Спицы на плечевой сустав
При переломе плечевой кости необходимы предварительная репозиция отломков и удержание их до окончания наложения аппарата. С этой целью используют приспособления ортопедического стола или специальные репозиционные аппараты различной конструкции.
Репозиционные аппараты (приспособления) должны обеспечивать возможность вытяжения дистального отломка по оси проксимального отломка с большой силой (10—12 кг), чтобы достаточно надежно обездвижить плечо и предотвратить его провисание под собственной тяжестью. Этого достигают применением грузов или винтовой тяги. Применение грузов хотя и более громоздко, но целесообразнее. Репозиционный аппарат (приспособление), обеспечивая репозицию и удержание отломков, не должен препятствовать наложению компрессионно-дистракционного аппарата.
Обезболивание, учитывая обширность операционного поля, лучше всего проводниковое (плечевого сплетения) или наркоз.
Больного укладывают на операционный стол на спину, поврежденную конечность — на приставной столик. При отведенном плече после соответствующей подготовки операционного поля через локтевой отросток или мыщелок плеча проводят спицу для скелетного вытяжения грузом или винтовой тягой. В подмышечной ямке создают упор. Предплечье подвешивают вертикально. Осуществляют скелетное вытяжение по оси проксимального отломка. После осуществления вытяжения убирают приставку (столик), на которой располагалось плечо. Обработку операционного поля, если необходимо, дополняют.
При переломе плечевой кости спицы проводят на любом уровне с учетом расположения крупных сосудов и нервов. Плечевая кость имеет относительно небольшую длину, поэтому вводимые пары спиц могут располагаться близко друг к другу и рядом с суставами. Не представляется возможным расположить спицу и кольцо на внутренней поверхности верхней трети плеча (в подмышечной ямке), а расположение кольца на разгибательной поверхности локтевого сустава затрудняет возможность движений. Поэтому в верхней трети плечевой кости (на уровне хирургической шейки) спицы проводят Х-образно, чтобы внутренняя поверхность плеча была свободной. С этой же целью введенные спицы скрепляют с собранным из двух полуколец «разорванным» кольцом, имеющим свободное пространство, составляющее примерно 1/2 кольца. Такое «разорванное» кольцо занимает переднюю, наружную и заднюю части плеча, а внутренняя часть плеча остается свободной и конечность может быть приведена и отведена в плечевом суставе.
В нижней трети плечевая кость уплощается в переднезаднем направлении и расширяется. Поэтому спицы в этой области целесообразно вводить Х-образно, с небольшими (примерно на 15°) отклонениями от сагиттальной фронтальной плоскости — с углом между спицами примерно в 30°.
Особое внимание обращают на перпендикулярность введения спиц по отношению к оси плечевой кости. Это в значительной степени уменьшает необходимость последующей дополнительной коррекции отломков.
Введение спиц вблизи локтевого сустава осуществляют при натянутой коже: при введении (выведении) их с тыльной поверхности предплечье сгибают в локтевом суставе (кожа натягивается), при выведении или введении спицы на передней поверхности предплечье разгибают (кожа натягивается). Это уменьшает опасность прорезания спицами кожи при последующих движениях в локтевом суставе, однако не является обязательным. Можно вводить спицы, когда конечность занимает в суставах функционально удобное положение, в частности при остеосинтезе плеча она может быть согнута в локтевом суставе под углом около 90° (предплечье подвешено). Вблизи локтевого сустава тоже целесообразно использовать «разорванное» кольцо, составленное из 2 полуколец с «разрывом» примерно в 1/3 окружности кольца. Наложенное в нижней трети плеча кольцо с «разрывом» по передней поверхности не препятствует сгибательным движениям в локтевом суставе. Использование таких колец упрощает технику наложения аппарата и уменьшает его массу. Вместо специальных «разорванных» колец или составленных из 2 полуколец можно использовать полукольцо с дополнительными пластинками-приставками.
Аппарат для фиксации отломков при переломе плечевой кости компонуется, как правило, предварительно. Его можно компоновать как со сплошными длинными стержнями, так и с кольцами, попарно соединенными короткими стержнями. При компоновке аппарата с попарно соединенными кольцами целесообразнее, чтобы дистальное парафрактурное кольцо имело раззенкованные с обеих сторон отверстия и соответствующие им полусферические шайбы на соединительных стержнях. Это увеличивает и упрощает возможность исправления углового смещения отломков плечевой кости после наложения аппарата. Предварительно скомпонованный стерильный аппарат раскрывают и одевают на плечо. Выстоящие концы спиц временно отгибают. Один из ассистентов удерживает аппарат; хирург и другие ассистенты проводят его монтаж, натяжение и закрепление спиц. Контрольную рентгенографию проводят после полного наложения аппарата.
Скелетное вытяжение, проведенное с большой силой, обеспечивает диастаз между отломками, который удерживает аппарат и после прекращения скелетного вытяжения. Наличие диастаза между отломками облегчает дополнительную коррекцию положения отломков.
Устранение остаточного смещения отломков по ширине наиболее целесообразно осуществлять с помощью спиц с упорной площадкой и спицефиксаторов-спиценатягивателей. Это не только устраняет смещение отломков, но и увеличивает прочность фиксации. Угловое же смещение дистального отломка устраняют соответствующим угловым смещением дистального парафрактурного кольца по стержням, располагающимся над переломом. Этому способствуют раззенкованные отверстия дистального парафрактурного кольца. Если один из отломков короткий и проведение через него 2 пар спиц не представляется возможным, то через короткий отломок параартикулярно можно провести 1 пару спиц, а через другой — 2 пары с большим расстоянием между кольцами.
При косых и винтообразных переломах плечевой кости аппарат также компонуется заранее. Проводят проксимальные и дистальные параартикулярные спицы. Парафрактурные спицы не проводят, но кольца для них в аппарате должны быть смонтированы.
После наложения аппарата проводят контрольную рентгенографию и, манипулируя параартикулярными кольцами, осуществляют дополнительную коррекцию положения отломков. Затем, в зависимости от плоскости излома кости, парафрактурно проводят спицы с упорными площадками (одна — дистальнее места перелома, другая — проксимальнее), чтобы их натяжение вело к сдавлению отломков скошенными раневыми поверхностями. Этим обеспечивают так называемую встречно-боковую компрессию отломков и дополнительную их фиксацию. При оскольчатом переломе наложение аппарата осуществляют по общим принципам, но обращают внимание, чтобы спицы не проходили через место перелома. Если после дополнительной коррекции положения отломков крупные осколки остаются смещенными, то с целью приближения их к отломкам через них могут быть введены 1 или 2 спицы с упорными площадками — ими обеспечивают боковую компрессию и увеличивают прочность фиксации. В этом случае в порядке исключения спицу (спицы) проводят через место перелома кости.
Внешнюю иммобилизацию конечности не проводят, но предплечье удерживают в положении сгибания (около 90°). После операции больного укладывают в постель. Предплечье подвешивают на косынке или укладывают на подушке. При хорошем общем состоянии ходить разрешают на 2 —3-й день. Между грудной клеткой и конечностью (аппаратом) помещают небольшую подушку, чтобы уменьшить давление аппарата на грудную клетку. Рекомендуется в течение 10—12 дней через каждые 3 дня подтягивать ослабевающие спицы. Лечебную гимнастику пальцев, кисти, а также движения в локтевом и плечевом суставах начинают со 2 —3-го дня. Через 2 — 3 нед больные могут быть выписаны для продолжения амбулаторного лечения.
Вопрос о снятии аппарата решается на основании соответствующих клинических и рентгенологических признаков сращения перелома. Рентгенологически определяется периостальная костная мозоль, которая выражена относительно слабо (чаще с одной из сторон отломков), но всегда имеется. Щель между отломками заполнена регенератом. После расслабления системы аппарата, не снимая его, определяют, что отломки достаточно прочно консолидированы. Некоторые авторы рекомендуют снимать аппарат при лечении закрытых переломов через 38 — 55 дней, открытых — через 45 — 69 дней, в зависимости от характера перелома и соответствующих клинических и рентгенологических данных. Более позднее снятие аппарата вреда больному практически принести не может, преждевременное же может нанести очень большой вред, вплоть до развития ложного сустава. Поэтому более целесообразно фиксацию внешним аппаратом при лечении закрытых переломов плеча проводить в течение 55—60 дней, открытых — 65 —70 дней при наличии соответствующих рентгенологических и клинических признаков сращения перелома.
В последующем в течение 2 — 3 нед проводят реабилитацию больного, при этом используют тепловые процедуры, массаж и лечебную физкультуру. Лиц, занятых на производстве физическим трудом, выписывают позже — при четких рентгенологических признаках сращения перелома.
С.С. Ткаченко
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Перелом хирургической шейки плеча: реабилитация и лечение
Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…
Читать далее »
Перелом плечевого и лучезапястного сустава – это весьма распространенная травма, которая может возникнуть у молодых и у пожилых людей.
Анатомическое строение плечевой кости подразумевает три отдела:
- Хирургическая шейка и головка плечевой кости – они располагаются в суставной сумке и служат составным элементом для верхней части сустава плеча. Перелом в этой зоне зачастую происходит в области бугорка и хирургической шейки плеча.
- Мыщелковая зона или дистальная часть – соединяет предплечье с локтем. Переломы, происходящие в нижней части руки, их называют чрезмыщелковыми.
- Тело плечевой кости, которое еще называют диафизом плеча. Это самая длинная часть кости плеча.
Самым распространенным является перелом хирургической шейки плеча и соединительных частей головки, а именно, большого бугорка. Повреждения головки и мыщелковой зоны относят к внутрисуставным травмам. Более того, вместе с костью плеча часто повреждаются нервы, плечевая артерия и мышечная система плеча.
Симптомы перелома плечевого сустава
К признакам перелома шейки плечевой кости относят:
- укорочение плеча;
- болевые ощущения в месте повреждения;
- кровоподтек, отечность в области травмы;
- деформирование плеча, если перелом со смещением;
- ограничение двигательной функции сустава;
- крепитация в области травмы (при пальпации можно нащупать треск осколков кости).
В некоторых случаях при вколоченных переломах, когда один костный отломок вколачивается в другой, вследствие чего получается крепкая фиксация, боль и прочие признаки часто выражены слабо. Поэтому человек, получивший такую травму, может еще пару дней не обращать на нее внимание.
Переломы шейки кости плеча, как и повреждение лучезапястного сустава, зачастую закрытые. Они часто осложняются повреждением нервов, что проявляется в нарушении чувствительности в области кисти и затруднительных движениях в пальцах и кисти.
Признаки перелома большого бугорка заключаются в болевых ощущениях над суставом плеча и хрусте в зоне повреждения при пальпации. При этом сустав практически не опухает, а визуальных проявлений деформации нет.
Также наблюдается ограниченная подвижность, особенно, если отвести плечо в сторону. Причем отведение часто отсутствует полностью, что свидетельствует о травмировании сухожилий надкостной мышцы.
При этом сосуды и нервы при таком типе перелома повреждаются нечасто. Как правило, травмируется надкостная мышца, после чего может произойти внезапное нарушение двигательной функции плеча.
Проявления перелома диафиза кости плеча заключаются в крепитации обломков, сильной боли и ограниченной подвижности в области локтевого и плечевого сустава. Также возникают такие симптомы, как укорочение конечности, кровоподтек, отечность и выраженное деформирование в случае смещения.
Для такого вида повреждений плечевого сустава, как и лучезапястного сведения, характерно травма сосудистой и нервной системы. Если затрагиваются нервы, то это отражается на двигательных возможностях пальцев, нарушении чувствительности и проявляется свисанием кисти.
К признакам чрезмыщелковых переломов относят:
- возникновение хруста обломков, если ощупывать поврежденную руку;
- болевой синдром в области предплечья и локтевого сустава;
- при смещении происходит деформация;
- отечность локтевого сустава;
- ограничение подвижности локтя.
Если происходят чрезмыщелкоые переломы, тогда часто затрагивается плечевая артерия, что заканчивается гангреной руки. Главный признак травмирования артерии заключается в отсутствии пульса в области предплечья, где обычно он должен прощупываться.
Однако, переломы верхней части плеча следует уметь различать с ушибами, вывихами плеча и повреждениями локтевого и лучезапястного сустава.
Лечение
Выделяют 3 способа терапии переломов плечевого и лучезапястного сустава:
- консервативная;
- скелетное вытяжение;
- хирургическая.
Простые переломы плеча и смещенные повреждения сустава исправляют с помощью одномоментной репозиции, то есть вправления. Лечение производится посредством наложения гипса, повязок либо специальных фиксирующих шин.
Лечение повреждений большого бугорка кости плеча, как правило, осуществляется с помощью накладывания гипсовой повязки. В качестве дополнительной терапии используется отводящая шина, препятствующая развитию тугоподвижности в плечевом соединении. Кроме того, шина способствует сращиванию надостной мышцы, которая зачастую повреждается в процессе перелома большого бугорка.
В случае переломов со смещением используется хирургическое лечение, в ходе которого обломок кости закрепляется с помощью винтов либо спиц, удаляющихся после нескольких месяцев терапии. В основном реабилитация длится от 2 до 3 месяцев, а гипсовая иммобилизация продолжается максимум до 6 недель.
В случае перелома хирургической шейки без смещения на больной участок накладывается гипс на 1 месяц, а после поводится восстановление, при котором следует разрабатывать руку. Если повреждение было со смещением и его удалось вправить, тогда лечение с помощью гипсовой иммобилизации затягивается на 6 недель.
Если перелом плечевого сустава, так же, как и лучезапястного, неправильный, тогда осуществляется оперативное вмешательство. Причем такое хирургическое лечение подразумевает фиксацию пластинами.
При переломах большого бугорка и вколоченных повреждениях применяется консервативное лечение, во время которого руку фиксируют на отводящей подушке, если повреждена надкостная мышца, либо по типу косынки. Реабилитация длится 4 недели, причем гипс в таком случае не налаживается.
Затем используется лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение. Продолжительность такой терапии занимается до трех месяцев.
Переломы тела кости плеча без смещения лечатся посредством накладывания гипсовой шины на 2 месяца. Переломы со смещением оперируют, а после руку фиксируют винтами, пластинами либо внутрикостными стержнями.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Затем на 1 – 1.5 месяца накладывается гипс, но, если перелом зафиксирован хорошо, тогда можно обойтись обычной повязкой – косынкой. После устранения гипса наступает восстановление, которое длится до 4 месяцев.
Реабилитация
Наиболее важной составляющей терапии перелома плечевого сустава является реабилитационный процесс. Он состоит из таких важных составляющих, как массаж, физиотерапия и лечебная физкультура. Причем физиотерапевтические процедуры должны проводиться курсами – до 10 процедур по прошествии нескольких недель после получения травмы.
Лечебная физкультура должна начинаться уже в первые дни после осуществления медицинского лечения. Так, по прошествии 3 дней с момента повреждения следует начинать делать активные движения, но без чрезмерной нагрузки пальцами больной руки. Также не стоит забывать про здоровую руку, которой тоже нужно делать упражнения.
По прошествии 7 дней после получения травмы или проведения операции нужно изометрически напрягать мышцы плеча. Изометрически – это означает, что упражнение должно выполняться без движения сустава. Но вначале следует потренировать здоровую руку и лишь потом переходить к больной.
Такие упражнения нужно делать не более 10 подходов в день. Для начала хватит 20 напряжений, а затем их количество следует постепенно увеличивать. Такая реабилитация необходима, чтобы мышечная система находилась в тонусе, а кровообращение в плече улучшалось, благодаря чему сращение костных тканей будет быстрым.
Когда повязка будет снята, можно приступать к разработке двигательной функции плечевого, локтевого и лучезапястного сустава.
Источник
При переломе плечевой кости необходимы предварительная репозиция отломков и удержание их до окончания наложения аппарата. С этой целью используют приспособления ортопедического стола или специальные репозиционные аппараты различной конструкции.
Репозиционные аппараты (приспособления) должны обеспечивать возможность вытяжения дистального отломка по оси проксимального отломка с большой силой (10—12 кг), чтобы достаточно надежно обездвижить плечо и предотвратить его провисание под собственной тяжестью. Этого достигают применением грузов или винтовой тяги. Применение грузов хотя и более громоздко, но целесообразнее. Репозиционный аппарат (приспособление), обеспечивая репозицию и удержание отломков, не должен препятствовать наложению компрессионно-дистракционного аппарата.
Обезболивание, учитывая обширность операционного поля, лучше всего проводниковое (плечевого сплетения) или наркоз.
Больного укладывают на операционный стол на спину, поврежденную конечность — на приставной столик. При отведенном плече после соответствующей подготовки операционного поля через локтевой отросток или мыщелок плеча проводят спицу для скелетного вытяжения грузом или винтовой тягой. В подмышечной ямке создают упор. Предплечье подвешивают вертикально. Осуществляют скелетное вытяжение по оси проксимального отломка. После осуществления вытяжения убирают приставку (столик), на которой располагалось плечо. Обработку операционного поля, если необходимо, дополняют.
При переломе плечевой кости спицы проводят на любом уровне с учетом расположения крупных сосудов и нервов. Плечевая кость имеет относительно небольшую длину, поэтому вводимые пары спиц могут располагаться близко друг к другу и рядом с суставами. Не представляется возможным расположить спицу и кольцо на внутренней поверхности верхней трети плеча (в подмышечной ямке), а расположение кольца на разгибательной поверхности локтевого сустава затрудняет возможность движений. Поэтому в верхней трети плечевой кости (на уровне хирургической шейки) спицы проводят Х-образно, чтобы внутренняя поверхность плеча была свободной. С этой же целью введенные спицы скрепляют с собранным из двух полуколец «разорванным» кольцом, имеющим свободное пространство, составляющее примерно 1/2 кольца. Такое «разорванное» кольцо занимает переднюю, наружную и заднюю части плеча, а внутренняя часть плеча остается свободной и конечность может быть приведена и отведена в плечевом суставе.
В нижней трети плечевая кость уплощается в переднезаднем направлении и расширяется. Поэтому спицы в этой области целесообразно вводить Х-образно, с небольшими (примерно на 15°) отклонениями от сагиттальной фронтальной плоскости — с углом между спицами примерно в 30°.
Особое внимание обращают на перпендикулярность введения спиц по отношению к оси плечевой кости. Это в значительной степени уменьшает необходимость последующей дополнительной коррекции отломков.
Введение спиц вблизи локтевого сустава осуществляют при натянутой коже: при введении (выведении) их с тыльной поверхности предплечье сгибают в локтевом суставе (кожа натягивается), при выведении или введении спицы на передней поверхности предплечье разгибают (кожа натягивается). Это уменьшает опасность прорезания спицами кожи при последующих движениях в локтевом суставе, однако не является обязательным. Можно вводить спицы, когда конечность занимает в суставах функционально удобное положение, в частности при остеосинтезе плеча она может быть согнута в локтевом суставе под углом около 90° (предплечье подвешено). Вблизи локтевого сустава тоже целесообразно использовать «разорванное» кольцо, составленное из 2 полуколец с «разрывом» примерно в 1/3 окружности кольца. Наложенное в нижней трети плеча кольцо с «разрывом» по передней поверхности не препятствует сгибательным движениям в локтевом суставе. Использование таких колец упрощает технику наложения аппарата и уменьшает его массу. Вместо специальных «разорванных» колец или составленных из 2 полуколец можно использовать полукольцо с дополнительными пластинками-приставками.
Аппарат для фиксации отломков при переломе плечевой кости компонуется, как правило, предварительно. Его можно компоновать как со сплошными длинными стержнями, так и с кольцами, попарно соединенными короткими стержнями. При компоновке аппарата с попарно соединенными кольцами целесообразнее, чтобы дистальное парафрактурное кольцо имело раззенкованные с обеих сторон отверстия и соответствующие им полусферические шайбы на соединительных стержнях. Это увеличивает и упрощает возможность исправления углового смещения отломков плечевой кости после наложения аппарата. Предварительно скомпонованный стерильный аппарат раскрывают и одевают на плечо. Выстоящие концы спиц временно отгибают. Один из ассистентов удерживает аппарат; хирург и другие ассистенты проводят его монтаж, натяжение и закрепление спиц. Контрольную рентгенографию проводят после полного наложения аппарата.
Скелетное вытяжение, проведенное с большой силой, обеспечивает диастаз между отломками, который удерживает аппарат и после прекращения скелетного вытяжения. Наличие диастаза между отломками облегчает дополнительную коррекцию положения отломков.
Устранение остаточного смещения отломков по ширине наиболее целесообразно осуществлять с помощью спиц с упорной площадкой и спицефиксаторов-спиценатягивателей. Это не только устраняет смещение отломков, но и увеличивает прочность фиксации. Угловое же смещение дистального отломка устраняют соответствующим угловым смещением дистального парафрактурного кольца по стержням, располагающимся над переломом. Этому способствуют раззенкованные отверстия дистального парафрактурного кольца. Если один из отломков короткий и проведение через него 2 пар спиц не представляется возможным, то через короткий отломок параартикулярно можно провести 1 пару спиц, а через другой — 2 пары с большим расстоянием между кольцами.
При косых и винтообразных переломах плечевой кости аппарат также компонуется заранее. Проводят проксимальные и дистальные параартикулярные спицы. Парафрактурные спицы не проводят, но кольца для них в аппарате должны быть смонтированы.
После наложения аппарата проводят контрольную рентгенографию и, манипулируя параартикулярными кольцами, осуществляют дополнительную коррекцию положения отломков. Затем, в зависимости от плоскости излома кости, парафрактурно проводят спицы с упорными площадками (одна — дистальнее места перелома, другая — проксимальнее), чтобы их натяжение вело к сдавлению отломков скошенными раневыми поверхностями. Этим обеспечивают так называемую встречно-боковую компрессию отломков и дополнительную их фиксацию. При оскольчатом переломе наложение аппарата осуществляют по общим принципам, но обращают внимание, чтобы спицы не проходили через место перелома. Если после дополнительной коррекции положения отломков крупные осколки остаются смещенными, то с целью приближения их к отломкам через них могут быть введены 1 или 2 спицы с упорными площадками — ими обеспечивают боковую компрессию и увеличивают прочность фиксации. В этом случае в порядке исключения спицу (спицы) проводят через место перелома кости.
Внешнюю иммобилизацию конечности не проводят, но предплечье удерживают в положении сгибания (около 90°). После операции больного укладывают в постель. Предплечье подвешивают на косынке или укладывают на подушке. При хорошем общем состоянии ходить разрешают на 2 —3-й день. Между грудной клеткой и конечностью (аппаратом) помещают небольшую подушку, чтобы уменьшить давление аппарата на грудную клетку. Рекомендуется в течение 10—12 дней через каждые 3 дня подтягивать ослабевающие спицы. Лечебную гимнастику пальцев, кисти, а также движения в локтевом и плечевом суставах начинают со 2 —3-го дня. Через 2 — 3 нед больные могут быть выписаны для продолжения амбулаторного лечения.
Вопрос о снятии аппарата решается на основании соответствующих клинических и рентгенологических признаков сращения перелома. Рентгенологически определяется периостальная костная мозоль, которая выражена относительно слабо (чаще с одной из сторон отломков), но всегда имеется. Щель между отломками заполнена регенератом. После расслабления системы аппарата, не снимая его, определяют, что отломки достаточно прочно консолидированы. Некоторые авторы рекомендуют снимать аппарат при лечении закрытых переломов через 38 — 55 дней, открытых — через 45 — 69 дней, в зависимости от характера перелома и соответствующих клинических и рентгенологических данных. Более позднее снятие аппарата вреда больному практически принести не может, преждевременное же может нанести очень большой вред, вплоть до развития ложного сустава. Поэтому более целесообразно фиксацию внешним аппаратом при лечении закрытых переломов плеча проводить в течение 55—60 дней, открытых — 65 —70 дней при наличии соответствующих рентгенологических и клинических признаков сращения перелома.
В последующем в течение 2 — 3 нед проводят реабилитацию больного, при этом используют тепловые процедуры, массаж и лечебную физкультуру. Лиц, занятых на производстве физическим трудом, выписывают позже — при четких рентгенологических признаках сращения перелома.
С.С. Ткаченко
Опубликовал Константин Моканов
Источник