Шеечно диафизарный угол эндопротеза тазобедренного сустава
Рентгеноанатомия тазобедренного сустава
Рентгеноанатомия тазобедренного сустава у ребенка имеет ряд особенностей по сравнению с тазобедренным суставом взрослого. Чем моложе ребенок, тем эти особенности больше. Детский таз и бедренная кость имеют много хрящевых элементов: Y-образный хрящ за весь период роста ребенка остается неокостеневшим вплоть до 12—15 лет (В. С.
Методика чтения рентгенограммы при динамическом наблюдении за больными
При дисплазии тазобедренных суставов сами суставы значительно меняют свою форму, их структуры также изменяются в размерах. При этом суставная впадина может становиться более плоской, связки становятся чересчур эластичными, поэтому суставная капсула плохо держит головку берцовой кости в вертлужной впадине. Так, при любом изменении положения бедренной кости ее головка «выскакивает» из впадины, так происходит подвывих или вывих.
Правильность расположение тазобедренных суставов определяется таким понятием, как шеечно-диафизарный угол (или ШДУ). ШДУ образуется пересечением прямой, делящей диафиз пополам, и прямой, соединяющей условные центры головки и шеечного отдела кости бедра.
Измерение шеечно-диафизарного угла
На рентгенограмме врачи измеряют полученные углы. Нормой считается такое положение сустава относительно вертлужной выемки, когда воображаемая прямая, проходящая через головку и шеечного отдела кости бедра, делит отрезок, который соединяет края вертлужной выемки пополам, причем угол, полученный при пересечении этих линий, является практически прямым.
Различные типы дисплазии тазобедренного сочленения имеют другие углы наклона бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. Когда имеются подобные отклонения ШДУ от нормы у грудничка, можно говорить о неправильном развитии верхнего отдела берцовой кости.
Существуют различные методы, с помощью которых можно определить наличие (или отсутствие) вывиха бедра у грудничка.
Норма, если у детей:
- ноги одинаковой длины и расположены симметрично относительно друг друга;
- если складки кожных покровов, расположенных под ягодицами у грудничка, симметричны;
- мышечный тонус в ногах в допустимых пределах нормы;
- правильное соотношение активных и пассивных движений ногами у грудных детей.
Если родители заметили у своего младенца какие-то отклонения от нормы, то это повод, чтобы обратиться к детскому хирургу. Для более точного определения врожденного вывиха бедра врач обязательно назначит рентген тазобедренного сустава. Правда, многие родители считают, что ребенку первого года жизни вредно делать подобную процедуру.
Однако, тот уровень радиации, который малыш получает при проведении рентгеновского обследования, ничтожно мал, и вреда малышу не принесет. А вот несвоевременно начатое лечение дисплазии (особенно у девочек) может привести к необратимым последствиям. Дело в том, что у детей костные ткани еще только начинают формироваться, в основном весть костный скелет малыша состоит из хрящевых тканей, которые являются более мягкими. Такие ткани могут принимать любые формы, поэтому так важно вовремя изменить неправильное положение костей и суставов таза и ног.
Дисплазия у детей с первых дней жизни и на протяжении первых 12 месяцев жизни обычно не лечится с помощью хирургического вмешательства, а применяется не медикаментозная терапия. Обычно предусматривается широкое пеленание, стремена Павлика и некоторые аналогичные устройства, которые удерживают суставы таза маленьких детей в определенном состоянии, но не мешают движениям детей.
В случае, если во время проведения консервативного лечения суставы детей не приходят в норму, показано оперативное вмешательство.
Различные изменения в работе бедренного сустава из-за дисплазии обычно приводят к аномалиям в развитии ног, как у детей, так и у взрослых. Главное отклонение, возникающее в больном суставе, — это несоответствие размеров головки берцовой кости и выемки, что является отклонением от нормы. Обычно при этом заболевании вертлужная впадина имеет большие размеры, чем головка кости, поэтому контакт суставов будет меньше нормы, а вот нагрузка на впадину увеличивается. Конечно, суставы при подобном расхождении размеров имеют большую подвижность, но при этом они становятся менее устойчивы к нагрузкам.
