Статистика операций замены тазобедренного сустава
Хирургическое вмешательство, в ходе которого врач удаляет изъеденный артритом участок бедренного сустава, заменяя его искусственным имплантатом, состоящим из пластиковых и металлических комплектующих, называют эндопротезированием. Операция дает продолжительный терапевтический эффект и показана, если консервативные методы лечения не облегчают состояние больного.
Последняя стадия коксартроза правого тазобедренного сустава (на снимке слева): операция необходима и как можно быстрее. Левый сустав — в хорошем состоянии.
Первая операция по замене тазобедренного сустава была произведена в Германии хирургом Темистоклсом Глаком в 1891 году. В качестве искусственной бедренной головки использовалась слоновья кость, закрепленная при помощи цинковых винтов, гипса и клея.
Как делают эндопротезирование?
Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует…» Читать далее…
Выполнение процедуры происходит с использованием традиционных или малоинвазивных методов. Главное отличие – длина разреза.
Современная тенденция — подбор наименее инвазивной техники проведения операции: удается добиться уменьшения площади рубцовой ткани, снижения болезненности после операции, сокращения реабилитационного периода.
Процесс хирургического вмешательства можно разделить на два этапа:
- удаление поврежденного участка;
- установка биосовместимого имплантата.
План будущей операции составляется на основании предварительно проводимых лабораторно-диагностических обследований. Протез подбирается индивидуально, исходя из пола, возраста, веса и стиля жизни пациента.
Где делают такие операции?
Процедура не относится к числу технически сложных, но ее проведение требует большого опыта от хирурга и отличного оснащения клиники. К сожалению, малое количество отечественных медучреждений, помимо столичных, могут похвалиться выдающимися успехами в этой области. Поэтому к подбору клиники стоит подойти с максимальной серьезностью.
Высоко ценится опыт и достижения клиник Германии, Австрии, Швейцарии, Израиля, правда, стоимость замены сустава в них достаточно высока. Альтернативный вариант — чешская медицина. Центры эндопротезирования этой страны известны современным оснащением, опытными хирургами, отличными реабилитационными программами.
При подборе медучреждения получите ответы на следующие вопросы:
- Сколько операций выполнено?
- Каков процент успеха?
- Применяются ли малоинвазивные методики?
- Сколько длится реабилитация?
- Занимается ли клиника реабилитационным восстановлением пациентов?
Длительность процедуры замены сустава бедра
Продолжительность процедуры составляет от одного до трех часов. Все время операции пациент пребывает под общим наркозом. Если сделать его невозможно, выполняется спинальная анестезия.
Операционная, в которой меняют суставы, похожа на мастерскую, только очень стерильную и высокотехнологичную.
Противопоказания
Процедура эндопротезирования безопасна и подходит большей части пациентов. Однако существует группа пациентов, которым она противопоказана: это больные с хроническими формами различных заболеваний, ожирением, активной формой артрита, при которой противопоказаны дополнительные нагрузки, неминуемые во время операции.
Полнота — не противопоказание, просто к полному человеку требуется больше внимания от персонала клиники и анестезиолога. Таким пациентам часто говорят: иди худей. Но когда каждое движение причиняет боль, это невозможно.
Решение о наличии показаний к проведению процедуры замены бедренного сустава принимаются хирургом на основании детального изучения истории болезни, результатов лабораторно-диагностических исследований. Дополнительно врач может рекомендовать альтернативные либо аналогичные методы лечения.
Пример двух удачно проведенных операций. Левый сустав заменен по технологии поверхностного протезирования, а правый — по технологии тотальной замены. Оба метода имеют свои плюсы и минусы.
Альтернативные методики лечения включают:
- комплексы упражнений для наращивания мышц в области бедра;
- использование вспомогательных средств передвижения (ходунков, тростей, костылей);
- прием медикаментов, уменьшающих болевой синдром и воспаление;
- прием нестероидных препаратов;
- остеотомию – выполнение надреза на кости, смещение нагрузки.
Часто пациенты соглашаются на уколы плазмы, гиалуроновой кислоты и прочих веществ, которые не помогают никогда.
Какая должна быть подготовка перед процедурой эндопротезирования?
Если речь не об экстренной процедуре замены тазобедренного сустава, например, в результате несчастного случая, то у пациентов до операции есть нескольких недель на подготовку.
