Стабилизация коленного сустава методом tplo
Одна из самых частых причин обращения владельцев средних и крупных пород собак в возрасте от 2 до 8 лет с хромотой на тазовую конечность является разрыв передней крестовидной связки. У некоторых пород, таких как, например, кане корсо, разрыв связки может происходить в возрасте до года. С подобной проблемой, реже, но также могут обращаться и владельцы карликовых и мелких пород собак (чаще в моей практике обращаются с йоркширскими терьерами).
Как и почему рвётся связка?
Сама крестовидная связка очень прочная, выдерживает силу в 4 раза превышающую нормальную нагрузку. 20% разрывов передней крестовидной связки «разрыв ПКС» приходится на травмы , но в основной массе анамнезов травма не фигурирует. По последним исследованиям разрыв ПКС связан с дегенеративными процессами в самой связке, что уменьшает её эластичность, а соответственно и прочность, как следствие травмы – передняя нестабильность коленного сустава, ведущая к остеоартриту. По статистике если собака порвала на одной из конечностей крестовидную связку, то вероятность разрыва связки на второй конечности в течение года составляет 60%. При этом никакой профилактики предупреждающей разрыв не существует (хондропротекторы не эффективны). Единственной надёжной профилактикой является переход в возрастную группу старше 8 лет, в таком случае риск разрыва ПКС снижается на 15%.
Диагноз.
Диагноз ставится на основании анамнеза, с учётом возрастной и породной предрасположенности, с проведением специфичных, для данной патологии, функциональных тестов, таких как проба «выдвижного ящика» и компрессионный тест. Если животное слишком подвижно, или есть какие-то сомнения, данные тесты лучше проводить на животном под седацией. Также применяются в некоторых случаях такие методы как артроскопия, рентгенография (стресс снимки), КТ и МРТ диагностика. Но в основной своей массе диагноз ставится руками.
Схематическое изображение исчезновения силы, действующей на ПКС после из-менения наклона плато (фото заимствовано с сайта https://www.fitzpatrickreferrals.co.uk) .
Лечение.
Консервативное лечение мало эффективно.
Хирургическое лечение, направлено на стабилизацию коленного сустава у собак. Разработано много методик , которые можно разделить на три группы:
- Внутрисустаные – направленые на восстановление порванной связки (пример – искусственная крестовидная связка).
- Экстракапсулярные – стабилизация сустава, за счёт фиброза капсулы (пример – бицепс сарторио транспозиция, фабело тибиальный шов).
- Остеотомии – стабилизация сустава за счёт изменения биомеханики сустава, нейтрализовать силу, действующую на переднюю крестовидную связку, и сделать эту связку ненужной (пример – ТТА, TPLO).
Возникает естественный вопрос какой из методик отдать предпочтение?
Безусловно, лучшей из методик является та, которой хирург владеет в совершенстве. Но также, плохо если хирург в своём арсенале ограничен только одной методикой, не позволяющей индивидуально подходить к лечению конкретного пациента.
В нашей клинике, мы можем предложить разнообразные решения данной проблемы, но приоритетными будут всегда методики ведущие к полному восстановлению функции сустава.
TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – остеотомия, выравнивающая наклон плато большеберцовой кости.
Чтобы объяснить суть операции, приведу пример на тележке. Плато большеберцовой кости имеет наклон, если разорвать крестовидную связку то бедренная кость по этому наклону, под тянущим назад действием икроножной мышцы, будет съезжать вниз и назад, точно также как тележка стоящая под наклоном при разрыве удерживающего троса съедет вниз, круша всё на своём пути. В коленном суставе наибольшее повреждение при смещении бедренной кости получают мениски, вплоть до полного разрыва.
Если же мы изменим угол наклона и сделаем его более пологим (к примеру, с 29 до 9 градусов) то наша тележка (бедренная кость) ни куда не поедет, даже если разорвать фиксирующий её трос, а соответственно ничего не будет крушить (мениски не повредятся).
Изменение биомеханики сустава ведёт к его полной стабилизации и полному восстановлению функции.
Так это будет выглядеть при проведении TPLO.
Почему мы рекомендуем TPLO.
- При данной методике стабильность коленного сустава наступает сразу, а не в отсроченной перспективе. «Выдвижной ящик» может сохраняться после операции и, тем не менее, при опоре конечности не будет происходить смещение большеберцовой кости краниально.
