Смещение тазобедренного сустава после эндопротезирования
На сегодняшний день эндопротезирование крупных и мелких суставов является одним из самых популярных видов хирургического вмешательства в области травматологии и ортопедии. В западных клиниках объем таких операций составляет в совокупности более 1 миллиона в год. Отечественные клиники эндопротезирования пока в несколько раз отстают, предоставляя услуги по протезированию только 40-50 тысячам больных, хотя потребность в имплантатах гораздо выше.
Методика доказала на практике свою эффективность, однако, даже самые совершенные технологии могут в долгой перспективе привести к возникновению осложнений. Нестабильность частей эндопротеза – самая часто встречающаяся патология, которая может вызвать нежелательные последствия и привести к необходимости повторной операции.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Симптомы нестабильности протеза тазобедренного сустава
Еще в период консультации у лечащего врача пациенту должны объяснить возможные побочные эффекты и осложнения после операции. Непосредственно сам хирург должен предвидеть такие негативные последствия на основании диагностических данных в период обследования больного. Неправильный подбор индивидуального протеза может привести к тому, что он выйдет из строя уже по истечении пяти лет после установки. Повторной операции эндопротезирования можно избежать, если соблюдать все меры предосторожности и не выполнять тех действий, которые могут повредить устойчивости имплантата.
Можно выделить следующие признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:
- Возникновение перманентной ноющей боли в суставе как во время ходьбы, так и в состоянии покоя. Зачастую болевые ощущения усиливаются ближе к ночи (во время сна).
- Потеря опоры для искусственного сустава.
- Общая слабость в нижних конечностях, быстрая утомляемость при ходьбе.
Большинство пациентов заблуждаются, полагая, что перечисленные выше симптомы являются результатом последствий операции, которые пройдут сами по себе в течение короткого времени. на самом деле, все гораздо сложнее. Желательно как можно скорее обратиться к специалисту и пройти диагностические процедуры, которые покажут, требуется ли повторное хирургическое вмешательство.
Все дело в том, что установленный имплантат влияет на движения тазобедренного сустава, как при тотальном эндопротезировании, таки при замене лишь части поврежденного сустава. В результате процесс восстановления костной ткани может замедлиться. Расшатывание ножки протеза в большинстве случаев приводит к развитию местного остеопороза. Таким образом, ограничивается подвижность самого эндопротеза.
К сожалению, современные научные и лабораторные исследования не смогли определить материал для протезов, которые бы не наносил абсолютно никакого вреда здоровью человека. В результате трения компонентов имплантата друг о друга мельчайшие частицы оседают в окружающих тканях, вызывая инфекционные процессы и отмирание тканей. Также может нарушится локальное кровообращение. Поэтому при появлении первых признаков расшатывания эндопротеза тазобедренного сустава следует немедленно обратиться за помощью к лечащему врачу.
Последствия нестабильности
Смещение протеза
В результате данного явления вживленный имплантат не только теряет фиксацию и расшатывается, но и приводит к постепенному или резкому изменению длины ног. В таком случае требуется немедленная консультация у врача и повторная операция на конечности. К основным причинам можно отнести следующие:
- неправильная установка имплантата;
- недостаточный контакт между поверхностями сустава и протеза;
- сильные нагрузки на имплантат;
- непрочное соединение компонентов изделия.
Вывих — дислокация.
Остеолиз
К образованию данного процесса может привести частичное или полное разрушение кости, которое наступает в результате взаимодействия компонентов протеза с живой тканью.
Перелом эндопротеза
Диагностика переломов протеза, которые периодически случаются, дает основания предположить следующие причины таких последствий. К ним относится:
- неправильный подбор индивидуального имплантата;
- чрезмерная или преждевременная высокая физическая активность пациента;
- избыточный вес пациента.
Чтобы предотвратить наступление таких последствий, требуется неукоснительно соблюдать рекомендации, данные врачом, и не заниматься чрезмерно двигательной деятельностью.
