Субакромиальный синдром плечевого сустава лечение
Субакромиальный синдром плечевого сустава или субакромиальный импиджмент синдром – это распространённая патология, которой часто страдают люди возрастом от 40-ка до 60-ти лет. В большинстве случаев она развивается вследствие повреждения так называемой вращательной манжеты плечевого сустава, причиняя боль и не позволяя выполнять отводящие движения плечом. Болевой синдром наблюдается с наружной стороны сустава. Ночью он зачастую усиливается. Причина боли – сдавливание механизма вращения плеча (ротатора) и поражение тканей, прилегающих к субакромиальной сумке (самой большой полости плечевого сустава, содержащей служащую смазкой синовиальную жидкость). В результате этого лопатка начинает давить на ротаторную манжету плеча, что нарушает его функционирование. Поднять руку либо отвести её в сторону становится невозможным.
Чтобы понять механизм заболевания, нужно рассмотреть строение плечевого сустава. Он состоит из: лопатки, плечевой кости и ключицы, а также вращательной манжеты, включающей в себя несколько мышц (подключичную, надключичную, малую круглую и подлопаточную). В процессе поднятия руки мышечная манжета прижимает головку кости к лопаточной впадине. Отросток лопатки (акромион) представляет собой верхнюю часть сочленения. Субакромиальная сумка расположена между отростком лопатки и сухожилиями вращательной манжеты, создавая пространство между ними, предохраняющее от трения и позволяющее свободно проходить сухожилиям. Однако если при подъёме руки они и суставная сумка каждый раз сдавливаются, это и есть субакромиальный синдром. Его вызывает ударение (импинджмент) выпуклости плечевой кости о поверхность акромиона. Происходит это, как правило, когда отведение плеча составляет от 60-ти до 120-ти градусов. Заболевание, перешедшее в хроническую форму, вызывает сопутствующий субакромиальный бурсит (воспаление суставной сумки), в то время как разрушительный процесс во вращательной манжете продолжает прогрессировать. Порой болезнь сопровождает образование кальцинатов, костных наростов, ещё именуемых отложением солей.
Симптомы и стадии
На начальном этапе заболевания его признаки могут быть практически незаметными, поэтому больные зачастую не спешат обращаться к врачу. Со временем человек начинает жаловаться на тупую боль в области плеча, усиливающуюся при подъёме руки и не дающую уснуть по ночам. По мере прогрессирования патологии боль становится всё интенсивнее, сустав утрачивает подвижность и щёлкает при опускании конечности. Эти симптомы наряду с мышечной слабостью и трудностью при попытке поднять руку, могут свидетельствовать о разрыве сухожилий.
Основные симптомы субакромиального синдрома:
- боли небольшой интенсивности, возникающие при движении и во время отдыха;
- боль, охватывающая область от плеча (его передней части) до руки;
- внезапный болевой синдром, возникающий во время поднятия руки, при её опускании и вытягивании, при броске мяча (у баскетболистов, теннисистов и т.п.);
- тугоподвижность плечевого сустава, при которой такие сложные действия, как отведение руки за спину, чтобы застегнуть молнию сзади, становятся невозможными.
В большинстве случаев субакромиальный импиджмент синдром вызывает местное повышение чувствительности, передняя сторона плеча опухает. Болезнь в запущенной форме чревата полной потерей плечом подвижности – плечелопаточным периартериитом, ещё называемым синдром “замороженного плеча”.
Субакромиальный синдром делится на три стадии:
- Первая стадия характеризуется отёчностью и кровоизлиянием в сухожилиях.
- На второй стадии происходит их фиброз (утолщение) и появление надрывов.
- Показатели третьей стадии – полный разрыв сухожилий и разрушительные процессы в костной ткани, охватывающие акромион (его нижнюю поверхность) и выпуклую часть плечевой кости.
Причины
Патологию вызывает возникающий дисбаланс между мышцами – стабилизаторами (фиксирующими положение частей тела и не принимающими участия в движении, что предотвращает разного рода повреждения) и депрессорами головки плечевой кости. Он влечёт сокращение пространства между ними и, как следствие – хроническое травмирование сухожилий и мышц плечевой ротаторной манжеты при движении.