- Передняя крестообразная связка больше не нужна, как анатомическая структура.
- Нет фиброза капсулы сустава, а соответственно нет сжатия суставных поверхностей и не снижена функциональная амплитуда движения сустава.
- Предотвращение разрыва медиального мениска, хотя в редких случаях (до 4% прооперированных) возможен послеоперационный разрыв мениска.
- Быстрое восстановление и способность ходить после операции.
- Значительное замедление развитие остеоартрита.
Однако важно понимать, что TPLO не панацея. Есть собаки с определенным строением голени и экстремально большим углом наклона плато или наоборот очень маленьким, и в этом случае стандартная методика TPLO может не подойти. Правда, это происходит крайне редко и к таким пациентом можно применить другие методики стабилизации коленного сустава.
Источник
Автор: Курочкин А. К., ветеринарный врач-ортопед Ветеринарной клиники травматологии, ортопедии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.
Введение
Разрыв передней крестообразной связки – одна из наиболее частых причин хромоты, а также развития хронического остеоартрита коленного сустава у собак. Для решения этой проблемы было предложено множество вариантов хирургического и консервативного лечения.
Первые из методов, направленные на устранение нестабильности коленного сустава, – это внутрисуставные методы. Их начали использовать с 1952 г.
Вторая волна методов – это экстракапсулярные методики. Их задача – стабилизировать сустав без замены передней крестообразной связки. Данные методы начали появляться примерно 20 лет спустя, с 1970 г. (первый метод был предложен DeAngelis и Lau в 1970 г.).
Третья – самая большая и недавняя волна методов – остеотомии. Задача этих методов – изменить биомеханику сустава, нейтрализовать силу, действующую на переднюю крестовидную связку, и сделать эту связку ненужной. Начаты эти исследования Slocum и Devine в 1983 г. Большая часть исследований концентрировалась на данных методах в течение последних 20 лет.
Конечно, в настоящее время продолжаются исследования во всех трех направлениях; разными авторами или компаниями разрабатываются синтетические интракапсулярные импланты, совершенствуются техники экстракапсулярной стабилизации и различных модифицированных остеотомий.
За последние 15 лет работы мной были использованы различные методики и их комбинации. Среди них были интракапсулярные, экстракапсулярные и методы, включающие остеотомии. Перед началом любой операции, предполагающей использование нового метода, необходимо прочесть определенную литературу, собрать информацию об опыте коллег и пр., чтобы обосновать выбранную методику, в первую очередь учитывая критерии, указывающие на ее простоту, доступность и эффективность. И действительно, почти все эти методы так или иначе работают. Мы получаем результат. Зачем искать что-то еще? Причина становится понятной, когда осознаешь, что помочь удалось не всем. Когда выявляются осложнения. Когда пациент возвращается за помощью с той же проблемой.
В последнее время в России начинают приобретать популярность методики, основанные на изменении биомеханики сустава, в частности TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) и TTA (Tibial tuberosity advancement).
В данной статье хотелось бы обратить внимание на методику TPLO, с моей точки зрения, вполне успешную на сегодняшний день при лечении разрыва крестообразной связки у собак, особенно у крупных и гигантских пород. Это вовсе не значит, что методы экстракапсулярной стабилизации устарели, что методика ТТА, действительно заслуживающая внимания, является плохой и что TTO (тройная остеотомии голени) не работает. Все вышеперечисленные методы работают. Однако TPLO, несмотря на некоторую сложность в исполнении, – исключительно мой выбор, основанный на личном опыте и опыте многих зарубежных коллег.
Немного о патогенезе
Передняя крестообразная связка – достаточно прочная структура, способная выдержать силу, в 4 раза превышающую обычные нагрузки, которые она испытывает. И вполне естественно, что если эту силу превысить, то связка порвется. Поэтому одним из факторов, влияющих на разрыв связки, является травма, гипернагрузка. Но в большинстве случаев обращений владельцев с хромотой у своих питомцев и поставленным диагнозом «разрыв ПКС» в анамнезе травмы нет. Статистика говорит нам о том, что разрыв ПКС вследствие травмы не превышает 20 % у собак, в остальных случаях связка рвется во время обычных нагрузок. Проведенные исследования показали, что разрыву передней крестообразной связки, как правило, предшествуют дегенеративные изменения внутри связки, что, в свою очередь, влияет на ее прочность.
