Стабилизация коленного сустава по методу тот
Диагностика и лечение разрыва ПКС, TPLO
Одна из частых обращений владельцев собак в ветеринарные клиники – хромота. Большинство случаев хромоты, со слов хозяев – травмы. Именно владелец оказывает неоценимую помощь ветеринарному врачу в установлении причины хромоты. А помогает в этом ответ владельцев на такие вопросы: предшествовала ли хромоте травма, как давно протекает хромота, как влияет физическая нагрузка и отдых на выраженность хромоты.
В случае возникновения хромоты владельцу необходимо показать животное ветеринарному специалисту для осмотра и проведения дополнительных исследований (в случае необходимости) как можно быстрее.
Одной из наиболее часто встречающихся патологий коленного сустава, которая неизбежно приводит к развитию остеоартрита и хромоте на заднюю конечность – разрыв передней крестовидной связки (ПКС). Основная функция ПКС заключается в обеспечении стабильности коленного сустава. Эта связка обладает важными биомеханическими функциями: препятствует чрезмерному вращению и смещению большеберцовой кости вперед, а также предохраняет сустав от чрезмерного сгибания.
Разрыв ПКС у йоркширского терьера
Какие причины разхрыва ПКС?
Основная причина разрыва ПКС – травма.
Факторы, предрасполагающие к разрыву передней крестообразной связки:
- лишний вес и особенности конституции собаки;
- избыток физической нагрузки после длительной гиподинамии;
- деформации в строении коленного сустава;
- нарушения в анатомии задней конечности;
- наследственный фактор.
Как проявляется разрыв передней крестовидной связки?
Основной симптом разрыва передней крестовидной связки – хромота и сильная боль сразу после получения травмы (резкого поворота, прыжка). При неполном разрыве питомец может на некоторое время перестать хромать, но через несколько дней хромота возвращается. Собака будет беречь лапу, поджимать, стараться не наступать или не переносить на нее вес.
Как диагностировать данное заболевание?
Диагноз ставится врачом при осмотре – на основании клинической картины и рентгеновских снимков. Исключаются другие патологии с похожими симптомами – медиальный или латеральный вывих коленной чашечки, дисплазия ТБС. Все эти патологии могут накладываться друг на друга. Например, запущенный медиальный вывих надколенника у мелких пород с возрастом может приводить к повреждению ПКС, но в любом случае необходимо их дифференцировать, чтобы правильно провести лечение.
Физикальные обследования включают:
- компрессионый тест Хендерсона;
- тест «переднего выдвижного ящика» (проба Ортолани) – визуально наблюдаемое смещение большеберцовой кости краниально относительно бедренной.
Инструментальные методы включают:
- рентгенологическое исследование;
- УЗИ коленного сустава;
- артроскопия;
- магнитно-резонансная томография (МРТ).
Разрыв ПКС у азиатской овчарки (хронический процесс), боковая проекция
Прямая проекция коленного сустава у алабая при хроническом течении разрыва ПКС
Боковая рентгенограмма при хроническом течении разрыва ПКС у алабая
Какие методы лечения разрыва ПКС существуют?
Лечение данной патологии осуществляется как оперативным, так и консервативным методом. Физическую активность больным животным, подлежащих как хирургическому, так и консервативному лечению ограничивают. Длительность ограничения физической нагрузки зависит от метода лечения и динамики клинической картины. Контролируют массу тела животного с целью уменьшения нагрузки на коленный сустав. Нестероидные противоспалительные препараты и анальгетики, столь популярные в настоящее время, не рекомендуется использовать, так как, уменьшая воспалительные явления в суставе, они никак не влияют на вторичный остероартроз, более того, они могут усилить деструктивные процессы из-за увеличения нагрузки на нестабильный сустав. Кроме того, эти средства негативно сказываются на пищеварительной системе собак. По той же причине противопоказано использование гормональных средств из-за побочных эффектов и поражения суставных хрящей при длительном применении.
Оперативное лечение имеет приоритет при лечении данной патологии. На сегодняшний день существует более 60 методов оперативного лечения разрыва ПКС у собак. В филиалах Ветеринарного центра доктора Базылевского А.А. используются следующие методы оперативного лечения:
Периартикулярная стабилизация коленного сустава по L. Brunnberg. Техника операции сводится к ревизии коленного сустава, удалению фрагментов ПКС, ревизии менисков (в 98% случаев к порциальной менискэктомии медиального мениска) и ушиванию капсулы коленного сустава «внахлест». В течение 2-3 месяцев за счет фиброза капсулы происходит стабилизация коленного сустава.
