Схема лечения остеоартроз коленного сустава

Патогенез остеоартроза многогранный, ключевая роль состоит в нарушении метаболизма хряща, воспалении и изменении субхондральной кости.

Суставный хрящ покрывает костные поверхности, обращенные в полость суставов. Хрящ состоит из хрящевого матрикса и хондроцитов. Основой хрящевого матрикса являются коллаген различных типов (главным образом 2-го типа) и протеогликаны. Протеогликан представлен молекулой белка с прикрепленными к нему молекулами хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты. 

Такое структурное соединение обеспечивает высокую гидрофильность и в сочетании с низкой вязкостью противодействует нагрузке на сустав. При остеоартрозе хрящ становится сухим, с шероховатой поверхностью. В дальнейшем уменьшается содержание протеогликанов, что сопровождается истончением и размягчением хряща в местах наибольшей нагрузки.

Хондроциты регулируют синтез и деградацию протеогликанов, обеспечивая нормальное течение процессов в хряще. Под действием интерлейкина-1 синтезируют протеолитические ферменты: матричные протеиназы (коллагеназы, фосфолипазы А2), вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща. Особенностью хондроцитов при остеоартрозе является избыточная экспрессия провоспалительных цитокинов и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (фермента, регулирующего образование оксида азота, вызывающего токсическое повреждение хряща). Прогрессирование деградации хряща связано с дефицитом противовоспалительных цитокинов (трансформирующего фактора роста и инсулиноподобного фактора роста).

На поздних стадиях происходит фрагментация хряща с образованием вертикальных трещин, что способствует его изъязвлению с обнажением подлежащей субхондральной кости. В субхондральной зоне появляются участки остеосклероза за счет активации остеобластов и остеокластов. По краям сустава в области суставной щели образуются остеофиты (костные выросты). Суставная капсула и связки фиброзируются.

Клиника

Клинические проявления заболевания включают три основных симптома: боль, увеличение объема сустава и крепитацию. Боль — ведущий признак. Ее причины не связаны с поражением собственно хряща (он лишен нервных окончаний), а определяются изменениями: 

Как правило, боль усиливается при физической активности и стихает ночью, что связано со снижением способности хряща и костных подхрящевых структур к амортизации. Погодные условия могут влиять на интенсивность боли: возрастает в холодное время года, при повышении влажности и атмосферного давления, что обусловлено повышением давления в полости сустава. Коксартроз и гонартроз имеют клинические особенности. При поражении тазобедренных суставов боли в начале заболевания локализуются в паху, ягодице, колене, усиливаются при ходьбе и стихают в покое. При поражении коленных суставов возникают при спуске по лестнице, усиливаются при сгибании. 

Присоединение воспалительного компонента приводит к появлению ночных болей, припухлости сустава (признак вторичного синовита), утренней скованности (до 30 минут). Увеличение объема суставов происходит за счет остеофитов и отека околосуставной ткани. При развитии вторичного синовита над суставом может отмечаться локальное повышение температуры. В области дистальных межфаланговых суставов можно обнаружить узелки Гебердена, а проксимальных — узелки Бушара. 

Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.

Лабораторные исследования

При остеоартрозе не наблюдается воспалительных изменений в клиническом анализе крови, не увеличивается концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови, не обнаруживается ревматоидный фактор. Однако небольшой рост СОЭ и титров ревматоидного фактора у пожилых пациентов не исключает диагноз «остеоартроз». При исследовании синовиальной жидкости можно выявить незначительное ее помутнение, повышение вязкости, количество лейкоцитов менее 2 000 в мм3, нейтрофилов менее 25 %.

Рентгенологическое исследование — наиболее достоверный метод диагностики (выявляет сужение суставной щели, краевые остеофиты и заострение мыщелков большеберцовой кости, субхондральный склероз). 

При подозрении на остеоартроз коленных суставов рентгеновский снимок делается в передне-задней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателлофеморального сустава — в боковой проекции при сгибании. При подозрении на остеоартроз тазобедренного сустава необходимо проводить рентгенологическое исследование костей таза с захватом обоих тазобедренных суставов.

Терапия

В 2014 году предложен алгоритм ведения больных с остеоартрозом коленных суставов (создан комитетом, включающим клиницистов и ученых из разных стран). Подчеркивается необходимость комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения. Немедикаментозные методы обязательно должны включать образовательные программы (содержат информацию об изменении образа жизни, снижении избыточного веса, способах разгрузки суставов).

