Синдром головки тазобедренного сустава

В качестве изображения, предваряющего эту статью, нам захотелось поставить фотографию стокгольмской улицы Mårten Trotzigs gränd (Мортен Тротзигс грэнд). Это самая узкая улица в Стокгольме — шириной всего лишь 90 сантиметров в ее самом узком месте. Улица любима туристами, и, если две группы, зашедшие на улицу с противоположных ее концов,  встретятся, то неминуемо возникнет импинджемент. Импинджементом или импинджемент-синдромом в травматологии и ортопедии называют соударение, мешающее движению. Конечно же импинджемент может возникнуть только в узком месте, но для импинджемента одного узкого места мало: еще должно быть движение. Поэтому импинджемент-синдром — проблема суставов. В качестве примера, иллюстрирующего это положение, можно вспомнить самую узкую улицу в мире: Spreuerhofstrasse. Находится она в Германии. Её ширина составляет всего лишь 31 см и эта улица занесена в книгу рекордов Гиннесса. Однако туристов на Spreuerhofstrasse почти нет, и «импинджемент-синдром» на этой улице бывает редко. 

Само же слово импинджемент — калька с английского impingement, что как раз значит соударение. Строго говоря, правильнее было бы говорить просто импинджемент, а не импинджемент синдром (на самом деле никакого синдрома, т.е. «бегущих вместе симптомов», нет). 

Анатомия

Форму тазобедренного сустава можно представить в виде шара, расположенного в глубоком гнезде округлой формы. Лобковый симфиз и крестцово-подвздошный сустав малоподвижны, а в шаровидном (или, точнее, чашеобразном) тазобедренном суставе, обеспечивающем одновременно устойчивость тела и подвижность ноги, возможен большой объем движений. Тазобедренный сустав является одним из самых крупных суставов нашего тела. Из-за того, что человек в результате эволюции встал на две ноги, тазобедренный сустав у него является основным опорным суставом и несет значительную нагрузку при ходьбе, беге, переносе тяжестей.

Суставная впадина тазобедренного сустава образована тазовой костью и называется вертлужной (ацетабулярной) впадиной. По краю впадины располагается вертлужная губа — волокнисто-хрящевое образование. Она увеличивает глубину впадины на 30%, повышая площадь контакта головки бедренной кости и вертлужной впадины и, таким образом, способствует стабильности сустава. Но главная функция вертлужной губы — синтез синовиальной (суставной) жидкости, которая равномерно смазывает суставной хрящ головки бедренной кости и питает его. Создавая присасывающий эффект, вертлужная губа укрепляет тазобедренный сустав. Кроме того, вертлужная губа содержит нервы, которые определяют положение головки бедренной кости в пространстве. Подробнее об анатомии тазобедренного сустава вы можете прочитать в общей статье, посвященной причинам болей в области тазобедренного сустава.

Строение тазобедренного сустава: для того, чтобы показать вертлужную губу, головка бедренной кости на рисунке «вывихнута» из сустава

Поперечный срез тазобедренного сустава: вертлужная губа, окаймляя вертлужную впадину, увеличивает площадь контакта с головкой бедренной кости  

Тазобедренный сустав устроен таким образом, чтобы имелась возможность до определенного предела беспрепятственного скольжения головки бедренной кости в вертлужной впадине: отведение вбок и приведение, сгибание и разгибание. Кроме того, возможны и вращательные (ротационные) движения в тазобедренном суставе. Все это возможно благодаря шаровидной форме тазобедренного сустава. Движения в суставе ограничиваются капсулой сустава, в которую вплетены связки. Именно натяжение капсулы и связок определяют максимальную амплитуду, с которой возможны движения в тазобедренном суставе. 

Что такое импинджемент-синдром или синдром бедренно-вертлужного соударения?

Синдром бедренно-вертлужного соударения (импинджемент-синдром)  — одна из аномалий тазобедренного сустава, при которой происходит соударение или столкновение суставных структур во время движения. Бедренно-вертлужным называют его потому, что импинджемент при движении возможен за счет соударения части бедренной кости (чаще это шейка бедренной кости или край головки бедренной кости) с краем вертлужной впадины (где располагается хрящевая вертлужная губа). 

