Стабилизация коленного сустава по методу тот у собак
Одна из самых частых причин обращения владельцев средних и крупных пород собак в возрасте от 2 до 8 лет с хромотой на тазовую конечность является разрыв передней крестовидной связки. У некоторых пород, таких как, например, кане корсо, разрыв связки может происходить в возрасте до года. С подобной проблемой, реже, но также могут обращаться и владельцы карликовых и мелких пород собак (чаще в моей практике обращаются с йоркширскими терьерами).
Как и почему рвётся связка?
Сама крестовидная связка очень прочная, выдерживает силу в 4 раза превышающую нормальную нагрузку. 20% разрывов передней крестовидной связки «разрыв ПКС» приходится на травмы , но в основной массе анамнезов травма не фигурирует. По последним исследованиям разрыв ПКС связан с дегенеративными процессами в самой связке, что уменьшает её эластичность, а соответственно и прочность, как следствие травмы – передняя нестабильность коленного сустава, ведущая к остеоартриту. По статистике если собака порвала на одной из конечностей крестовидную связку, то вероятность разрыва связки на второй конечности в течение года составляет 60%. При этом никакой профилактики предупреждающей разрыв не существует (хондропротекторы не эффективны). Единственной надёжной профилактикой является переход в возрастную группу старше 8 лет, в таком случае риск разрыва ПКС снижается на 15%.
Диагноз.
Диагноз ставится на основании анамнеза, с учётом возрастной и породной предрасположенности, с проведением специфичных, для данной патологии, функциональных тестов, таких как проба «выдвижного ящика» и компрессионный тест. Если животное слишком подвижно, или есть какие-то сомнения, данные тесты лучше проводить на животном под седацией. Также применяются в некоторых случаях такие методы как артроскопия, рентгенография (стресс снимки), КТ и МРТ диагностика. Но в основной своей массе диагноз ставится руками.
Схематическое изображение исчезновения силы, действующей на ПКС после из-менения наклона плато (фото заимствовано с сайта https://www.fitzpatrickreferrals.co.uk) .
Лечение.
Консервативное лечение мало эффективно.
Хирургическое лечение, направлено на стабилизацию коленного сустава у собак. Разработано много методик , которые можно разделить на три группы:
- Внутрисустаные – направленые на восстановление порванной связки (пример – искусственная крестовидная связка).
- Экстракапсулярные – стабилизация сустава, за счёт фиброза капсулы (пример – бицепс сарторио транспозиция, фабело тибиальный шов).
- Остеотомии – стабилизация сустава за счёт изменения биомеханики сустава, нейтрализовать силу, действующую на переднюю крестовидную связку, и сделать эту связку ненужной (пример – ТТА, TPLO).
Возникает естественный вопрос какой из методик отдать предпочтение?
Безусловно, лучшей из методик является та, которой хирург владеет в совершенстве. Но также, плохо если хирург в своём арсенале ограничен только одной методикой, не позволяющей индивидуально подходить к лечению конкретного пациента.
В нашей клинике, мы можем предложить разнообразные решения данной проблемы, но приоритетными будут всегда методики ведущие к полному восстановлению функции сустава.
TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – остеотомия, выравнивающая наклон плато большеберцовой кости.
Чтобы объяснить суть операции, приведу пример на тележке. Плато большеберцовой кости имеет наклон, если разорвать крестовидную связку то бедренная кость по этому наклону, под тянущим назад действием икроножной мышцы, будет съезжать вниз и назад, точно также как тележка стоящая под наклоном при разрыве удерживающего троса съедет вниз, круша всё на своём пути. В коленном суставе наибольшее повреждение при смещении бедренной кости получают мениски, вплоть до полного разрыва.
Если же мы изменим угол наклона и сделаем его более пологим (к примеру, с 29 до 9 градусов) то наша тележка (бедренная кость) ни куда не поедет, даже если разорвать фиксирующий её трос, а соответственно ничего не будет крушить (мениски не повредятся).
Изменение биомеханики сустава ведёт к его полной стабилизации и полному восстановлению функции.
Так это будет выглядеть при проведении TPLO.
Почему мы рекомендуем TPLO.
- При данной методике стабильность коленного сустава наступает сразу, а не в отсроченной перспективе. «Выдвижной ящик» может сохраняться после операции и, тем не менее, при опоре конечности не будет происходить смещение большеберцовой кости краниально.
- Передняя крестообразная связка больше не нужна, как анатомическая структура.
- Нет фиброза капсулы сустава, а соответственно нет сжатия суставных поверхностей и не снижена функциональная амплитуда движения сустава.