- При чтении рентгенограммы необходимо обращать внимание на симметричную укладку ребенка при рентгенеграфин, так как нормальные тазобедренные суставы при несимметричной укладке могут быть ошибочно приняты за диспластичные. Асимметричная укладка ребенка приводит к неравномерной ширине крыльев подвздошных костей и запирательных отверстий.
- Уменьшение высоты запирательных отверстий свидетельствует о наклоне таза кпереди (усиленный лордоз).
- Нередко таз на рентгенограмме вследствие приведения одной из ног бывает перекошенным. Эта неправильная укладка имеет также большое значение при трактовке рентгенологических признаков врожденного предвывиха, подвывиха и вывиха бедра и в конечном итоге приводит либо к неправильной диагностике, либо к гипердиагностике.
- Боковой перекос таза и наклон таза кпереди могут отразиться на размерах ацетабулярного угла. Изменяется линия Шентона и даже величина h, если ее определять от горизонтальной линии до наивысшей точки видимой части метафиза бедренной кости.
- Рентгенограмму следует изучать только при помощи точных измерений углов и линейных величин, которые мало зависят от укладки. Чтение рентгенограммы «на глаз» может привести к неправильному толкованию рентгеновского снимка с последующими ошибками в диагностике и тактике лечения.
- При чтении первой рентгенограммF,I из большого количества рентгенологических показателей нормального тазобедренного сустава следует отобрать только те, которые имеют наибольшее значение для диагностики вывиха и подвывиха бедра у детей первого года жизни.
Вертлужная впадина
Крыша впадины может иметь различную форму (вогнутая, плоская и даже выпуклая). В первые дни жизни ребенка этот признак не точен. Ge (цит. по Bertrand) у новорожденных с нормальными тазобедренными суставами в 81% находил плоские впадины. С ростом этот процент уменьшался, а число вогнутых впадин увеличивалось.
Ацетабулярный угол
Величина угла до 30° у детей первых месяцев жизни не является патологией. Проксимальный конец бедра. Ядро окостенения, его форма и расположение. В норме ядро окостенения появляется к 3—5 месяцам, но иногда и позже. Поэтому только одностороннее значительное запаздывание появления ядра окостенения следует расценивать как патологию.
У детей первых месяцев жизни увеличенная антеторсия не является признаком патологии. Точное измерение ее величины практически в этом возрасте невозможно, тем более что величина антеторсии не влияет на методику раннего лечения. Но в процессе лечения и по окончании его этой величине следует придавать большое значение.
Из всех показателей в этом возрасте наибольшее значение имеет величина и расстояние от горизонтальной линия Хильгенрейнера до проекции центра головки бедра. Характерным для этой величины является ее симметричность в нормальных тазобедренных суставах. В здоровых тазобедренных суставах величина h и этом возрасте колеблется от 8 до 11 мм.
Многие ортопеды при ранней диагностике вывиха и подвывиха бедра определенное значение придают изменениям линии Шентона. Однако этот признак не всегда показателен у маленьких детей, потому что малейшая ротация бедра при укладке ребенка уже искажает рентгенограмму и линия Шентона даже при отсутствии патологии может оказаться прерванной (Bertrand, Haike и Schulze).
Изменения вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости при врожденном вывихе и подвывихе бедра у детей старше 1 года На порочное развитие тазобедренного сустава и костей таза при врожденном вывихе и подвывихе бедра большое влияние оказывает отсутствие правильного контакта между впадиной и головкой. При этом большие изменения претерпевает впадина и кости, ее образующие.
Изменения таза проявляются в недоразвитии вертлужной впадины (ацетабулярный индекс 35—60°), увеличении поперечника У-образного хряща, недоразвитии подвздошной кости, позднем окостенении костей таза (задержка слияния лобковых и седалищных костей). В случаях одностороннего вывиха явления недоразвития обнаруживаются на здоровой стороне, но в меньшей степени.
