Скачать презентацию дисплазия тазобедренного сустава
1.
Дисплазии тазобедренных
суставов
Диченко Анна Владимировна
2. Содержание:
• Определение, этиология, классификация,
механизм возникновения;
• Клиника;
• Диагностика;
• Дифференциальная диагностика;
• Лечение;
• Заключение.
3. Определение
Дисплазия тазобедренного сустава представляет
собой нарушение его формообразования, в
результате чего головка бедра недостаточно
прочно в вертлужной впадине подвздошной
кости. Подразумевает как врожденное
нарушение, так и патологию, которая появляется
и прогрессирует на протяжении первого года
жизни у детей, которые родились с интактным
тазобедренным суставом.
4. Этиология
• женский пол: по сравнению с мальчиками, у
девочек ДТС обнаруживают от 2 до 9 раз
чаще;
• первые роды;
• ягодичное предлежание в 30-50% случаев;
• положительный семейный анамнез вывиха
бедра в 20% случаев;
• заболевания беременных (недостаточность
витаминов, эндокринные расстройства);
5. Этиология
• факторы окружающей среды (ионизирующее
излучение);
• инфекции;
• задержка созревания ОДС;
• гиперэластичность связок.
6. Анатомия тазобедренного сустава
Правый тазобедренный сустав
(суставная капсула рассечена и
головка бедренной кости
выведена из вертлужной
впадины): 1 — прямая мышца
бедра (начало); 2 — вертлужная
губа; 3 — связка головки
бедренной кости (круглая связка);
4 — головка бедренной кости; 5
— суставная капсула; 6 —
запирательная мембрана; 7 —
поперечная связка вертлужной
впадины; 8 — полулунная
поверхность; 9 — жировая ткань.
7. Механизмы возникновения
• Антеверсия бедра способствует смещению
головки бедра в переднем направлении;
• Недоразвитие крыши вертлужной впадины
облегчает смещение головки бедра кверху;
• При ягодичном предлежании имеется
сгибание в тазобедренных суставах,
разгибание в коленных суставах, что
приводит к избыточному натяжению задней
группы мышц бедра и способствует заднему
смещению головки бедра
8. Механизмы возникновения
• После родов происходит интенсивное
разгибание бедра в тазобедренном суставе,
что способствует смещению бедра в верхнем
направлении.
• У новорожденного дисплазия тазобедренного
сустава в 1/4 случаев протекает на фоне
перекоса таза, что сопровождается мышечным
дисбалансом, изгибом туловища, и
асимметрией всего тела и ограничением
отведения (чаще) или приведения бедра
(реже).
9. Классификация дисплазий тазобедренного сустава
Простая дисплазия;
Предвывих;
Подвывих;
Вывих.
10. Простая дисплазия ТБС
При простой дисплазии есть
недоразвитие костных и хрящевых
структур, образующих сустав, уплощение
вертлужной впадины, уменьшение
хрящевой губы, увеличение жировой
подушки, растяжение круглой связки или
полное ее отсутствие, изолированное
растяжение капсулы сустава
11. Предвывих ТБС
• Предвывих – минимальная степень
выраженности диспластического
процесса, затрагивающего только
крышу вертлужной впадины
12. Подвывих ТБС
При подвывихе имеется
перерастяжение
капсулы сустава,
деформация
вертлужной впадины в
виде овала,
недоразвитие верхнего
края впадины,
гипертрофия и
смещение хрящевой
губы кзади и вверх.
13. Вывих ТБС
При вывихе имеется
утолщение капсулы в
верхнем отделе,
смещение места ее
прикрепле¬ния на
костях, гипертрофия и
заворот края хрящевой
губы внутрь впадины,
ступенеобразная
деформация
вертлужной впадины
14. Клиника
• увеличение числа и глубины кожных складок
на бедре на стороне дисплазии, а также их
более проксимальное расположение;
• укорочение больной конечности, которое
сильнее выражено при вывихе и в меньшей
степени при дисплазии (при двухстороннем
вывихе укорочение сильнее выражено на
стороне с большей степенью смещения);
• наружная ротация бедра в положении лежа
вследствие антеторсии;
15. Клиника
• увеличение общей амплитуды ротации в
тазобедренном суставе до 90-100°;
• укорочение бедра в положении лежа на спине
с согнутыми тазобедренными и коленными
суставами вследствие сгибательной
контрактуры;
• смещение всей ноги кверху при давлении на
пятку по оси нижней конечности;
16. Клиника
• позднее начало ходьбы в возрасте 14-15
месяцев при двухстороннем вывихе в связи с
нарушением становления маятникового
механизма ходьбы;
• неустойчивость и хромота при ходьбе.
