Сгибательная контрактура коленного сустава при дцп

При детском церебральном параличе нарушается деятельность коры головного мозга, что ведет к изменению функции всей центральной нервной системы. Процессы возбуждения преобладают над процессами торможения, что становится причиной постоянных мышечных спазмов и развития структурных изменений в нервно-мышечном аппарате – контрактур.

Контрактура представляет собой ограничение подвижности сустава, вследствие патологического изменения околосуставных мягких тканей. При детском церебральном параличе нагрузка на некоторые суставы изменяется, а мышечный тонус в отдельных участках значительно возрастает. Из-за постоянного напряжения происходит снижение эластичности мышц и околосуставных тканей, замедляется процесс их нормального роста. Например, недостаточный рост ахиллова сухожилия ведет к тому, что ребенок не может поставить стопу ровно и не имеет возможности нормально передвигаться. Нарушение двигательной функции в сочетании с ограниченной подвижностью приводят к деформациям конечностей.

Локализация и степень выраженности контрактур при ДЦП зависит от многих факторов, но чаще всего они возникают в нижних конечностях и позвоночнике. Из-за высокого тонуса мышц голени невозможно ровное положение стоп, таким образом, ребенок испытывает трудности не только с ходьбой, но и с пребыванием в спокойном положении стоя.

Методы лечения контрактур при ДЦП

Лечение носит вспомогательный характер, так как устранить причину заболевания, связанную с изменениями в головном мозге, невозможно. Следует направить усилия на устранение тугоподвижности и максимально возможное восстановление двигательной активности.

При помощи комплексного воздействия на проблему можно в той или иной мере восстановить двигательную функцию пораженных суставов. Методика лечения зависит от возраста и степени выраженности патологического процесса, а в планировании лечебных мероприятий участвуют ортопед-травматолог и невролог. Консервативная терапия контрактур направлена на нормализацию питания и тонуса околосуставных мышц, а также устранение болевого синдрома.

Огромный опыт работы по комплексному воздействию на контрактуры накоплен в реабилитационном центре «Огонек», специалисты которого применяют следующие методы:

1. Мануальный массаж. Метод активизирует кровообращение и лимфоотток, способствует достаточному кровенаполнению мышц, предотвращая их атрофию.
2. Ударно-волновая терапия – восстанавливает подвижность в суставах, способствует повышению двигательной активности, устраняет гипертонус мышц. За счет активизации местного кровообращения происходит профилактика мышечной атрофии.
3. Физиотерапия – электрофорез, парафинотерапия, УВЧ, грязелечение, светотерапия.
4. Ношение ортопедических приспособлений (туторов, ортезов, корсетов и аппаратов).
5. Медикаментозная терапия. Хороший эффект дает применение препаратов, снижающих тонус мышц, стимуляторов обменных процессов, а также средств, активизирующих мозговое кровообращение.

Если произошло рубцовое перерождение сухожилий, применяют хирургический способ лечения. Целью оперативного вмешательства является частичное восстановление двигательной функции пораженных суставов за счет воздействия на сухожилия мышц и изменения угла их прикрепления.

Профилактика развития контрактур

Для того чтобы приостановить развитие контрактур и деформаций необходимо с раннего возраста проводить коррекцию патологических поз, так как неправильное распределение мышечного тонуса ведет к усугублению уже имеющихся деформаций. Для контроля правильного положения тела ребенка используют шины, воротники, лонгеты – они пассивно фиксируют части тела, снижая тоническую активность. Для коррекции патологического положения стоп используют специальные ортопедические ботинки с высоким задником.

Ранняя профилактика контрактур очень важна, так как нормализация двигательной активности становится мощным стимулом для умственного развития и социализации ребенка: улучшается координация движений и мелкая моторика, открываются новые возможности познавать окружающий мир. Именно поэтому при данном состоянии необходимо как можно скорее обратиться к специалисту для диагностики актуального состояния и выбора оптимальных мер профилактики.

