Шов после артроскопии коленного сустава
После выполнения артроскопической процедуры необходимо сразу ослабить кровоостанавливающий жгут (если он применялся) и произвести тщательное заключительное промывание полости сустава с целью удаления из сустава крови, свободных мелких частиц хряща или мениска, которые могут быть причиной раздражения синовиальной оболочки и длительного послеоперационного синовита. Для этого ноге придают положение, соответствующее второй позиции, и размещают артроскоп в медиальном отделе сустава. Затем удаляют эндоскоп из артроскопического футляра и перекрывают отток жидкости из его просвета (пальцем или тупым троакаром), а также закрывают кран дренажной канюли.
После наполнения полости сустава физиологическим раствором (поток жидкости в капельнице, размещенной на высоте 1-1,5 м над уровнем сустава, прекратится) следует закрыть кран притока на артроскопическом футляре и открыть его основной канал, одновременно надавливая рукой на область верхнего заворота и выполняя качательные сгибательно-разгибательные движения в суставе. При этом из 5-миллиметрового просвета футляра должна выходить под давлением струя жидкости с взвешенными в ней частицами.
В том случае, если гравитационное заполнение сустава затруднено, что бывает вследствие отека синовиальной оболочки после длительной артроскопии, жидкость следует нагнетать непосредственно через канал футляра артроскопа с помощью шприца объемом 50-100 мл. Объем однократного введения раствора должен составлять примерно 60-80 мл. После форсированного опорожнения сустава процедуру промывания повторяют до тех пор, пока промывная жидкость не станет чистой и прозрачной, т.е. свободной от частиц и примеси крови. Обычно на промывание расходуется 1-1,5 л жидкости. В заключение процедуры выводят остатки жидкости из сустава (сдавливая верхний заворот рукой) и удаляют артроскопический футляр и дренажную канюлю.
Закрытие артроскопических ран производят единичными хирургическими швами, накладываемыми на кожу. Зашитые раны покрывают салфетками со спиртом, фиксируемыми несколькими турами бинта. Повязка должна равномерно без давления покрывать всю область коленного сустава (от щели сустава до проксимальной границы верхнего заворота), не ограничивая движений в суставе и не затрудняя венозный отток на голени. На следующий день повязка может быть снята, а раны — закрыты полосками бактерицидного лейкопластыря. Швы снимают после заживления ран, обычно на 8-10 сутки после артроскопии.
Клинический опыт показывает, что болевой синдром после диагностической артроскопии незначительный. Поэтому больные нуждаются в медикаментозном обезболивании только в первые сутки после процедуры.
В раннем послеоперационном периоде с целью уменьшения реактивного отека и синовита показана криотерапия. Прикладывание пузыря или пакета со льдом к области верхнего заворота проводится в постоянном режиме в течение первых суток после операции и в последующие сутки — 3-5 раз в день и обязательно непосредственно после физических упражнений.
Наиболее важным средством восстановления функции после артроскопии является лечебная физкультура. Изометрические упражнения для мышц бедра и голени начинают в первые сутки после операции и продолжают в течение всего послеоперационного периода. Основное внимание уделяют предупреждению венозного застоя в конечности и достижению полного разгибания голени в коленном суставе уже с первого дня после операции. Для этого больному рекомендуют выполнять активные сгибательно-разгибательные упражнения стопой по 20-30 раз в течение каждого часа и активное поднимание выпрямленной ноги по 10-15 раз 3-4 раза в день.
Со 2-3 суток пациенту рекомендуют выполнение активных сгибательно-разгибательных упражнений в коленном суставе с постепенно возрастающей амплитудой. Упражнения выполняются в положении лежа на спине, при этом больной должен удерживать ногу, приподнятую под углом порядка 45° к плоскости кровати. Длительность упражнений и амплитуда движений должны определяться и ограничиваться самим больным в зависимости от степени болевого синдрома и утомляемости мышц бедра. Обычно полное разгибание в коленном суставе достигается на 2-3 сутки, а сгибание — в течение 7-10 суток.