К особым случаям относится расшатывание и повреждение отдельных компонентов протеза. В достаточно короткий срок может разрушится структура полиэтиленового вкладыша или бедренной ножки. Вывих или перелом эндопротеза также случается достаточно часто. Поэтому в обязательном порядке следует соблюдать рекомендации специалистов, а также осуществлять диагностические и профилактические мероприятия. Это гарантировано поможет предотвратить появление негативных последствий операции.
Формирование сгустков крови
Такие сгустки образуются в сосудах нижних конечностей. Данное осложнение не требует повторного хирургического вмешательства. Достаточно пройти терапевтический курс, назначенный врачом. Он может включать в себя различные физические упражнения для ног либо прием медикаментозных препаратов.
Воспаления
Для предотвращения развития инфекционных процессов специалисты рекомендуют в первые два года после установки протеза принимать антибиотики. Назначение лекарств в каждом случае рассматривается индивидуально, исходя из общего состояния организма пациента.
Диагностика нестабильности протеза
При наступлении первых симптомов нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава либо до появления таковых не будет лишним пройти курс диагностических мероприятий. Врач назначит следующие виды обследования:
- рентгенологическое исследование тазобедренного сустава;
- проведение анализа состояния костной ткани и ее плотности с помощью метода денситометрии;
- анализ процессов метаболизма в костной ткани.
В некоторых случаях назначение перечисленных выше мероприятий происходит сразу же после хирургического вмешательства. Особую опасность представляет изначальное наличие у пациента остеопороза, так как именно данная особенность костной ткани может спровоцировать нестабильность протеза после установки.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Методы лечения нестабильности суставного имплантата
Избежать тяжелых последствий поможет своевременная диагностика и лечение. В данном случае удастся достаточно быстро нормализовать и стабилизировать процесс восстановления костной ткани. Также это положительным образом скажется на процессе интеграции протеза в организм человека.
В качестве превентивной меры может быть назначена временная ходьба с помощью костылей. Параллельно назначается курс приема соответствующих лекарственных препаратов. В некоторых случаях пациенту будут рекомендованы определенные физические упражнения для нижних конечностей.
Источник
Вывих бедра является наиболее частым осложнением после эндопротезирования тазобедренного сустава, его частота достигает 5%. В то же время следует отметить, что у большинства больных вывих происходит однократно, и после закрытого вправления удается получить благоприятный результат. Вывих бедра является хорошо прогнозируемым осложнением, поэтому важно знать предрасполагающие факторы и минимизировать риск его развития.
Среди возможных предрасполагающих факторов, приводящих к вывиху бедра, следует выделить: хирургический доступ, ориентацию компонентов эндопротеза и «импинджмент»-синдром; восстановление баланса мягких тканей и конструктивные особенности протеза.
Хирургический доступ
Каждый из наиболее распространенных хирургических доступов имеет свои преимущества и недостатки. Задний доступ, несмотря на свои положительные моменты (более щадящее отношение к мышцам), таит в себе опасность вывиха бедра. В положении больного на здоровом боку происходит выпрямление физиологического лордоза, и таз занимает положение сгибания, достигающего 35°. После операции таз разгибается, и вертлужная впадина может принять положение ретроверсии, которая в совокупности с отсечением наружных ротаторов создает предпосылки для заднего вывиха бедра. Поэтому при заднем доступе рекомендуется устанавливать вертлужный компонент в положение антеверсии под углом 25° с обязательным восстановлением капсулы сустава.
Ориентация компонентов эндопротеза и «импинджмент»-синдром
Общепризнанно, что бедренный компонент занимает положение антеверсии под углом 15 — 20°, что соответствует анатомическому положению шейки бедренной кости. Однако при диспластическом коксартрозе ант.еверсия шейки бедренной кости порой достигает 40 — 45°. Сложнее обстоит дело с вертлужным компонентом. Рекомендуемое для наибольшей стабильности сустава положение чашки составляет 30 — 50° отведения и 15-30° сгибания. Обычная ориентация вертлужной впадины — 45° отведения и 20 — 25° антеверсии. Нормальный тазобедренный сустав сохраняет стабильность, что обеспечивается большими размерами головки и сохраненной капсулой. При неправильной ориентации компонентов эндопротеза стабильность сустава может быть защищена мягкими тканями и восстановленной капсулой. Однако, как показали исследования, примерно в 0,4 — 1 % случаев возникают поздние вывихи бедра (через 2 года после операции и позже).
Это свидетельствует о том, что не всегда мягкие ткани способны поддерживать стабильность сустава при нарушенной пространственной ориентации одного из компонентов. Нередко причиной вывиха может быть использование стандартной конструкции бедренного компонента, ориентированного на заднюю стенку шейки бедренной кости, что создает условия для переднего вывиха бедра. Предоперационное планирование и интра-операционная оценка ситуации позволяют избежать осложнений за счет замены ножки либо ее установки с учетом анатомических особенностей проксимального отдела бедренной кости (наиболее удобной в этом отношении является коническая ножка Wagner). Другая причина развития вывиха бедра — это наличие контакта шейки эндопротеза с краем вертлужной впадины в крайних положениях. Такими зонами являются остеофиты задненижнего и переднего краев вертлужной впадины, которые необходимо резецировать.
Восстановление баланса мягких тканей
Концепция «баланса» чаще используется при артропластике коленного сустава, однако она также применяется и при эндопротезировании тазобедренного сустава. После установки пробных имплантатов протеза хирург должен решить два вопроса: стабильно ли положение бедра, и находится ли оно в состоянии баланса. Если протез установлен правильно, то бедро должно быть одинаково стабильно как в положении сгибания, отведения и внутренней ротации, так и при приведении, тракции по оси, сгибании бедра до 15° и наружной ротации. Многие больные с тяжелыми формами диспластического коксартроза имеют порочную установку конечности в виде фиксированной наружной ротации.
Важным моментом операции является устранение этой контрактуры путем рассечения наружных ротаторов, в противном случае избыточное натяжение задних структур области тазобедренного сустава может привести к развитию вывиха бедра. Аналогичная ситуация возникает при тяжелых формах приводящей контрактуры тазобедренного сустава и требует обязательного пересечения сухожилий приводящих мышц. Нередко длительно существующая приводящая контрактура в тазобедренном суставе приводит к компенсаторному развитию вальгусной деформации коленного сустава. В этом случае для увеличения стабильности сустава необходимо предусмотреть более горизонтальное положение чашки и, если это возможно, планировать использование ножки с шеечно-диафизарным углом 126°. Частота вывихов бедра значительно выше у больных, ранее перенесших операции первичной артропластики тазобедренного сустава, а также имеющих нарушение мышечного баланса в связи с длительной гиподинамией (ложные суставы шейки бедра) и неврологическими заболеваниями. При наличии мышечного дисбаланса, наряду с правильной пространственной ориентацией компонентов эндопротеза, важным элементом операции является бережное отношение мышцам, восстановление капсулы сустава.
Дизайн эндопротеза
Дизайн шейки, головки и вертлужного компонента эндопротеза имеют большое значение в профилактике вывихов бедра. Например, важным этапом операции является восстановление «offset». Имея имплантаты с большим шеечно-диафизарным углом, тяжело восстановить нормальный «offset» без существенного увеличения длины ноги, так как это может привести к нарушению баланса мягких тканей и создать угрозу развития «импинджмент»-синдрома. Наряду с «offset», важное значение имеет переднезадний размер конуса шейки протеза. Если используется большой конус, то это ограничивает амплитуду движений сустава за счет контакта края шейки и вертлужного компонента в сравнении с конусом малых размеров. То же самое происходит при установке полиэтиленового вкладыша с наклоном 10°, а тем более 20°. Для увеличения амплитуды движений и уменьшения риска «импинджмент»-синдрома шейка протеза делается уплощенной, а край полиэтиленового вкладыша закругляется.