Дисбаланс может быть вызван: наростом костных шпор на ключичном сочленении, увеличением лопаточного отростка либо его неправильным наклоном вниз, нейродистрофическим процессом в сухожилиях (вследствие шейного остеохондроза, смещения позвонков или спондилёза); поражением мягких тканей (из-за повторяющейся или одноразовой нагрузки); кровоизлиянием; надрывом сухожилий; заболеваниями (инфаркт, туберкулёз, черепно-мозговая травма, стенокардия, диабет, болезнь Паркинсона); отдельными видами операций (мастэктомия и т.д.)
Факторы, провоцирующие субакромиальный синдром: длительное переохлаждение и врождённая артропатия (дистрофическое поражение суставов). В тканях с дефицитом кровоснабжения возникают очаги некроза (отмершей ткани), которые со временем рубцуются, кальцифицируются и воспаляются.
Субакромиальный синдром плечевого сочленения часто встречается среди молодых людей, особенно спортсменов. Наиболее подвержены заболеванию волейболисты, пловцы и теннисисты. Рискуют заболеть люди, которые в силу профессиональной деятельности вынуждены часто и длительно держать руки поднятыми. Также синдром может развиться вследствие незначительного повреждения или даже самопроизвольно, без всякой причины.
Ещё одна причина данной болезни плеча – остеопороз, представляющий собой системную патологию прогрессирующего характера. При ней происходит поражение скелета в виде уменьшения плотности костной ткани и нарушения её структуры. В результате кости становятся рыхлыми и подверженными переломам даже при самых незначительных нагрузках.
Диагностика
Так как развитие субакромиального синдрома часто связано с определённым видом деятельности, первым этапом диагностики для выявления причины является опрос врачом больного. Затем следует осмотр с помощью проведения специальных тестов и ультразвуковое исследование (УЗИ). Возможен рентген плечевого сустава, чтобы выявить поражённый акромион или наличие костных шпор.
В отдельных случаях больной испытывает боль в плече неизвестного происхождения. Для определения её источника в суставную сумку вводят местное обезболивающее средство. Если после инъекции боль исчезает, значит его причина – тендонит или бурсит. Когда боль спровоцирована повреждениями нервов, этого не происходит.
Если в процессе исследования возникает подозрение на разрыв вращательной манжеты, требуется провести магнитную томографию (МРТ).
МРТ сустава плеча – универсальный полный метод диагностики субакромиального сидрома. В отличие от других перечисленных методов он не только наиболее информативный, но и совершенно безопасный, не влекущий возможных негативных последствий.
Преимущества МРТ заключаются в следующем:
- она предоставляет исчерпывающую информацию о состоянии, мягких тканей и хрящей сустава;
- даёт возможность точно определить границы поражённой области, отличая больные ткани от здоровых;
- позволяет оценить точное место травмы и её масштаб;
- применение МРТ разрешено для обследования детей;
- не требует инвазивного (с проникновением внутрь организма) вмешательства.
Мощность магнитного поля томографов для МРТ исследования составляет 1,5 Т. Ещё одно удобство магнитной томографии – возможность проводить исследования в трёх плоскостях, что помогает получить самые точные сведения о патологии. Иногда назначают проведение магнито-резонансной томографии с введением особого контрастирующего вещества. Оно вводится в поражённую суставную полость, после чего фиксируется на рентгеновских снимках. Если становится очевидным, что вещество вытекает из суставной полости, подтверждается подозрение на разрыв вращательной манжеты. Данная разновидность МРТ (артрограмма) необходима для проверки механических свойств сустава.
Лечение
Основная цель лечения – устранение болевого синдрома и восстановление нормальной работы плечевого сустава. Начинается терапия с применения консервативных методик, включающих в себя приём нестероидных препаратов, таких, как Вольтарен, соблюдения режима для больной конечности, прохождения физиотерапевтических процедур и массажа. Если боль достигает большой интенсивности, применяют блокаду глюкокортикоидами (Дипроспан и др.) Данные средства весьма эффективно нейтрализуют боль и устраняют воспаление и отёчность. Продолжительность действия глюкокортикоидов – несколько месяцев.