Сразу после прекращения действия анестезии больной может вставать и ходить с помощью костылей, соизмеряя опорную нагрузку на ногу с собственными болевыми ощущениями. Обычно в день операции и 1-й послеоперационный день величина нагрузки доводится до массы конечности, т.е. больной может “ставить ногу” на пол при передвижении с помощью костылей. В течение 3-5 дней после операции пациенты обычно способны ходить с нагрузкой от половины до полной массы тела.
Чрезмерная опорная нагрузка и не контролируемая ходьба в раннем послеоперационном периоде может усилить явления реактивного отека сустава и выпота в нем, что, в конечном итоге, задержит восстановление функции конечности. Поэтому в первые дни после артроскопии желательно ограничить активность больных. Это важный элемент лечения, т.к. в связи с отсутствием ран и низким уровнем боли в области сустава больные недооценивают тяжести перенесенного вмешательства. Величина функциональной нагрузки на ногу должна регулироваться в зависимости от степени выраженности синовита и отечности коленного сустава.
В течение 1-х суток после операции обычно можно наблюдать то или иное скопление жидкости в суставе (кровь, синовиальный экссудат). При наличии выраженных признаков внутрисуставного выпота (напряжение увеличенного верхнего заворота, баллотирование надколенника, болезненность при активном поднимании выпрямленной ноги и удержании ее на весу) необходимо выполнить пункцию сустава и тщательно промыть его полость 0,5% раствором тримекаина или новокаина.
Определяя показания к пункции, следует иметь в виду, что интенсивность болевого синдрома и, следовательно, скорость восстановления функции после артроскопии обусловлены, в основном, степенью послеоперационного гемартроза или синовита. Поэтому, если в раннем послеоперационном периоде выявляют выпот в суставе, хирург скорее должен сделать пункцию, нежели выжидать, когда синовит “разрешится” самостоятельно.
При благоприятном течении раневого процесса почти все пациенты уже к моменту заживления артроскопических проколов, т.е. через 10-14 дней, не имеют клинических проявлений синовита и могут ходить без помощи костылей, не испытывая болезненных ощущений. Длительность нетрудоспособности после артроскопии зависит от физической напряженности профессиональной деятельности пациента. Представители умственного и легкого физического труда (служащие, работники системы образования и медицины, военнослужащие нестроевой службы) могут приступить к работе уже через 10-14 дней. Работники тяжелого физического труда, в т.ч. военнослужащие срочной службы и офицеры со строевым характером службы, обычно способны вернуться к профессиональной деятельности через 3-4 недели. Спортсмены могут приступать к тренировкам через 3-4 недели и быть допущены к спортивным состязаниям через 6-8 недель.
Очевидно, что указанные сроки возвращения пациентов к профессиональной активности ориентировочны и должны быть уточнены для каждого больного в зависимости от характера и степени травматичности артроскопической процедуры и от особенностей реакции сустава на возрастающие нагрузки в послеоперационном периоде. Уровень функциональных нагрузок можно считать допустимым при соблюдении двух условий: во-первых, если он не нанесёт вреда восстанавливаемым при артроскопической операции структурам; и во-вторых, если нагрузки не вызывают болезненности и отечности коленного сустава.
Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.
Основы диагностической артроскопии коленного сустава
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Артроскопия – это операция, заключающаяся в получении изображения изнутри сустава при помощи специальной камеры, называющейся артроскопом. Артроскоп позволяет получить качественное увеличенное изображения изнутри сустава через небольшой разрез кожи длиной всего 7-8 мм, что позволяет избежать открытой хирургии. Под контролем артроскопа производятся другие доступы к коленному суставу, через которые вводятся специальные инструменты, при помощи которых есть возможность решить многие проблемы внутри сустава.