- Вторичные деформации таза проявляются в уплощении запустевшей вертлужной впадины за счет развития соединительной ткани и частичного окостенения суставного хряща.
- Вследствие поясничного лордоза запирательные отверстия проекционно суживаются. Изменяются размеры входа в таз в сторону их уменьшения. Изменяются также контуры безымянной кости, крылья подвздошных костей располагаются в разных плоскостях вследствие неравномерной нагрузки.
- Лобковая и седалищная кости на стороне вывиха атрофируются, меняют свою форму и структуру, имеется остеопороз (Н. Л. Тимофеева-Виттен). И. А. Мовшович и А. В. Митрофанова при рентгенометрии костей таза при врожденном вывихе бедра установили, что размеры безымянной кости на здоровой стороне и на стороне вывиха практически одинаковы. А отмеченная асимметрия седалищной и тела подвздошных костей при одностороннем вывихе может быть объяснена изменением интенсивности роста отдельных сегментов тазовой кости вследствие статических нарушений.
С нашей точки зрения, наблюдающаяся асимметрия костей таза на рентгенограмме до некоторой степени зависит от асимметричного положения таза ребенка во время рентгенографии при наличии врожденного вывиха или подвывиха бедра. При подвывихе контакт между впадипой и головкой сохраняется, однако имеет место частичное смещение головки по отношению ко впадине- и это также сказывается на развитии тазобедренного сустава. Изменения касаются как вертлужной впадины, так и проксимального конца бедренной кости.
Вертлужная впадина
В норме у детей первых месяцев жизни вертлужная впадина состоит из двух основных частей: верхней (подвздошной) и нижней (состоящей из седалищной и лобковой костей), которые соединяются между собой наподобие клешни и образуют запирательные отверстия.
Вертлужная впадина обращена кпереди, а наклон ее зависит от угла, образуемого плоскостью входа во впадину к сагиттальной плоскости. Плоскость входа во впадину не совпадает ни с одной из основных плоскостей тела человека (фронтальная, сагиттальная и горизонтальная), а пересекает каждую из них (Lanz).
- а) форма крыши впадины;
- б) ацетабулярный угол;
- в) угол наклона входа во впадину;
- г) степень фронтальной инклинации впадины.
Форма крыши впадины
- В первые дни жизни ребенка впадина кажется на рентгенограмме плоской. С возрастом появляется характерный выступ впадины. Костный выступ впадины трактуют как ядро окостенения подвздошной кости (Weikert).
- Появление ядра в различные сроки и обусловливает различную рентгенологическую картину, в то время как контрастная рентгенограмма показывает, что хрящевая впадина почти всегда остается нормальной.
- Глубина впадины постепенно увеличивается за счет трех основных ядер окостенения (переднего, заднего и верхнего), из которых верхнее ядро имеет прямое отношение к крыше впадины, так как от его правильного развития зависят размеры и форма крыши (Louyot, Duval, Simon).
- Начиная с 4-месячного возраста, а еще отчетливее у годовалого ребенка и » течение всего дальнейшего периода развития до наступления синостоза прослеживается волнистость контуров вертлужной впадины. Волнистость контуров впадины в рентгеновском изображении представляет физиологическое состояние. Оно возникает в результате неравномерного окостенения основного слоя суставного хряща, участвующего в росте кости.
- С 12 лот в норме идет окончательное формирование верхнего отдела впадины, а к 16 годам наступает синостозирование, впадина приобретает окончательную форму (К. Б. Шимановская).
Ацетабулярный угол
Величина ацетабулярного угла находится в тесной связи с формой крыши впадины и является показателем степени наклона костной крыши впадины. Измерения углов и других показателей тазобедренного сустава мы производили не путем расчерчивания рентгенограмм, а с помощью специальной сетки-транспортира, нанесенной на пластинку из плексигласа (В.И. Шептун, Г. М. Тер-Егизаров, Г. П. Юкина;.