В результате начались поиски причин дегенерации связок. Появлялись различные гипотезы. В некоторых из них утверждалось, что причины дегенерации – гены, вес, возраст, некоторые анатомические особенности самого коленного сустава, однако одна гипотеза всегда противоречила другой, потому что разрыв ПКС бывает у различных пород, в любом возрасте, с абсолютно разными строениями суставов и в результате различных нагрузок.
Также существовали гипотезы, связанные с экстремально большим наклоном плато (более 55 градусов), однако это очень редкий угол, и большинство собак с разрывом ПКС имеют обычные углы наклона плато.
В других гипотезах утверждалось, что к первичной причине дегенерации связки приводит любое воспаление в самом суставе, а сама дегенерация связки уже вторична.
В конечном итоге стало ясно, что патология мультифакторная и необходимо продолжать проводить исследования для определения причин разрыва ПКС. В условиях ветеринарных клиник остается полагаться на достоверность тех или иных исследований и решать, как помочь пациенту и какую методику выбрать.
Что такое TPLO?
TPLO (Tibial plateau leveling osteotomy) – остеотомия, выравнивающая наклон плато большеберцовой кости.
В 1983 г. Slocum и Devine выяснили, что в биомеханике коленного сустава присутствует сила, которую нейтрализует передняя крестообразная связка, она вызывает краниальное смещение голени («выдвижной ящик») в момент переноса веса на лапу. Начали проводить исследования для поиска пути решения данной проблемы при помощи остеотомии. В ходе этих поисков выяснилось, что изменение угла наклона плато почти перпендикулярно механической оси голени может нейтрализовать эту силу и сделать ПКС ненужной. Год спустя, в 1984 г., Slocum и Devine предложили свою первую технику – Cranial tibial wedge osteotomy (CTWO) – клиновидную остеотомию в краниальной части голени под коленным суставом (рис. 1).
Как видно на рис. 1, при помощи такой остеотомии вполне можно добиться выравнивания наклона плато, однако в этом случае также достаточно сильно меняется механическая ось голени, что, в свою очередь, негативно сказывается на биомеханике сустава и на постановке конечности, в целом методика не приводит к полному исцелению.
Поиски способа изменить наклон плато без изменения механической оси продолжились. В 1993 г. Slocum предложил новую методику – TPLO, базировавшуюся на CTWO. Методика основывалась на изменении биомеханики сустава. Задача была та же – нейтрализовать силу, действующую на крестовидную связку и вызывающую краниальный толчок голени. Методика была выполнена при помощи радиальной остеотомии специальной пилой. После поворота фрагмента до нужного угла его фиксировали компрессионной пластиной (рис. 2).
Методика поначалу вызвала много критики, и ветеринарные врачи-ортопеды никак не решались отказаться от экстракапсулярных или интракапсулярных методов. Несмотря на это, методика TPLO была запатентована. Развитие TPLO как техники шло очень медленно. Врачи отказывались верить в методику, а некоторым просто не хватало компетентности, чтобы судить о ней. Однако постепенно методика завоевала популярность у хирургов, большинство из которых уже не смогли отказаться от TPLO после успешно выполненных операций у собак крупных пород. К 2000 г. большинство врачей и ортопедических ассоциаций приняли эту методику.
За несколько лет было проведено множество исследований, касающихся эффективности TPLO, выявлены явные плюсы и некоторые минусы методики. Очень часто методика выполнялась неправильно или с осложнениями. Накопленный опыт и современные исследования показывают, как правильно выполнить методику без осложнений и получить превосходные результаты.
TPLO сейчас
Несмотря на наличие множества способов лечения разрыва ПКС, методика TPLO и по сей день широко используется в мире. До сих пор для нее разрабатываются более новые и совершенные пластины с угловой стабильностью (Synthes), направители для пил (Synthes) и сами пилы. Метод почти не меняется, но делать его становится проще, интереснее и самое главное – приспособления, пилы и пластины изготавливаются такими, чтобы врач максимально мог избежать ошибок и осложнений. Помимо этого, разработаны такие концепции метода, чтобы механическая ось голени совсем не менялась.
Конкурирующие методики, такие как TTA, тоже развиваются, а новые импланты, модификации метода позволяют добиться таких же отличных результатов при правильном исполнении. До сих пор выбор метода остеотомии является дискуссией. Каждый автор вправе считать свой метод лучше другого. Например, автор методики TTA S.Tepic считает, что Slocum ошибся в расчетах и TTA более правильна с точки зрения биомеханики. Но даже если это так, TPLO все равно продолжает работать и приносить свои результаты, оставаясь методом выбора при разрыве ПКС у собак крупных пород.
Однако важно понимать, что TPLO не панацея. Есть собаки с определенным строением голени и экстремально большим углом наклона плато или наоборот очень маленьким, и в этом случае стандартная методика TPLO может не подойти. Правда, это происходит крайне редко, и лично я таких случаев не встречал.
Почему я выбираю TPLO:
– ПКС больше не нужна. После TPLO возможен симптом «выдвижного ящика», выявляемый во время пальпации, но в момент ходьбы коленный сустав функционально стабилен и нет краниального смещения голени.
– При использовании экстракапсулярных методов возникает функциональное ограничение ротации в коленном суставе и сжатие суставных поверхностей, при TPLO этого не наблюдается.
– TPLO длительный срок поддерживает стабильность в коленном суставе, в свою очередь, методы интракапсулярные и экстракапсулярные с использованием имплантов теряют свою функцию через 2-3 месяца.
– TPLO значительно уменьшает или почти полностью останавливает прогрессию остеоартрита.
– TPLO предотвращает разрыв мениска, лишь в редких случаях (2,5-4 %) происходит разрыв мениска после операции.
– TPLO – возможность раннего возвращения к движению, а не ограничение в подвешенном состоянии.
– После TPLO реабилитация очень важна для раннего возвращения объема мышц и диапазона движений, но большинство пациентов в моей практике очень быстро восстановились сами.
– Если бы у знакомых или близких крупная собака порвала ПКС, я бы выбрал TPLO как метод лечения.
К минусам данной техники я бы отнес необходимость покупки специального инструмента, имплантов и, возможно, необходимость дополнительного обучения. Учитывая эффективность и надежность метода, стоимость оборудования и имплантов на этом фоне нивелируется.
За последние два года в нашей клинике выполнено около 300 операций TPLO. Методика TPLO, несмотря на сравнительно небольшой пока опыт использования в нашей стране (количество операций, проведенных в мире, исчисляется сотнями тысяч), доказала свою эффективность. Мы полностью отказались от экстракапсулярных методик у собак средних и крупных пород.
Продолжение в следующем номере.
Литература
1. Slocum B. & Devine Slocum T. (1993). Tibial plateau leveling osteotomy for repair of cranial cruciate ligament rupture in the canine. Veterinary Clinics of
North America: Small Animal Practice, 23(4), 777–795.
2. Slocum B. & Devine T. (1983). Cranial tibial thrust: a primary force in the canine stifle. Journal of the American Veterinary Medical Association, 183(4), 456–459.
3. Stauffer K. D., Tuttle T. A., Elkins A. D., Wehrenberg A. P. & Character B. J. (2006). Complications associated with 696 tibial plateau leveling osteotomies (2001-2003). Journal of the American Animal Hospital Association, 42(1), 44–50.
4. Pozzi A., Kowaleski M. P., Apelt D., Meadows C., Andrews C. M. & Johnson K. A. (2006). Effect of medial meniscal release on tibial translation after tibial plateau leveling osteotomy. Veterinary surgery, 35(5), 486–494.
5. Pacchiana P. D., Morris E., Gillings S. L., Jessen C. R. & Lipowitz A. J. (2003). Surgical and postoperative complications associated with tibial plateau leveling osteotomy in dogs with cranial cruciate ligament rupture: 397 cases (1998-2001). Journal of the American Veterinary Medical Association, 222(2), 184–193.
6. Paatsama S. (1952). Ligament injuries in the canine stifle — A clinical and experimental study. Academic dissertation (p. 82). Helsinki: Kauppakirjapaino Oy.
7. Olmstead M. L. (1993). The use of orthopedic wire as a lateral suture for stifle stabilization. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 23(4), 735–753.
8. Montavon P. M., Damur D. M. & Tepic S. (2002). Advancement of the tibial tuberosity for the treatment of cranial cruciate deficient canine stifle. ESVOTVOT 2002 proceedings, 152.
9. Hulse D. A., Michaelson F., Johnson C. & Abdelbaki Y. Z. (1980). A Technique for Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament in the Dog: Preliminary Report. Veterinary Surgery, 9(4), 135–140.