В острый период заболевания, чтобы восстановить подвижность в суставе, следует выполнять лечебные упражнения, которые назначает врач. По мере того, как боль стихает, к щадящим упражнениям добавляются и силовые, способствующие развитию плечевых мышц. Курс консервативной терапии составляет до полугода. За это время во многих случаях пациент избавляется от боли, работа плеча нормализуется.
Если консервативные методы лечения не возымели эффекта, возможно проведение хирургической операции. Заключается она в увеличении расстояния между отростком лопатки и ротаторной манжетой. При этом хирург удаляет образовавшиеся костные шипообразные наросты, ставшие причиной сокращения данного промежутка и негативно влияющие на сухожилия. После операции пациент возвращается к нормальному качеству жизни.
Источник
Cубакромиальный импинджмент-синдром
16.12.2014
Cубакромиальный синдром – один из самых распространенных причин болей в области плечевого сустава среди взрослого населения.
Субакромиальный импинджмент-синдром (синдром сдавления ротатора плеча, плечелопаточный болевой синдром с ограниченной подвижностью плеча) — представляет собой комплексное поражение структур, прилежащих к субакромиальной сумке, связанное с нарушением биомеханики плечевого сустава.
Cубакромиальный синдром – одна из самых распространенных причин болей в области плечевого сустава среди взрослого населения. Боль при этом синдроме является результатом давления лопатки на капсулу плечевого сустава (ротаторную манжету плеча) при поднятии руки.
Боль в области плечевого сустава, связанная с патологией периартикулярных тканей, — одна из самых распространенных жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата среди взрослого населения.
Распространенность данной патологии среди взрослого населения, по данным нескольких популяционных исследований, составляет 4-7%, увеличиваясь с возрастом (от 3-4% в возрасте 40-44 лет до 15-20% в возрасте 60-70 лет). Количество новых случаев в год на 1000 взрослого населения также зависит от возраста и составляет 4-6 в возрасте 40-45 лет и 8-10 в возрасте 50-65 лет с незначительным преобладанием у женщин.
Капсула плечевого сустава образована соединенными сухожилиями четырёх мышц: надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой, которые покрывают головку плечевой кости.
Анатомия ротатора плечевого сустава
Акромиально-плечевое сочленение играет важную роль в понимании патофизиологии некоторых травм плеча. Уникальность этого сочленения состоит в том, что оно представляет собой единственное место в организме человека, в котором мышца или сухожилие располагаются между двумя костями. В данном случае вращательная манжета покрывает верхнюю часть головки плечевой кости, а ее — нижняя часть акромиона.
При занятии большинством видов спорта именно надостное сухожилие и мышца оказываются «в ловушке» между акромионом и головкой плечевой кости; в некоторых случаях «в ловушке» могут оказаться подлопаточная и подостная мышцы. Плечевой сустав укрепляет так называемая вращательная манжета, которая представляет собой совокупность сухожилий мышц, которые сливаются с суставной капсулой и между собой, образуя в области плечевого сустава единую соединительно-тканную покрышку. Спереди манжету образует сухожилие подлопаточной мышцы, сзади — подостной и малая круглой мышц, и сверху — надостной мышцы. Синовиальная оболочка плечевого сустава выстилает его изнутри и образует две сумки (выпячивания), через которые в полость сустава проникают две мышцы: подлопаточная и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Поднятие и вращение плеча осуществляются за счет совместной работы этих мышц. Также в области плечевого сустава есть еще две сумки, которые не сообщаются с суставной полостью, но соединены друг с другом — субакромиальная и поддельтовидная.
Также боль может быть в плече может быть вызвана бурситом, или воспалением сумки, покрывающей капсулу плечевого сустава .
Наиболее часто причиной острой и хронической боли в области плечевого сустава является дегенеративно-воспалительное поражение сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча. Столь высокая распространенность мягкотканных поражений области плечевого сустава в значительной степени объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава, а также физиологией сухожильной ткани.