(Описание пластинки и методика пользования ею даны в методическом письме, составленном Г. М. Тер-Егиазаровым и Г. П. Юкиной.) В норме у детей грудного возраста он доходит до 30°, с возрастом он постепенно уменьшается и у детей в 14—15 лет его размеры равны 10°. При оссификации Y-образного хряща определение ацетабулярного угла практически невозможно.
В период роста этот угол претерпевает некоторые изменения и у отдельных лиц значительно варьирует. Lanz отметил, что плоскость входа во впадину в точение жизни подвержена значительным изменениям. У новорожденных плоскость входа во впадину образует угол с сагиттальной плоскостью, равный 31°. Он постепенно увеличивается и у взрослых доходит до 42°. Определение угла не представляет трудностей. Средняя величина этого угла во всех возрастных группах примерно одинаковая.
Рентгеноанатомия тазобедренного сустава
Перед тем, как делать снимок грудному ребенку, его необходимо правильно уложить на столе, чтобы все части его тела находились максимально симметрично друг относительно друга. Время проведения рентгена должно быть максимально малым. Обычно на те части тела, которые не нуждаются в просвечивании, накладываются специальные свинцовые накладки, защищающие от рентгеновских лучей. Причем родители присутствуют при проведении подобного обследования, чтобы удержать своего малыша в необходимом положении.
Дисплазия на рентгенограмме имеет характерные особенности:
- на вершине вертлюжной впадины видны характерные скосы;
- головка бедренной кости отходит от центральной оси;
- суставная впадина и головка кости имеют различные размеры;
- бедро смещено вперед относительно вертикальной оси.
Рентгенография тазобедренных суставов проводится в тех случаях, когда:
- у пациента есть травмы (переломы или вывихи) этого сустава;
- если у врача есть подозрения на какие-то патологии в костных тканях;
- подтверждения наличия изменений в хрящевых тканях.
Рентгеновский снимок обычно не делают:
- если у пациента произошло растяжение связок или мышц;
- при таких заболеваниях, как бурсит или тендинит;
- если в костях тазобедренного сустава вживлены металлические части;
- при беременности проведение рентгена запрещено.
Обычно рентгенография проводится (как и флюорография) не чаще 1 раза в год. Прочитать рентгеновские снимки может только специалист высокой квалификации. И не всегда с помощью рентгеновского аппарата можно сделать снимки в нужном месте – может быть закрыт обзор, или в области, на которую проводится исследования, появляется непонятное затемнение.
Специалисты утверждают, что рентгенография, проводимая детям младшего школьного возраста, — это единственная возможность подтвердить наличие дисплазии у пациентов такого возраста.
Рентгенография тазобедренных суставов у новорожденных с предвывихом может быть произведена либо при вправленной головке, либо при ее выскальзывании из сустава. При вправленной головке на рентгенограмме практически изменений может не наблюдаться. У некоторой части больных имеет место увеличите ацетабулярного угла.
Audren и Rosen предлагали производить рентгенодиагностику предвывиха бедра в момент выскальзывания головки из впадины. При этом бедра ребенка находятся в отведении на 45°, вытянуты и ротированы внутрь. В норме продолжение оси бедра упирается в костный выступ впадины, при вывихнутой головке линия направлена выше вертлужной впадины к передней верхней подвздошной ости.
Рентгенодиагностика врожденного вывиха и подвывиха бедра у детей первых месяцев жизни затруднена из-за того, что скелет у них частично состоит из хрящевой ткани, а костная основа, видимая на рентгенограмме, позволяет лишь приблизительно судить о соответствии головки и впадины. Именно поэтому различными авторами было предложено большое количество схем (С. А. Рейнберг, Putti, Ombredanne и др.), с помощью которых авторы стремились разобраться в сущности этих соотношений.