Рекомендации врачей на этот период включают:
- уменьшение веса;
- улучшение физического состояния. Попросите хирурга показать вам оптимальный комплекс упражнений для наращивания необходимой мышечной массы;
- отказ от приема других медикаментов, в том числе разжижающих кровь;
- подготовка жизненного пространства.
Очень внимательно относитесь к своему здоровью: лучше сделать лишнее обследование, чем не сделать нужное.
Меры, упрощающие прохождение послеоперационного периода: обсудите с близкими возможность помощи в выполнении домашних дел в течение первых 1-2 недель после возвращения домой; договоритесь о транспортировке вас из больницы; обеспечьте комфорт. В том месте, где вы проводите больше всего времени, поставьте пульт, телефонный аппарат, мусорное ведро, аптечку с необходимыми лекарствами, кувшин с водой; часто используемые предметы поставьте на уровне вытянутой руки; запаситесь полуфабрикатами (замороженные супы, овощи и т. п.).
Насадка на унитаз обеспечит безопасный угол сгибания ТБС во время сидения. С поручнями легче вставать и садиться. Но будьте осторожнее: они не очень хорошо зафиксированы.
Возьмите в клинике буклеты с описанием предстоящей операции, задайте все интересующие вопросы.
Стоимость операции по замене тазобедренного сустава
Страна | Цена, от … |
Германия, евро | 15500 |
Израиль, USD | 26000 |
США, USD | 40000 |
Чехия, евро | 11000 |
Россия (Москва) | 25000-410000 |
Таблица 1. Сколько стоит замена тазобедренного сустава в разных странах
Сравнение классического способа разреза (слева) и малоинвазивного (справа). Слева размер разреза преувеличен, но он все равно минимум в два раза длиннее малоинвазивного.
Применение малоинвазивных методик — способ существенно сэкономить на стоимости операции (до 30%) за счет укороченного восстановительного периода, уменьшения времени пребывания в стационаре, меньшем приеме обезболивающих препаратов.
Учитывайте, что указанная в таблице сумма отражает далеко не все расходы. Помимо этого, потратиться придется на:
- контрольные визиты к врачу, сопутствующие им анализы, обследования до и после процедуры;
- физиотерапевтические процедуры;
- услуги специализированных реабилитационных центров;
- покупку обезболивающих, антибиотиков, витаминов и других препаратов.
Последствия замены тазобедренного сустава
«Врачи скрывают правду!»
Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим…
>
Сразу после операции спектр доступных движений будет ограничен. Во время постельного режима подушка или другое специальное приспособление фиксируют бедро в правильном положении. В первые послеоперационные дни в тело пациента помещают дренажные трубки для отвода жидкости из прооперированной зоны и катетер для отвода мочи, пока он самостоятельно не сможет передвигаться до санитарной комнаты. От боли, дискомфорта и в качестве профилактики тромбоза, развития инфекций назначаются специальные препараты.
Первые дни после операции ноги помещаются в компрессионные чулки во избежание осложнений тромбозного характера.
Период реабилитации и связанные с ним обязательные физические нагрузки начинаются уже на второй день после хирургического вмешательства. Дополнительно назначается комплекс мероприятий по профилактике застоя жидкости в легких.
В течение месяца после операции в состоянии покоя между ног всегда должен быть валик.
На второй послеоперационный день большинство прооперированных уже в состоянии сидеть на кровати, передвигаться с посторонней помощью.
Поскольку обновленный сустав имеет более ограниченный диапазон доступных движений, чем здоровый, физиотерапевт подскажет, как скорее перестроиться, адаптироваться к повседневной жизни, чтобы предотвратить возможные осложнения и повреждение имплантата.
Возможные осложнения
Успехом заканчивается примерно 95-98% операций по эндопротезированию тазобедренного сустава. Однако риск осложнений, как и при других видах хирургических вмешательств, все же присутствует.
