Стандарт обследования при ушибе коленного сустава
Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при повреждениях мениска коленного сустава и хондромаляции
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)
приказываю:
Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при повреждениях мениска коленного сустава и хондромаляции согласно приложению.
Министр
В.Скворцова
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
21 июня 2013 года,
регистрационный N 28863
Приложение. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при повреждениях мениска коленного сустава и хондромаляции
Приложение
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: острая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 21
Код по МКБ X*
________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.
Нозологические единицы | S83.2 Разрыв мениска свежий |
1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
________________ Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. | |||
В01.050.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный | 1 | 1 |
Лабораторные методы исследования | |||
В03.003.001 | Комплекс исследований предоперационный для проведения планового оперативного вмешательства | 0,5 | 1 |
Инструментальные методы исследования | |||
А04.04.001 | Ультразвуковое исследование сустава | 0,1 | 1 |
А04.12.002.001 | Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей | 0,1 | 1 |
А06.04.005 | Рентгенография коленного сустава | 1 | 2 |
Иные методы исследования | |||
А11.04.003 | Диагностическая аспирация сустава | 0,1 | 1 |
2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста | ||||
Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения | |
В01.020.001 | Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре | 1 | 1 | |
В01.050.002 | Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда повторный | 1 | 3 | |
В01.054.001 | Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта | 1 | 1 | |
Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием | ||||
А11.01.002 | Подкожное введение лекарственных препаратов | 0,15 | 21 | |
А11.02.002 | Внутримышечное введение лекарственных препаратов | 0,9 | 1 | |
Инструментальные методы исследования | ||||
А04.01.001 | Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона) | 0,01 | 1 | |
А04.04.001 | Ультразвуковое исследование сустава | 0,9 | 1 | |
А05.04.001 | Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) | 0,01 | 1 | |
Иные методы исследования | ||||
А16.04.002 | Терапевтическая аспирация содержимого сустава | 0,1 | 1 | |
Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации | ||||
А17.03.001 | Электрофорез — лекарственных препаратов при костной патологии | 0,3 | 5 | |
А17.03.007 | Воздействие магнитными полями при костной патологии | 0,5 | 15 | |
А19.04.001 | Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов | 1 | 10 | |
А19.04.001.001 | Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях и травмах суставов | 1 | 10 | |
А21.03.001 | Массаж при переломе костей | 0,5 | 10 |
3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз
Код | Анатомо- | Наименование лекарственного препарата** | Усреднен- | Едини- | ССД*** | СКД**** |
________________ ** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата. *** Средняя суточная доза. **** Средняя курсовая доза. | ||||||
В01АВ | Группа гепарина | 0,15 | ||||
Далтепарин натрия | ME | 5000 | 50000 | |||
Надропарин кальция | ME | 19000 | 190000 | |||
Эноксапарин натрия | ME | 4000 | 40000 | |||
В01АЕ | Прямые ингибиторы тромбина | 0,05 | ||||
Дабигатрана этоксилат | мг | 220 | 2200 | |||
D08AX | Другие антисептики и дезинфицирующие средства | 0,6 | ||||
Этанол | мл | 5 | 5 | |||
М01АВ | Производные уксусной кислоты и родственные соединения | 0,4 | ||||
Диклофенак | мг | 50 | 1500 | |||
Индометацин | мг | 50 | 150 | |||
Кеторолак | мг | 20 | 100 | |||
N01ВА | Эфиры аминобензойной кислоты | 0,3 | ||||
Прокаин | мг | 60 | 60 | |||
N01ВВ | Амиды | 0,2 | ||||
Лидокаин | мг | 2000 | 2000 | |||
Ропивакаин | мг | 300 | 300 | |||
N02AX | Анальгетики со смешанным механизмом действия | 0,05 | ||||
Трамадол | мг | 300 | 1800 | |||
N02BB | Пиразолоны | 0,8 | ||||
Метамизол натрия | мг | 1000 | 5000 | |||
R06AA | Эфиры алкиламинов | 0,8 | ||||
Дифенгидрамин | мг | 10 | 10 |
Примечания:
1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)).