В некоторых случаях боли при субакромиальном синдроме плеча могут быть вызваны частичным разрывом капсулы плечевого сустава.
Плечевой сустав — самый подвижный сустав человека, движения в котором возможны во всех трех плоскостях (отведение-приведение, сгибание-разгибание и ротация). Объем движений в плечевом суставе обусловлен формой суставных поверхностей (шаровидная у плечевой кости и слабо вогнутая у суставного отростка лопатки, расширенная хрящевой губой). Уплощенная поверхность впадины лопатки предполагает помимо ротационных движений возможность смещения головки плечевой кости вверх, что имеет непосредственное отношение к патогенезу «субакромиального синдрома». Сустав окружен тонкой, растяжимой (особенно в нижней части, где образуется складчатый «карман») капсулой, слабо укреплен связками (в верхней части).
Стабильность сустава при движениях, особенно отведении, обеспечивается сухожилиями глубоких мышц области плечевого сустава. Эта группа мышц, по своим функциональным характеристикам, получила название «вращательной манжеты плеча». Она включает надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы. Сухожилия этих мышц, а также сухожилие длинной головки бицепса плеча, проходящее в межбугорковой борозде и пересекающее полость сустава, играют роль «депрессоров» головки плечевой кости, предотвращая ее смещение вверх при работе мощных поверхностных мышц плечевой области — дельтовидной, грудных и спинных. В частности, надостная мышца обеспечивает стабильность головки плечевой кости, ее «приякоривание» при отведении плеча, осуществляемом дельтовидной мышцей в диапазоне 60-120°. В этом секторе дуги отведения надостная мышца напряжена максимально.
Спереди плечевого сустава проходит сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча, прикрепляющееся к клювовидному отростку лопатки. Двуглавая мышца плеча осуществляет сгибание в локтевом суставе и супинацию предплечья. Трудно переоценить клиническое значение субакромиальной сумки, обеспечивающей беспрепятственное скольжение большого бугорка плечевой кости и сухожилий ротаторной манжеты относительно нижней поверхности акромиона при отведении руки и совершение вращательных движений плечом в отведенном состоянии. Нижняя стенка субакромиальной сумки тесно прилежит к верхней части капсулы плечевого сустава, в составе которой располагаются сухожилия вращательной манжеты. Субакромиальная сумка может вовлекаться в патологический процесс как изолированно (субакромиальный бурсит при ревматоидном артрит ), так и вторично (субакромиальный синдром, при котором первично нарушение биомеханики плечевого сустава).
Биомеханика метательных движений
При занятии спортом движения в плечевом суставе выполняются с максимальной амплитудой и очень высокой угловой скоростью, что предрасполагает сустав к травмам. Кроме того, частые выполнения движений над головой с высокой скоростью и большой амплитудой могут привести к развитию хронических травм. Как показывают результаты исследований, во время спортивной деятельности плечевой сустав не подвергается таким нагрузкам, как суставы нижних конечностей (имеются в виду беговые, прыжковые дисциплины), тем не менее сила реакции в собственно плечевом суставе может достигать 90% массы тела при отведении на 60—90°. В сочетании с высокими угловыми скоростями, большой амплитудой движения и многократным повторением одних и тех же движений это приводит к большим нагрузкам на плечевой сустав.
Биомеханику метания многие ученые изучали довольно тщательно. Механизм метания можно разделить на три части: 1) поднимание, 2) ускорение, 3) сопровождение.
Факторы риска
Рис.1.Повреждения вращательной манжеты плеча
Субакромиальный синдром распространен среди молодых спортсменов и людей среднего возраста. Наиболее уязвимы спортсмены в плавании, волейболе, теннисе. Также высок риск заболевания у людей, чья работа предполагает постоянное поднятие рук или действия выше уровня головы, например, в строительстве, поклейка обоев или малярные работы. Боль может также проявиться в результате небольшой травмы или внезапно, без явной причины.
Симптомы
В начале заболевания симптомы могут быть легкими, неострыми. Обычно пациенты не обращаются за лечением на ранних стадиях заболевания.