Попытка некоторых авторов поставить дифференцированный диагноз только по обычной рентгенограмме приводит к резкому колебанию частоты вывиха и подвывиха у различных авторов: от 11% вывихов по Becker до 61,4% по В. Г. Троицкому. Истинное положение головки по отношению ко впадине и лимбусу можно видеть только на контрастной артрограмме тазобедренного сустава.
При подвывихе головка бедренной кости смещается кверху и в сторону, но не выходит за пределы отвернутого кверху лимбуса. Массовое применение артрографии у маленьких детей с целью дифференцированной рентгенологической диагностики очень сложно и практически неосуществимо. Вместе с тем дифференцированная диагностика врожденного вывиха и подвывиха бедра имеет большое практическое значение, так как от нее прежде всего зависят выбор метода и результаты .печения. Г. М.
В основу предлагаемого метода положены анатомические изменения в суставе, которые косвенно отражаются на некоторых рентгенологических показателях. Прежде чем излагать сущность методики, необходимо остановиться на некоторых вопросах рентгеноанатомии тазобедренного сустава детей первых месяцев жизни. На обычной рентгенограмме у них не видны контуры хрящевой головки, поэтому о смещении головки можно судить по смещению ее центра, который приходится на точку, расположенную на 1—1,5 мм выше середины видимой на рентгенограмме метафизарной пластинки. Определение этого центра было проведено на контрастной артрограмме нормального тазобедренного сустава 3-месячного трупа.
<img src=’https://trauma.ru/upload/iblock/e9b/Vozmozhnosti-rentgenovskikh-metodik-v-otsenke-izmeneniy-tazobedrennykh-sustavov-do-i-posle-endoprotezirovaniya-.jpg’ title=’Возможности рентгеновских методик в оценке изменений тазобедренных суставов до и после эндопротезирования
Источник
Коррекция патологической антеторсии и шеечно-диафизарного угла бедренной кости в лечении остаточной дисплазии тазобедренного сустава
Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра
Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения. К сожалению, от 0,11 до 26% вывихов остаются неизлеченными ко второму полугодию жизни, наиболее часто у детей, умеющих стоять и ходить, а 2-14% больных поступает на оперативное лечение. Из них только 50% оперируется из-за неэффективности ранее проводимого консервативного лечения, остальные – из-за позднего распознавания [1-3,8].
Одной из причин недостаточной центрации головки бедра во впадине, как известно, является деформация проксимального отдела бедренной кости, проявляющаяся в виде увеличения шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и угла антеторсии. Большинство авторов предлагают устранять ее посредством различных корригирующих остеотомий бедра, которые производятся как самостоятельные операции, так и в комплексе с операциями на вертлужном компоненте сустава [4-7,9,10].
Материал и методы. Наши данные основываются на наблюдении 60 больных с ВВБ, кото-рым производилась внесуставная хирургическая коррекция бедренного компонента (корригирующая ДВО) при остаточном подвывихе головки бедра. Наш контингент – это дети с поздно диагностированным вывихом бедра – 24 (40%) и 36 (60%) – в результате неудачного предыдущего лечения (табл. 1).