Следующим важным моментом является выбор размера головки эндопротеза. С увеличением диаметра головки увеличивается не только стабильность сустава, но и износ полиэтилена. Поэтому наиболее сбалансированным размером головки является диаметр 28 мм, который обеспечивает амплитуду движений в 126°. Эта точка зрения начинает пересматриваться с появлением новой генерации полиэтилена, так называемого крестосвязанного, который позволяет использовать головки диаметром 36 мм. Однако отдаленные результаты его применения пока непродолжительные.
Все эти технические нюансы важно учитывать при выборе той или иной модели протеза.
Лечебная тактика при рецидивирующей нестабильности бедра
При первом вывихе бедра и отсутствии признаков выраженной дезориентации компонентов протеза применяют консервативный метод лечения, включающий репозицию и иммобилизацию сустава при помощи ортеза, укороченной гипсовой тазобедренной повязки в положении отведения на срок от 4 до 6 недель.
При развитии повторных вывихов показано оперативное лечение. Важно до операции определить причину развития нестабильности. С этой целью необходимо оценить ориентацию компонентов эндопротеза и возможное наличие «импинджмент»-синдрома. На основании данных стандартных рентгенограмм важно определить степень стирания полиэтилена и эксцентрическое смещение головки эндопротеза внутри чашки. Кроме того, рентгенограммы должны быть изучены на предмет остеолиза, что может указывать на избыточный износ полиэтилена. Даже если вертлужный компонент первично был установлен правильно (прежде всего, с позиции антеверсии), то с течением времени его ориентация может измениться за счет оседания протеза на месте остеолиза, а избыточный износ полиэтилена приводит к нестабильности сустава. Это может сопровождаться развитием вывихов сустава, и в таком случае единственным решением является ревизионная артропластика.
Цель операции при повторяющихся вывихах бедра — создание стабильного положения эндопротеза. Это можно сделать путем увеличения «offset», восстановления натяжения мышц и изменения положения компонентов эндопротеза. Во время операции при правильной ориентации компонентов эндопротеза бывает достаточно увеличить натяжение мышц, стабилизирующих сустав путем низведения большого вертела. Однако как самостоятельная процедура эта манипуляция редко приносит успех. Чаще ее выполняют в комбинации с заменой головки (либо для увеличения длины шейки, либо диаметра головки), заменой вкладыша (на вкладыш с антилюксационным краем), и в крайнем случае изменяют положение вертлужного компонента. Замену бедренного компонента для повышения стабильности эндопротеза выполняют крайне редко, при явной ошибке в ориентации. Нередко причиной вывиха является комбинация провоцирующих отклонений, например: антеверсия чашки 20°, установка ножки с антеверсией 20°, короткая шейка головки при наличии выраженных рубцов заднего отдела капсулы. Устранение одного-двух факторов достаточно для создания стабильности сустава.
Иногда, несмотря на все манипуляции и правильную ориентацию компонентов эндопротеза, вывихи бедра сохраняются. Как правило, причиной этому служат неврологические заболевания или недостаточность отводящих мышц. В этом случае возможным выходом из сложного положения является имплантация связанного эндопротеза (головка эндопротеза прочно связана с вертлужным компонентом). Однако надо помнить, что в этом случае избыточная нагрузка будет приходиться на место контакта вертлужного компонента и кости.
Рентгенограммы больной К., 49 лет, с анкилозом правого тазобедренного сустава, ложным суставом верхней трети бедра после корригирующей остеотомии: а — до операции; б — учитывая выраженную недостаточность отводящих мышц, выполнена установка связанного эндопротеза (чашка Trilogy, ножка Wagner, головка 32 мм, Zimmer),
Рентгенограммы больной Щ., 81 года, с рецидивирующим вывихом левого бедра, нестабильностью бедренного компонента эндопротеза: а — вертлужный компонент установлен вертикально, смещение ножки цементной фиксации каудально; б — удаление эндопротеза; в связи с недостаточностью ягодичных мышц установлен связанный эндопротез (чашка Trilogy, ножка Alloclassic (Zimmer).
Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб
Источник
Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Дата публикации статьи: 03.08.2016
Дата обновления статьи: 28.01.2020
Содержание статьи:
- Три периода реабилитации
- Ранний период после операции эндопротезирования
- Шесть правил раннего периода
- Цели раннего периода
- Основные упражнения
- Дополнительные упражнения
- Поздний период
- Отдаленный период
- Упражнения для выполнения дома
- Гимнастика на тренажерах
- Заключение
Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава – неотъемлемый этап послеоперационного лечения, направленный на восстановление тонуса мышц и функциональности ноги. Реабилитация заключается в ограничении (особенностях) физических нагрузок в период после операции и в выполнении лечебной физкультуры.
Принципы восстановительного периода после эндопротезирования тазобедренного сочленения:
- раннее начало,
- индивидуальный подход при проведении реабилитационных мероприятий,
- последовательность,
- непрерывность,
- комплексность.
У реабилитации после эндопротезирования есть три периода: ранний, поздний и отдаленный. Для каждого из них разработан определенный комплекс гимнастики. Общая продолжительность реабилитации составляет до года.
Восстановление работоспособности ноги начинают еще в стационаре, где больному делали операцию. Приблизительный срок пребывания там – 2–3 недели. Продолжать реабилитацию можно дома либо в реабилитационном центре, а заканчивать – в профилактории или специализированной клинике восстановительного лечения. Если вы занимаетесь дома – важно не прерывать ЛФК и лечебные прогулки, чтобы восстановление прошло в полном объеме – только тогда мышечно-связочный аппарат надежно закрепит искусственный сустав, а все функции ноги восстановятся.
Отсутствие реабилитации после эндопротезирования грозит возникновением вывиха головки эндопротеза из-за слабости связок, перипротезным переломом, развитием неврита и другими осложнениями.
Реабилитацией после любого вида операции на суставах, в том числе замены тазобедренного на эндопротез, занимается врач-реабилитолог и (или) врач лечебной физкультуры. Он составит индивидуальную программу с учетом физического состояния пациента, степени адаптации к физической нагрузке, его возраста, наличия сопутствующих заболеваний.
После установки эндопротеза восстановить трудоспособность реально. Упорство, желание выздороветь, четкое выполнение рекомендаций врачей – главные критерии положительного результата реабилитации после операции эндопротезирования.
Далее в статье я более подробно опишу периоды реабилитации, продолжительность каждого из них; перечислю, какие упражнения для тазобедренного сустава выполняют дома, а какие – в тренажерном зале.
Три периода реабилитации
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Ранний реабилитационный период после эндопротезирования
Этот период начинается сразу после отхождения от наркоза и продолжается не дольше 4 недель.
Шесть правил раннего периода
Спите первые несколько ночей после операции эндопротезирования только на спине;
поворачивайтесь на здоровый бок можно с помощью медсестры в конце первых суток после операции, на живот – через 5–8 дней;
не делайте резких поворотов или вращений в тазобедренном суставе – это противопоказано;
ни сгибайте больную ногу так, чтобы угол сгибания был больше 90 градусов;
ни сближайте и не скрещивайте ноги – кладите между ног клиновидную подушку;
регулярно выполняйте простые упражнения для предотвращения застоя крови.
Рекомендованное положение при сне и отдыхе
Цели раннего периода
- Улучшить циркуляцию крови в прооперированной тазобедренной области;
- научиться правильно садиться на постели, потом вставать с нее;
- предотвратить развитие осложнений (пролежней, тромбоза, застойной пневмонии, плеврита);
- ускорить заживление послеоперационного шва;
- уменьшить отек.
Основные упражнения
В таблице – упражнения для икроножных, ягодичных, бедренных мышц обеих ног:
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Правила выполнения упражнений:
- делайте по несколько заходов за день, затрачивая 15–20 минут из каждого часа в течение дня;
- соблюдайте медленный и плавный темп;
- сочетайте упражнения с дыхательной гимнастикой по следующей схеме: при напряжении мышц – углубленный вдох, при расслаблении – продолжительный выдох;
- выполняйте дыхательную гимнастику, чтобы избежать застоя в легких.