Симптом Тренделенбурга при одностороннем
вывихе;
• переваливающаяся походка с большой
девиацией тела в стороны при двухстороннем
вывихе.
17. Ранний неонатальный период
• Достоверные:
— симптом ограничения разведения в ТБС;
— симптом Маркса-Ортолани;
— симптом Барлоу;
— симптом ротационной нестабильности
18. Симптом ограничения разведения в ТБС
19. Симптом Маркса-Ортолани
20. Симптом Барлоу
21.
22. Ранний неонатальный период
• Предположительные клинические признаки:
— Ассиметрия кожных складок;
— Относительное укорочение нижней конечности
при одностороннем вывихе.
23.
24. Клиническая диагностика дисплазий ТБС у детей до 1 года
Ограничение отведения бедра;
Симптомы нестабильности (до 3-х мес);
Ассиметрия кожных складок;
Относительное укорочение бедра;
Увеличение наружной ротации всей нижней
конечности;
• Симптом Эрлахера;
• Симптом Эттори.
25. Клиническая диагностика дисплазий ТБС у детей старше года
• Позднее начало ходьбы;
• Нарушение походки;
• Наружная ротация конечности в положении
лёжа;
• Ограничение отведения бедра;
• Симптом Дюшена-Транделенбурга;
• Положение вершины большого вертела по
отношению к проекционной линии РозераНелатона.
26. Симптом Дюшена-Транделенбурга
27. Симптом Дюшена-Транделенбурга
28. Диагностика
29. Протоколы исследования ТБС
• 1. Клинический, основанный на
клиническом обследовании детей с
использованием симптомов нестабильности в
первые 6 недель.
• 2. Клинический с выборочным УЗИ детей
групп высокого риска развития дисплазий,
сюда включаются дети с выявленными
клиническими симптомами или имеющие
факторы риска.
• 3. Клиническое обследование с УЗИ всех
детей в возрасте до 6 недель.
30. Инструментальная диагностика
Для инструментальной диагностики нарушений в
тазобедренном суставе применяют УЗИ.
Показания к проведению в срочном порядке:
• Наличие симптомов
• Дети из группы риска
Если на момент осмотра ребёнка в родильном
доме нет признаков, характерных для дисплазии,
то УЗИ проводят в возрасте 4 нед.
31. Инструментальная диагностика
Для характеристики соотношения вертлужной
впадины и головки бедра изображение на УЗИ во
фронтальной плоскости делят с помощью трех
линий
1. Основная линия в плоскости подвздошной кости.
2. Линия инклинации, от латерального края
вертлужной впадины к хрящевой губе, параллельно
хрящевой крыше.
3. Линия крыши впадины, которая соединяет
костные выступы вертлужной впадины.
32. Инструментальная диагностика
В результате пересечения линий образуются
два угла.
1. Угол альфа между основной линией и линией
крыши. Обо¬значает глубину покрытия головки
бедра костной ча¬стью вертлужной впадины. В
норме составляет 60° и бо¬лее, что
соответствует покрытию головки больше, чем
наполовину.
2. Угол бета между основной линией и линией
инклинации. В норме угол меньше 55°.
33. Инструментальная диагностика
34. Ультразвуковая классификация зрелости тазобедренного сустава по Графу
Тип
сустава
I
IIа
IIb
IIс
IId
III
IIIa
IIIb
IV
Характеристика
изменений
Зрелый нормальный сустав
Угол альфа Угол бета
>60
1а<55
1b>55
Физиологическая задержка созревания до 3 месяцев
Патологическая задержка созревания больше 3
месяцев
Сустав в состоянии риска смещения
Децентриронанным
сустав на грани вывиха
Вывих сустава
Интактный хрящ па крыше впадины
Дефект хряща на крыше
впадины
59-50
59-50
57-55
57-55
49-43
49-43
<77
>77
Меньше 43 >77
Вывих со значительным смещением суставных концов <43
> 77
35. Ультразвуковая классификация зрелости тазобедренного сустава по Графу
36. Классификация по Графу
37. Инструментальная диагностика
38. Инструментальная диагностика
39. Инструментальная диагностика
40. Инструментальная диагностика
На УЗИ т/б сустав: ∠α=56°, ∠β=59°; костное покрытие
головки 58%. Заключение: у ребенка до 3-х месяцев —
физиологическая задержка развития (тип 2а), а у
ребенка старше 3-х месяцев — дисплазия (тип 2b) т/б
сустава.