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от проведенного лечения до поступления
Предшествующее лечение | Количество больных |
Первично | 24 |
По методу Тер-Егиазарова | 11 |
Оverhead | 14 |
По методу Тер-Егиазаровапосле этого overhead | 9 |
Знахарь | 2 |
Средний возраст больных к моменту операции составил 5 лет. Мальчиков было 20, девочек 40. Поражение правого сустава наблюдалось у 14 детей, левого – у 31, обоих суставов – у 15 (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных по полу, возрасту и стороне поражения
Пол | Возраст, лет на моментначалалечения | Сторонапоражения сустава | Всего | % | ||||
äо 3 ëåò | 3,1-4 годà | 4,1-7 лет | правый | левый | оба | |||
Мальчики | 20 | 6 | 14 | 20 | 33,3 | |||
Девочки | 3 | 4 | 33 | 8 | 17 | 15 | 40 | 66,7 |
Всего | 3 | 4 | 53 | 14 | 31 | 15 | 60 | 100 |
% | 5 | 6,7 | 88,3 | 23,3 | 51,7 | 25 | 100 | |
В своей практике для адаптации патологически ориентированного проксимального отдела бедра к вертлужной впадине мы производили межвертельную, укорачивающую, деторсионно-варризирующую остеотомию бедренной кости. При необходимости она дополнялась медиализирующими компонентами. Угол патологической антеторсии и необходимая степень производимой деторсии определялись по методу Strzyzewski по переднезадним рентгенограммам в нормальном положении и в положении отведения и внутренней ротации бедер [2]. Фиксация костных фрагментов бедренной кости осуществлялась Г-образной пластиной. Подобная хирургическая тактика вмешательств позволяет одномоментно центрировать головку бедра во впадину, уменьшать нагрузку на суставные поверхности, что создает оптимальные биомеханические условия для развития элементов тазобедренного сустава (ТБС) и уменьшает риск возникновения асептических некрозов, а в некоторых случаях при наличии некроза происходила ее частичная регрессия (клин. пример).
Клинический пример. Приводим следующее наблюдение: Больная И., И/Б 10109/1071, от 11.12.2007г., поступила к нам в возрасте 5,7 лет. Диагноз: двусторонний врожденный вывих бедер. Состояние после консервативного лечения. асептический некроз головки правого бедра.
Из анамнеза – тугое пеленание 8 месяцев, после начала ходьбы обратились в поликлинику, где после рентгенографии в возрасте 1г.2м. был поставлен диагноз – врожденный вывих правого бедра, однако лечение не получали (рис. 1а). В возрасте 1г.9м. обратились к врачам с жалобой на походку. Была произведена рентгенография, поставлен диагноз – двусторонний врожденный вывих и предложено оперативное лечение, от которого родители больной отказались (рис. 1.б). Через 7 месяцев обратились в другую клинику, где после очередного рентгенологического подтверждения двустороннего врожденного вывиха, в возрасте 2г.4 м., через 1г.2м. после установки диагноза двустороннего ВВБ, было начато консервативное лечение по Тер-Егиазарову (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограммы больной до начало лечения:
а. 29.07.2003г. – впервые выявлена патология в возрасте 1г.2м.,
б. 20.02.2004г. – предложено оперативное лечение в возрасте 1г.9м.,
в. 30.09.2004г. – начато лечение в возрасте 2г.4 м.
Как видно из серии рентгенограмм (рис. 1), с ростом ребенка при не устраненном вывихе происходит увеличение степени дисплазии ТБС. Рентгенологически это проявляется в увеличении скошенности крыши вертлужной впадины, уменьшении ее глубины, нарастании coxa valga и антеверсии проксимального отдела бедра, а также продолжающимся краниальным смещением головки бедра по направлению к крылу подвздошной кости. Как видно из примера, поздняя диагностика ВВБ приводит к отягощению первоначального состояния тазобедренных суставов. Если в возрасте 1г.2м. у ребенка было только состояние дислокации справа 3 степени, а слева 2 по Тоннису, то уже через год к моменту начала лечения сформировался высокий вывих обоих бедер (4 степень по Тоннису). При этом произошло нарушение развития тазового и бедренного компонентов сустава и дальнейшее краниальное смещение головки бедра.
Рис. 2. Рентгенограммы больной в процессе лечения:
а. 03.02.2005г. – контроль через 3м. после начала лечения, справа головка на уровне вертлужной впадины, слева – 3 степень дислокации по Тоннису,
б. 03.03.2005г. – контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину,
в. 16.05.2005г. – контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину, однако справа определяется некоторая латеропозиция,
г. 24.06.2005г. – контроль в отводящей шине неизвестной конструкции, головки бедер центрированы во впадину, крыши вертлужных впадин все еще скошены,
д. 10.07.2006г. – контрольный снимок после снятия шин и окончания лечения, справа определяется 2 степень дислокации по Тоннису и начальные явления асептического некроза.