В норме импинджемент невозможен, но в том случае, если на шейке бедренной кости возникает бугорок, или если край вертлужной впадины и ее губы будет неровным, утолщенным,  будет слишком сильно выстоять, то именно эти бугорки или утолщения будут соударяться при движениях в суставе. При этом возникнет порочный круг: ударяющиеся образования при движении будут воспаляться, отекать, становиться еще больше в размере и еще сильнее соударяться. Точные причины, почему возникают эти неровности, приводящие к импинджемент синдрому, неизвестны. 

Иногда этот синдром называют и феморо-ацетабулярным импинджментом (от латинских слов femur- бедренная кость и acetabulum — вертлужная впадина). 

Некоторые ученые считают, что импинджемент-синдром является причиной раннего артроза тазобедренного сустава.

Существует два механизма импинджмента, которые могут существовать в одном тазобедренном суставе одновременно: 

1) эксцентрик-импинджмент, вызванный несферической формой головки, наличием деформации в ее основании на шейке бедренной кости. Этот вариант иногда называют кэм-импинджемент, от английского слова cam — кулачковый механизм. 

2) пинсер-импинджмент, вызванный чрезмерным покрытием вертлужной впадины. Название происходит от английского слова pincer — щипцы. 

Прежде чем мы поговорим о признаках, диагностике и лечении вариантов импинджемента тазобедренного сусатва, давайте обсудим сам принцип эксцентрик-импинджемента или кэм-импинджемента. Тут лучше всего, на наш взгляд, подойдет анимированная картинка принципа работы двигателя внутреннего сгорания, который устанавливается в большинстве автомобилей. 

В двигателе есть специальная деталь — она на схеме темно-зеленого цвета. Это как раз и есть кулачковый механизм, который своим выступом при кручении толкает вверх другую деталь (клапан). 

Тазобедренный сустав, вид сверху. а — нормальный тазобедренный сустав, движению головки в вертлужной впадине ничего не мешает; б — пинсер-импинджемент (движению мешает вертлужная губа); в — кэм-импинджемент, при котором движению мешает деформация в основании головки бедренной кости, там где она переходит в шейку бедренной кости; г — комбинированный импинджемент (кэм-пинсер-импинджемент)

При кэм-импинджементе (эксцентрик-импинджементе) головка бедренной кости имеет асферическую форму за счет более пологого перехода головки бедренной кости в шейку бедренной кости, что можно описать как выступ или бугорок. При сгибании в тазобедренном суставе этот выступ (асферическая часть головки бедренной кости) сдавливает вертлужную губу и хрящ на относительно большой площади, что практически всегда приводит к отрывам вертлужной губы. При этом выступ толкает губу наружу, отрывая ее от подлежащего хряща  вертлужной впадины. 

При пинсер-импинджементе в соударении участвует меньшая по ширине, но большая по длине часть вертлужной губы (соударяется узкая полоска по окружности вертлужной впадины). Этот вариант чаще встречается в случаях слишком глубокой вертлужной впадины (coxa profunda). В случае глубокого положения головки в вертлужной впадине происходит слишком сильное покрытие головки вертлужной губой, которая может даже заворачиваться внутрь при движениях. Кроме того, пинсер-импинджементу способствует и ретроверсия вертлужной впадины (избыточный наклон кзади, в норме вертлужная впадина наклонена кпереди на 10-15 градусов).
 

а — схема кэп-импинджемента (эксцентрик-импинджемента) тазобедренного сустава; б — схема пинсер-импинджемента тазобедренного сустава

Диагноз

Основной признак импинджемента тазобедренного сустава — боль, возникающая при определенном положении. При кэм-импинджементе, как правило, это сгибание и наружная ротация (вращение вокруг оси). Именно в этом положении чаще всего и происходит импинджемент, т.е. соударение. При пинсер-импинджементе, в основе которого лежит глубокое положение головки в вертлужной впадине, соударение происходит в более широкой амплитуде движений (сгибание, разгибание, отведение и их комбинации). 

В диагностике важную роль играет осмотр врача, который определит с помощью тестов положение, в котором возникает боль. Стоит отметить, что похожие на симптомы кэм-импинджемента признаки могут возникать и при других травмах и заболеваниях, вызывающих боль в тазобедренном суставе, например, похожую картину может дать разрыв вертлужной губы. 

Для уточнения диагноза выполняют рентгенограммы, которые нужно делать не только в стандартной передне-задней проекции, но и в аксиальных, т.е. боковых. Дело в том, что несильно выраженная кэм-деформация часто и не видна на традиционной передне-задней рентгенограмме, но ее можно хорошо увидеть на аксиальной рентгенограмме. Изменения костей при импинджемент синдроме не всегда ярко выражены, поэтому иногда нужно выполнять и контрольные рентгенограммы противоположного, здорового тазобедренного  сустава. 

 Рентгенограмма тазобедренного сустава при кэм-импинджементе (эксцентрик-импинджементе). Слева — передне-задняя проекция, справа — аксиальная проекция. Головка бедренной кости имеет асферическую форму: обратите внимание, что головка выходит за границы условного белого круга (белые стрелки). Такой вариант формы головки и шейки бедренной кости иногда называют симптомом пистолетной рукоятки: сглаженная передневерхяя часть шейки бедренной кости кажется аномально выпуклой и вместе с головкой бедренной кости напоминает рукоятку пистолета. В этой выпуклой части шейки бывают видны костные кисты. 

В диагностике могут быть полезны и компьютерная томография, и магнитно-резонансная томография, которые помогут определить и другие причины болей в тазобедренном суставе, не обусловленные импинджементом. 

К сожалению, врачи редко осведомлены о проблеме импинджемент-синдрома тазобедренного сустава и часто выставляется неверный диагноз, а истинная причина боле остается без внимания.

Лечение

Консервативное лечение не устраняет причину импинджемента, поэтому оно редко бывает эффективным. Тем не менее, при невыраженных пинсер-деформациях оно может быть полезным ввиду уже упоминавшегося нами порочного круга: соударение вызывает воспаление, ущемляющаяся и воспаленная  вертлужная губа отекает, увеличивается в размерах и еще больше участвует в импинджементе. В таком случае разгрузка сустава, прием парацетамола, нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, ортфен и др.), избегание движений, которые приводят к импинджементу могут помочь справиться с обострением, но не решат проблему в принципе. 

Консервативное лечение при кэм-импинджементе не действует на причину заболевания в принципе, но нужно помнить, что и в этом случае при нетяжелом соударении разгрузка сустава, обезболивающие препараты могут помочь пережить период обострения болей. 

Избавиться от причины импинджемента можно только хирургическим путем, но это не значит, что любой импинджемент следует оперировать. В первую очередь следует ориентироваться на степень, в которой имеющийся импинджемент мешает жизни, работе, спорту. 
Слабо выраженные кэм- и пинсер-деформации можно лечить артроскопическим путем: через проколы длиной в 1 сантиметр в полость сустава вводят видеокамеру и инструменты. С помощью специального артроскопического бура резецируют (удаляют) костный выступ на шейке бедренной кости в основании головки бедренной кости при кэм-деформации и/или резецируют часть вертлужной губы при пинсер-импинджементе. Как мы уже отмечали, очень часто эти два варианта импинджемента существуют одновременно, поэтому в ходе операции приходится выполнять коррекцию как шейки бедренной кости, так и вертлужной губы. Стоит отметить, что артроскопическая операция при импинджементе далеко не всегда возможна технически, более того, крупнейшие специалисты по этой проблеме в мире предпочитают выполнять именно традиционную открытую операцию, а не артроскопическую. 

Часто импинджементу сопутствуют разрывы вертлужной губы, которые лечатся по тому же принципу, что и традиционные разрывы на фоне травмы или дегенеративных изменений.

Импинджемент синдром является причиной развития артроза тазобедренного сустава, который является прогрессирующим заболеванием. Когда лидирующей причиной болей и значимого снижения качества жизни становится не импинджемент, а сам артроз, то может потребоватьсяэндопротезирование тазобедренного сустава.

При написании статьи использовались материалы: 

Beck M, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage: femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 2005;87-B:1012-18.