41. Инструментальная диагностика
На УЗИ т/б сустав: справа ∠α=60-62°, ∠β=6670°; слева ∠α=46-48°, ∠β=90-93°. Заключение:
Транзиторное строение (тип 1b) строения т/б
сустава справа. Тяжелая дисплазия (тип 2d) т/б
сустава, предвывих слева.
42. Инструментальная диагностика
На УЗИ т/б сустав: ∠α=40°, ∠β=102°; костное
покрытие головки <28%. Заключение: Тяжелая
дисплазия (тип 3а) т/б сустава, подвывих.
43. Инструментальная диагностика
Дисплазии т/б сустава типа 4 сопутствует вывих:
головка смещена кнаружи и вверх, покрытие костной
крыши минимальное (1); при тесте Барлоу
определяется симптом пустой вертлужной впадины
(2), хрящевая крыша завернута внутрь вертлужной
впадины и препятствует вправлению вывиха (3).
44. Инструментальная диагностика
Новорожденный с положительной пробой БарлоуОртолани с обеих сторон. На УЗИ т/б суставы: справа
∠α=52°, ∠β=100°; слева ∠α=49°, ∠β=95°; костное
покрытие головки <9% с обеих сторон. Заключение:
Тяжелая дисплазия т/б суставов (тип 2d), вывих с
обеих сторон.
45. Инструментальная диагностика
• Преимущества УЗИ-диагностики:
— позволяет выявить ядро окостенения головки
бедренной кости на 1-2 месяца раньше;
— не сопровождается лучевой нагрузкой;
— даёт возможность визуализировать
положение лимбуса и других структур сустава.
46. Инструментальная диагностика
• Показаниями к Rg-диагностике являются
признаки нестабильности сустава.
• Выполняется в прямой проекции
• У детей до 1 года для диагностики
нестабильности тазобедренного сустава
используется схема ХильгенрайнерЭрлахера-Омбредана.
47. Инструментальная диагностика
48.
49.
50. Инструментальная диагностика
• Для определения
соотношения
головки бедра и
впадины в возрасте
до 4 используют
классификацию по
Тоннису
51. Для определения соотношения головки бедра и впадины в возрасте до 4 используют классификацию по Тоннису
Степень
1
Рентгенологическая картина
Характеристика
изменений
Ядро находится ниже горизонтали Норма в возрасте до 4 лет
и медиальнее вертикали
2
Ядро находится ниже горизонтали Нахождение ядра во 2-м и 3-м
и латеральнее вертикали
квадрантах свидетельствует о
подвывихе и о вывихе
3
Ядро находится выше горизонтали Нахождение ядра во 2-м и 3-м
и латеральнее вертикали
квадрантах свидетельствует о
подвывихе и о вывихе
4
Ядро находится выше горизонтали Полный вывих с передним или
и медиальнее вертикали
задним смешением головки поверх
вертлужной впадины
52. Инструментальная диагностика
53. Инструментальная диагностика
54. Дифференциальная диагностика
• Патологический вывих бедра (вертлужная
впадина сформирована, ацетабульный угол в
пределах возрастной нормы);
• Врождённая варусная деформация шейки
бедренной кости;
• Артрогрипоз;
• Болезнь Литтла;
• Эпифизарная дисплазия и др.
55. Лечение
• Незрелость ТБС: широкое пеленание,
подушка Фрейка. Продолжительность – 1 мес.
В случаях, когда незрелость проявляется
ограничением разведения – лечение шинойраспоркой, продолжительность- 1 месяц
• По истечению 1 месяца – УЗИ-контроль
56. Лечение
57. Лечение
• Предвывих: фиксация ТБС (подушка Фрейка,
стремена Павлика, шина-распорка, шина
Виленского).