3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3699; 2004, N 35, ст.3607; 2006, N 48, ст.4945; 2007, N 43, ст.5084; 2008, N 9, ст.817; 2008, N 29, ст.3410; N 52, ст.6224; 2009, N 18, ст.2152; N 30, ст.3739; N 52, ст.6417; 2010, N 50, ст.6603; 2011, N 27, ст.3880; 2012, N 31, ст.4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО «Кодекс» и сверен по:
Российская газета (специальный выпуск),
N 136/1, 26.06.2013
Источник
22.12.2017
Алгоритм диагностического исследования коленного сустава при его травматических повреждениях
Cтартовым условием для алгоритма исследования при травме коленного сустава (КС) является первичная клиническая информация.
Cтартовым условием для алгоритма исследования при травме коленного сустава (КС) является первичная клиническая информация.
Полнота этой информации зависит от ряда факторов, в том числе от времени, прошедшего после травмы, механизма и тяжести травмы, а также от квалификации врача, осуществляющего осмотр. Объем и достоверность результатов дальнейших этапов диагностического процесса впрямую зависят от степени специализации и оснащения (укомплектованности) со временными диагностическими средствами учреждения, в котором проводится обследование пострадавшего. Вместе с тем, основной причиной несвоевременного использования адекватных методов лучевой диагностики является, наряду с их недоступностью, недостаточная информированность об их возможностях широкого круга специалистов, имеющих непосредственное отношение к диагностике травмы опорнодвигательного аппарата (ОДА).
При разработке представленного алгоритмамы исходили из того, что в идеальном варианте табель оснащения отделения лучевой диагностики (ОЛД) медицинского учреждения, специализированного в области травматологии, должен располагать необходимым комплектом оборудования, а именно: стационарным рентгеновским аппаратом, ультразвуковым сканером, магнитнорезонансным томографом и спиральным рентгеновским компьютерным томографом (СКТ).
При создании диагностических алгоритмов обычно исходят из двух основных принципов: формирование его от клинического синдрома или от конкретного повреждения.
Однако в случаях тяжелого или сочетанного повреждения в клинической практике трудно выделить ведущий синдром, позволяющий клиницисту с уверенностью утверждать о повреждении той или иной структуры КС. Диагностика повреждений КС в остром периоде травмы представляет значительные трудности из-за общих для повреждений суставов симптомов, таких как: боль и связанный с ней рефлекторный гипертонус мышц конечности,ограничение движений в суставе, гемартроз и др. Несмотря на это тщательное и полноценное клинико-инструментальное исследование КС, проведенное в максимально ранние после травмы сроки, позволяет вовремя поставить правильный диагноз и спланировать дальнейшую тактику лечения.
Поэтому ведущая роль в раннем распознавании повреждений связочно-капсулярного аппарата (СКА) на сегодняшний день принадлежит лучевым методам исследования, в частности рентгенографии, которая является самым распространенным из объективных методов исследования, широко используемым как для диагностики, так и для контроля эффективности лечения повреждений КС. Однако анатомические и биомеханические особенности КС изначально предопределяют более частые повреждения не костных, а мягкотканных структур, включающих СКА, мениски, хрящи др. К сожалению, возможности классической рентгенографии ограничиваются визуализацией только костных структур.
Оценка повреждений анатомических мягкотканных образований КС выходит за пределы чувствительности метода и возможна лишь с применением специальных методик, основанных навведении в полость сустава контрастных средств. Этот недостаток классической рентгенологии является основанием для включения в дальнейший диагностический поиск современных, высокотехнологических и неинвазивных методов лучевой визуализации, к которым относится УЗИ, СКТ и МРТ.
Таким образом, прорисовывается некая общая схема современного диагностического подхода к пациентам с травмой КС (рис. 1).
Предлагаемый алгоритм использования современных методов лучевой диагностики при травме КС (рис. 2) предполагает поэтапный подход к оценке характера и объема поражения.
При первичном осмотре пострадавшего,перенесшего травму КС, травматолог должен выяснить обстоятельства и характер травмы,уточнить жалобы пациента. Обязательным является выполнение комплекса клинических тестов (при адекватном обезболивании и достаточной для исследования релаксации мышц конечности), направленных на выявление возможных повреждений СКА КС. В этот комплекс входят: определение “Оттавских правил колена” [1], тесты Лахмана, переднего или заднего “выдвижного ящиков”, вальгус и варустесты, ротационные тесты, определение функции активного разгибания голени и т.д.
Общеизвестны требования оценки нейрососудистого статуса конечности, что особенно важно при вывихах голени.