Латеральная переартикулярная стабилизация коленного сустава. Данная техника своим вторым рождением обязана появлению современных синтетических имплантатов обладающих высокой прочностью и эластичностью. Данная операция показана собакам мелких и средних пород с разрывом передней крестовидной связки, а так же собакам крупным пород при «слабо» выраженной хромоте на тазовую конечность.
TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – остеотомия, выравнивающая наклон плато большеберцовой кости.
TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – выравнивающая остеотомия плато большеберцовой кости считается золотым стандартом при разрыве передней крестообразной связки в течение почти двух десятилетий. TPLО наиболее часто выполняемая ортопедическая процедура для животных в истории.
До операции
После операции
В 1978 году д-р Barclay Slocum, американский ветеринарный врач, по-новому взглянул на механику собачьего колена. Его исследования показали, что при использовании задней конечности, все силы стопы передаются через большеберцовую кость. Поскольку плато большеберцовой кости наклонная, часть этой силы будет передаваться по направлению вперед в момент переноса веса на лапу. Эту силу он назвал «Выдвижной ящик», которую нейтрализует передняя крестообразная связка. При проведенных исследованиях выяснилось, что изменение угла наклона плато при помощи остеотомии, почти перпендикулярно механической оси голени может нейтрализовать эту силу и сделать переднюю крестообразную связку ненужной.
В 1993 году д-р Barclay Slocum запатентовал TPLO в Юджин, штат Орегон для своих пациентов, в надежде на более качественные и функциональные результаты при разрыве передней крестообразной связки. Хирурги в западной части Соединенных Штатов Америки видели послеоперационные результаты и репутация росла, становясь методом выбора во всем мире.
Методика заключается в радиальной остеотомии осцилирующей пилой. После поворота фрагмента большеберцовой кости до нужного угла его фиксируют компрессионной пластиной. После того, как кость зажила, пластина и винты не нужны, но они редко удаляются, если не существует связанных с ними проблем (раздражение, инфекции).
Какие этапы операции методом TPLO?
Предоперационное планирование:
- измерение угла наклона плато большеберцовой кости;
- расчет «ротационного» смещения для остеотомированного сегмента;
- подбор соответствующего размера бирадиального пильного полотна;
- подбор необходимого импланта.
Интраоперационные этапы при выполнении TPLO:
- медиальную артротомию;
- ревизию сустава с иссечением поврежденной передней крестообразной связки + поврежденного мениска;
- ушивание сустава;
- радиальная остеотомия проксимального сегмента большеберцовой кости;
- фиксация пластиной остеотомированного сегмента;
- послойное ушивание мягких тканей.
Послеоперационный период:
- противовоспалительная терапия;
- антибактериальные препараты;
- контроль массы тела;
- дозированные нагрузки (регулярные умеренные физические нагрузки);
- гидротерапия (плавание или водная беговая дорожка).
Сможет ли собака вести обычный образ жизни после операции?
Прогноз при разрыве передней крестовидной связки в целом зависит от своевременно проведенного лечения. Длительная нестабильность в коленном суставе приводит к развитию артроза и укоренению хромоты, особенно у крупных животных. Поэтому крайне важно вовремя диагностировать причину хромоты у ветеринарного хирурга-ортопеда и провести правильное лечение или операцию. Чем раньше проведено необходимое лечение, тем быстрее восстановится функция сустава.
Рентгенограмма правого коленного сустава с признаками остеоартрита, дегенеративными изменениями в результате несвоевременного оперативного лечения разрыва ПКС
Как быстро проходит реабилитация после операции?
Операция, к сожалению, не единственное, что необходимо для выздоровления после разрыва передней крестообразной связки у собаки. Питомцу также необходим длительный уход. Минимальный срок восстановления при должном уходе и интенсивной физиотерапии – 8 недель. Если не проводить физиотерапевтические процедуры, сроки восстановления увеличиваются до полугода, могут наблюдаться остаточные осложнения и остаточная хромота даже при успешно проведенном хирургическом вмешательстве, так как при этой патологии очень быстро деградируют суставы и теряется мышечная масса.
Получить подробную консультацию по хирургическому лечению разрыва ПКС и реабилитации после хирургических операций можно по телефонам наших ветеринарных клиник.
Источник
Одна из самых частых причин обращения владельцев средних и крупных пород собак в возрасте от 2 до 8 лет с хромотой на тазовую конечность является разрыв передней крестовидной связки. У некоторых пород, таких как, например, кане корсо, разрыв связки может происходить в возрасте до года. С подобной проблемой, реже, но также могут обращаться и владельцы карликовых и мелких пород собак (чаще в моей практике обращаются с йоркширскими терьерами).
Как и почему рвётся связка?
