Скальпированную рану правого коленного сустава
Общая характеристика
Эта разновидность рваной раны встречается достаточно редко. Однако, это достаточно тяжелое поражение, сопровождающееся массивным кровотечением, выраженным болевым синдромом (вплоть до болевого шока), высоким риском развития гнойных осложнений из-за массивного загрязнения раны, выраженными тяжелыми косметическими дефектами.
Принципиальное отличие скальпированной раны от обычной рваной раны – наличие обширного участка отслоения только кожи (иногда еще и подкожной клетчатки) без затрагивания более глубоких слоев тканей конечности (мышечной, суставной), а также внутренних органов.
Причиной возникновения скальпированной раны являются:
- нарушения правил техники безопасности на производстве (попадание конечности между движущимися частями станка; отсутствие необходимой защитной одежды и вследствие этого наматывание волос на вращающиеся фрагменты);
- дорожно-транспортные происшествия;
- редко – бытовые травмы, связанные с нарушением правил пользования домашней кухонной техникой.
Среди вариантов локализации чаще всего встречается скальпированная рана головы, что и дало название такому виду травмы. Вместе с кожей головы удаляется и волосяной покров, и даже иногда так называемый сухожильный шлем (волокна сухожилий различных мышц, прикрепляющихся к выступам черепа. Именно эта разновидность скальпированной раны представляет наибольшую опасность для человека, так как инфицирование кожного лоскута может привести к развитию остеомиелита костей черепа и проникновения инфекционного агента в вещество головного мозга.
Некоторые исследователи выделяют как отдельный вид травмы лоскутную рану. О таком повреждении можно говорить в случае полного отрыва кожного лоскута и нарушении целостности кожного покрова на обширной площади.
Оказание первой помощи
Внешний вид пострадавшего со скальпированной раной (особенно головы) нередко вызывает состояние шока и полного ступора у окружающих. При этом оказание первой помощи должна производиться достаточно грамотно, чтобы сохранить возможность последующего пришивания участка кожи.
Массивное кровотечение не может быть остановлено с помощью жгута, целесообразно наложить тугую повязку. Эта же повязка будет способствовать фиксации оторванного лоскута и предотвращать дальнейшее инфицирование. Не следует заниматься самостоятельно промыванием раны – это должен делать специалист. Положительный эффект приносит обкладывание раны пузырем со льдом – это уменьшит отек и увеличит шансы успешной имплантации оторванного участка кожи. Таким же образом нужно поступить с полностью оторванным участком кожи – положить в пакет со льдом и транспортировать вместе с пациентом в ближайшее медицинское учреждение как можно скорее.
Пациента со скальпированной раной просто нельзя оставлять без обезболивающих препаратов. В данном случае с целью уменьшения выраженного болевого синдрома рекомендуется использовать наркотические анальгетики (кетанов, трамадол).
Особенности лечения
Остановка кровотечения в случае скальпированной раны осуществляется при помощи электрокоагулятора. При необходимости (массивной кровопотере) выполняется переливание крови или ее компонентов.
Главной задачей хирурга в этом случае является восстановление анатомической целостности кожных покровов. Оторванный участок пришивается специальным косметическим швом (нить располагается внутри края кожи), чтобы уменьшить соединительнотканный промежуток. К сожалению, это далеко не всегда удается сделать, так как лоскут может некротизироваться, иметь неровные, плохо сопоставимые края. В этом случае восстановление производится за счет здоровых тканей.
Вместе с тем необходимо произвести тщательную ревизию скальпированной раны с целью удаления всех загрязняющих агентов и предотвращения развития гнойных осложнений. В некоторых ситуациях требуется установка дренажной трубки.
В периоде реконвалесценции обязательным компонентом лечения скальпированной раны будет антибиотикотерапия с назначением препаратов широкого спектра действия. В отдаленном периоде может потребоваться вмешательство пластического хирурга, если имеет место келлоидный рубец, отсутствие роста волос, выраженный косметический дефект.