При хирургическом устранении сгибатель­ной контрактуры коленного сустава у детей с ДЦП обычно производится удлинение сухо­жи­лий сгибателей в подколенной ямке с после­ду­ющей фиксацией конечности либо в фиберглассовой повязке (более жесткая им­мо­билизация), либо в специальном фик­са­то­ре коленного сустава (менее ригидная иммобили­за­ция). Операция осуществляется из одного или двух разрезов: производится Z-образное удлинение сухожилий нежной и полусухо­жиль­ной мышц, а также фракционное удли­не­ние полумембранозной мышцы и двуглавой мышцы бедра.

Нередко с целью устранения ос­та­точной сгибательной контрактуры через неделю после операции производится пов­тор­ная манипуляция с наложением новой фиберглассовой повязки в более разогнутом положении коленного сустава. Одним из наи­более нежелательных осложнений удли­не­ния сгибателей коленного сустава является развитие нейропраксии седалищного нерва, которая проявляется выраженным болевым синдромом, затрудняющим, а иногда и дела­ю­щим невозможным проведение послеопераци­он­ной реабилитации [6]. Данное осложнение требует длительного медикаментозного лече­ния и значительно ухудшает исходы лечения этой категории больных.

Целью данного исследования являлось изучение результатов хирургического лечения сгибательной контрактуры коленного сустава у детей с ДЦП и определение влияния метода послеоперационной иммобилизации на исходы лечения.

Материал и методы. За период с 1997 по 2006 гг. ретроспективно изучены результаты лечения 115 детей с ДЦП, которым произ­ве­дено удлинение сухожилий сгибателей колен­ного сустава. У 69 из них имелась спастичес­кая диплегия, у 43 –– спастическая гемиплегия. Только у 12 больных удлинение сгибателей ко­лена произведено как самостоятельная опе­ра­ция, а у остальных удлинение сочеталось с иссечением приводящих мышц (90 больных), удлинением ахиллова сухожилия или трех­гла­вой мышцы голени по методу Вульпиуса (10 больных), удлинением прямой мышцы бедра (2 больных) и частичной пересадкой сухо­жи­лия передней большеберцовой мышцы на латеральный край стопы (1 больной). Практи­чески у всех больных произведено удлинение ме­ди­аль­ных и латеральных сгибателей колен­ного сустава через два доступа.

В зависимости от метода иммобилизации все больные были подразделены на две группы: в первую группу вошли больные, которым в послеоперацион­ном периоде были применены длинные фи­берглас­совые повязки (76 больных), во вторую группу – больные, которым были применены фиксаторы колена (39 больных). 16 больным из первой группы через неделю после опера­ции была произведена реманипуляция под об­щим обезболиванием для получения большей коррекции. Всем больным разрешалась ходьба на 3-5-й день после операции (после стихания болей). Иммобилизация удалялась через 2 неде­ли, после чего приступали к реаби­ли­та­цион­ному лечению, направленному на разра­ботку движений в коленном суставе, укреп­ление четырехглавой мышцы бедра, а также растяжение удлиненных сухожилий и мышц. Всем больным в течение 4-6 недель сох­ранялась фиксация коленного сустава при помощи фиксаторов в ночное время.

Результаты и обсуждение. Сгибательная контрактура коленного сустава в среднем сос­тавляла 28,70 в первой группе и 29,60 – во второй. Средняя коррекция в первой группе сос­тавила 23,10 и 24,30- во второй. Было от­ме­чено 12 случаев послеоперационной нейро­прак­сии седалищного нерва. Все случаи ней­ро­праксии отмечены среди больных (старше 11 лет) первой группы (7 больным была произведена реманипуляция). Из-за не­воз­мож­­ности ранней послеоперационной реа­би­ли­­тации у этих больных отмечался рецидив контрактуры коленного сустава. Если исклю­чить данную группу больных, то результаты коррекции в первой группе составили бы 26,30. Исходя из этого, в последние годы мы стали применять менее жесткую фиксацию в виде специальных фиксаторов колена, особен­но у детей старше 8 лет.

