Сочится шов после замены тазобедренного сустава

Гной в послеоперационной ране говорит о развитии инфекционных осложнений. В ортопедии и травматологии они тяжело поддаются лечению и приводят к инвалидизации пациентов. Парапротезные инфекции обусловливают увеличение срока пребывания в стационаре и требуют затрат на борьбу с ними.

Инфекции после эндопротезирования бывают поверхностными или глубокими, острыми или хроническими, развиваться в раннем или позднем послеоперационном периоде. Воспалительный процесс может затрагивать только мягкие ткани нижней конечности или распространяться на прооперированный сустав.

Если после эндопротезирования у вас появился гной в шраме, повысилась температура и возникли боли в ноге – немедленно идите к врачу. Тот осмотрит вас, назначит нужные исследования и выяснит, насколько тяжелое у вас состояние. Вам придется лечь в стационар и пройти курс лечения.

Актуальность проблемы

По разным данным, частота развития ранней парапротезной инфекции после первичной замены крупных суставов составляет 0,3-0,5%, после ревизионной – 9%. Воспалительные процессы выявляют в течение первых трех недель после хирургического вмешательства.

Если говорить о частоте развития поздних инфекционных осложнений, то чаще всего они возникают в первые два года после эндопротезирования (1,63% пациентов). Реже (у 0,59% прооперированных) глубокие парапротезные инфекции развиваются в последующие 8 лет после операции.

Частота инфекционных осложнений на протяжении нескольких десятилетий остается неизменной. Однако заметно увеличилось общее количество артропластик, выросло и общее число осложнений. Поэтому становится все более актуальной их профилактика, ранняя диагностика и лечение.

Факт! Как показали научные исследования, риск развития инфекционных осложнений зависит от вида эндопротеза. Выяснилось, что в общей сумме имплантация отечественных моделей приводит к воспалению чаще (3-10% случаев), чем установка импортных (0,3-4,8%).

Что такое инфекция в области хирургического вмешательства

ИОХВ – это острое или хроническое воспаление, развивающееся в месте разреза или в области, которая подвергалась ятрогенному воздействию в ходе хирургического вмешательства. В 67% случаев инфекция затрагивает только зону операционного разреза, в 33% – распространяется на имплантированный сустав.

Факторы развития ИОХВ:

• длительность операции более 3 часов;
• технические трудности во время хирургического вмешательства;
• интраоперационная кровопотеря более 1 литра;
• нестабильность установленного эндопротеза;
• использование дополнительных синтетических и биологических материалов в ходе операции;
• наличие тяжелых хронических заболеваний.

Воспалительные процессы, которые не распространяются на прооперированный сустав, можно победить без ревизионного эндопротезирования. Если же инфекция затрагивает костную ткань, компоненты эндопротеза, остатки суставной капсулы или другие части коленного или тазобедренного сустава – лечить ее будет крайне тяжело. В этом случае больному скорее всего потребуется повторное эндопротезирование.

Существует ряд факторов, которые отягощают состояние пациента, замедляют выздоровление и ухудшают прогноз: снижение иммунитета, перенесенные операции, частое лечение антибиотиками. Стойкость обнаруженной микрофлоры к антибактериальным средствам, плохое кровообращение в области сустава, массивные гнойные очаги тоже осложняют терапию.

Виды парапротезной инфекции

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций ИОХВ. Систематизация и отнесение инфекции к конкретному виду помогает врачам оценить тяжесть состояния пациента. Классификация Coventry-Fitzgerald-Tsukayama самая распространенная.

Таблица 1. Типы глубокой парапротезной инфекции по Coventry-Fitzgerald-Tsukayama.

В классификации, созданной Новосибирским НИИТО, ИОХВ делят на ранние острые, поздние острые и хронические. Первые развиваются на протяжении трех месяцев после эндопротезирования, вторые – на 3-12 месяце, третьи – после 1 года. Инфекционные осложнения могут протекать в латентной, свищевой, флегмоноподобной или атипичной форме.

По распространенности инфекции бывают эпифасциальными (поверхностными) и субфасциальными (глубокими). Могут сопровождаться тотальной, бедренной или тибиальной нестабильностью.