Со слов родителей, в течение последующих 1г.8м. больная лечилась отводящими гипсовыми повязками и шинами до возраста 4г.2м. Лечение производилось в амбулаторных условиях, без использования процедур физиотерапии. Смена гипсовых повязок и осмотр врачами, со слов родителей, производился раз в месяц. После контрольной рентгенографии 10.07.2006г. отводящая шина была снята и в течение последующих 8 месяцев больная получала реабилитационное лечение (рис. 2).
Впервые обратились на консультацию 14.03.2007г. После рентгенографии предложено оперативное лечение, от которого родители отказались (рис. 3).
Рис. 3. Рентгенограммы больной от 14.03.2007г., на которых определяется явление выраженного асептического некроза головки правого бедра
Через 8 месяцев после консультации, 11.12.2007г., больная поступила на оперативное лечение. С целью измерения шеечно-диафизарного угла и угла патологической антеторсии больному произведены рентгенографии в переднезадней проекции в нейтральном положении и в положении отведения и внутренней ротации (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограммы больной от 13.11.2007г. в переднезадней проекции:
а. в нейтральном положении. Черным указаны шеечно-диафизарные углы (углы б) до операции (правый – 127o и левый – 145o). Белым указаны ацетабулярные углы (углы а) до операции (правый – 34o и левый – 19o). Черной пунктирной линией указаны (углы в) углы Виберга (правый – 5o и левый – 11o).
б. в положении отведения и внутренней ротации. Черным указаны шеечно-диафизарные углы (углы б) до операции (правый – 115o и левый – 131o).
С целью более полного выявления характера и степени распространения асептического некроза, выявления наиболее конгруэнтных суставных поверхностей соприкосновения головки бедра и ацетабулума, а также уточнения угла патологической антеторсии, было произведено КТ с мультипланарной реконструкцией (рис. 5).
Рис. 5. КТ с мультипланарной реконструкцией от 20.11.2007г.
В результате комплексного исследования больного были выявлены следующие харак-теристики: ацетабулярный индекс (правый – 340 и левый – 190), шеечно-диафизарные углы (правый – 1270 и левый – 1450), антеторсия (правый – 500 и левый – 540), угол Виберга (правый – 00 и левый – 110). В связи с этим первым этапом (18.12.2007г.) выполнена хирургическая коррекция тазового и бедренного компонентов сустава – ДВО правого бедра и остеотомия таза по Солтеру справа, с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Через 3 месяца повязка была снята (рис. 6), металлические конструкции удалены через 6 месяцев.
Рис. 6 . Динамическая серия рентгенограмм больной в переднезадней проекции:
а. 30.04.2008г. – контроль через 4м. после ДВО правого бедра и остеотомии таза по Солтеру справа,
б. 24.05.2008г. – контроль через 5м. до удаления спиц
Рис. 7. Рентгенограммы больной от 23.09.2008г. в переднезадней проекции:
а. в нейтральном положении,
б. в положении отведения и внутренней ротации
В процессе подготовки к операции на левом ТБС были выявлены следующие характеристики: ацетабулярный индекс (правый – 17o и левый – 19o), шеечно-диафизарные углы (правый – 114o и левый – 145o), антеторсия (правый –25o и левый – 53o), угол Виберга (правый – 31o и левый – 11o).
18.10.2008г. вторым этапом выполнена хирургическая коррекция бедренного компонента – ДВО левого бедра, с дополнительной фиксацией гипсовой повязкой. Учитывая, что после коррекции бедренного компонента вертлужная впадина полностью покрыла головку бедра и удовлетворительное значение ацетабулярного индекса, остеотомия таза не производилась (рис. 7). Через 1,5 месяца повязка была снята (рис. 8). Больная получала интенсивное реабилитационное лечение и занималась плаванием. Наблюдение продолжалось до конца 2009 года, прекращено по причине переезда на постоянное жительство за границу.