Несмотря на то, что используются маленькие разрезы, объём операций при артроскопии может быть очень большим, и часто те операции которые выполняются артроскопически невозможно адекватно выполнить открыто.
Артроскопические вмешательства не требуют длительной госпитализации, в абсолютно большинстве случаев достаточно 1-2 дней нахождения в стационаре.
Основными показаниями для операций на коленном суставе являются следующие заболевания и симптомы:
Разрыв мениска
Повреждения суставного хряща
Разрыв передней крестообразной связки
Разрыв задней крестообразной связки
Свободные внутрисуставные хондромные тела
Боль в области надколенника
Хруст и заклинивание коленного сустава
Пересадка суставного хряща
Артроз коленного сустава
Разрыв мениска – наиболее частая причина для артроскопической операции на коленном суставе. Мениски являются прокладками сделанными их хрящеобразной ткани которые помогают колену лучше амортизировать нагрузку при ходьбе, беге, прыжках и других видах активности. В случае разрыва мениска его фрагменты могут травмировать суставной хрящ и вызывать эпизоды заклинивания сустава. Травматизация суставного хряща со временем приводит к возникновению артроза коленного сустава. В 95 % случаев требуется частичная резекция повреждённого фрагмента мениска. В 5 % у молодых активных пациентов с определенным типом разрывов возможно выполнение шва мениска. Восстановление после операции на мениске варьирует в зависимости от размера разрыва и может составлять от 2-3 недель до 5-6 месяцев.
Разрыв внутреннего мениска по типу «ручки лейки» с блоком коленного сустава (невозможность полностью разогнуть коленный сустав). На фотографии хорошо виден крупный фрагмент мениска плотно зажатый между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости.
Дегенеративный комбинированный разрыв тела и заднего рога внутреннего мениска коленного сустава.
Продольный разрыв заднего рога наружного мениска, сопровождающийся его гипермобильностью. При таком разрыве мениск может значительно смещаться внутрь сустава создавая ощущение механического блока, инородного тела, нестабильности в суставе, заклинивания, щелчков.
Удалённый фрагмент внутреннего мениска при разрыве по типу ручки лейки с блоком коленного сустава.
Мениск после обработки по поводу паракапсулярного субтотального разрыва по типу ручки лейки.
Изменения суставного хряща коленного сустава.
Суставной хрящ – гладкая, упругая и прочная соединительная ткань покрывающая кости образующие сустав. Это позволяет костям свободно скользить друг относительно друга в суставном соединении. В случае травм, повышенного износа, некоторых метаболических расстройств хрящ может изнашиваться, вызывая боль и ограничение объёма движений. Артроскопия не лечит артрит или артроз, но может снизить болевой синдром и позволить частично восстановить хрящевое покрытие костей в суставе за счёт таких вмешательств как хондропластика, дебридмент и микрофрактуринг и ряд других.
Продольные трещины на хряще большеберцовой кости после эпизода подкашивания после разрыва передней крестообразной связки коленного сустава.
Дегенеративные изменения суставного хряща коленного сустава появляющиеся на фоне повреждения разорванным мениском.
Свободное внутрисуставное тело коленного сустава.
Свобоные внутрисуставные тела чаще всего образуются в результате отслойки хряща или костно-хрящевых фрагментов, крупных фрагментов менисков. Свободно перемещаясь внутри сустава они могут вызывать заклинивание сустава, боли, щелчки, ощущение инородного тела в суставе, эпизоды нестабильности. Кроме того суставные тела при заклинивании травмируют суставной хрящ и могут приводить к развитию артроза. Артроскопически не составляет особого труда быстро и эффективно убрать свободное суставное тело, одновременно разобравшись с причиной его образования.
Свободное внутрисуставное тело коленного сустава, состоящее из отслоенного участка хряща внутреннего мыщелка бедра на фоне его постоянной травматизации фрагментов разорванногомениска.
Свободное внутрисуставное тело коленного сустава после удаления, состоящее из отслоенного участка хряща внутреннего мыщелка бедра и причина отслойки – дегенеративно изменённый задний рог внутреннего мениска.
Повреждения хряща коленного сустава.
Надколенник (или коленная чашечка) может давать сильно выраженный болевой синдром, трудно поддающийся консервативному лечению. Чаще всего он возникает на фоне функциональной перегрузки при занятиях спортом или как следствие ригидности четырёхглавой мышцы. Другими причинами болей данной локализации может быть смещение надколенника кнаружи в результате врождённых особенностей формирования коленного сустава или как следствие травматического его вывиха. Артроскопия позволяет обработать дефекты хряща на внутренней поврехности надколенника, ослабить степень натяжения его связочного аппарата, произвести фиксацию надколенника в смещённом кнутри положении.
Артроскопическое восстановление связочного аппарата коленного сустава.
После травмы может возникнуть нестабильность коленного сустава как следствие разрыва одной или нескольких связок. Наиболее часто оперативное вмешательство выполняется по поводу разрыва передней крестообразной связки. Но в ряде случаев происходит разрыв задней крестообразной связки, наружной и внутренней коллатеральной связки, связочного аппарата задне-латерального отдела коленного сустава, связочного аппарата поддерживающего надколенник и ряд других повреждений. Восстановление связок производится при помощи собственного аллотрансплантатов (например, собственных полусухожильной и нежной мышц), а также трупных связок и синтетических аналогов. Сами операции технически довольно сложные вмешательства, по этой причине они будут рассмортены в отдельных статьях.
Подготовка аутотрансплантата для пластики передней крестообразной связки по поводу её разрыва.
Артроскопическая трансплантация хряща.
В случае изолированных полнослойных дефектов хряща возможно выполнение его артроскопической трансплантации из зон менее нагружаемых при физической нагрузке в зону дефекта. Данное вмешательство возможно выполнить как артроскопически так и открыто, однако артроскопическая техника имеет ряд преимуществ, в виде снижения болевого синдрома и укорочения сроков реабилитации.
Артроскопия коленного сустава – это собирательный термин, используемый по отношению ко всем операциям на коленном суставе, выполняющимся через маленькие разрезы (6-7мм) при помощи специального интрументария, включая камеру и оптоволоконный проводник. Наиболее частыми артроскопическими операциями на коленном суставе являются артроскопическая менискэктомия, артроскопическая пластика передней крестообразной связки, удаление свободных внутрисуставных хондромных тел, дебридмент и микрофрактурирование остеохондральных дефектов, артроскопическая медиализация надколенника а также операции известные под названием «шурум – бурум», «голубой дунай», «чик-чирик и трали-вали» сводящиеся главным образом к артроскопической санации в том случае, если ничего интересного в суставе обнаружить не удалось.
Продолжительность артроскопических операций крайне сильно варьирует от 10 минут при простой менискэктомии до 4 часов и более в случае одномоментного восстановения ЗКС и элементов постеролатерального угла. Среднестатистическими значениями можно назвать 20-30 минут для менискэтомии и 50-70 минут для аутопластики ПКС в случае если операцию выполняют опытные хирурги, например такие, как в клинике К+31.
Артроскопические вмешательства на коленном суставе можно выполнять как под спинномозговой анестезией, так и под наркозом. Для хирурга это не имеет принципиального значения, главное чтобы пациент своими комментариями не сильно мешал ходу операции, в этом отношении спящий пациент значительно удобнее бодрствующего.
Для стандартной менискэктомии чаще всего используется 2 небольших разреза 7-8 мм с обеих сторон от связки расположенной под коленной чашечкой. Для плстики передней крестообразной связки и других не менее увлекательных вмешательств может потребоваться большее количество отверстий. Через эти доступы в коленный сустав устанавливается металлическая трубка, которая выступает в качестве шахты для камеры и проводника для воды.