Изучите возможные осложнения, прежде чем давать свое согласие на проведение описываемой процедуры:
- вывих и ослабление бедренного соединения. Вывихнутый сустав ставится на место под наркозом;
- инфицирование. Первый признак такого осложнения – высокая температура, покраснение, отечность прооперированной зоны. Прием антибиотиков – обязательный элемент послеоперационного периода. Однако в 1 случае из 200 заражение все же наступает, тогда имплантат удаляется, инфицированная зона зачищается, затем устанавливается новый протез;
- тромбоз. Меры по предотвращению образования сгустков крови включают ношение компрессионных чулок, инъекции гепарина или других препаратов, разжижающих кровь;
- износ сустава. Как и естественный сустав, протез изнашивается. Увеличивают этот риск игнорирование предписаний врача, отсутствие физической активности, лишний вес и другие факторы. Керамические и металлические имплантаты менее подвержены истиранию;
- легочная эмболия. Образуется, если сгусток крови отрывается и поднимается в легкое. Дыхание затрудняется, возникает риск коллапса.
Одно из самых частых осложнений — инфекционный процесс в области установленного импланта. Стрелками указаны помутнения, которых быть не должно.
На левой части снимка — вывих импланта ТБС, а на правой — его повторная установка. Обратите внимание: вертлужный компонент усилен шурупом и дополнительной краевой опорой, предотвращающей вывих (отмечено стрелкой).
Очень редко могут происходить расколы керамических компонентов импланта.
Необходимость реабилитации
Программа реабилитационных мероприятий насыщенна, неподготовленному человеку она может показаться чрезмерной. Однако рекомендованный врачом комплекс действий тщательно просчитан и необходим к исполнению.
Необходимость прохождения реабилитационной программы обусловлена рядом причин:
- избежать риска возврата ограничения подвижности (контрактуры);
- научить протезированную конечность выполнять движения с той же амплитудой, что и до заболевания;
- в противном случае затраченные средства и пройденные испытания пройдут впустую.
Работу над собой не стоит прекращать ни по возращению домой, ни через любое время после него. Только ежедневные усилия, умеренные физически нагрузки, превращающиеся в стиль жизни, дадут результат.
Упражнения на подвесах очень эффективны.
Рекомендуется проводить реабилитационный период в специализированных центрах, где реабилитологи разрабатывают индивидуальную программу занятий и физиопроцедур для каждого пациента, следят за ее соблюдением, контролируют прогресс. В медучреждениях больным оказывают также всестороннюю психологическую поддержку, проводят тренинги, помогающие в адаптации.
Операция по замене тазобедренного сустава: отзывы
Эндопротезирование бедренного сустава – достаточно простая операция, переносимая пациентами даже легче, чем аналогичная процедура на колене, поэтому ее стоимость во многих клиниках ниже, а период пребывания в стационаре – короче.
Менее чем через месяц после замены пациент с искусственным суставным соединением бедра сможет уже самостоятельно себя обслуживать, передвигаться без посторонней помощи, используя для этого простейшие вспомогательные механизмы (трость и т. п.).
Однако с реальными историями пациентов все обстоит гораздо сложнее. Люди, оставившие свои отзывы на профильных форумах, рассказывают леденящие душу истории. Разнятся мнения о медучреждениях, как отечественных, так и зарубежных, оперирующего и обслуживающего персонала, специфики послеоперационного периода, реабилитации и последующей жизни с имплантатом в теле.
Доля негативных отзывов значительно выше. Возможно, это вызвано известным общечеловеческим желанием делиться своей бедой, но умалчивать об успехах. Бывшие пациенты рассказывают о занесенных инфекциях, некомпетентных врачах, неоправданных надеждах и т. п.
Однако существует официальная статистика, согласно которой:
- осложнения сопровождают лишь 2% операций эндопротезирования;
- в 90 случаях из 100 при соблюдении всех необходимых рекомендаций, достаточной физической активности, контроле веса и системы питания к конечности, перенесшей протезирование, возвращается практически полный диапазон доступных ранее движений;
- установив качественный имплантат, 90-95% пациентов носят свой протез около 10 лет, более 85% — 15 лет, а 70% не меняют его в течение всей оставшейся жизни.
Артроскопия тазобедренного сустава
Одной из эффективных альтернатив эндопротезированию является тазобедренная артроскопия – процедура, в ходе которой врач-ортопед, выполнив небольшой надрез, вводит в бедро миниатюрную оптоволоконную камеру. Выполняется операция для диагностики и лечения некоторых заболеваний. Проводится она в условиях амбулатории, отзывы пациентов говорят о ее легкой переносимости.
Артроскопия ТБС — наглядный пример.
Когда описываемая техника только появилась, она использовалась исключительно в диагностических целях, однако ныне спектр ее применения существенно расширился. При наличии показаний артроскопия назначается для:
- подтверждения диагноза;
- удаления свободных тел;
- устранения мышечных разрывов;
- заживления связок и сухожилий;
- установки крепежных элементов при переломах на поверхности сустава.
Благодаря миниатюрности артроскопа и других инструментов размеры разрезов существенно меньше, чем при традиционных методах вмешательства. Пациенты легче и быстрее восстанавливаются, возвращают себе утраченную подвижность.
Стоимость артроскопии в Москве
Цена на данную процедуру в Москве зависит от престижности, уровня и аппетитов медучреждения. В среднем она составляет около 35000 рублей.
Реабилитация
Процесс восстановления пациентов, перенесших артроскопию, проходит достаточно быстро. В зависимости от специфики вмешательства, выписка происходит в течение 1-2 дней после него. Однако при появлении осложнений пребывание в стационаре может быть продлено на срок до месяца.
На картинке указан коленный сустава, а статья — о тазобедренном, но реабилитация в обоих случаях совпадает на 90%.
Период полной реабилитации занимает от 21 дня до 4 месяцев. Ускорить возврат к привычной жизни поможет соблюдение следующих рекомендаций:
- прием курса антибиотиков снизит риск инфицирования;
- первые дни пациенту необходим полный покой;
- прооперированному суставу нужна надежная фиксация;
- некоторое время после процедуры рекомендовано ношение компрессионного белья и эластичных бинтов;
- в первые дни двигательная активность должна быть сведена к минимуму;
- отказ от приема горячих ванн;
- на ближайшие месяцы стоит забыть о походах на пляж и в солярий.
Реабилитационная программа зависит от типа перенесенной процедуры. В ряде случаев не требуется даже простейшая физиотерапия, например, при санации. Некоторым пациентам приписывается ряд простейших домашних упражнений.
Разновидности имплантов ТБС. На фото — полностью керамическая пара трения (справа вторая) и комбинированная — керамика+полиэтилен (первая слева). Это часто используемые типы.
Врачи в состоянии избавить пациентов от множества заболеваний, считающихся ранее приговором к инвалидности. Процедура эндопротезирования во многих случаях — единственное решение, помогающее избавиться от болей, ограниченности движений. Однако ее результативность зависит от желания и силы воли самого пациента. Его усердие в соблюдении предписанного режима, необходимой двигательной активности, мер осторожности влияет на продолжительность и итог реабилитационного периода. Немалую роль играет также психологический настрой и вера в успех. Поэтому настраивайтесь на лучшее и будьте здоровы!
Хотите практический совет? Купите велотранежер, только удобный, и крутите педали каждый день до конца жизни — это идеальная нагрузка для всего организма.
Похожие статьи
Как забыть о болях в суставах?
- Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
- Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…
Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>
загрузка…
Источник
International Orthopaedic (SICOT) (2007) 31:597-603
Prospective and comparative study of the anterolateral mini-invasive approach versus minimally invasive posteior approach for primary total hip replacement.
J.M. Lafosse, P. Chiron, F. Molinier, H. Bensafi, J. Puget
С тех пор, как малоинвазивный метод полного эндопротезирования тазобедренного сустава был внедрен в практику, интерес к нему со стороны и врачей, и пациентов с годами не ослабевает. Мы предлагаем результаты сравнительного анализа переднебокового (ALMI, 35 случаев первичного протезирования) и заднего (MIP, 43 случая) доступов при малоинвазивном методе протезирования тазобедренного сустава. Пациенты в группах — мужчины и женщины — не различались по возрасту и индексу массы тела, критериям классификации Charnley, диагнозу и предоперационным показателям.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Предоперационные критерии Харриса были значительно ниже у пациентов в группе ALMI, в то время как операция в этой группе была продолжительнее и кровопотери больше. Осложнения при операции также случались чаще при переднебоковом доступе. Так, например, были отмечены четыре трещины большого вертела, одна трещина калькара, три неудачно выбранных направления установки импланта по сравнению с одним случаем перелома бедренной кости при заднем доступе. Остальные постоперационные показатели (размещение протеза, послеоперационное обезболивание, продолжительность пребывания в клинике, условия выписки больных) были сравнимы, как и результаты на раннем этапе наблюдения. В течение 6 месяцев не было отмечено ни одного случая осложнения. При переднебоковом варианте доступ осуществляется через внутримышечное пространство между широкой фасцией и средне-ягодичной мышцей. Такой метод оставляет неповрежденной отводящую мышцу (абдуктор), заднюю капсулу и короткие внешние ротаторы. Ранние послеоперационные результаты оценивались как отличные. За счет того, что при малоинвазивном доступе мышцы не повреждаются, значительно сокращается период реабилитации и уменьшается вероятность осложнений.
Резюме
Для ряда специалистов вопрос о преимуществах малоинвазивного доступа при полном эндопротезировании тазобедренного сустава остается открытым. К настоящему времени разработаны несколько вариантов: задний малоинвазивный доступ [12], передний малоинвазивный доступ [14, 23], переднебоковой [3, 5, 13] и метод двух разрезов [4]. Первые результаты применения малоинвазивного доступа были весьма оптимистичны, однако этот метод применяли на пациентах без особых сопутствующих патологий, без избыточного веса и без особенностей строения тела. Не во всех случаях подтверждались преимущества малоинвазивного метода с применением заднего или прямого бокового доступа в сравнении с традиционным подходом. Некоторые авторы отмечали, что единственным преимуществом малоинвазивного метода при явных технических сложностях операции является маленький шрам. В некоторых публикациях даже сообщалось об осложнениях после операции.
Для ряда авторов идея малоинвазивного доступа подразумевает особое отношение ко всем внутрисуставным структурам, и до недавнего времени только два метода, с прямым передним доступом и переднебоковым доступом, которые были описаны Bertin и Rottinger [5], и полностью соответствовали этой концепции. Мини-инвазивный метод с задним доступом требует рассечения коротких внешних ротаторов [8, 12]. При осуществлении прямого заднего малоинвазивного доступа внешняя треть сухожилия средней ягодичной мышцы должна быть отделена от большого вертела. Что касается доступа с двумя сечениями, Mardones [16] показал, что при таком доступе повреждается средняя ягодичная мышца и/или внешние короткие ротаторы.
До настоящего времени не было опубликовано ни одного серьезного сравнительного исследования разных доступов при малоинвазивном методе эндопротезирования, в частности не анализировались преимущества и недостатки переднебокового доступа, так называемого модифицированного метода Уотсона-Джонса (Watson-Jones). Этот метод предполагает использование внутримышечного пространства между широкой фасцией и средне-ягодичной мышцей. При использовании этого метода достигаются наилучшие результаты, поскольку средняя и малая ягодичные мышцы остаются неповрежденными, равно как и части заднего сухожилия и капсулы [20], и в итоге сокращается период реабилитации и восстановление двигательной функции конечности.
В публикации предложен сравнительный анализ ранне-срочных результатов малоинвазивного полного эндопротезирования тазобедренного сустава при переднебоковом (ALMI) [5] и заднем (MIP) [8] доступе.
Импланты и ход операции
Во всех случаях описывается первичное эндопротезирование. Не происходило дискриминации пациентов по весу, росту или индексу массы тела. Единственными критериями, по которым некоторые случаи были исключены, это значительные отклонения в строении тела или те случаи, когда требовалось удаление хирургического материала (переломы шейки бедра, переломы вертлужной впадины, остеотомия и прочее).
Все пациенты были поделены на две группы: постоянную и последовательную. Все пациенты были прооперированы одним хирургом. Группу с переднебоковым доступом составляли 35 пациентов (21 мужчина и 14 женщин). Техника операции описана Bertin и Rottinger [5]. Были использованы гидроксиапатитные бесцементные (в одном случае — с цементированием) бедренные стержни Omnicase (Zimmer, Centerpulse), соединенные с большой головкой Metasul и бесцементные вертлужные чашки Durom (Zimmer, Centerpulse). Вторую группу составляли 43 пациента (28 мужчин и 15 женщин), прооперированные с использованием заднего доступа [8]. Техника операции не отличалась от предыдущей, и всем пациентам установили вертлужную чашку Shuster (Zimmer, Centerpulse) и бесцементные бедренные компоненты с гидроксиапатитным покрытием Omnicase (Zimmer, Centerpulse), изогнутые в сагиттальной плоскости. Все пациенты после операции получили одинаковую программу реабилитации: ортезы не использовались, и пациенты начинали ходить на следующий день после операции (Д1), а с полной нагрузкой на второй день (Д2).
Во обеих группах показанием к операции был или артроз, или остеонекроз. Пациенты в группах не различались по возрасту, весу, росту, полу, диагнозу или предоперационным показателям (Postel и Merle d’Abigne, WOMAC показатели остеоартрита), индексу Charnley. Различия были только по модифицированным критериям Харриса [15], которые были хуже в группе переднебокового доступа. Все данные клинических наблюдений приведены в Таблице 1.
Ход операции
Фиксировался весь ход операции, возможные осложнения, период пребывания в стационаре, условия выписки, а также биохимические показатели пациентов до и после операции: уровень гемоглобина и гематокрит, количество перелитых эритроцитов, общие потери крови.
В первые 5 дней после операции болевой синдром купировали анальгетиками на базе морфина.
Оценку первых клинических результатов проводили в виде анкетирования, по которому интенсивность боли и удовлетворенность результатами оценивались по цифровой оценочной шкале NRS от 0 до 10 пунктов, двигательная функция по шкале WOMAC (оценка тяжести остеоартроза) или по модифицированной шкале Харриса.
Всем пациентам сразу после операции проводили переднебоковое рентгеновское обследование таза на предмет возможных осложнений в ходе операции, а также постоперационное рентгеновское обследование (снимок в положении лежа на спине, переднебоковой вид таза и боковой вид бедра). Таким образом проверялись правильное положение установленного протеза, угол отведения и центрирование вертлужной чашки по методу Pierchon [21] (считается, что положение хорошее если измеренное значение отклоняется от теоретического на 5 мм, удовлетворительное, если на 5-10 мм и неудовлетворительное, если более 10 мм).
Все анализы и замеры были выполнены одним специалистом. Статистический анализ проведен с использованием Statview. Для расчета статистических отклонений использовали двусторонний t-критерий Стьюдента, когда распределение признавалось нормальным. Когда отклонение было больше допустимого, использовали тест Wilcoxon. Статистические отклонения между двумя группами рассчитывали на основании двух-выборочного t-критерия Стьюдента или U-критерия Mанна-Уитни. Вероятность ошибки в установке импланта.
Результаты
Все данные по результатам операций приведены в Таблице 2.
- При переднебоковом доступе операция была более продолжительна, время составляло в среднем 80 мин по сравнению с 70 мин при заднем доступе. До- и постоперационные биохимические показатели были сравнимы в двух группах. Общие кровопотери при заднем доступе составили в среднем 450 мл по сравнению с 540 мл при переднебоковом доступе.
- Размещение имплантов было признано удовлетворительным в обеих группах. Угол отведения чашки был значительно больше при переднелатеральном доступе. Разница в длине ног также варьировалась в одних и тех же пределах по обеим группам. Следует отметить, что в группе заднебокового доступа были два пациента, у которых разница в длине ног после операции составляла 25 и 33 мм соответственно. Длину ног затем корректировали с помощью артропластики, и результаты были признаны удовлетворительными.
- Операция эндопротезирования с переднебоковым доступом сопровождалась более частыми осложнениями по сравнению с протезированием с задним доступом. Так, были отмечены 4 случая переломов большого вертела, три неудачных способа размещения протеза (которые потом были скорректированы) и один перелом калькара, что привело к необходимости в ходе операции заменить бесцементный протез на протез с цементированием. Бедренные стержни протезов Omnicase (Zimmer, Centerpulse) поставляются в обоих вариантах: бесцементном и с цементированием, и методы установки, включая оборудование и инструментарий, идентичны. В одном случае, когда вертлужный компонент был вставлен неправильно, потребовалась повторная операция. В группе пациентов, у которых протезирование осуществлялось при заднем доступе, был отмечен только один случай перелома у женщины с остеотомией искривления в анамнезе.
- В постоперационный период в группе с переднебоковым доступом были отмечены три гематомы и повторная операция на 5-ый день у пациента со смещением вертлужного компонента протеза при восстановлении полной нагрузки на конечность. В группе с задним доступом были отмечены четыре гематомы и один случай тромбоза без осложнений. Ни в одной, ни в другой группе не было отмечено ни одного случая развития инфекции. Развитие болевого синдрома и его купирование, период пребывания в клинике и условия выписки пациентов были идентичны в обеих группах.
- Касательно результатов по восстановление двигательной функции конечностей, также не было отмечено существенной разницы по истечении 6 недель, 3 и 6 месяцев. По истечении 6 месяцев треть пациентов сохраняла при ходьбе легкую хромоту; 4 пациентам из 35 (группа с переднебоковым доступом) требовалась при ходьбе помощь, в то время, как только один пациент из 43 (группа с задним доступом) не мог передвигаться самостоятельно. Резюмируя, все пациенты в обеих группах были удовлетворены результатами операции. Постоперационные показатели представлены в Таблице 3.
Обсуждение
Несмотря на то, что интерес к малоинвазивному эндопротезированию растет, существует сравнительно небольшое количество публикаций, посвященных сравнительному анализу разных доступов, включая широко применяемый переднебоковой доступ по методу Bertin и Rottinger [7, 19]. В данной работе приводится сравнительный анализ заднего и переднебокового доступа при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава, выполненного одним хирургом. Оценка результатов операции была проведена независимым экспертом. Для оценки результатов использовали специальные опросники с цифровыми шкалами.
При выполнении протезирования по методу Bertin и Rottinger [5] доступ осуществляется через межмышечное пространство между напрягателем широкой фасции и средне-ягодичной мышцей. При таком доступе теоретически результаты должны быть идеальными, поскольку все мышцы остаются неповрежденными: отводящие мышцы (средний и малый глутеус), широкая фасция и короткие внешние ротаторы. По Jerosch [13] в ходе операции пациент лежит на спине. Проход в операционное поле осуществляется между волокнами напрягателя широкой фасции. Бедро дислоцировали тракцией, приведением к средней линии тела и внешним вращением. Наш опыт показывает, что передняя дислокация бедра сопряжена с определенными трудностями и требует усилий, иногда связанных с риском повреждения тканей. Однако авторы не сообщали о переломах или трещинах в ходе операции [13].
В нашем случае операция также обходилась без переломов, поскольку была возможность отсечь головку бедра in situ перед дислокацией. Тем не менее, мы отметили гораздо более высокий риск осложнений при переднебоковом доступе по сравнению с задним. Переход от заднего доступа к переднебоковому означает новую кривую обучения: выполнение протезирования с переднебоковым доступом требует от хирурга более высокой квалификации. Это связано с нанесением новых ориентиров и сужением пространства для маневра. При недостаточной квалификации и опыте хирурга возможен риск осложнений, таких как перелом/трещина большого вертела, который чаще случается у пациентов с остеопенией или плохо действующим бедренным суставом. Однако в нашем исследовании в двух случаях из 35 пришлось провести повторную операцию из-за смещения бесцементной вертлужной чашки при большой головке. Amstutz [1] в своей работе также отмечал, что при полном протезировании тазобедренного сустава традиционным методом с использованием заднего доступа в случае крупных головок иногда требуется повторная операция. При переднебоковом доступе смещения и повторной операции удается избежать из-за использования иного типа протеза.
Кровопотери были заметно меньше при заднем малоинвазивном доступе, и это объясняется менее длительным ходом операции и эффективным наложением лигатуры на среднюю огибающую бедренную артерию [8]. Некоторые мышечные волокна напрягателя широкой фасции могут быть повреждены циркулярной пилой при рассечении шейки бедра, что вызывает значительное постоперационное кровотечении.
Раннесрочные клинические результаты (наблюдение в течение 12 месяцев) при малоинвазивном переднебоковом доступе были так же удовлетворительны, как и при заднем доступе, соответствовали 90/100 пунктам по шкале Харриса и не отличались от результатов, опубликованных прежде [13]. Сравнение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава малоинвазивным задним доступом со стандартным методом протезирования опубликовано в следующих источниках [7, 18, 19, 24]. Авторы отмечают небольшие кровопотери, редкие случаи переливания крови, ускоренный период реабилитации при заднем малоинвазивном доступе по сравнению со стандартным методом, лучшие результаты по шкале Харриса в течение трех месяцев [11] и исчезновение или редкие случаи хромоты в первые полгода после операции [7, 22]. Все авторы отмечают, что вероятность постоперационных или периоперационных осложнений не увеличивалась при малоинвазивном доступе по сравнению со стандартным методом.
При прямом переднем малоинвазив?