Источник
Нарушение техники безопасности в быту и на производстве часто приводит к серьезным травмам. Одним из специфических повреждений является скальпированная рана — тяжелое поверхностное повреждение кожи с отделением его от головы, которое чем обширней, тем опасней.
Фото 1. При скальпированной ране важно как можно скорее оказать квалифицированную помощь. Источник: Flickr (Two Circles).
Что такое скальпированная рана
Полное или частичное отделение сухожильного шлема (волосистой части головы) с сохранением целостности подкожной жировой клетчатки, мышц и костей называется скальпированной раной.
В тяжелых случаях происходит отделение кожи головы и части лица.
Главное отличие скальпированной раны от обычной рваной – поверхностное, но обширное повреждение. При этом обычно отсутствует зона некроза, ушиба и сотрясения в области травмы.
Обратите внимание! Площадь поражения прямо пропорциональна тяжести повреждения: чем больше кожный лоскут, тем более выраженный болевой синдром и массивнее кровотечение.
Причины и особенности этой травмы
Кожный лоскут отрывается в результате попадания волос или конечности в движущиеся механизмы. Чаще всего такой вид травмы получают на производстве, реже – во время ДТП и бытовых несчастных случаев.
Очень редко скальпированные раны образуются в результате нападения собак или диких животных.
Несмотря на поверхностное повреждение кожи, скальпированная рана является опасным видом травмы: пострадавший может умереть от гиповолемического шока.
В волосистой части головы расположена обширная сеть кровеносных сосудов, что может привести к большой кровопотере.
Осложнения скальпированной раны не менее серьезны:
- инфицирование подкожной клетчатки;
- заражение крови (сепсис);
- образование рубцовой ткани после заживления;
- выраженный косметический дефект головы и лица.
Инфекция – наиболее вероятное и опасное осложнение скальпированной раны. Во время отделения кожного лоскута и сухожильного шлема в рану попадают частицы машинного масла, пыли, грязи, почвы и других загрязняющих веществ, что практически всегда приводит к заражению. При несвоевременной или неквалифицированной медицинской помощи инфекция может привести к остеомиелиту костей черепа.
Фото 2. Регулярные перевязки необходимы, чтобы не допустить занесения инфекции. Источник: Flickr (Joshua Watson).
Признаки скальпированной раны и диагностика
Скальпированная рана легко диагностируется визуально:
- на волосистой части головы видна зияющая рана;
- кожный лоскут с волосами свисает / полностью отделен от черепа;
- в области головы наблюдается массивное кровотечение.
Если пострадавший находится в сознательном состоянии, могут проявляться признаки травматического шока:
- сильное снижение артериального давления;
- учащенное сердцебиение (тахикардия) и дыхание;
- обильное потоотделение;
- тремор.
Если человеку вовремя не оказать помощь, то травматический шок переходит на вторую стадию, которая выражается в следующих признаках:
- апатия, заторможенность;
- нитевидный пульс (до 120 ударов в минуту)
- расширенность зрачков;
- синюшность губ;
- рвота;
- анурия.
Первая и доврачебная помощь
Без квалифицированной медицинской помощи пострадавшему возможен летальный исход.
В первую очередь необходимо ввести обезболивающие средства — наркотический анальгетик (трамадол, промедол, кетанов).
Важно также оказать человеку психологическую поддержку: обеспечить покой, успокоить, утешить. Если больной находится без сознания, необходимо уложить его на бок, чтобы предотвратить попадание рвотных масс в дыхательные пути и развитие асфиксии.
Оторванный участок кожи необходимо зафиксировать с помощью тугой стерильной повязки, чтобы остановить кровотечение.
Это важно! Обрабатывать рану без участия квалифицированного медика не рекомендуется. Пострадавшего следует как можно быстрее госпитализировать для промывания раны в стерильных условиях.
После накладывания повязки можно приложить к ране лед, чтобы облегчить боль и снять отек. Это увеличит шанс на успешную имплантацию оторванного лоскута и общий прогноз.