• Происходит постепенное расслабление мышц и
через 1 нед. увеличивают разведение, полное
разведение достигается к концу 1-го месяца
лечения. Продолжительность – 3-4 мес.
• Rg-контроль через 1 и 3 месяца для решения
вопроса о прекращении лечения.
• Дополнительно: электромагнитотерапия,
лазеротерапия
58. Лечение
Подвывих, вывих:
• До 2,5 мес — шина-распорка, как правило,
вправление происходит на 4-6 нед лечения.
Продолжительность лечения при подвывихе –
4 мес, при вывихе – 4-6 мес.
59. Лечение
После 3-х мес – комбинированное лечение:
• В начале накладывается шина-распорка на 2-4
нед для расслабления приводящих мышц бедра,
Rg-контроль через 1 мес.
• Накладывается облегчённая гипсовая повязка в
положении сгибания в коленных и
тазобедренных суставах под углом 90 и
постепенное разведение до плоскости
пеленального стола, увеличение разведения
через 5-7 дн., путём смены палки-распорки
Если диагноз поставлен в 6-10 мес., применяется
кокситная гипсовая повязка
60. Лечение
61. Лечение
Медикаментозная терапия:
• Трентал
• Остеогенон
• Кальций D3 Никомед
• Аквадетрим
• Хондроитин сульфан
• Ксидифон
62. Лечение
Физиотерапия:
• Электромагнитотерапия
• Лазеротерапия
63. Лечение
При отсутствии эффекта от консервативной
терапии и возраст старше 1 года — закрытая
репозиция тазобедренного сустава по ПачиЛоренцу
64. Лечение
Показания к оперативному лечению по МКБ10:
• Врожденный вывих бедра односторонний
(Q65.0);
• Врожденный вывих бедра двусторонний (Q65.1);
• Врожденный вывих бедра неуточненный (Q65.2);
• Врожденный подвывих бедра односторонний
(Q65.3);
• Врожденный подвывих бедра двусторонний
(Q65.4);
• Коксартоз в результате дисплазии двусторонний
(M16.2).
65. Лечение
Противопоказания к хирургическому лечению
делятся на абсолютные и относительные.
• Абсолютными являются:
• острые инфекционные заболевания;
• хронические инфекционные заболевания в
стадии обострения;
• психические заболевания в стадии обострения;
• острые соматические заболевания;
• хронические соматические заболевания в
стадии суб- и декомпенсации.
66. Лечение
Относительные противопоказания:
• хронические соматические заболевания в
стадии ремиссии;
• грубые анатомические изменения со стороны
сочленяющихся поверхностей
тазобедренного сустава.
67. Лечение
Оперативные методы лечения:
1. Операция: открытое вправление
врожденного вывиха бедра
Показания: безуспешное закрытое вправление
бедра вследствие интерпозиции мягких тканей,
которое выявляют на артрограмме.
68. Лечение
2. Операция: капсулоррафия по Венгеру
Показания: безуспешное закрытое вправление
вывиха в возрасте от 10 до 20 месяцев,
интерпозиция мягких тканей в тазобедренном
суставе
3. Операция: внесуставная варизационнодеторсионная остеотомия бедра
Показания: вывих бедра, остаточный подвывих
головки бедра после вправления, антеверсия
бедра, вальгусная деформация шейки бедра,
замедленное формирование вертлужной впадины.
69. Заключение
70. Заключение
Улучшение, зрелый
сустав, Rg-контроль
через 3, 6 месяцев
Без улучшения:
операция
71.
Спасибо за внимание!
Источник
Вы можете изучить и скачать доклад-презентацию на
тему Дисплазия тазобедренного сустава. Косолапость. Кривошея.
Презентация на заданную тему содержит 34 слайдов. Для просмотра воспользуйтесь
проигрывателем,
если материал оказался полезным для Вас — поделитесь им с друзьями с
помощью социальных кнопок и добавьте наш сайт презентаций в закладки!
Презентации»
Медицина»
Дисплазия тазобедренного сустава. Косолапость. Кривошея
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1
Описание слайда:
Министерство здравоохранения РФ ГБОУ ВПО Иркутский Государственный Медицинский УниверситетКафедра травматологии ортопедии и ВПХ
Работу выполнила:
Студентка 610 группы леч.фак.
Гусейнова.С.Д.