Поверхностные и глубокие инфекции

Возникают в первый месяц после эндопротезирования. Характеризуются развитием воспаления в мягких тканях нижней конечности. Сам бедренный или коленный сустав остается интактным, то есть не вовлекается в патологический процесс. Причиной осложнения чаще всего является занесение в рану патогенных микроорганизмов во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде.

Поверхностные ИОХВ:

• некроз кожных покровов;
• лигатурные свищи;
• расхождение краев раны;
• подкожная гематома.

Глубокие инфекции:

• некроз парапротезных тканей;
• глубокие свищи;
• инфицированная субфасциальная гематома.

Факт! Незначительная болезненность, локальная припухлость, покраснение и гипертермия кожи в области шрама обычно указывают на поверхностную инфекцию, которая поддается лечению. Появление лихорадки, спонтанное расхождение швов и сильные боли в ноге позволяют заподозрить воспаление глубоких тканей. В этом случае прогноз менее благоприятный.

Инфекции протезированного сустава

При патологии воспаление распространяется на полости и оболочки прооперированного сустава, остатки синовиальной оболочки, кости в месте фиксации эндопротеза и прилегающие мягкие ткани. Причиной осложнения является колонизация поверхностей сустава патогенной микрофлорой. Бактерии могут попадать из внешней среды или заноситься гематогенным путем.

Инфекции протезированного сустава самое грозное осложнение среди всех ИОХВ. Они не поддаются консервативной терапии, поэтому лечить их приходится хирургическим путем. Врачи заменяют эндопротез, однако иногда им все же удается сохранить его.

Существует три метода лечения инфекций протезированного сустава: ревизия раны без удаления импланта, ревизионное одноэтапное и двухэтапное эндопротезировение. Выбор методики зависит от состояния пациента, время манифестации инфекции, стабильности компонентов протеза и характера патогенной микрофлоры.

Методы диагностики ИОХВ

На наличие инфекционного процесса в области послеоперационной раны указывают гнойные выделения, боль, припухлость и локальное повышение температуры. Все эти симптомы появляются как при глубоких, так и при поверхностных инфекциях.

Рентгенологические исследования

Большую роль в дифференциальной диагностике свищевых форм инфекции играет рентгенофистулография. С ее помощью можно определить размер, форму и расположение свищей, выявить гнойные затеки и их связь с очагами костной деструкции. Это позволяет отличить поверхностные ИОХВ от глубоких.

Для диагностики инфекции протезированного сустава чаще всего используют рентгенографию. Метод на дает 100% верных результатов, однако позволяет заподозрить патологию. На наличие парапротезной инфекции указывает внезапное появление периостальной реакции и остеолиза. Если эти признаки возникают внезапно, вскоре после успешно проведенной операции, – есть повод заподозрить неладное.

Любопытно! МРТ, УЗИ и радиоизотопное сканирование в диагностических целях используют редко из-за их низкой информативности. К примеру, установленный эндопротез создает помехи при магнитно-резонансной томографии, что делает изображение размытым и нечетким.

Лабораторные анализы

Сдача анализов помогает выявить острые и хронические воспалительные процессы в организме. Повышение показателей не является достоверным признаком ИОХВ. Для постановки диагноза нужно учитывать наличие определенных клинических симптомом, данных рентгенографии и других методов исследования.

Клинически значимые лабораторные показатели:

• Количество лейкоцитов. Имеет значение в диагностике острой парапротезной инфекции. Ярким признаком воспаления является повышение общего количества лейкоцитов и нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
• СОЭ. Является неспецифическим показателем. Нормальная скорость оседания эритроцитов говорит об отсутствии воспалительных процессов, повышенная – об их наличии.
• С-реактивный белок. СРБ является белком острой фазы воспаления и высокочувствительным маркером ИОХВ для людей, которым выполнили эндопротезирование. При диагностике парапротезных инфекций нужно обращать внимание именно на этот показатель.

Микробиологические исследования

Бактериоскопическое и бактериологическое исследования позволяют выявить и идентифицировать возбудителя инфекции, а также определить его чувствительность к антибиотикам. Количественные исследования дают возможность установить число микробных тел в гнойном отделяемом.

Для исследования могут использоваться такие материалы:

• отделяемое из раны;
• образцы ткани;
• жидкость из суставной полости;
• протезный материал.