Первым делается доступ снаружи от связки надколенника, через который вводится камера в верхний заворот коленного сустава. Под контролем камеры выполняется доступ с внутренней стороны от связки надколенника. Сустав тщательно осматривается последовательно из обоих доступов на предмет повреждения наружного и внутреннего менисков, крестообразных связок, суставного хряща и прочее.
Восстановление после артроскопических операций на коленном суставе опять же крайне сильно варьирует в зависимости от того какое именно вмешательство выполнялось, от того «пошло ли всё так как надо» или «всё пошло не так», от возраста, сопутствующей патологии, качественности реабилитации. Так после частичной резекции мениска у бегуна по поводу небольшого радиального разрыва мениска, пациент на следующий день может пойти бегать (конечно же противореча рекомендациям хирурга), а после пластики ПКС с одновременной резекцией наружного и внутреннего менисков по поводу блокированных разрывов по типу ручки лейки восстановление займет минимум 6-12 месяцев и может полностью не произойти.
Зависит от предпочтений хирурга. Некоторые готовы заморачиваться с внутрикожными швами или накладывать стерильные стрипы, другие нет. Но в любом случае самой надёжной фиксацией краёв раны будет полноценный шов. Зачем подвергать себя риску расхождения краёв раны ради сомнительного косметического эффекта и отсутствия необходимости один раз приехать к доктору на снятие швов.
Как и в случае с восстановлением после операции это сугубо индивидуально и зависит от множества факторов. После «маленькой» операции по резекции мениска бандаж в принципе можно вообще не использовать, после стандартной пластики передней крестообразной связки используется тутор или ортез до 6 недель. Но в случае склонности к рискованным затеям и отсутствия какого бы то ни было чувства самосохранения у пациента, можно рекомендовать ношение индивидуальной карбоновой брони в стиле бэтмена и на протяжении всей оставшейся его жизни.
Наши пациенты всегда крайне озабочены вопросами гигиены. Теоретически можно помыться в душе через 48 часов после операции при условии абсолютно сухих ран и отсутствии признаков их воспаления. Но лучше потерпеть, хотя бы 14 дней, чтобы раны полностью зажили, а до этого момента обматывать прооперированную часть своего тела полиэтиленовой плёнкой на время омовений. Лежание в ванной и натирание ран мочалкой строго противопоказано.
Боль – субъективное переживание пациента. Каждый человек обладает своей собственной индивидуальной школой от «ой совсем не больно» 1 балл до « ай п…ц не могу!!!» 10 баллов. Поэтому некоторые пациенты вообще особо не нуждаются в обезболивающих препаратах, другие едят их горстями и требуют добавки даже когда всё уже должно было перестать болеть. Хирурги считают что в большинстве случаев артроскопические операции не сопровождаются выраженными болями и нахождение в стационаре более 1-2 суток не требуется, после чего пациенты предоставляются самим себе и вынуждены справляться с болями средствами из своей домашней аптечки.
У некоторых пациентов процесс восстановления настолько быстрый как у росомахи из Х-менов, другие требуют более вдумчивого подхода, занятий с инструктором ЛФК, работы на тренажёрах. В большинстве случаев после менискэктомии не требуется больше 2-3 занятий, в то же время реабилитация после пластики передней крестообразной связки довольно трудная и занимает обычно 4-6 месяцев.
Как и во всех предыдущих пунктах, вопрос недостаточно конкретный чтобы чётко на него ответить. Всё зависит от того, какая именно операция выполнялась.
Результат артроскопии коленного сустава зависит от того по какому поводу выполнялась операция и от того что именно было сделано во время неё. В случае разрыва мениска, при отсутсвии каких либо иных повреждений в коленном суставе результат операции может быть прекрасным, с полным восстановлением всей функции коленного сустава уже через 2-3 недели после вмешательства. Пациенты, у которых обнаруживаются повреждения суставного хряща покрывающего кости, образующие коленный сустав, чаще продолжают испытывать боль и другие симптомы и после оперативного вмешательства. Резекция мениска, удаление свободных суставных тел и обработка повреждённого хряща могут помочь снизить болевой синдром и на какое-то время отсрочить необходимость в эндопротезировании коленного сустава.
Очень важно начать закачку четырёхглавой мышцы бедра ещё до операции, эти упражнения важны для того чтобы восстановить мышечную силу после операции. Также необходимо начать упражнения по восстановлению силы квадрицепса в максимально ранние сроки после оперативного вмешательства.
Перед принятием решения об артроскопии коленного сустава врач расспросит вас обо всех ваших заболеваниях и принимаемых вами препаратах. Также врачу важно знать о предыдущих операциях, аллергии на лекарственные препараты, переливаниях крови и ваших религиозных убеждениях. Очень важно говорить врачу всю правду о своих заболеваниях и принимаемых препаратах в противном случае это может привести к печальным последствиям. Антиагреганты, такие как аспирин, клопидогрель, плавикс; а также нестероидные противовоспалительные препараты такие как ибупрофен, найз, нимесил, вольтарен и многие другие желательно отменить за 5 дней до планируемой операции. Антикоагулянты, такие как гепарин, эноксапарин, фраксипарин, вводятся последний раз за 12 часов до операции. Пероральные антикоагулянты такие как ксарелто и прадакса отменяют за 48 часов, варфарин за 72 часа с контролем МНО.
Возьмите все свои рентгенограммы, МРТ, КТ, и прочие исследования которые имеются у вас на руках. Также запишите на лист все препараты которые вы принимаете.
Для ускорения реабилитации после артроскопии коленного сустава необходимо: снизить уровень послеоперационной боли, уменьшить отёк, тренировать мышцы для восстановления функции опоры и ходьбы. Боль после оперативного вмешательства может быть следствием избыточной повышенной активности, длительной ходьбы, сильного отёка. Степень активности необходимо восстанавливать постепенно, первые несколько дней нужно избегать длительных прогулок, не сгибать коленный сустав более 90 градусов, не становится на колени. Возможно вам потребуется разгрузить коленный сустав при помощи ортеза и костылей по рекомендации лечащего врача.Для уменьшения отёка и болей необходимо использовать лёд по30 минут 4-5 раз в день на протяжении первых 5-10 дней после операции. Приём НПВС таких как ибупрофен, аркоксия, найз, позволить уменьшить боль, но желательно принимать только в случае крайней необходимости, например перед сном. Врач ЛФК начнёт с вами заниматься непосредственно после операции. Дальнейшие реабилитационные мероприятия проводятся в амбулаторном порядке. Также желательно заранее озаботиться тем как вы доберётесь домой после операции, так как вы не сможете сами сесть за руль.
Любое хирургическое вмешательство имеет свои риски. Для любой ортопедической операции возможны инфекционные осложнения в 1 % случаев. Для снижения инфекционных рисков предпринимаются все возможные меры, такие как многократная обработка операционного поля растворами антисептиков, использование одноразового инструментария, белья, хирургические стерильные плёнки которые приклеиваются на кожу непосредственно перед разрезом, профилактическое введение антибиотиков до разреза. Несмотря на это изредка происходит нагноение послеоперационных ран. Специфическими осложнениями являются скопление крови в суставе – гемартроз, который обычно требует пункции коленного сустава. После пластики передней крестообразной связки возможно развитие тугоподвижности сустава, расшатывание имплатнов, разрыв трансплантата. Длятого чтобы получить более подробную информацию о возможных рисках вам необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.
Артроскопия коленного сустава является безопасной и эффективной операцией. Каждый коленный сустав уникален и поэтому результаты операции в каждом конкретном случае будут отличаться. Осложнения крайне редки, однако они иногда случаются. Если у вас остались какие бы то ни было вопросы, задайте их хирургу перед операцией.
Источник