Слайд 2
Описание слайда:
Дисплазия тазобедренного сустава
это врождённая неполноценность сустава, обусловленная его неправильным развитием, которая может привести (или привела) к подвывиху или вывиху головки бедренной кости — к «врождённому вывиху бедра»
Слайд 3
Описание слайда:
Анатомические нарушения, которые имеют место при дисплазии тазобедренного сустава:
неправильное развитие вертлужной впадины, она частично утрачивает свою шарообразную форму и становится более плоской, имеет меньшие размеры;
недоразвитие хрящевого ободка, который окружает вертлужную впадину;
слабость связок тазобедренного сустава.
Слайд 4
Описание слайда:
Степени дисплазии тазобедренного сустава
Собственно дисплазия-Имеет место неправильное развитие и неполноценность тазобедренного сустава. Но его конфигурация пока еще не изменена.
Предвывих. Капсула тазобедренного сустава растянута. Головка бедренной кости несколько смещена, но она легко «встает» обратно на место. В дальнейшем предвывих трансформируется в подвывих и вывих.
Подвывих бедра. Головка тазобедренного сустава частично смещена относительно суставной впадины. Она отгибает хрящевой ободок вертлужной впадины, смещает его вверх. Связка головки бедра (см. выше) становится напряженной и растянутой
Вывих бедра. При этом головка бедренной кости полностью смещается относительно вертлужной впадины. Она находится за пределами впадины, выше и кнаружи. Верхний край хрящевого ободка вертлужной впадины прижат головкой бедра и загнут внутрь сустава. Суставная капсула и связка головки бедра растянуты и напряжены.
Слайд 5
Описание слайда:
Виды дисплазии тазобедренного сустава
Ацетабулярная дисплазия. Патология, которая связана с нарушением развития только вертлужной впадины. Она более плоская, уменьшена в размерах. Хрящевой ободок недоразвит.
Дисплазия бедренной кости. В норме шейка бедра сочленяется с его телом под определенным углом.
Ротационная дисплазия. Связана с нарушением конфигурации анатомических образования в горизонтальной плоскости. В норме оси, вокруг которых происходит движение всех суставов нижней конечности, не совпадают.
Слайд 6
Описание слайда:
Причины
Наследственную предрасположенность. Часто заболевание встречается у людей, чьи родственники страдали врожденными аномалиями развития тазобедренного сустава.
Применение некоторых лекарственных препаратов во время беременности.
Гинекологические заболевания у матери.
Правила пеленания.
Гормональная теория. На последних месяцах беременности в женском организме происходит большое образование прогестерона, который ослабляет связочный аппарат плода.
Слайд 7
Описание слайда:
Провоцирующие факторы:
тонус матки;
маловодие;
тазовое предлежание плода;
токсикоз;
крупный плод;
женский пол;
недостаток витаминов группы В и Е, фосфора, железа, йода и кальция.
Слайд 8
Описание слайда:
Клиника
избыточная ротация бедра;
укорочение нижних конечностей, одной или сразу двух;
при движении в области тазобедренного сустава отмечается как бы соскальзывание или щелчок;
если согнуть ноги под углом в 90º в тазобедренном и коленных суставах и попытаться их развести, отмечается неполное отведение конечностей;
несимметричное расположение кожных складок.
проявление резкой боли в области бедра при ходьбе или в состоянии покоя;
невозможность постоянного движения конечностей;
хромота при движении.
Слайд 9
Описание слайда:
Диагностика
Рентгенографическое исследование позволяет обнаружить недоразвитие вертлужной впадины,головки и шейки бедренной кости.
Такие же признаки можно обнаружить при ультразвуковом исследовании.
Слайд 10
Описание слайда:
Лечебные мероприятия
Снятие боли,назначением спазмолитиков и обезболивающих.
Назначаются внутривенно введение сосудорасширяющие препараты, цель которых восстановить кровообращение в сосудах повреждённого сосуда;
Физиотерапевтический комплекс. Электрофорез и магнитотерапия, которые расслабляют спазмированые мышцы и снимают отечность ткани;
Плаванье и лечебная гимнастика одинаково хорошо влияют на лечение дисплазии.