- Предотвращение разрыва медиального мениска, хотя в редких случаях (до 4% прооперированных) возможен послеоперационный разрыв мениска.
- Быстрое восстановление и способность ходить после операции.
- Значительное замедление развитие остеоартрита.
Однако важно понимать, что TPLO не панацея. Есть собаки с определенным строением голени и экстремально большим углом наклона плато или наоборот очень маленьким, и в этом случае стандартная методика TPLO может не подойти. Правда, это происходит крайне редко и к таким пациентом можно применить другие методики стабилизации коленного сустава.
Источник
Вывих коленной чашечки – очень распространенная ортопедическая патология у собак. Наиболее часто данная патология встречается у карликовых пород собак, но также бывает у крупных собак и кошек. Вывих коленной чашечки, как правило, медиальный. Латеральный вывих чаще встречается у крупных собак.
Этиология
Травма является самой редкой причиной вывиха. Чаще всего вывих связан с врожденными аномалиями или изменениями скелета в период роста, в результате чего происходит смещение механизма разгибателей коленного сустава.
Механизм разгибателя коленного сустава состоит из четырехглавой мышцы, коленной чашечки и сухожилия коленной чашечки. Четырехглавая мышца крепится к проксимальной части бедра и одной головкой – к каудальной части подвздошной кости перед вертлужной впадиной. Разгибание коленного сустава возникает в результате сокращения четырехглавой мышцы. Дальше сила передается на коленную чашечку, которая находится в блоке бедренной кости, и сухожилие надколенника, которое, в свою очередь, крепится на бугристости большеберцовой кости. В момент сокращения весь механизм должен быть выровнен в блоке дистального отдела бедренной кости. Если по какой-то причине вектор силы механизма квадрицепса идет мимо блока бедренной кости, то происходит вывих коленной чашечки (рис. 1). Смещение механизма квадрицепса может быть результатом многих скелетных аномалий (рис. 2).
В дополнение к неправильно работающему механизму квадрицепса у собак можно выявить недоразвитое углубление в блоке бедренной кости, эрозии блока и другие дегенеративные изменения сустава и околосуставных тканей в результате постоянного смещения коленной чашечки.
Диагностика
Вывих чаще всего диагностируется у молодых собак и собак среднего возраста. Основные жалобы: хромота задней конечности, периодическое поджимание лапы, кривоногость, невозможность запрыгнуть на диван. Иногда вывих диагностируется случайно и никак не беспокоит животное. Надколенник пальпируют большим и указательным пальцем, пытаясь определить его положение относительно мыщелков бедренной кости.
Степени вывиха:
- 1-я степень: коленная чашечка постоянно находится в блоке, но при надавливании пальцами возможно ее смещение за пределы блока бедренной кости.
- 2-я степень: коленная чашечка спонтанно смещается и возвращается в блок бедренной кости.
- 3-я степень: коленная чашечка постоянно находится за пределами блока, но при надавливании пальцами ее возможно вернуть в блок. Если чашечку отпустить, коленка снова смещается.
- 4-я степень: коленная чашечка постоянно вывихнута, ее невозможно вернуть обратно в блок при помощи пальцев.
Степень вывиха связана с разной степенью хромоты. У собак с вывихом 1-й степени чаще всего не отмечается никаких симптомов. Владельцы собак со 2-й степенью вывиха могут не выявлять симптомы или жаловаться на периодическое поджимание лапы у питомцев. Хозяева часто сообщают, что все приходит в норму после того, как животное вытянет лапу назад. Собаки с 3-й и 4-й степенью вывиха имеют постоянную хроническую хромоту, которая может усиливаться после нагрузок или отдыха. У этих пациентов, в отличие от собак с вывихом 2-й степени, хромота не проходит, они часто выглядят кривоногими, с согнутыми лапками из-за неспособности полностью выпрямить колено.
Таким собакам важно проводить полное ортопедическое обследование, поскольку довольно часто можно обнаружить сопутствующие патологии, такие как разрыв передней крестообразной связки или патологии тазобедренного сустава.
Рентгенологическое обследование
Рентген выполняется в двух проекциях – боковой и краниокаудальной – с целью выявить изменения в коленном суставе, исключить другие патологии, а также оценить форму бедра и голени. Вывих коленной чашечки 1-й степени не виден на рентгенограмме, вывих 2-й степени непостоянный, поэтому бывает виден периодически. Вывих 3-й и 4-й степени виден отчетливо. На рентгенограмме также можно определить различную степень выпота и дегенеративных изменений, оценить варус или вальгус бедренной кости, но можно и ошибиться, если бедра немного повернуты, поэтому для оценки формы бедра и голени предпочтительна компьютерная томография (рис. 3, 4).