Хотя при исполь­зовании более жесткой фиксации циркуляр­ной фиберглассовой повязкой достигается большая коррекция сгибательной контрактуры коленного сустава, высокий риск развития нейропраксии седалищного нерва заставил нас отказаться от применения данной повязки у детей старшей возрастной группы. Ранняя реабилитация с применением упражнений, направленных на укрепление четырехглавой мышцы бедра, может способствовать улучше­нию результатов удлинения сгибателей колена даже с применением менее жесткой фиксации [5]. В тех случаях, когда не удается достичь полного устранения сгибательной контрак­ту­ры коленного сустава, особенно у детей стар­шего возраста, предпочтительнее произвести раз­гиба­тельную или укорачивающую ос­тео­то­мию бедренной кости.

Литература

1. Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М. Ортопедия и травматология детского возраста. Ереван: Айастан, 1983, с. 347-349.
2. Казарезов М.В., Бауэр И.В., Королева А.М. Трав­матология, ортопедия и восстановитель­ная хирургия, Новосибирск, 2004, с. 260-264.
3. Rang M. Cerebral Palsy. In: Lovell and Winter’s Pediatric Orthopedics. 3rd ed./edited by R. T. Morrissy; 1990, Chapter 13, p. 465-507.
4. The Dieplegic Child: Evaluation and Mana­ge­ment /edited by Michael D. Sussman. Published by AAOS, Rosemont, IL, 1992, p. 512.
5. Bleck E. Current Concept Review. Management of the lower extremities in childreen who have cerebral palsy, J. Bone and Joint Surg., 1990, 72-A: Jan, p. 140-144.
6. Sussman M. Sciatric neuropraxia following distal hamstrings surgery in patients with cere­bral palsy. AACPDM, Abstracts 2000. Develo­p­men­tal Medicine and Child Neurology, Suppl. 83, August 2000, Vol. 42, p. 3-4.

(предоперационная подготовка и комплексное санаторно-курортное восстановительное лечение в послеоперационном периоде)

Контрактуры и деформации верхних и нижних конечностей, нестабильность суставов, спастическое искривление позвоночника и спастическая кривошея у детей с ДЦП встречаются от 45 до 87% случаев являются сложной проблемой детской ортопедии и одной из главных причин их инвалидности. Они усугубляют тяжесть функциональных нарушений, препятствуют самообслуживанию, обучению, передвижению, ограничивают перспективы трудовой деятельности, социальной реабилитации и интеграцию в общество.

Локализация и характер ортопедической патологии у поступающих детей на лечение в хирургическое отделение санатория всегда были типичными для больных с ДЦП.

Верхняя конечность: сгибательно-приводящая и внутри-ротационная контрактура плечевого сустава, сгибательная контрактура локтевого сустава, пронационная контрактура предплечья, сгибательная контрактура кисти и пальцев, сгибательно-приводящая контрактура большого пальца кисти, деформация пальцев по типу «шеи лебедя».

Нижняя конечность:

Тазобедренный сустав: сгибательные, сгибательно-приводящие, сгибательно-приводящие и внутри-ротационные, сгибательные и наружно-ротационные, приводящие и внутри-ротационные контрактуры тазобедренных суставов; ректус- и ректус-ротационный синдром, спастические подвывихи и вывихи бедер, спастический перекос таза.

Коленный сустав: сгибательные и разгибательные контрактуры, высокое стояние надколенников, патологическое переразгибание (рекурвация), спастический задний подвывих голени, вальгусная и варусная, и вальгусно-торсионная деформация большеберцовой кости.

Голеностопный сустав и стопа: эквинусная контрактура, эквино-вальгусная и эквино-плоско-вальгусная, эквино-варусная и эквино-поло-варусная деформация стоп, вальгусное отклонение большого пальца (кнаружи), приведение переднего отдела стопы, поперечно-распластанная стопа.

