Срединного и локтевого сустава

… коротко о главном

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF

Локтевой нерв (ЛН, n. ulnaris) иннервирует большинство собственных мышц кисти, обеспечивая, тем самым, тонкие координированные движения кисти. С другой стороны, ЛН не иннервирует мышцы в области плеча, а в области предплечья иннервирует только две мышцы.
ЛН следует от подмышечной области до возвышения мизинца (с локтевой стороны верхней конечности), скрытый в глубине мышц. Направляясь дистально, ЛН проходит под медиальной головкой трехглавой мышцы плеча, затем следует вдоль тыльной стороны локтя, на предплечье проходит под локтевым сгибателем кисти и в конечном итоге входит в канал Гюйона в области запястья (особенности расположения ЛН в глубине ладони обусловливают проявление его тяжелого поражения в виде так называемой «когтистой лапы»). Наиболее частым местом локализации повреждения локтевого нерва является область позади локтя (кубитальный туннельный синдром), где нерв распложен поверхностно и наиболее уязвим при динамической компрессии.
ЛН является продолжением медиального (внутреннего) вторичного пучка плечевого сплетения (соответственно в нижнем отделе верхней половины плеча ЛН располагается вдоль медиальной стороны плечевой артерии). В проксимальном отделе плеча ЛН лежит на переднем крае медиальной межмышечной перегородки (ММП) — толстой фасциальной пластинке, разделяющей мышечные массы сгибателей и разгибателей плеча. Примерно на середине плеча, локтевой нерв прободает эту ММП или (примерно в 50% случаев, проходит через арку [дугу длину в несколько сантиметров], образованную расширением ММП, прикрепляющимся к медиальной головке трехглавой мышцы плеча). Пройдя сквозь ММП (или арку ММП) ЛН оказывается на передне-медиальной поверхности медиальной головки трехглавой мышцы плеча, как бы обернутый ею, и внутри которой он следует вниз по плечу. Так как медиальная головка трехглавой мышцы плеча сужается в дистальном отделе перехода в сухожилие, ЛН выходит из этой мышечной массы и оказывается в заднемедиальной области локтя, продолжая свой ход подкожно — в позадинадмыщелковой борозде [ПНМБ] (в изогнутом костном канале между медиальным надмыщелком плечевой кости [лежащим кпереди и медиально] и олекраноном локтевой кости [лежащим кзади и латерально]).
читайте также пост: Кубитальный туннельный (ульнарно-кубитальный) синдром (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать] или [читать]
Обратите внимание! Подвижность ЛН меняется на протяжении его хода в медиальной области плеча. Находясь кпереди от межмышечной перегородки в верхней половине плеча, ЛН относительно подвижен. Однако в нижней половине плеча он становится неподвижным вследствие его фиксации трехглавой мышцей и аркой (при ее наличии). Тотчас проксимальнее ПНМБ в области локтя ЛН опять становится подвижным.

Внутри ПНМБ (канала) ЛН наиболее уязвим для внешних воздействий. Далее ЛН вступает в локтевой канал который состоит из двух сегментов: [1] первым сегментом является отрезок, где ЛН проходит под апоневрозом, соединяющим два сухожилия [плечевой и локтевой головок] локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris); этот апоневроз в ряде случаев может продолжаться в проксимальном направлении, соединяя медиальный надмыщелок и олекранон (таким образом, он может закрывать костную ПНМБ); обратите внимание: как правило, в первом сегменте от ЛН отходят ветви, которые иннервируют локтевой сгибатель запястья (сгибает запястье [кисть] в локтевом направлении, а также приводит кисть); [2] вторым сегментом локтевого канала является отрезок, где ЛН проходит в глубине между двумя мышечными головками [плечевой и локтевой] локтевого сгибателя запястья.

Обратите внимание! Примерно у 75% людей апоневроз между двумя головками [плечевой и локтевой] локтевого сгибателя запястья очень толстый, в этом случае он носит название фасции Осборна, которая может играть определенную роль в развитии компрессии ЛН. При сгибании локтя апоневроз локтевого сгибателя запястья натягивается, создавая потенциальную возможность компрессии проходящего под ним ЛН. Более того, при сокращении самого локтевого сгибателя запястья ЛН может еще больше сдавливаться во втором, более дистальном, сегменте локтевого канала. Это частично объясняет тот факт, что при одновременном сгибании локтя и сгибании кисти в локтевом направлении могут усиливаться симптомы компрессии ЛН в области локтя.

После прохождения в глубине двух головок локтевого сгибателя запястья, ЛН следует далее вниз по предплечью под локтевым сгибателем запястья и отдает еще одну двигательную ветвь (также в проксимальном отделе предплечья) к глубокому сгибателю пальцев (m. flexor digitorum profundus), который сгибает дистальные фаланги четвертого и пятого (мизинца) пальцев. В дистальной трети предплечья ЛН оказывается расположенным между сухожилиям и локтевого сгибателя запястья [медиально] и глубокого сгибателя пальцев [латерально] (в этой области ЛН не покрыт мышцами).

В дистальной половине предплечья от ЛН отходят две чувствительные ветви. [1] Первая ветвь — это тыльный локтевой кожный нерв (или тыльная [задняя] ветвь ЛН — ramus dorsalis n. ulnaris), который отходит примерно на 5 — 10 см выше запястной складки от дорсомедиальной поверхности ЛН, затем прободает фасцию предплечья тотчас выше дорсомедиальной (т.е. тыльно-локтевой) области запястья. Он пересекает запястье и распадается на свои конечные ветви, иннервируя дорсомедиальную треть кисти (локтевую часть тыла кисти), в т.ч. тыльную поверхность пятого и медиальную (локтевую) половину четвертого пальцев (однако область [тыла] дистальных фаланг, т.е. область вокруг ногтевых пластинок этих пальцев, иннервируется поверхностной чувствительной веточкой локтевого нерва, выходящей из канала Гюйона – см. далее). [2] Вторая чувствительная ветвь — это ладонный локтевой кожный нерв (или ладонная ветвь ЛН — ramus palmaris nervi ulnaris), который отходит от ЛН приблизительно в 5 — 10 см проксимальнее запястья от переднелатеральной поверхности ЛН и сопровождает ЛН на протяжении нескольких сантиметров. Затем эта ветвь входит в подкожное пространство проксимально от запястной складки и следует в (иннервирует) область возвышения мизинца (гипотенар, лат. — eminentiae hypothenar).

Вернемся к «основному (магистральному)» стволу ЛН. Дойдя до запястья ЛН входит в область кисти через канал Гюйона (КГ; син.: гороховидно-крючковидный канал – см. далее). Несмотря на то, что КГ имеет один проксимальный вход, у него существуют два дистальных выхода — глубокий, направляющийся вглубь кисти, и поверхностный (см. далее). Вход в канал формируют следующие структуры. Выступ гороховидной кости образует медиальную (т.е. с локтевой стороны) стенку канала, доходя до середины ее. Латеральная стенка (т.е. с лучевой стороны) формируется другим выступом — крючком крючковидной кости, доходящим до дистальной трети стенки канала. В области выхода из канала образуется развилка: латеральная (т.е. ближе к лучевой стороне) его часть принимает глубинное положение и проходит в строго латеральном направлении (в лучевую сторону). Медиальная его часть сохраняет поверхностное положение и продолжает ход КГ (с локтевой стороны кисти).

Таким образом, пройдя КГ ЛН делится на поверхностную и глубокую ветви (соответственно поверхностной и глубокой частям развилки КГ). Поверхностная (кожная, чувствительная) ветвь дает три пальцевые веточки (со стороны ладони) — к обеим сторонам V и локтевой стороны IV пальца (она снабжает также кожу ладони на локтевой половине).

Глубокая (мышечная) ветвь снабжает все мышцы гипотенара (короткая ладонная мышца — m. palmaris brevis; мышца, отводящая мизинец — m. abductor digiti minimi; короткий сгибатель мизинца — m. flexor digiti minimi brevis; мышца, противопоставляющая мизинец — m. opponens digiti minimi), третью и четвертую червеобразную мышцу для четвертого и пятого пальцев (m. lumbricales, сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги), все межкостные мышцы (mm. interossei — тыльные межкостные мышцы разводят или раскрывают пальцы, ладонные межкостные мышцы приводят или закрывают пальцы) и следующие мышцы большого (I-го) пальца (которые не снабжены от срединного нерва): глубокая головка короткого сгибателя большого пальца кисти (m. flexoris pollicis brevis), мышца, приводящая большой палец кисти (m. adductor pollicis).

Обратите внимание! В некоторых источниках иннервацию короткой ладонной мышцы приписывают поверхностной (чувствительной) ветви (веточка, которая иннервирует эту мышцу, обычно отходит от чувствительной ветви на выходе ее из дистального конца КГ). Короткая ладонная мышца сокращаясь сморщивает кожу в области гипотенара. Это углубляет ладонную впадину, что, возможно, помогает при хватании.

читайте также пост: Топография и невропатия локтевого нерва на уровне канала Гюйона (на laesus-de-liro. livejournal.com) [читать] или [читать]
Основные функции ЛН:

двигательная:
[1] сгибание и отведение кисти в локтевуюсторону (локтевой сгибатель кисти);
[2] сгибание ногтевых (дистальных) фаланг IV — V пальцев (глубокий сгибатель пальцев);
[3] сгибание основных фаланг с одновременным разгибанием средних и ногтевых (дистальных) фаланг IV — V пальцев (червеобразные мышцы);
[4] отведение и приведение II — V пальцев (межкостные мышцы);
[5] приведение большого пальца (мышца, приводящая большой палец);
[6] сгибание, отведение, противопоставление мизинца (короткий сгибатель мизинца; мышца, отводящая мизинец; мышца, противопоставляющая мизинец);

чувствительная: иннервация локтевой части кисти с тыльной и ладонной сторон, тыльная и ладонная поверхности V и локтевой стороны IV пальцев.

Cимптомы и тесты, позволяющие быстро диагностировать повреждение ЛН:

[1] «когтистая» форма кисти;
[2] тест сжатив кулак (не сжимаются III, IV, V пальцы);
[3] затруднено царапание мизинцем по столу;
[4] затруднено сведение и разведение пальцев;
[5] тест большого пальца (тест Фромана) невозможность удержать лист бумаги между II и выпрямленным I пальцами;
[6] атрофии в области гипотенара, в первом межпальцевом промежутке;
[7] автономная зона иннервации — ладонная поверхность концевой фаланги V пальца.

читайте также пост: Анастомоз Мартина-Грубера (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]