Слайд 11
Описание слайда:
использование специальных ортопедических приспособлений;
использование специальных ортопедических приспособлений;
лечебный массаж;
физиотерапевтические процедуры;
ЛФК
Теплые ванны
парафинотерапия
Слайд 12
Описание слайда:
Хирургическое лечение
Открытое вправление вывиха, которое помогает изменить форму поверхности тазобедренного сустава. После операции больному длительное время необходимо носить гипсовую повязку.
Операция по изменению формы костей – остеотомия. Какой вид этой операции необходим, зависит от состояния больного и степени дисплазии. Операционная корректировка может быть направлена на изменение формы головки кости бедра, костей таза, которые формируют поверхность сустава. Для этого вида операции необходимы соответствующие показания.
Слайд 13
Описание слайда:
Если показания к операции присутствуют, а состояние пациента не позволяет проводить ее в полном объеме, хирургами используется метод паллиативного вмешательства. Течение операции зависит от восстановительных возможностей организма пациента.
Если показания к операции присутствуют, а состояние пациента не позволяет проводить ее в полном объеме, хирургами используется метод паллиативного вмешательства. Течение операции зависит от восстановительных возможностей организма пациента.
Эндопротезирование – замещение на искусственную конструкцию тазобедренного сустава при наличии коксартроза, когда болезнь сопровождается сильными болями и нарушением подвижности.
Слайд 14
Описание слайда:
Косолапость
это стойкая деформация стопы и голеностопного сустава врожденного или приобретенного характера, при которой человек не может поставить подошву плоско на пол из-за того, что она «вывернута» внутрь и согнута в подошве, пятка при этом поднята вверх.
Слайд 15
Описание слайда:
Классификация
Врожденная косолапость:
1. Первичная (типичная):
легкие формы;
связочные (мягкотканные) формы;
костные формы.
2. Вторичная (атипичная):
неврогенная косолапость;
амниотическая косолапость;
косолапость при недоразвитии большеберцовой кости;
косолапость при артрогрипозе (врожденной деформации суставов).
Слайд 16
Описание слайда:
Симптомы, характерные при косолапии
косолапие при ходьбе характеризуется тем, что стопы повернуты внутрь;
при косолапии ограничено движение подошвы вверх и в голеностопе;
подогнутость пальцев внутрь;
во время передвижения взрослый с косолапием опирается на наружную часть ноги;
атрофируется мышцы голени;
при косолапии нарушена функция коленных суставов.
Слайд 17
Описание слайда:
Причины косолапости
Врожденная косолапость может возникнуть по следующим причинам:
1. Механические: при неправильном положении плода внутри матки, когда стенка матки давит на стопу ребенка, вызывая нарушение кровообращения и деформацию скелета стопы.
2. Нервно-мышечные: при неправильном развитии мышц и связок, ведущем к нарушению положения стопы.
3. Токсические: в результате воздействия, например, некоторых лекарственных препаратов, которые женщина принимала в раннем периоде беременности.
4. Генетические: существует теория наследственной передачи косолапости.
Слайд 18
Описание слайда:
Приобретенные:
Приобретенные:
неправильное сращение переломов костей после травмы области голеностопного сустава;
глубокие ожоги стопы и голени;
заболевания костей (например, остеомиелит);
неврологические заболевания (параличи);
опухоли; заболевания, связанные с нарушением роста костей.
Слайд 19
Описание слайда:
эквинус— пятка повернута кверху, а стопа остается в подошвенном состоянии;
эквинус— пятка повернута кверху, а стопа остается в подошвенном состоянии;
варус — пятка вывернута внутрь;
вальгус – пятка развернута наружу;
супинация – медиальные края повернуты наружу;
аддукция – стопа приведена к средней линии тела.
Слайд 20
Описание слайда:
Степени тяжести:
легкая – поддается лечению без оперативного вмешательства;
средняя – движения ограничены, лечится тяжело;
тяжелая – консервативные методы лечения бессильны, патологию возможно исправить путем многократных операций.
Слайд 21
Описание слайда:
Возможные осложнения:
сколиоз и прочие деформации позвоночника из-за патологической установки стоп;
атрофия мышц и связок нижней конечности;
нарушение походки, невозможность передвигаться самостоятельно;
отставание в физическом развитии малыша;
вывихи и подвывихи стоп, коленных и тазобедренных суставов;
патология коленных и тазобедренных сочленений;
стойкий болевой синдром.
Слайд 22
Описание слайда:
Лечение
лекарственные средства, направленные на усиление нервной проходимо