Методы лечения скальпированных ран
Лечение скальпированной раны – задача врача. Специалист проводит первичную хирургическую обработку (ПХО):
- ревизию раны;
- удаление загрязняющих частиц из раневой поверхности;
- удаление некротизированных участков;
- наложение швов.
Массивное кровотечение останавливают с помощью электрокоагулятора. При большой кровопотере производится переливание крови.
Восстановление целостности кожи выполняют косметическим швом. При развитии инфекции проводится вторичная хирургическая обработка (ВХО): удаление гноя, дренирование раны, обкалывание антибиотиками.
Реабилитационный период
В процессе заживления раны пострадавшему назначают антибиотики общего спектра для предотвращения повторного инфицирования. При своевременном оказании медицинской помощи и выполнении предписаний врача прогноз при скальпированной ране благоприятный.
Обратите внимание! Скальпированная рана не представляет опасности для жизни, но приводит к значительным косметическим дефектам внешности. При образовании келоидного рубца или отсутствии части волос на голове требуется помощь пластического хирурга.
Профилактика ранений
Профилактические меры против скальпированных ран заключаются в соблюдении техники безопасности при обращении с механизмами с движущимися и/или вращающимися элементами. Необходимо собирать длинные волосы в пучок и надевать головной убор перед работой. При необходимости произвести ремонт или отладку нужно отключать оборудование от питания.
Источник
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва
Дерматомная кожная пластика является основным оперативным пособием при травматических дефектах кожи и мягких тканей (Б.А. Петров 1950; Б.М. Мессина 1970; В.А. Емельянов с соавт. 1976; Л.П. Логинов 1989, 1994 и др.). К настоящему времени техника дерматомной пересадки кожи в основном усилиями специалистов – комбустиологов доведена до совершенства. Возможно, поэтому пострадавшие с травматическими дефектами кожи и мягких тканей довольно часто лечатся в ожоговых стационарах. Имея 35–летний опыт оперативного лечения подобных больных в условиях отделения острых термических поражений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, мы смогли выявить ряд особенностей дерматомной пересадки кожи.
Свободная пересадка кожи на травматические дефекты была выполнена 136 больным (мужчин – 78, женщин – 58) в возрасте от 15 до 84 лет. Больные доставлялись в отделение из травматологических отделений института или других стационаров г. Москвы. Наиболее часто были поражены нижние (72 больных) и верхние (34 больных) конечности. Бытовая травма имела место у 100 пациентов, производственная – у 36. Площадь травматических дефектов составляла от 10 до 1200 см2. Травматические дефекты кожи и мягких тканей сочетались с открытыми или закрытыми переломами костей у 30 больных. Свободные пересадки кожи у 135 больных выполнялись на гранулирующие раны в сроки от 15 до 70 суток с момента травмы и у одной больной – через 12 часов после травмы.
Подготовка ран к пластическому закрытию осуществлялась частой сменой повязок с различными лекарственными препаратами в зависимости от состояния раневого ложа. Остатки нежизнеспособных тканей удалялись механически, ежедневной сменой повязок с различными ферментами (трипсин, коллагеназа, ируксол и др.). Хорошо зарекомендовали себя трикотажные углеродные повязки «Сорусал» и «Легиус» ООО НПЦ «Увиком», которые активно адсорбировали гнойное отделяемое, способствовали уменьшению интоксикации и тем самым улучшению общего состояния пациентов при обширных дефектах.
Для подавления патогенной микрофлоры выполнялась ежедневная смена повязок с антисептическими растворами (фурацилин, хлоргексидин, йодовидон, повидон–йод, лавасепт, мирамистин и др.). Для этих же целей использовались повязки с 5% диоксидиновой мазью на трикотажной сетчатой основе. Наряду с удобством применения, малой травматичностью при смене повязок у всех больных отмечалось уменьшение гнойного отделяемого с раневой поверхности уже после 2–3 перевязок, снижение уровня бактериальной обсемененности раны, улучшение характера грануляционной ткани. При малой эффективности указанных препаратов и сохраняющейся большой обсемененности гранулирующих ран использовались повязки с антибиотиками.
