реабилитация и восстановление
Во время периода реабилитации (3-4 недели) повязка не снимается. Больному показан щадящий режим с максимальным ограничением физических нагрузок и отсутствием резких движений поврежденной конечностью. При необходимости пациенту назначается медикаментозная терапия — противовоспалительные средства и анальгетики, способные улучшить самочувствие и унять неприятные ощущения. Больному показаны витамины, препараты, способствующие регенерации тканей, хондропротекторы и т. д.
После снятия повязки делается повторный рентген и принимается решение о дополнительных реабилитационных мероприятиях. Это массаж, физиопроцедуры, ЛФК, помогающие укрепить мышцы и восстановить двигательную активность пациента. Прогноз на полное выздоровление в большинстве случаев благоприятный.
Последствия
Последствиями подвывиха могут стать:
- нарушения кровообращения, вызывающие онемение конечности и способствующие развитию сопутствующих данному состоянию заболеваний, в том числе инсульта;
- сбой в передаче нервных импульсов, вызывающий затруднения при привычных движениях рукой;
- повторные подвывихи или истинные вывихи.
Если травма произошла, следует после полного выздоровления не забывать о склонности к формированию подвывиха и по возможности беречь руку при физических нагрузках. Важно укреплять мышцы, регулярно занимаясь разрешенными врачом видами спорта, откорректировать питание, включив в рацион продукты, способствующие поддержанию здоровья хрящевой и костной ткани. Лечение в домашних условиях заключается и в том, чтобы укрепить мышцы плечевого пояса. В этом помогут простые упражнения, направленные именно на данную часть тела.
Заключение
Неосторожное падение, удар в плечо могут спровоцировать подвывих этой части тела. Травма не относится к числу опасных для жизни, но может надолго лишить человека полноценной двигательной способности. При первых симптомах подвывиха не стоит заниматься самолечением, используя народные средства, позволяющие немного улучшить самочувствие, но не способные вернуть сустав в исходное положение. Лучшее решение при любой травме верхней конечности — обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Только врач сможет диагностировать нарушение, вправить подвывих и дать рекомендации по реабилитации после травмы.
Источник