Довольно часто у пациента присутствуют одновременно несколько изменений (рис. 5).
Patella alta — Одной из редких причин хромоты является patella alta. Это состояние, при котором коленная чашечка располагается выше блока бедренной кости при полном разгибании коленного сустава (рис. 6). Бывает у крупных собак, особенно у породы акита.
Patella baja — крайне редкое состояние колена у собак, при котором коленная чашечка оказывается ниже блока бедренной кости в момент сгибания сустава (рис. 7).
Лечение
Лечение данной патологии является хирургическим. Принятие решения о хирургическом вмешательстве основывается на клинических признаках. Как правило, собаки с 1-й степенью и бессимптомным течением вывиха 2-й степени не нуждаются в лечении. Если у собаки симптомы проявляются в течение нескольких недель, эпизоды хромоты становятся чаще, то следует рассматривать вариант хирургического лечения. Основная задача лечения – исправить механизм квадрицепса.
Большинство собак могут быть вылечены путем транспозиции шероховатости большеберцовой кости, проведения трохлеопластики — углубления блока бедренной кости или методом дупликатуры капсулы сустава.
В случаях со значительной варусной или вальгусной деформацией требуется остеотомия с закрытием клина.
При значительной ротации голени необходима установка деротационного шва.
Углубление блока
Существует несколько техник, основными из которых являются блоковидная трохлеопластика (рис. 8) и V-образная клиновидная трохлеопластика (рис. 9).
После трохлеопластики оценивается глубина полученного желоба. Общим правилом является то, что половина толщины коленной чашечки должна опускаться в желоб. Также должна быть оценена ширина желоба, чтобы коленная чашечка свободно в него входила. В случае наличия деформации самой коленной чашечки проводится выравнивание формы коленной чашечки – пателлопластика.
После углубления блока приступают к выравниванию механизма квадрицепса, что является неотъемлемой частью операции и обеспечивает ее успех. Четырехглавая мышца, коленная чашечка, шероховатость большеберцовой кости и скакательный сустав должны оказаться на одной прямой линии (рис. 10).
Чтобы исправить положение бугристости, проводят ее транспозицию. Для этого шероховатость отпиливают пилой, остеотомом или кусачками. Важно захватить достаточно большой кусок бугристости, чтобы потом в него можно было безопасно поместить импланты после транспозиции. Надкостницу и мягкие ткани в дистальной части остеотомии следует оставить нетронутыми. Это способствует стабильности после транспозиции. Если надкостницу разрезали случайно, нужно убедиться, что шероховатость не переместилась в проксимальном направлении и не вызвала состояние patella alta. Шероховатость после остеотомии перемещают в противоположную от вывиха сторону. Иногда для лучшего перемещения приходится делать релиз капсулы и фасции.
После того как определено идеальное положение бугристости, фрагмент можно закрепить при помощи одной или двух спиц (рис. 11). У крупных собак рекомендуется делать проволочную стяжку в виде «8» (рис. 12).
После выполнения транспозиции приступают к ушиванию капсулы и сустава, при избытке тканей проводят дупликатуру капсулы или удаляют избыток тканей (рис. 13).
При избыточной варусной или вальгусной деформации нижней части бедра есть рекомендации выполнять корригирующую остеотомию с закрытием или открытием клина (рис. 14). Наиболее часто данная методика выполняется у крупных собак. До конца неизвестно, что считать избыточным варусом, и, несмотря на то, что операции приводят к успеху, не проводилось сравнения со стандартными методиками.
Patellar groove replacement
Методика по замене блока бедренной кости может быть выполнена при невозможности проведения трохлеопластики и тяжелом разрушении блока. Помимо этого, методика позволяет перемещать имплант таким образом, чтобы подстроиться под оптимальное положение коленной чашечки (рис. 15).
Прогноз
Прогноз для собак с вывихом коленной чашечки более чем в 90 % случаев отличный или хороший. Плохие прогнозы у пациентов с запущенной 4-й степенью вывиха и контрактурой мышц. Также неутешительные прогнозы у щенков крупных собак с 4-й степенью вывиха.
Выводы:
- Для исправления вывиха коленной чашечки необходимо выровнять механизм разгибателя коленного сустава по отношению к подлежащему осевому скелету, включая бедро, шероховатость большеберцовой кости, блок бедренной кости.