- сначала упражнения в ранний период делайте только лежа на спине (хотя вставать на ноги нужно уже на 2–3 день), а потом такую же гимнастку делайте сидя на кровати.
Комплекс упражнений при реабилитации после эндопротезирования
Описанные в таблице выше упражнения я представила в порядке очередности их выполнения, они актуальны на протяжении всего реабилитационного курса. Этот комплекс ЛФК подходит для реабилитации больных после практически любой операции на суставах ног.
Дополнительные упражнения
В первые 2–10 дней после эндопротезирования врачи учат пациента правильно садиться на кровати, переворачиваться, вставать на ноги, ходить на костылях.
Уже научившись держать равновесие и опираться на прооперированную ногу, больной должен дополнить комплекс другими упражнениями – их нужно делать каждый день из положения стоя, держась за спинку кровати или стула. Вот они:
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Чем раньше больной начнет вставать и ходить после эндопротезирования – тем меньше вероятность развития мышечных контрактур (ограничений подвижности) в тазобедренной области.
Поздняя послеоперационная реабилитация
Поздняя реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава начинается спустя 3–4 недели после хирургического вмешательства и длится до 3 месяцев. Продолжительность реабилитации для каждого больного варьирует в зависимости от его возраста и других факторов.
Две цели позднего периода:
тренировка мышц для их укрепления, повышения тонуса,
восстановление объема движений в суставах.
После того как больной уже уверенно встает с постели, садится на высокий стул, ходит на костылях по 15 и больше минут 3–4 раза в день – двигательный режим расширяют тренировками на велотренажере (не дольше 10 минут 1–2 раза в день). Также больного учат ходить по лестнице.
Подъем на ступеньку начинайте со здоровой ноги, подставляя к ней прооперированную. При спуске опускайте на ступеньку ниже: сначала костыли, затем больную ногу а потом здоровую.
Отдаленный реабилитационный период
Этот период начинается спустя 3 месяца после операции эндопротезирования тазобедренного сустава; и длится до полугода и дольше.
Цели:
- полное восстановление функционирования искусственного сустава;
- ускорение регенерации костей;
- улучшение функционального состояния связок, мышц, сухожилий.
Адаптационный двигательный режим предполагает подготовку пациента к более интенсивным физическим нагрузкам и адаптации в быту. ЛФК дополняют физиолечением (грязевыми или парафиновыми аппликациями, бальнеотерапией, лазеротерапией и другими физиопроцедурами).
Упражнения для выполнения дома
Позже вышеперечисленную гимнастику раннего периода после эндопротезирования дополняют более сложными упражнениями.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Последние два упражнения и остальные, где движения надо делать движения выпрямленной ногой, необходимы после операции именно на тазобедренном суставе, т. к. они направлены на разработку тазобедренного эндопротеза. Для восстановительного периода при замене другого крупного сустава ноги – они являются лишь дополнительными.
Степ-платформа
Гимнастика на тренажерах
Адаптационный двигательный режим в отдаленном периоде расширяют за счет лечебной физкультуры на тренажерах. К этому времени связки и мышцы уже достаточно окрепли после операции, поэтому интенсивность нагрузок можно увеличивать. В таблице ниже – наиболее распространенные упражнения для полного восстановления амплитуды движений в тазобедренном суставе.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Заключение
На каждом этапе реабилитации важен контроль врача лечебной физкультуры. Он подскажет вам когда можно усложнять упражнения, увеличивать нагрузки.
Самостоятельное выполнение упражнений для тазобедренного сустава после эндопротезирования, особенно с использованием тренажеров, может привести к серьезным последствиям. Нельзя заниматься гимнастикой через боль или, наоборот, прекращать ее раньше времени, даже если вы чувствуете себя хорошо и эндопротез, как вы считаете, хорошо двигается. Только четкое выполнение всех задач, поставленных врачом, заставит ваш новый сустав полноценно работать.
Владелец и ответственный за сайт и контент: Афиногенов Алексей.
Источник