При имплант-ассоциированной инфекции выявить бактерии в биологических жидкостях и тканях практически невозможно. Патогенные микроорганизмы обнаруживают на самих поверхностях эндопротезов. Они покрывают импланты в виде адгезивной пленки.

Факт! Кроме бактериологического исследования для диагностики могут использовать ПЦР – полимеразную цепную реакцию. Метод имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность. Из-за этого он нередко дает ложноположительные результаты.

Лечение

Прежде чем решить, как бороться с инфекцией, врачи тщательно обследуют пациента. Лишь установив диагноз и определив чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам, они принимают окончательное решение.

Таблица 2. Методы лечения парапротезных инфекций:

Имплант-сохраняющая тактика

Ее главная цель – устранение инфекционного процесса при одновременном сохранении эндопротеза. Больному проводят хирургическую обработку раны, в ходе которой удаляют гной и некротизированные ткани. При вовлечении в патологический процесс самого сустава выполняют артроскопический дебридмент. Больному назначают массивную антибактериальную терапию.

Любопытно! Научные исследования доказали эффективность безоперационного лечения ранних глубоких инфекций. Как выяснилось, комбинация антибиотиков и ферментных препаратов помогает ликвидировать воспаление за 5-7 дней.

Ревизионные операции

Выполняются в тех случаях, когда врачам не удается сохранить сустав. Хирурги полностью удаляют эндопротез, а на его место ставят новый. Риск повторного развития инфекции после ревизионного эндопротезирования выше, чем после первичного.

Описание этапов реабилитации

ИОХВ – это острое или хроническое воспаление, развивающееся в месте разреза или в области, которая подвергалась ятрогенному воздействию в ходе хирургического вмешательства. В 67% случаев инфекция затрагивает только зону операционного разреза, в 33% – распространяется на имплантированный сустав.

Факторы развития ИОХВ:

• длительность операции более 3 часов;
• технические трудности во время хирургического вмешательства;
• интраоперационная кровопотеря более 1 литра;
• нестабильность установленного эндопротеза;
• использование дополнительных синтетических и биологических материалов в ходе операции;
• наличие тяжелых хронических заболеваний.

Воспалительные процессы, которые не распространяются на прооперированный сустав, можно победить без ревизионного эндопротезирования. Если же инфекция затрагивает костную ткань, компоненты эндопротеза, остатки суставной капсулы или другие части коленного или тазобедренного сустава – лечить ее будет крайне тяжело. В этом случае больному скорее всего потребуется повторное эндопротезирование.

Существует ряд факторов, которые отягощают состояние пациента, замедляют выздоровление и ухудшают прогноз: снижение иммунитета, перенесенные операции, частое лечение антибиотиками. Стойкость обнаруженной микрофлоры к антибактериальным средствам, плохое кровообращение в области сустава, массивные гнойные очаги тоже осложняют терапию.

На основное восстановление после эндопротезирования тазобедренного сустава уходит 10 недель. Из них 3 недели – это ранняя фаза, с третей по 10 неделю – поздняя стадия. И все это время необходимо плодотворно выполнять задания и упражнения для реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава, продиктованные хирургом и реабилитологом. Совместно специалисты составляют эффективную схему лечебной физкультуры.

Суть тренировочных упражнений заключается в многоразовых, регулярно повторяющихся и последовательно увеличивающихся физических нагрузках, которые постепенно улучшают показатели двигательной активности, динамично совершенствуют и возвращают работоспособность. Спустя весь указанный отрезок времени после операции на тазобедренном суставе реабилитация окончательно не заканчивается. Все достижения, к которым пациент так долго шел и, наконец, достиг заветной безболезненной свободы движений, нужно закрепить.

Замечательные санатории, где оказывается надлежащая реабилитация после частичной замены и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, размещены в Ленинградской области, Краснодарском крае, Карелии. Если говорить о зарубежных европейских курортах, здесь однозначно лидируют

, расположенные на территории Чехии.

Причины протезирования

Самыми распространенными причинами, по которым могут потребоваться эндопротезы, являются:

1. Запущенные и тяжелые стадии ревматоидного артрита.
2. Травмы шейки бедра (чаще всего переломы).
3. Развитие дисплазии тазобедренного сустава.
4. Наличие асептического некроза головки, что называется аваскулярным некрозом.
5. Тяжелые стадии коксартроза.

Необходимость в эндопротезе может возникнуть в связи с посттравматическими последствиями (например, артроз).