По данным большинства зарубежных авторов, “Оттавские правила колена” (Ottawa Knee Rules) позволяют с большой достоверностью определить наличие или отсутствие перелома костных составляющих КС и тем самым уменьшить число неоправданных рентгенологических исследований на 30% [1–4]. В соответствии с этими правилами, рентгенография КС после травмы показана при наличии одного из следующих 5 признаков:
1) возраст старше 55 лет (большой риск патологических переломов, связанных с остеопорозом);
2) локальная болезненность в области надколенника (при отсутствии болезненности в других костных составляющих КС);
3) болезненность в области головки малоберцовой кости;
4) невозможность согнуть колено под углом 90°;
5) неспособность самостоятельно сделать 4 шага при невозможности перемещения,дважды опираясь попеременно на каждую ногу.
По нашему мнению, последний пункт положений является ведущим в плане большой вероятности выявления на рентгенограмме костных изменений. Таким образом, наличие хотя бы одного симптома из этих правил является основанием для назначения рентгенографии в качестве первого шага диагностического алгоритма при травмах КС.
По нашим наблюдениям, при отсутствии костных изменений на рентгенограммах и при наличии хотя бы одного из последних 4 перечисленных симптомов Оттавских правил можно заподозрить повреждение мягкотканных структур КС. Так, болезненность в области надколенника может свидетельствовать о повреждении суставного гиалинового хряща надколенника и поддерживателей надколенника.
Болезненность в области головки малоберцовой кости позволяет думать о дистальном повреждении наружной боковой связки (НБС) или сухожилий подколенной и двуглавой мышц. Ограничение объема движений в КС может быть обусловлено повреждениями крестообразных и внесуставных связок, ущемлением межмыщелковой части жировой подушки Гоффа и ворсин синовиальной оболочки.
При показании к ее проведению рентгенография КС осуществляется в двух стандартных проекциях. При необходимости косые проекции используются для выявления краевых и вколоченных переломов плато большеберцовой кости.
Хотим отметить, что в случае отсутствия костных изменений на рентгенограммах, выполненных в стандартных проекциях, не лишним является выполнение функциональных нагрузочных вальгус или варустестов в прямой проекции, что позволяет документировать разрывы коллатеральных связок и, кроме того, косвенно подтвердить повреждения крестооб разных связок, что, как правило, наблюдается при расширении суставной щели более чем на 15 мм. Положительные симптомы “выдвижного ящика”, документированные на стрессовых рентгенограммах в боковых проекциях согнутого под углом 90°КС, указывают на повреждения передней и задней крестообразных связок(ПКС и ЗКС). Для оценки степени патологического смещения голени кпереди или кзади целесообразно использование вспомогательных маркирующих линий. Аксиальные пателлярные проекции позволяют определить положение надколенника (подвывих, латеропозиция) документировать конгруентность пателлофе морального сустава, предположить наличие остеохондральных и краевых вертикальных переломов, повреждения гиалинового хряща.
Следующим шагом алгоритма является МРТ или УЗИ. Причем УЗИ может как дополнять МРТ, так и являться основным методом исследования при отсутствии признаков повреждения основных внутрисуставных стабилизаторов – передней и задней крестообразных связок. Вместе с тем, при повреждениях внесуставных связок, периартикулярных мягких тканей и менисков УЗИ позволяет с большой достоверностью определить вид и характер их изменений, сократив, таким образом, время пребывания пациента на диагностическом этапе, и, что немаловажно, удешевить процесс обследования. По нашим наблюдениям, МРТ должна выполняться во всех остальных случаях травматического повреждения КС, независимо от того, выявлены или нет костные повреждения при классической рентгенографии.
В соответствии с алгоритмом, при определении на рентгенограммах перелома костных составляющих КС после временной иммобилизации сустава проводится МРТисследование для исключения повреждений СКА и хрящевых компонентов (гиалиновый хрящ и мениски). При отсутствии таковых проводится лечебная иммобилизация конечности на необходимый для консолидации костных отломков срок. В случае обнаружения повреждения СКА и хрящевых компонентов при наличии показаний проводится соответствующее хирургическое лечение (см. алгоритм на рис. 2).