- Околосуставные мягкие ткани, такие как суставная капсула, боковые связки коленной чашечки, дают дополнительную поддержку для нормальной работы механизма квадрицепса.
- Точная диагностика и выявление всех аномалий, сопутствующих вывиху, помогают получить полное представление о болезни у каждого конкретного пациента и выбрать правильный метод лечения, позволяющий избежать рецидива.
Литература:
- Swiderski J. K., Palmer R. H. Long-term outcome of distal femoral osteotomy for treatment of combined distal femoral varus and medial patellar luxation: 12 cases (1999–2004). J Am Vet. Med. Assoc. 231: 1070–1075, 2007.
- Kaiser S., Cornely D., Golder W., et al. Magnetic resonance measurements of the deviation of the angle of force generated by contraction of the quadriceps muscle in dogs with congenital patellar luxation. Vet. Surg. 30: 552–558, 2001.
- Dudley R. M., Kowaleski M. P., Drost W. T., et al. Radiographic and computed tomographic determination of femoral varus and torsion in the dog. Vet. Radiol. Ultrasound. 47: 546–552, 2006.
- Swiderski J. K., Radecki S. V., Park R. D., et al. Comparison of radiographic and anatomic femoral varus angle measurements in normal dogs. Vet. Surg. 37: 43–48, 2008.
- Ikuta C. L., Palmer R. H., Cadmus J. M., et al. Does radiography permit accurate measurement of femoral angulation across a range of femoral conformations? Veterinary Orthopedic Society. Big Sky, MT, 2008.
- Miles J. E., Frederiksen J. V., Jensen B., et al. The quadriceps angle: reliability and accuracy in a fox hindlimb model. Vet. Surg. – provisional acceptance, 2011.
- Tomlinson J., Fox D., Cook J. L., et al. Measurement of femoral angles in four dog breeds. Vet. Surg. 36: 593–598, 2007.
- Dismukes D. I., Fox D. B., Tomlinson J. L., et al. Determination of pelvic limb alignment in the large-breed dog: a cadaveric radiographic study in the frontal plane. Vet. Surg. 37: 674–682, 2008.
- Hulse D., Shire P. K. Articolazione femoro-tibio-rotulea. In Slatter D. H.: Trattato di chirurgia dei piccoli animali, SMB, pp. 2193–2235, 1990.
- Johnson A. J., Probst C. W., Decamp C. E., Rosenstein D. S., Hauptman J. G., Weaver B. T., Kern T. L. Comparison of Trochlear Block Recession and Trochlear Wedge Recession for Canine Patellar Luxation Using a Cadaver Model. Vet. Surg. 30: 140–150, 2001.
- Koch D. A. La lussazione della rotula: biomeccanica e nuovo protocollo diagnostico. Congr. Naz. Scivac 46: 103–104, 2003.
- Palmer R. H. Patellar Luxation: Therapeutic Options in Small Breed Dogs. Congr. ACVS, 46–50, 2002.
- Pucheu B., Barreau P., Duhautois B. Le lussazioni della rotula nel cucciolo. In: Patologie osteo-articolari del cane e del gatto in crescita. Summa. 9: 57–66, 2004.
- Talcott K. W., Goring R. L., de Haan J. J. Rectangular Recession Trochleoplasty for Treatment of Patellar Luxation in Dogs and Cats. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 13: 39–43, 2000.
Источник
д.в.н. С.А. Ягников
Разрыв передней крестовидной связки (ПКС) у собак крупных и гигантских пород – это наиболее часто встречающаяся патология коленного сустава. Оперативное лечение имеет приоритет при лечении данной патологии. На сегодняшний день существует более 60 методов оперативного лечения разрыва ПКС у собак.
Техника оперативного вмешательства может варьировать в зависимости от массы тела животного, наличия или отсутствия угловой деформации плато большеберцовой кости, способности врача выполнить ту или иную технику стабилизации коленного сустава.
На сегодняшний день в нашей клинике наиболее широко используются следующие методы оперативного лечения:
Переартикулярная стабилизация коленного сустава по L. Brunnberg.
Техника операции сводится к ревизии коленного сустава, удалению фрагментов ПКС, ревизии менисков (в 98% случаев к порциальной менискэктомии медиального мениска) и ушиванию капсулы коленного сустава «внахлест». В течение 2-3 месяцев за счет фиброза капсулы происходит стабилизация коленного сустава.
Ушивание капсулы коленного сустава «внахлест» между коленной чашкой (а) и бугристостью большеберцовой кости (б).
Стабилизация коленного сустава с использованием синтетических протезов ПКС.