Положительный эффект был получен при перевязках с мазью Левосин. Входящий в состав мази антибиотик широкого спектра действия левомицетин и сульфаниламидный препарат сульфадиметоксин подавляли рост большинства микробов, высеваемых из ран. Метилурацил оказывал противовоспалительное действие, способствовал ускорению заживления ран; тримекаин позволял значительно уменьшить болевой синдром в процессе перевязок; а основа мази – полиэтиленоксид хорошо адсорбировал отделяемое и токсины. Также широко применялись и другие мази, содержащие антибиотики.
При избыточных грануляциях, появляющихся в поздние сроки после травмы, для их оздоровления успешно применяли фторокорт или другие препараты, содержащие гидрокортизон. Подобные препараты способствовали уплотнению и оседанию грануляций, сглаживанию грубой зернистости, исчезновению отека. К удалению грануляций прибегаем крайне редко, так как почти всегда удается добиться их хорошего состояния консервативными методами.
Степень готовности раневого ложа к восприятию кожного лоскута оценивалась визуально, противопоказанием для аутодермопластики считали наличие в ране b–гемолитического стрептококка и большую обсемененность ран микрофлорой. У подавляющего числа больных (90%) применяли сплошные кожные аутотрансплантаты; при тяжелом состоянии пациента, вызванном обширным дефектом кожи и сопутствующей патологией сердечно–сосудистой и дыхательной систем, использовали сетчатые трансплантаты.
Большое значение для получения хороших функциональных и косметических результатов лечения имеет правильный выбор толщины срезаемого кожного лоскута. Если для закрытия ран функционально пассивных областей вполне достаточен лоскут толщиной 0,3–0,4 мм, то для закрытия области суставов используем лоскуты толщиной 0,5–0,6 мм, а на опорных и постоянно подвергающихся механическому воздействию поверхностях (стопы, ладонная поверхность кистей, культи бедер и голеней) используем аутотрансплантаты толщиной 0,7–0,8 мм. Сроки заживления донорских ран после срезания лоскутов такой толщины увеличиваются до 3–3,5 недель вместо 1,5–2 недель при срезании более тонких трансплантатов. В связи с большей подверженностью толстого трансплантата инфекции для профилактики нагноения в послеоперационном периоде трансплантаты защищаем наложением повязок с антисептическими растворами или антибиотиками. В этом плане удобна и эффективна повязка с 5% диоксидиновой мазью на сетчатой основе, которая легко снимается на перевязке, не травмируя пересаженный трансплантат.
Косметический и функциональный результат зависит также от сроков проведения аутодермопластики: чем раньше выполнено пластическое закрытие раневого дефекта, тем лучше результат лечения. Проиллюстрировать вышесказанное можно следующими клиническими примерами.
Пример 1: Больная Ш–ва, 52 лет, доставлена НИИ СП им. Н.В. Склифосовского бригадой скорой медицинской помощи. Известно, что больная попала под электропоезд. Диагноз: обширная скальпированная рана правой голени и коленного сустава (9% поверхности тела). Травматический шок. При осмотре выявлено отсутствие кожи циркулярно на протяжении всей голени, на передней поверхности коленного сустава. Дном раны являлись подкожно–жировая клетчатка, мышцы, фасция, надкостница большеберцовой кости. Произведена хирургическая обработка раны и наложена повязка с раствором фурацилина. Проведены противошоковые мероприятия. Через 12 часов произведена дерматомная пересадка кожи. Раны полностью закрыты сплошными трансплантатами. Достигнуто полное приживление кожных лоскутов. Больная провела в институте 74 койко–дня, вернулась к своей прежней работе. Наблюдалась в течение 15 лет. Движения в коленном и голеностопном суставах – практически в полном объеме. Кожные покровы – в хорошем состоянии.
Пример 2: Больная У–ва, 54 лет. Доставлена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского бригадой скорой медицинской помощи с производства, где левой рукой попала в шлифовальный станок. Диагноз: открытый перелом костей левого предплечья. Рваные раны и отслойка кожи левого предплечья, плеча, локтевого сустава. При поступлении выполнена хирургическая обработка ран, остеосинтез костей предплечья. Лечилась в травматологической клинике института. На 40–е сутки с гранулирующими ранами переведена в отделение острых термических поражений. На 52-е сутки с момента травмы выполнена дерматомная пересадка 900 см2 кожи, приживление трансплантатов – 60%. Повторная пересадка кожи произведена на 104-е сутки с момента травмы с полным приживлением аутотрансплантатов. Больная была выписана домой на 165-е сутки с момента травмы с резким ограничением движений в локтевом и лучезапястном суставах, пальцах кисти. В дальнейшем в течение 4 месяцев прошла курс реабилитации в отделении восстановительного лечения института, в результате чего объем движений в конечности несколько увеличился. Тем не менее больная не смогла приступить к своей работе и была переведена на инвалидность.
Анализируя оба клинических примера, мы склоняемся к выводу, что поздние сроки оперативного восстановления утраченного кожного покрова у второй больной явились причиной плохого приживления кожных аутотрансплантатов и резкого нарушения функции верхней конечности. Поэтому считаем, что хирург должен приложить максимум усилий, чтобы подготовить рану к пересадке кожи в максимально короткие сроки.
Среди 146 пересадок кожи полное приживление аутотрансплантатов отмечено после 124 (84,9% ) операций, хорошее и удовлетворительное – после 14 (9,6 %) и полный лизис трансплантатов наблюдался после 8 (5,5%) операций. Наиболее частой причиной расплавления трансплантатов являлось наличие в ране b–гемолитического стрептококка. В отличие от этого полный лизис трансплантатов у обожженных иногда доходил до 10%, то есть почти в два раза превышал подобный показатель при лечении травматических дефектов. Это, на наш взгляд, обусловлено значительно меньшей площадью травматических дефектов в сравнении с ожоговыми ранами, а следовательно, менее выраженной интоксикацией, более сохранными показателями гомеостаза и, как следствие, лучшим состоянием воспринимающего ложа. По этой же причине при лечении травматических дефектов мы отказались от применения гомо– и ксенотрансплантатов, каких–либо искусственных раневых покрытий; в связи с отсутствием у больных с раневыми дефектами дефицита донорских ресурсов сетчатые трансплантаты применяем крайне редко. Кроме того, хорошее состояние грануляций у подавляющего числа больных позволяет получать 100%-ное приживление толстых кожных лоскутов (в 1/2–3/4 толщины кожи).
Таким образом, при травматических дефектах кожи и мягких тканей свободную пересадку кожи следует считать методом выбора, а строгое и последовательное соблюдение принципов оперативного лечения позволяет добиваться хороших функциональных и косметических результатов лечения у большинства пострадавших.
Литература:
1. Петров Б.А. «Свободная пересадка кожи при больших дефектах».М., Медгиз, 1950.
2. Мессина Б.М. «Первичная кожная пластика при травме мягких тканей лица». М., Медицина, 1970.
3. Емельянов В.А. «Лечение больных с открытыми повреждениями кисти». В кн.: «Открытые тяжелые повреждения кисти». Л., 1976, с.16–17.
4. Логинов Л.П. «Свободная пересадка кожи при травматических дефектах».Труды V Национальной конференции по ожогам и пластической хирургии. София, 1988.
5. Логинов Л.П. «Особенности свободной пересадки кожи при травматических дефектах». Мат. конференции «Пластическая хирургия при ожогах и ранах». М., 1994, с.49–51.
Мазь на полиэтиленгликолевой основе –
Левосин (торговое название)
Источник