По нашим наблюдениям, достаточно часто встречаются пациенты без признаков повреждения костной ткани на обычных рентгенограммах, но имевшие на МРтомограммах контузионные изменения губчатого вещества мыщелков бедренной и, в большей мере, большеберцовой костей. При этом контузионные изменения губчатого вещества костей КС могут сопровождаться авульзивными переломами межмыщелковых возвышений, чаще всего переднего, и мест прикрепления внесуставных связок (наружного и внутреннего надмыщелков бедренной кости, бугорка Герди и т.д.).
В этих случаях применение СКТ позволяет решить вопрос о степени костных повреждений.
Особенно велика ценность СКТ в диагностике разрывов ПКС с авульзивным переломом переднего межмыщелкового возвышения платобольшеберцовой кости и субхондральных переломов суставной поверхности надколенника. В остальных случаях точность и чувствительность МРТ и УЗИ для диагностики краевых авульзивных переломов сопоставимы друг с другом. Но в этих случаях приоритет долженоставаться за МРТ исходя из того, что этот метод позволяет выявлять повреждения СКА как внутри, так и внесуставной локализации, а также и хрящевых структур.
В зависимости от локализации и характера выявленных повреждений меняется тактикалечения. Внесуставная локализация повреждений СКА, а также внесуставные типы авульзивных переломов мест прикрепления связок и сухожилий обычно требуют иммобилизации поврежденной конечности. Этот вид изолированных повреждений встречается достаточно редко. Чаще всего наблюдается их сочетание с повреждениями как внутри, так и внесуставных элементов СКА и хрящевых структур. В этих случаях ведущая роль принадлежит хирургической коррекции поврежденных тканей. Оптимальным является проведение в наиболее ранние сроки после получения травмы оперативного лечения артроскопическим способом с последующей (при необходимости) иммобилизацией коленного сустава функциональным протезом [1, 2].
Если рентгенологических признаков повреждений костных структур, а также МРпризнаков повреждений СКА и хрящевых компонентов сустава не выявлено, то диагностический процесс считается законченным. В этих случаях речь идет об ушибе или растяжении СКА сустава, лечение которых заключается в применении комплекса консервативных мероприятий. В англоязычной литературе этот комплекс обозначается термином R.I.C.E.(rest, ice, compression, elevation), означающим покой, холод (лед), давящая повязка и возвышенное положение поврежденной конечности[1, 2]. Указанный комплекс широко применяется и в России.
Поэтому мы считаем правомочным использование в данном случае англоязычной аббревиатуры R.I.C.E. для завершения этой ветви алгоритма.
Как было указано выше, приведенный алгоритм применим только при наличии полного комплекта средств лучевой визуализации, предусмотренных для диагностики заболеваний и повреждений опорнодвигательного аппарата.
Список литературы
1.Stiell I.G., Wells G.A., McDowell I. et al.Use of radiogra phy in acute knee injuries: need for clinical decision rules. University of Ottawa, Ontario, Canada // Acad. Emerg.Med. 1995. V. 2. No 11. P. 966–973.
2.Graham I.D., Stiell I.G., Laupacis A. et al. Emergency physicians’ attitudes toward and use of clinical decisionrules for radiography // Acad. Emerg. Med. 1998. V. 5.No 2. P. 134–140.
3.Emparanza J.I., Aginaga J.R.Validation of the Ottawaknee rules // Ann. Emer. Med. 2001. V. 38. P. 364–368.
4.Hinterwimmer S., Kanz K.G.Gultigkeitsprufung der Ottawa Knee Rules fur StandardRontgenaufnahmen beiakuten Knieverletzungen // Unfallchirurg. 2002.Bd. 105. S. 624–626.
5.Nichol G., Stiell I.G., Wells G.A. et al. An economic analysis of the Ottawa knee rule // Ann. Emerg. Med. 1999.V. 34. P. 438–447.
6.Миронов С.И., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б.Повреждения связок коленного сустава. Клиника, диагностика, лечение. М., 1999. 208 с.
7.Маркс В.О.Ортопедическая диагностика. Минск,1978.
8.Levy D., Kardon E., Talavera F., Scaletta T. Knee Injuries, Soft Tissue. June 24, 2003
9.Quinn E. How to ice your soft tissue injuries. New evidence shows the most effective way to ice injuries //Intern. J. Sports Medicine. 2001. V. 15. P. 44–47.
Теги: коленный сустав
234567
Начало активности (дата): 22.12.2017 21:08:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
коленный сустав, повреждения, МРТ, диагностика, рентген, снимок, остеопороз, перелом, травма
12354567899
Источник