Сама крестовидная связка очень прочная, выдерживает силу в 4 раза превышающую нормальную нагрузку. 20% разрывов передней крестовидной связки «разрыв ПКС» приходится на травмы , но в основной массе анамнезов травма не фигурирует. По последним исследованиям разрыв ПКС связан с дегенеративными процессами в самой связке, что уменьшает её эластичность, а соответственно и прочность, как следствие травмы – передняя нестабильность коленного сустава, ведущая к остеоартриту. По статистике если собака порвала на одной из конечностей крестовидную связку, то вероятность разрыва связки на второй конечности в течение года составляет 60%. При этом никакой профилактики предупреждающей разрыв не существует (хондропротекторы не эффективны). Единственной надёжной профилактикой является переход в возрастную группу старше 8 лет, в таком случае риск разрыва ПКС снижается на 15%.
Диагноз.
Диагноз ставится на основании анамнеза, с учётом возрастной и породной предрасположенности, с проведением специфичных, для данной патологии, функциональных тестов, таких как проба «выдвижного ящика» и компрессионный тест. Если животное слишком подвижно, или есть какие-то сомнения, данные тесты лучше проводить на животном под седацией. Также применяются в некоторых случаях такие методы как артроскопия, рентгенография (стресс снимки), КТ и МРТ диагностика. Но в основной своей массе диагноз ставится руками.
Схематическое изображение исчезновения силы, действующей на ПКС после из-менения наклона плато (фото заимствовано с сайта https://www.fitzpatrickreferrals.co.uk) .
Лечение.
Консервативное лечение мало эффективно.
Хирургическое лечение, направлено на стабилизацию коленного сустава у собак. Разработано много методик , которые можно разделить на три группы:
- Внутрисустаные – направленые на восстановление порванной связки (пример – искусственная крестовидная связка).
- Экстракапсулярные – стабилизация сустава, за счёт фиброза капсулы (пример – бицепс сарторио транспозиция, фабело тибиальный шов).
- Остеотомии – стабилизация сустава за счёт изменения биомеханики сустава, нейтрализовать силу, действующую на переднюю крестовидную связку, и сделать эту связку ненужной (пример – ТТА, TPLO).
Возникает естественный вопрос какой из методик отдать предпочтение?
Безусловно, лучшей из методик является та, которой хирург владеет в совершенстве. Но также, плохо если хирург в своём арсенале ограничен только одной методикой, не позволяющей индивидуально подходить к лечению конкретного пациента.
В нашей клинике, мы можем предложить разнообразные решения данной проблемы, но приоритетными будут всегда методики ведущие к полному восстановлению функции сустава.
TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – остеотомия, выравнивающая наклон плато большеберцовой кости.
Чтобы объяснить суть операции, приведу пример на тележке. Плато большеберцовой кости имеет наклон, если разорвать крестовидную связку то бедренная кость по этому наклону, под тянущим назад действием икроножной мышцы, будет съезжать вниз и назад, точно также как тележка стоящая под наклоном при разрыве удерживающего троса съедет вниз, круша всё на своём пути. В коленном суставе наибольшее повреждение при смещении бедренной кости получают мениски, вплоть до полного разрыва.
Если же мы изменим угол наклона и сделаем его более пологим (к примеру, с 29 до 9 градусов) то наша тележка (бедренная кость) ни куда не поедет, даже если разорвать фиксирующий её трос, а соответственно ничего не будет крушить (мениски не повредятся).
Изменение биомеханики сустава ведёт к его полной стабилизации и полному восстановлению функции.
Так это будет выглядеть при проведении TPLO.
Почему мы рекомендуем TPLO.
- При данной методике стабильность коленного сустава наступает сразу, а не в отсроченной перспективе. «Выдвижной ящик» может сохраняться после операции и, тем не менее, при опоре конечности не будет происходить смещение большеберцовой кости краниально.
- Передняя крестообразная связка больше не нужна, как анатомическая структура.
- Нет фиброза капсулы сустава, а соответственно нет сжатия суставных поверхностей и не снижена функциональная амплитуда движения сустава.
- Предотвращение разрыва медиального мениска, хотя в редких случаях (до 4% прооперированных) возможен послеоперационный разрыв мениска.
- Быстрое восстановление и способность ходить после операции.
- Значительное замедление развитие остеоартрита.
Однако важно понимать, что TPLO не панацея. Есть собаки с определенным строением голени и экстремально большим углом наклона плато или наоборот очень маленьким, и в этом случае стандартная методика TPLO может не подойти. Правда, это происходит крайне редко и к таким пациентом можно применить другие методики стабилизации коленного сустава.
Источник
Сегодня хотел бы поговорить о знакомой многим владельцам животных проблеме, связанной с разрывом передней (краниальной) крестовидной связки коленного сустава. Кто-то сталкивался с этой проблемой на личном опыте у своего животного и уже забыл, как страшный сон, перенесенные волнения и переживания за своего любимца. Кто-то столкнулся с данной патологией совсем недавно и находится в поисках ответа на страницах интернета и общаясь с различными врачами, с такими же владельцами, прошедшими через данный недуг.
Хотелось бы акцентировать Ваше внимание на разрыв ПКС у крупных и гигантских пород собак, т.к. эта патология встречается чаще всего именно у собак данной весовой категории.
Оперативное лечение, безусловно, имеет приоритет при лечении данной патологии. На сегодняшний день существует не менее 50 методов оперативного лечения разрыва ПКС у собак (в зависимости от массы тела животного, наличия или отсутствия угловой деформации плато большеберцовой кости, способности врача выполнить ту или иную технику стабилизации коленного сустава).
Но суть данной статьи не перечислять основные, применяемые в нашей стране, методы, сравнивать их и делать выводы, а поговорить о самой новой, инновационной методике оперативного лечения разрыва ПКС TTA-2.
Для начала вернемся к исходной версии операции по переносу бугристости большеберцовой кости.
TTA (Tibial Tuberosity Advancement)
ТТА (выдвижение бугристости большеберцовой кости) – хирургический метод основан на выдвижении бугристости большеберцовой кости, где при разгибании создается дополнительная динамическая тяга, направляющая плато большеберцовой кости в естественное положение. Slobodan Tepic в 2002 году внедрил данную методику в клиническую ветеринарную практику в университете Цюриха.
Данный метод выполняют далеко не в каждой ветеринарной клинике (т.к. помимо специального обучения персонала необходимо еще дорогостоящее оборудование и импланты).
Если быть кратким, то суть операции сводится к тому что:
1) Стабильность сустава достигается за счет достаточно массивной металлоконструкции (пластина, крепежи для пластины, распорка и винты, фиксирующие пластину и распорку к кости).Меняется геометрия сустава и перераспределение вектора внутрисуставных действующих сил (рис. 1).
2) После тщательных расчетов на основании качественного и правильного рентгеновского снимка, подбирается распорка (Cage) (рис. 2) и пластина (рис. 3) специального размера, исходя из размеров и индивидуальных особенностей сустава каждого животного.
3) Производится остеотомия (распил) бугристости большеберцовой кости.
4) Бугристость отодвигается на заранее рассчитанное расстояние от б/берцовой кости, вставляется распорка и далее бугристость фиксируется к б/берцовой кости на подготовленную (повторюсь заранее просчитанную) пластину к диафизу б/берцовой кости.
5) В конечном итоге получается примерно след картина (рис. 4, 5, 6).
И теперь самое время поговорить об усовершенствованной технике – TTA2.
TTA-2 (Tibial Tuberosity Advancement)-2
Разработал обновленную методику доктор Joop Hopmans , и так же участвовал в разработке данной методики Slobodan Tepic. Начиная с 2012 года техника, проходила клинические испытания и доработки. Презентация методики TTA2 состоялась весной 2014 года.
Принцип оперативного вмешательства, и необходимость скрупулезных предоперационных расчетов такой же, как и при первой TTA, но методы, которыми достигается перераспределение действующих на сустав сил, имеет ряд ключевых отличий:
- Бугристость большеберцовой кости не отпиливается до конца. Распил производится строго по необходимой, изогнутой, траектории, благодаря специальной направляющей (рис. 8), фиксируемой к кости на момент операции.
- Распорка (имплантат), в данной технике, отличается по форме (рис. 9), по методу крепления (больше не требуется фиксация винтами), и по сплаву (Титан, алюминий и ниобии, покрытые фосфатом кальция), обеспечивающему лучшую биoсовместимость и снижающим риск заражения. В отличие от распорки из сплава титана, применяемой при первой TTA.
- В дистальной (нижней) части остеотомии (распила) накладывается специальный шов, не дающий бугристости оторваться от кости.
- Минимальная травматизация тканей. Происходит за счет того, что больше не требуется скелетирование (отделение) костей от мягких тканей, т.к. нет необходимости крепить бугристость б/берцовой кости на пластину, а распорку на винты. В итоге получается примерно следующая картина (рис. 10, 11):
Основные плюсы методики TTA2:
- сокращается время операции;
- нет больше необходимости применять сложную металлоконструкцию;
- нет необходимости полностью отпиливать бугристость б/берцовой кости;
- снижается риск послеоперационного заражения.
Мартынов Кирилл Игоревич
Хирург-ортопед Ветеринарного Центра «Аргос-Клиник»
Источник