Стабилизация коленного сустава с использованием синтетического протеза ПКС нашла широкое применение в нашей клинике и в течение последних 17 лет была «операцией выбора» у собак крупных и гигантских пород.
Вариабильность данного метода обусловлена использованием различных синтетических протезов и техникой их проведения в полости коленного сустава или переартикулярно.
Мы предоставляем метод стабилизации коленного сустава с использованием лавсановой ленты в качестве протеза ПКС. Преимуществом данной техники является минимальная нагрузка на растяжение протеза ПКС при сгибании коленного сустава, а следовательно, максимально продолжительная служба имплантата.
Модель имплантации лавсановой ленты в качестве синтетического протеза ПКС.
Недостатком данной техники является обязательная иммобилизация коленного сустава в период реабилитации животного, так как большой рычаг может привести к разрыву имплантата или «прорезанию» губчатой кости, что приведет к нестабильности сустава.
Нами так же апробирован в клинической практике метод стабилизации коленного сустава синтетическим протезом из полиэтилентерефталата. Данная связка состоит из множества тонких волокон. Прочностные характеристики имеют преимущество перед лавсановой лентой. Однако недостатком является то, что имплантат создан для применения в гуманной медицине и этим обусловлена сложность его фиксации у животных. А также стоимость протеза значительно влияет на стоимость операции.
Протез передней крестовидной связки из полиэтилентерефталата.
Интраоперационная ревизия коленного сустава на 90 сутки после операции.
Формирование вокруг имплантата тонкой соединительнотканной капсулы, слабая клеточная реакция, отсутствие в прилежащих тканях нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, наличие лишь единичных гигантских многоядерных клеток свидетельствует о биосовместимости протеза полиэтилентерефталата.
Более полную информацию о данной технике вы можете посмотреть в разделе наши публикации: Ягников С.А. Стабилизация коленного сустава у собак при разрыве передней крестообразной связки. «Ветеринарная клиника». 2005,1, 26-29.
Стабилизация коленного сустава аутотрансплантатом из напрягателя широкой фасции бедра и прямой связки надколенника по Arnoczky.
Метод берет свое начало из гуманной медицины, так как стабилизация коленного сустава трансплантатом из прямой связки надколенника широко применяется при разрыве передней крестообразной связки у человека.
У собак из напрягателя широкой фасции бедра формируют лоскут шириной 2 см. Затем продлевают разрез на коленную чашку и прямую связку надколенника, выполнив клиновидную остеотомию коленной чашки.
Трансплантат из напрягателя широкой фасции бедра, коленной чашки и прямой связки надколенника (а). Трансплантат проведен в полость сустава по медиальной поверхности латерального мыщелка бедра, с выходом на уровне сезамовидной кости и фиксирован к латеральной поверхности латерального мыщелка простыми узловыми швами (б).
Для уменьшения нагрузки на трансплантат в раннем послеоперационном периоде животным ограничивают движения в коленном суставе с помощью повязки Роберта-Джонсона.
У собак с угловой деформацией плато большеберцовой кости в течение последних 1,5 лет мы стали активно применять метод тройной остеотомии большеберцовой кости (ТОТ) по Слободану Тепику.
Разрыв передней крестовидной связки (смещение центра мыщелков бедренной кости относительно центра плато большеберцовой кости). Уменьшение угла между осью диафиза большеберцовой кости и плато.
Стабилизация коленного сустава по методу ТОТ.
Стабилизация коленного сустава происходит за счет увеличения угла между осью диафиза и плато большеберцовой кости, а так же за счет смещения бугристости большеберцовой кости, которая тянет прямую связку надколенника и коллатералные связки коленной чашки краниально, что так же способствует стабилизации коленного сустава.
Клиника обладает импортным оборудованием и большим количеством имплантатов для проведения данной операции.
Различные типоразмеры пластин для ТОТ.
Латетальная переартикулярная стабилизация коленного сустава.
Данная техника своим вторым рождением обязана появлению современных синтетических имплантатов обладающих высокой прочностью и эластичностью.
Латеральная переартикулярная стабилизация специальными имплантатами для данной операции (1,0 мм «леска» (а) и Fiber Wire фирмы Arthrex).
Данная операция показана собакам мелких и средних пород с разрывом передней крестовидной связки, а так же собакам крупным пород при «слабо» выраженной хромоте на тазовую конечность.
Представленные техники операции имеют определенные показания, требуют наличия специального инструмента, квалификации врача и знания методических приемов! Представленные рисунки не могут служить пособием для ветеринарного врача!
Источник