Пошаговая схема лечения разработана Европейским обществом по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (ESCEO), рекомендована для использования в клинической практике.

Если больной испытывает боли в суставах, одновременно с немедикаментозными методами назначаются лекарственные средства либо в виде монотерапии, либо комбинации препаратов (при недостаточной эффективности). Впервые в рекомендациях обосновывается участие в лечебном процессе физиотерапевта, который оценивает функциональный статус больного, обращая особое внимание на отклонения оси суставов (варусная и вальгусная деформации являются факторами риска не только развития, но и прогрессирования заболевания). Использование надколенников и стелек улучшает биомеханику сустава, как следствие — снижается боль (длительное их применение даже замедляет прогрессирование процесса). 

Для анальгетической терапии используют как парацетамол, так и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), по снижению дозы которых косвенно судят о противоболевой и противовоспалительной эффективности. Препараты обычно действуют спустя 4–12 недель с начала лечения, поэтому для купирования боли необходима обезболивающая терапия.

Парацетамол показан при слабых или умеренных болях без признаков воспаления. В дозе 3,0 г/сут доказана безопасность применения в течение 2 лет. Препарат не следует назначать больным с поражениями печени и хроническим алкоголизмом.

НПВП применяют только в период усиления болей. Наименьшим риском возникновения желудочно-кишечного кровотечения обладают селективные ингибиторы ЦОГ-2, что ставит их на первое место при выборе назначений у пациентов старше 65 лет. Локальный прием НПВП (трансдермальные формы) оказывает анальгетический эффект при остеоартрозе коленных и суставов кистей (рекомендован прием в течение двух недель с последующим перерывом, поскольку эффективность при длительном использовании снижается). 

Опиоидный анальгетик трамадол применяют в течение короткого времени (в первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200–300 мг/сут) для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП.

Глюкокортикостероиды вводят в коленные суставы для уменьшения боли и симптомов воспаления (длительность эффекта от недели до месяца). Рекомендованы однократные инъекции метилпреднизолона (40 мг) или триамцинолона (20 или 40 мг). Не следует выполнять более 2–3 инъекций в год в один и тот же сустав.

Для симптоматической лекарственной терапии применяют естественные компоненты суставного хряща: хондроитина сульфат (по 500 мг 2 раза в сутки; длительно) и глюкозамина сульфат (по 1 500 мг/сут в течение 1–4 недель). Препараты обладают умеренным анальгетическим действием и высокой безопасностью. Курсы повторяют 2–3 раза в год.

Диацереин уменьшает боль, улучшает функции суставов и, вероятно, замедляет прогрессирование заболевания. Применяют по 50 мг один раз в сутки, затем по 50 мг дважды в сутки длительно. Эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения коленных и тазобедренных суставов.

Пиаскледин применяют для снижения боли за счет повышения уровня стимуляторов тканевой продукции (оказывается хондропротективный эффект). Потребность в НПВП снижается и сохраняется последействие в течение нескольких месяцев после завершения лечения. Пиаскледин применяют по 300 мг один раз в сутки длительно.

Препараты гиалуроновой кислоты уменьшают боль, улучшают функции сустава (вводятся внутрисуставно). Эффект длится от 60 дней до 12 месяцев. 

Больным с тяжелым инвалидизирующим поражением коленных и тазобедренных суставов показано хирургическое лечение.

Случай из практики

Пациент (76 лет) направлен участковым врачом в терапевтическое отделение ГрОКБМР с диагнозом «первичный остеоартроз с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей: двусторонний гонартроз 2-3 стадии, НФС 2-й ст.». Сопутствуют АГ 2 риск 4, ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий НI.

При поступлении в стационар жалобы на боли в коленных суставах при ходьбе и спуске по лестнице, боли в тазобедренных суставах (проходят к утру), скованность по утрам до 20 минут, периодически повышение АД до 170/100 мм рт. ст.

Последние 1,5 месяца отмечает усиление боли и появление скованности по утрам. Для уточнения диагноза и коррекции лечения направлен в стационар. 

Сопутствующие заболевания: артериальной гипертензией болеет 5 лет. Принимает лизиноприл 10 мг/сут.

Обследования в условиях стационара.

Рентгенография коленных суставов в двух проекциях.

Суставные щели обоих коленных суставов неравномерно сужены, резко в медиальных отделах. Субхондральный склероз суставных поверхностей с наличием краевых остеофитов и очагов кистозных просветлений. Заострены межмыщелковые возвышения большеберцовых костей.

Медикаментозно: