Сложные случаи первичного эндопротезирования тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава является сложной и высокотехнологичной операцией. Топографо — анатомические особенности зоны выполнения операции специфичны в каждом конкретном случае, здесь проходят крупные сосудисто — нервные образования (1, 2, 7, 11, 12). К эндопротезированию тазобедренного сустава в сложных случаях (нестандартных, особых, нетипичных и др.) большинство авторов относят эндопротезирование при диспластическом коксартрозе, после операций на тазобедренном суставе в анамнезе, при деформациях проксимального отдела бедренной кости, дефектах стенок вертлужной впадины, 2-х ст. артропластика, ревизионное эндопротезирование и др. (3, 4, 5, 11, 13, 14). В таких случаях крайне затруднено, а в ряде случаев невозможно предоперационное планирование, значительно возрастает риск интраоперационных осложнений, неправильной ориентации имплантов (2, 6, 8, 9, 10).

В связи с изложенным мы сочли возможным поделиться своим опытом выполнения операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в сложных случаях.

Цель исследования.

Изучить особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в сложных случаях.

Материалы и методы.

В период с 1996 г. по настоящее время под нашим наблюдением находилось 1269 больных, которым выполнено 1366 операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. 97 пациентов оперировано с 2-х сторон. Из них у 267 пациентов выполнено сложное эндопротезирование тазобедренного сустава (табл. 1). Мужчин лечилось 121, женщин – 146. Возраст больных от 18 до 79 лет. В качестве имплантов для эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротез ЭСИ (Россия) использован в 96 случаях, фирмы Zimmer (США) в 148, De Pue (США) – 19, Seraver (Франция) – 4. Бесцементная фиксация компонентов суставов применена при 73 операциях, гибридная в 156 и полностью цементная в 38 случаях. Выбор способа фиксации имплантов зависел от возраста больного, степени выраженности остеопороза, характера изменений в вертлужной впадине и проксимальном отделе бедренной кости, а также ряда других факторов.

Табл. 1
Показания и количество выполненных операций сложного эндопротезирования тазобедренного сустава

* ревизионное эндопротезирование относится к сложному эндопротезированию, однако в настоящей работе не рассматривается, т.к. является достаточно обширным и самостоятельным видом артропластики тазобедренного сустава.

Из анализа табл. 1 можно отметить, что в большинстве случаев (74,7%) сложное эндопротезирование выполнялось пациентам с диспластическим коксартрозом. После операций на тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости и костях таза, а также с деформациями проксимального отдела бедренной кости в анамнезе прооперировано 12,3% больных. Пострадавшие с дефектами стенок и деформациями вертлужной впадины составили 8,9% и с укорочением нижней конечности более 4 см – 4,1%.

Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава (Harris: Evalution System of the Hip). Данный способ позволяет оценить исходы после артропластики тазобедренного сустава (Harris W.H., 1969). Система Харриса предполагает оценку 4 категорий: боль, функция, деформация, амплитуда движений. Для каждой категории набирается определенное количество баллов. Максимальное число баллов равно 100. Сумма баллов от 100 до 90 оценивается как отличная функция сустава, от 89 до 80 – как хорошая, от 79 до 70 – как удовлетворительная и менее 70 – как неудовлетворительная (15).

Результаты исследования.

201 больной оперирован по поводу диспластического коксартроза. Более чем у 70% пациентов преобладала дисплазия вертлужной впадины. На операции мы часто находили в значительной степени плоскую «блюдцеобразную» с вертлужную впадину, с различной толщиной ее стенок (верхней, передней, нижней, задней и медиальной). В основном отмечалось значительное уменьшение передне-заднего размера по сравнению с верхне-нижним. В большинстве случаев была использована техника формирования ложа за счет верхних и задних отделов стенок вертлужной впадины и цементная имплантация вертлужного компонента маленького размера (43 — 47) с максимальным сохранением костной ткани. Недопрокрытие верхнего края вертлужного компонента до 10 – 15% считали вполне допустимым и обычно заполняли его костной стружкой. В 21 операции использовали костную аутопластику головкой бедренной кости в задне — верхнем секторе. В 18 случаях применены укрепляющие кольца Мюллера с цементной фиксацией низкопрофильной чашки. У 14 больных с целью укрепления крыши вертлужной впадины применена цементная пластика с армированием цемента 2 – 4 спонгиозными шурупами. 6 больным произведена имплантация вертлужного компонента за счет его запланированной медиализации с помощью предварительной циркулярной остеотомии дна вертлужной впадины.

Операции на тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости и костях таза в анамнезе, а также деформации проксимального отдела бедренной кости имели место у 33 больных. Особенностью эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов этой группы было наличие различной степени деформаций как в вертлужной впадине и дефектов стенок вертлужной впадины, а также искривление и облитерация костно – мозгового канала в проксимальной части. Корригирующая остеотомия бедренной кости на вершине деформации выполнена в 12 случаях. При деформации только на меж- или чрезвертельном уровне при сохраненной оси диафиза выполняли обычную остеотомию шейки бедренной кости, продолженную в медиальном направлении. Костно-мозговой канал в этих случаях вскрывался, без особых проблем имплантировалась ножка. Дополнительной остеотомии диафиза не требовалось. При деформации диафиза до 10 — 15° выполняется имплантация обычными бедренными ножками без дополнительной остеотомии. При этом в зависимости от угла деформации костно – мозгового канала ножка могла устанавливаться с гиперварусной или гипервальгусной коррекцией. При дефор¬мации диафиза бедра более 10 — 15° для имплантации стандартной бедренной ножки выполнялась поперечная или Т — образная остеотомия диафиза на вершине деформации с иссечением костного клина. После имплантации ножки выполнялся остеосинтез остеотомированной части бедренной кости серкляжными швами. В 4 случаях при S образной деформации проксимального отдела бедренной кости мы выполнили низкую остеотомию (у основания деформации), с замещением костного дефекта ревизионными или онкологическими ножками.

Дефекты стенок и деформациями вертлужной впадины посттравматического генеза имели место у 24 пациентов. При этом в большинстве случаев была использована техни¬ка цементной имплантации вертлужного ком¬понента маленького разме¬ра (43 — 47), с заполнением верхнего края вертлужного компонента костной стружкой. В 6 операциях использовали костную аутопластику головкой бедренной кости. В 9 случаях применены укрепляющие кольца Мюллера с цементной фиксацией низкопрофильной чашки. У 14 больных с целью укрепления стенок вертлужной впадины применена цементная пластика с армированием цемента 2 – 4 спонгиозными шурупами.

Укорочение конечности на 4 и более см имело место у 11 человек. Они отмечались при дисплазиях тазобедренного сустава, врожденных и застарелых посттравматических вывихах головки бедренной кости, при дефектах проксимального конца бедренной кости и некоторых других случаях. В этих случаях при планировании операции необходимо продумать два основных момента: как низвести бедренную кость до необходимого уровня, чтобы не возникли проблемы с вправлением головки в вертлужную чашку, и восстановить длину конечности. У 5 больных мы использовали наложение скелетного вытяжения сроком до 1 месяца с последующим эндопротезированием. В 6 случаях с целью удлинения конечности использовался аппарат Г.А. Илизарова. Он состоял из полудуги (в области гребня подвзошной кости), которая фиксировалась к кости 3 стержнями, 1 полукольца и 2 стержней на уровне вертелов бедренной кости и 1 кольца и 2 взаимно – перекрещивающихся спиц в нижней трети бедра. Дистракцию в аппарате проводили от 1 до 2 мес в зависимости от необходимого удлинения конечности с последующим эндопротезирование тазобедренного сустава.

Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 199 пациентов, оперированных в срок от 1 года до 6 лет. В анализируемую группу вошли 110 женщин и 89 мужчин. Из них после эндопротезирования по поводу диспластического коксартроза 142 больных, оперированных после операций на тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости и костях таза в анамнезе, а также при деформациях проксимального отдела бедренной кости 37 пациентов, с дефектами стенок и деформациями вертлужной впадины — 15 больных и с укорочением нижней конечности более чем на 4 см — 5 больных.
Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава (табл. 2).

Табл. 2
Результаты лечения больных после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава по Харрису (абс. числа/%)

Анализируя клиническо — функциональные результаты лечения больных после сложного эндопротезирования тазобедренного сустава в сроки от 1 года до 6 лет, установлено, что хорошие и отличные результаты в указанные выше сроки получены у 82,4% больных, удовлетворительные у 12,6% и неудовлетворительные результаты имели место в 5,1% случаях.

Осложнения. К послеоперационным осложнениям были отнесены осложнения гнойно – воспалительного характера, послеоперационные вывихи головки эндопротеза, перипротезные переломы, невропатии, тромбоэмболические осложнения (табл. 3).

Табл. 3
Послеоперационные осложнения после сложного эндопротезирования тазобедренного сустава

Анализируя характер осложнений после эндопротезирования в сложных случаях можно отметить, наиболее часто встречались гнойно – воспалительные осложнения – 2,0% и вывихи головки эндопротеза – 3,0%. Вывихи головки эндопротеза в большинстве случаев связаны с нарушением двигательного режима больными в раннем послеоперационном периоде и были устранены консервативно, на исход лечения не повлияли. Послеоперационные невропатии диагностированы в 1,0% случаев. Перипротезный перелом произошел у одного больного, что потребовало повторной операции остеосинтеза. Другие осложнения отмечены в единичных случаях и были пролечены консервативно с положительным исходом.

Клинический пример 1.

Больная Т., 67 лет, поступила на лечение в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 11.05.2006 г. Д-з: 2-х сторонний диспластический коксартроз, сгибательно-приводящие контрактуры нижних конечностей, состояние после подвертельной медиализирующей остеотомии правой бедренной кости (1984 г.). 15.05.2006 операция – тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава по ЭСИ с цементной фиксацией имплантов. 29.05.06 операция – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по ЭСИ с цементной фиксацией имплантов (Рис. 1). Послеоперационный период протекал гладко. Больная адаптирована к самостоятельной ходьбе на костылях, в т.ч. по лестнице. Осмотр через 3 года после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит с дополнительной опорой на трость. Движения в суставах удовлетворительные. На рентгенограммах признаков нестабильности имплантов нет. Клинико – функциональная оценка по шкале Харриса – 86 баллов.

Клинический пример 2.

Больная С. 62 лет, поступила на лечение в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 07.08.2006 г. Д-з: Правосторонний диспластический коксартроз, сгибательно-приводящая контрактура правой нижней конечности, состояние после подвертельной остеотомии правой бедренной кости (1987г.). 11.08.2006 операция – тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава по Zimmer (ZCA + VerSys ET). Учитывая выраженную деформацию проксимального отдела бедренной кости использована бедренная ножка малого размера (№ 8) с гиперварусным расположением последней. (Рис. 2). Послеоперационный период протекал гладко. Больная адаптирована к самостоятельной ходьбе на костылях, в т.ч. по лестнице. Осмотр через 3 года после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит без дополнительной опоры. Движения в суставах удовлетворительные. На рентгенограммах признаков нестабильности имплантов нет. Клинико – функциональная оценка по шкале Харриса – 84 балла.

Клинический пример 3.

Больная М. 57 лет, поступила на лечение в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 07.08.2006 г. Д-з: 2-х сторонний диспластический коксартроз, сгибательно-приводящие контрактуры нижних конечностей, состояние после подвертельной медиализирующей остеотомии левой бедренной кости (1986 г.), эндопротезирования безымянной кости слева (1990 г.). 14.08.2006 операция – тотальное цементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по ЭСИ. 28.08.06 операция – тотальное цементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по ЭСИ (Рис. 3). Послеоперационный период протекал гладко. Больная адаптирована к самостоятельной ходьбе на костылях, в т.ч. по лестнице. Осмотр через 3 года после операции. Особых жалоб не предъявляет. Ходит с дополнительной опорой на трость. Движения в суставах удовлетворительные. На рентгенограммах признаков нестабильности имплантов нет. Клинико – функциональная оценка по шкале Харриса – 80 баллов.

Клинический пример 4.

Больной М. 44 лет, поступил на лечение в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 20.03.2006 г. Д-з: Левосторонний посттравматический коксартроз, асептический некроз головки левой бедренной кости, деформация и посттравматичекий дефект левой вертлужной впадины, укорочение левой нижней конечности на 5 см. Травма получена в 2004 г. Лечился с применением скелетного вытяжения – 2 мес, затем кокситная повязка на 4 мес. 24.03.2006 операция – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по ЭСИ, с применением укрепляющего кольца Мюллера. (Рис. 4). В послеоперационном периоде однократно произошел вывих головки эндопротеза, который был устранен консервативно. В последующем больной адаптирован к самостоятельной ходьбе на костылях, в т.ч. по лестнице. Осмотр через 4 года после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит с дополнительной опорой на 1 трость. Результатами операции доволен. Движения в суставах удовлетворительные. На рентгенограммах признаков нестабильности имплантов нет. Клинико – функциональная оценка по шкале Харриса – 84 балла.

Выводы:

1. Эндопротезирование тазобедренного сустава в сложных случаях, при которых изменяются нормальные топографо – анатомические взаимоотношения в суставе, расположения сосудисто – нервных образований, сухожилий, мышц, зачастую имеет место дефицит и дисплазия костной ткани требуют особого подхода предоперационного планирования и более тщательного подбора имплантов.
2. При эндопротезировании тазобедренного сустава в сложных ситуациях необходимо предусматривать различные варианты ее выполнения, различные варианты фиксации вертлужного и бедренного компонентов, возможность применения укрепляющих конструкций, костной пластики и не исключать интраоперационное принятие решения об изменении хода операции.