10. Griffon D. J. (2010). A review of the pathogenesis of canine cranial cruciate ligament disease as a basis for future preventive strategies. Veterinary surgery, 39(4), 399–409.
11.
https://www.orthovetsupersite.org/they-made-difference/barclay-slocum
Автор:
Курочкин А. К.
Рубрика:
Ортопедия
Источник
к.в.н. Давыдов В.Б.
TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy). В чем заключается метод?
TPLO, метод также известный как выравнивание плато большеберцовой кости посредством остеотомии. Это хирургическая процедура, смысл которой в изменении положения верхней части голени и создании, таким образом, нового угла взаимоположения оси большеберцовой кости и ее суставной поверхности (см рис.).
Новый угол создается в коленном суставе для того, чтобы предотвратить скольжение бедренной кости относительно большеберцовой кости. Так как именно это соскальзывание, после разрыва передней крестовидной связки (крестовидная связка нейтрализует наклон и не дает соскальзывать) и приводит к хроническому растяжению при опоре, что дает хроническое воспаление коленного сустава, и далее боль, хромоту, сниженную функциональность конечности. TPLO для собак достаточно травматичная процедура, так как она включает хирургическое разрезание изогнутой осцилляторной пилой кости, и, как и после большинства операций, существует риск оперативных и послеоперационных осложнений, которые должны быть приняты во внимание.
Как выполняется процедура TPLO?
Прежде всего, проводится инспекция коленного сустава на открытом суставе или артроскопически, при которой удаляются оставшиеся разорванные концы передней крестообразной связки, также удаляются остеофитозные разрастания в суставе, которые обычно формируются при застарелом разрыве связки. Далее, проверяются латеральный и медиальный мениски на наличие признаков повреждения. Медиальный мениск повреждается в половине случаев разрыва передней крестовидной связки и, в случае обнаружения его повреждения, удаляется его фрагментированная часть. Эти мероприятия в суставе очень важны для устранения всех факторов сохранения боли и воспаления в суставе, так как боль и соответствующая хромота у собаки при разрыве передней крестовидной связки обусловлена нескольким причинами: 1. нестабильностью сустава, 2.хроническим воспалением сустава из-за десмоидита разорванной связки, 3. нестабильностью мениска (при его разрыве) и 4. раздражением капсулы сустава остеофитами. В процессе хирургического лечения все факторы должны быть исправлены. Исследования показали, что собаки с частичным удалением мениска имеют меньше осложнений в послеоперационном периоде, чем в случаях с полным удалением мениска.
После того, как врач устраняет все вышеуказанные факторы из самой полости сустава и исследованы мениски, начинается остеотомия. Остеотомия означает разрезание кости. В первой части процедуры TPLO у собаки хирург делает изогнутый разрез в верхней части голени кости, чтобы сделать всю верхнюю часть сустава подвижной. Затем плато большеберцовой кости поворачивается вдоль изогнутой линии остеотомии для того, чтобы выровнять наклон и сделать угол между двумя линиями 90 гр (см. рис). Плато большеберцовой кости фиксируется в исправленном положении набором из специальной пластины и винтов. Это необходимо для последующего заживления созданного разреза в своем новом положении. Доктор Слокум, создатель процедуры TPLO рекомендует восстановленное большеберцовый угол плато до 5 градусов, но исследования показали, что собаки с вновь созданным уклоном от 2 до 14 градусов демонстрируют хорошие результаты, после операции.
Использованные пластины обычно не удаляются в будущем, так как в большинстве случаев не доставляют проблем.
TPLO у собаки, сроки восстановления
Собаки, после операции TPLO операцию обычно начинают опираться на оперированную конечность уже в течение первой недели, после операции. Далее, в течение каждой недели реабилитации, опороспособность постепенно увеличивается, и хромота уменьшается.
Полное восстановление происходит в среднем в течение 6-9 недель. В течение этого периода, не смотря на уменьшение хромоты, требуется ограничение нагрузки, так как необходимо не менее 1,5 мес. для заживления созданной травмы кости (заживление перелома). Как и при всех хирургических операциях направленных на лечение последствий разрыва передней крестовидной связки у собак, сроки восстановления варьируют от собаки к собаке, но всегда важно обеспечить постепенное увеличение нагрузки в течение нескольких месяцев, чтобы избежать повторную травму оперированного сустава или разрыв передней крестовидной связки на другой конечности собаки, что нередко случается.
Источник