- Несильные боли, появляющиеся как в момент движения (активности), так и во время отдыха;
- Боль, распространяющаяся от передней части плеча к руке;
- Внезапные боли при поднятии и вытягивании руки;
- У спортсменов могут возникать боли при броске мяча в баскетболе или подаче мяча при игре в теннис.
Субакромиальный синдром обычно вызывает локальное повышение чувствительности и опухание передней стороны плеча . При поднятии руки могут возникать болевые ощущения и тугоподвижность. Также боль может возникать при опускании руки из поднятого положения. По мере развития заболевания боли могут появляться в ночное время. Может появиться потеря подвижности и мышечной силы. Могут возникать сложности с движениями рукой за спиной, такими как застегивание пуговиц или молнии.
На запущенной стадии заболевания потеря подвижности может развиться до синдрома «замороженного плеча» (плечелопаточного периартериита). При остром бурсите плечо может стать чрезмерно чувствительным. Возможна ограниченность и болезненность при любых движениях.
Диагностика
Рис.2 .Рентгеновский снимок нормального плеча в проекции «outlet».Рис.3.В проекции «outlet» видны костные шпоры, которые могут вызывать болевой субакромиальный синдром.
Чтобы диагностировать cубакромиальный синдром плеча хирург-ортопед изучает симптомы и обследует плечо. Врач может назначить рентгеновское исследование. Специальный рентгеновский снимок в проекции «outlet», может показать небольшие костные шпоры на переднем крае акромиона (сравните рис. 2 и 3). Врач может назначить и другие процедуры получения изображений, например, МРТ (магнитно-резонансная томография). Они могут показать наличие жидкости или воспаление в сумке или капсуле плечевого сустава. В некоторых случаях на снимках виден частичный разрыв капсулы сустава.
На начальной стадии лечение консервативное. В первую очередь назначают покой для руки и отсутствие движений над головой. Прописывается курс пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов. Также упражнения по растяжке помогут увеличить диапазон движений. Многим пациентам помогают инъекции местного анестетика и кортизона в область повреждения. Врач может также назначить программу физиотерапии под контролем специалиста. Лечение занимает от нескольких недель до месяцев. У многих пациентов наблюдаются значительные улучшения и восстановление функций конечности.
Хирургическое лечение
Если в результате консервативного лечения боль не прошла, врач может назначить операцию.
Цель операции – устранение давления на плечо (импиджмента) и увеличение большего пространства для капсулы плечевого сустава. Это позволяет головке плечевой кости свободно двигаться в субакромиальном пространстве и тем самым поднимать руку без боли.
Самые распространенные операции в этом случае – это субакромиальная декомпрессия и передняя акромиопластика.
Артроскопия: При процедуре артроскопии делаются 2-3 небольших прокола. Сустав обследуется с помощью волоконно-оптического аппарата, подключенного к телевизионной камере, затем маленькими инструментами извлекаются костные и мягкие ткани .
Открытая операция: Для проведения открытой операции делается небольшой разрез на передней стороне плеча. Это позволяет напрямую увидеть акромион и капсулу плечевого сустава.
Инвазивные методы диагностики, такие как артрография и артроскопия, целесообразны лишь в ситуациях, когда решается вопрос о возможности хирургического лечения (частичные и полные разрывы сухожилий вращательной манжеты) или в сложных диагностических случаях. В большинстве случаев удаляют передний край акромиона вместе с частью ткани сумки. Хирург может также решить другие проблемы в плече, имеющиеся у пациента на момент операции. Это может быть акромиально-ключичный артрит, бицепсовый тендиит или частичный разрыв суставной капсулы.
Реабилитация
После операции в течение небольшого промежутка времени необходимо ношение поддерживающей повязки для ускорения восстановления. Как только позволяет заживление, повязку снимают и начинают постепенно пользоваться рукой и выполнять курс реабилитационных упражнений. Хирург составляет реабилитационную программу, основанную на нуждах пациента и результатах операции. Она включает в себя упражнения по восстановлению объема движений плеча и силы руки. Для полного избавления от боли обычно требуется от двух до четырех месяцев, однако иногда этот процесс может длиться до года.
Источник