Рис. 8. Динамическая серия рентгенограмм больной в переднезадней проекции в нейтральном положении:
а. Рентгенограммы больной от 15.12.2008г. – через 2 месяца после второй операции.
б. Рентгенограммы больной от 27.10.2009г. – через 1г.8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС
Рис. 9. Динамическая серия рентгенограмм больной в переднезадней проекции:
а. 13.11.2007г. – в нейтральном положении на момент поступления.
б. 27.10.2009г. – в нейтральном положении, через 1г.8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС.
Как видно из клинического примера, у больной с двусторонним вывихом бедер справа 3 степени, а слева 2 степени по Тоннису, в отсутствие лечения дислокация в течение года прогрессировала с двух сторон в 4 степень по Тоннису, после неадекватного лечения состояние осложнилось асептическим некрозом головки правого бедра.
Результаты и обсуждение. После остеотомии таза и бедра, конгруэнтность суставных поверхностей справа значительно увеличилась, а давление на головку правого бедра стало распределяться более равномерно. В результате чего явления асептического некроза не только не прогрессировали, но со временем частично регрессировали (рис. 9). Как видно на рентгенограммах, головки обоих бедер центрированы в вертлужной впадине, анатомические соотношения элементов тазобедренного сустава восстановлены. На момент последнего наблюдения, через 1г. 8м. после операции на правом ТБС и 1г. после операции на левом ТБС, были выявлены следующие рентгенологические характеристики: ацетабулярный индекс (правый – 16o и левый – 150o), шеечно-диафизарные углы (правый – 115o и левый – 114o, угол Виберга (правый – 29o и левый – 27o) (рис. 8б).
У всех больных после ДВО наблюдались изменения шеечно-диафизарного угла в пределах 5-10o в течение последующих 5 лет после операции. Это связано с тем, что у детей дошкольного возраста вероятность ревальгизации и ее степень значительно выше, что, скорее всего, обусловлено активным ростом организма в этот период. Коррекция ШДУ до 90°, как рекомендуют другие авторы [2,6], не выполнялась, так как при выраженной гиперкоррекции, по нашему мнению, происходит нарушение биомеханики сустава, что в дальнейшем сказывается на выработке неправильного стереотипа ходьбы. Отдаленные результаты от 1 года до 5 лет изучены у 44 (73,3%) больных. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 38 (86,3%).
Выводы. В результате анализа нашей работы мы пришли к выводу, что показаниями для корригирующей остеотомии бедра являются: возраст больного старше 3-4 лет, децентрация головки бедра (коэффициент покрытия головки бедра 0,6 и ниже, угол Виберга – менее 15o), выраженная вальгусная деформация шейки бедра (140o и более), патологическая антеверсия более 40o. При этом у детей дошкольного возраста биомеханически наиболее обоснована гиперкоррекция шеечно-диафизарного угла (вальгизация) до 105-115o и коррекция угла антеверсии до 10o-15o.
Как показывают наши наблюдения, страх многих врачей и родителей к оперативному вмешательству и излишнее упование на саморазвитие и доразвитие суставных элементов в процессе роста, могут быть губительны для здоровья больных. Несмотря на наличие положи-тельного функционального состояния у больного, со временем компенсаторные способности организма исчерпываются, и функциональное состояние больного ухудшается, равняясь с данными лучевого исследования. И именно этот фактор зачастую приводит к потере золотого времени хирургического вмешательства. В результате чего в большинстве случаев хирургическое лечение проводится у больных уже с наличием стойких и значительных деформаций ТБС, что резко снижает результативность и эффективность проводимых хирургических вмешательств, бросает тень на сам метод и не позволяет правильно оценить его реальную значимость.
Литература
- Ерофеев В.Н. Ранняя ультрасонографическая диагностика и лечен