Жизнь пациента после эндопротезирования, как правило, меняется: появляется ряд рекомендаций, которые больной должен строго соблюдать. После эндопротезирования возникают некоторые ограничения, пациенту необходима специальная лечебная гимнастика.

Первое время больной вынужден ходить на костылях. Сколько времени потребуется на восстановление?

Послеоперационный период и полное восстановление зависят от возраста пациента, его общего состояния и множества других факторов. Для того чтобы не возникли осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава, необходимо соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Упражнения после операции по восстановлению тазобедренного сустава должны выполняться строго под наблюдением квалифицированного специалиста. Жизнь с новым режимом позволит ускорить процесс восстановления. Ходить без помощи костылей пациент сможет гораздо быстрее.

Виды парапротезной инфекции

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций ИОХВ. Систематизация и отнесение инфекции к конкретному виду помогает врачам оценить тяжесть состояния пациента. Классификация Coventry-Fitzgerald-Tsukayama самая распространенная.

Таблица 1. Типы глубокой парапротезной инфекции по Coventry-Fitzgerald-Tsukayama.

В классификации, созданной Новосибирским НИИТО, ИОХВ делят на ранние острые, поздние острые и хронические. Первые развиваются на протяжении трех месяцев после эндопротезирования, вторые – на 3-12 месяце, третьи – после 1 года. Инфекционные осложнения могут протекать в латентной, свищевой, флегмоноподобной или атипичной форме.

По распространенности инфекции бывают эпифасциальными (поверхностными) и субфасциальными (глубокими). Могут сопровождаться тотальной, бедренной или тибиальной нестабильностью.

Температура как признак осложнений

Если гипертермия сохраняется по истечении 10 суток или нарастает, а также внезапно появилась на 3 день или позже, сопровождается болью и отеками, нужно срочно бить тревогу. Визит к врачу откладывать нельзя ни на день! Так как существует огромная вероятность развития неблагоприятных процессов, другими словами, осложнений. К распространенным факторам-провокаторам резкого повышения или упорного сохранения высокой температуры относят:

• нарушение целостности и стабильности протеза тазобедренного сустава (вывих, подвывих, перелом, расшатывание);
• перелом бедренной кости, как следствие непрофессиональной разработки канала или сниженной плотности костной ткани;
• воспаление линии шва и близлежащих кожных покровов вследствие некачественного наложения шовного материала или плохого ухода за раной;
• проникновение ннфекционного патогенеза в поверхностные и глубокие слои мягких тканей, а также костные структуры, к которым крепится протез;
• присутствие некротических процессов на участках, затронутых оперативным вмешательством;
• воспалительный очаг в легких, или, проще говоря, развившаяся пневмония;
• формирование тромбозных образований в глубоких венах прооперированной нижней конечности (флеботромбоз).

В единичных случаях после эндопротезирования тазобедренного сустава повышенная температура может свидетельствовать об отторжении эндопротеза. Непринятие организмом чужеродного тела может быть вызвано биологической несовместимостью, аллергией на материалы аналога-сустава или реакцией на костный цемент.

Что же касается цемента, используемого в целях фиксации, его свойства максимально приближены к природным костным структурам. Однако аллергический ответ, идущий в комплексе с лихорадкой, у очень ограниченного круга людей возможен, если имеется гиперчувствительность на состав примененного биоцемента.

Симптоматика в таблице

При патологическом процессе после эндопротезирования тазобедренных суставов к температуре присоединяется ряд и других симптомов. Практически всегда злополучная гипертермия идет в комплексе с разнообразными проявлениями, где болевой синдром – один из частых ее спутников. Стоит отметить, что чем тяжелее клиническая картина, тем выше температура и интенсивнее боль. Напомним, что значения более 37,6 ° – повод для беспокойства, неважно, на каком этапе они зафиксированы.

О воспалении легких, которое наблюдается преимущественно в начальном послеоперационном этапе, говорит следующая симптоматика:

• жар и озноб;
• головная боль;
• упадок сил;
• одышка;
• навязчивый кашель;
• нехватка воздуха;
• боль за грудиной при попытке глубокого вздоха.

На критичность ситуации в позднем реабилитационном периоде указывает температура, если она:

• ежедневно поднимается долгое время выше физиологической нормы (