Ортопедическая патология верхней и нижней конечности у наблюдаемых больных детей встречалась в самых различных сочетаниях и комбинациях. На практическом опыте ортопедо-хирургического и нейро-ортопедического лечения (более 28 тысяч операций и 30 тысяч нейро-ортопедических коррекций) в санатории сформирована система комплексного обследования ортопедо-хирургического, нейро-ортопедического и восстановительного лечения больных детей до и после выполненных коррекций. В ней предусмотрено нейро-физиологическое обследование в динамике, комплексное применение санаторно-курортных и преформированных лечебных факторов, ЛФК, массажа, логопедическая, психологическая и педагогическая коррекция, курса ботулинотерапии, занятия с реабилитологом, нетрадиционные методы, рефлекторно-нагрузочные тренировочные устройства, тренажеры и механотерапия.

Анестезиологическое обеспечение операций проводится с преимущественным применением сочетанной многокомпонентной общей анестезии и регионарными методами обезболивания.

Коррекция контрактур и деформаций в санатории достигается применением всех известных в практике детской ортопедической хирургии оперативных вмешательств: удлинение сухожилий и мышц, дезинсерция отдельных мышц или групп, сухожильно-мышечная пластика лавсановыми лентами и биоимплантами «Tutoplast», транспозиция сухожилий и мышц, перемещение мышц и сухожилий; артродезы – компрессионные по Илизарову, внесуставные с ауто- и гомотрансплантами, имплантаты пористого никелид титана, аллодезы, деторсионно-корригирующие и деротационные остеотомии, удлинение костей по Илизарову, закрытая деторсионно-корригирующая остеоклазия аппаратом Илизарова, коррекция контрактур и деформаций шарнирными компрессионными аппаратами, костная пластика крыши суставной впадины тазобедренного сустава, костная пластика имплантатами «Tutoplast» — губчатыми блокадами, цилиндрами, «чипсами» и другие.

Наряду с принятыми в ортопедо-хирургической практике санатория оперативными вмешательствами врачами-ортопедами предложено более 80 собственных эффективных операций, которые успешно применяются в лечении детей с ДЦП. В санатории так же разработана классификация оперативных вмешательств, предусматривающая этапность и комплексность их применения. Разработанная и внедренная ортопедами-хирургами система хирургического лечения больных детей с ДЦП позволила получить отдаленные (более 10-25 лет) хорошие и удовлетворительные результаты у 93,4% случаев.

Верхняя конечность: Контрактуры и деформации верхней конечности у детей с ДЦП по данным санатория встречаются в 47-78% случаев, представляют самую сложную и трудную проблему ортопедической хирургии ДЦП и являются одной из главных причин инвалидности. Поэтому хирургическое лечение этой патологии имеет медико-социальное значение.

В санатории накоплен 50-летний опыт хирургического лечения 295 детей с контрактурами и деформациями верхней конечности, которым выполнено 1876 операций. Это самое большое количество прооперированных больных на постсоветском пространстве в одном детском лечебном учреждении. Хирургическое лечение пораженной верхней конечности традиционными методами было малоэффективным и поэтому ортопедами-хирургами санатория разработаны и применены новые оперативные вмешательства и хирургический инструментарий.

Плечевой сустав: Выраженная контрактура с задним подвывихом плеча устраняется перемещением мышц – широчайшей спины и большой круглой на верхнюю треть плечевой кости, большой грудной на большой бугорок плечевой кости. Внутри-ротационная контрактура тяжелой степени с задним вывихом плеча корригируется субкапитальной остетомией плечевой кости и перемещением большой круглой мышцы на проксимальный фрагмент плечевой кости.

Перемещение сухожилий мышц: широчайшей спины и большой круглой на верхнюю треть наружно-задней поверхности плечевой кости, сухожилие большой грудной мышцы на проксимальный фрагмент плечевой кости

Субкапитальная деротационно-корригирующая остеотомия плечевой кости с фиксацией аппаратом Илизарова, перемещение сухожилия большой круглой мышцы на большой бугорок плечевой кости

Локтевой сустав (сгибательная контрактура): При уплощении локтевой ямки плечевой кости на 1/2 ее глубины, выполняется закрытая остеоклазия локтевого отростка и локтевой ямки совместно разработанным аппаратом кафедры военной травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера Ленинградской военно-медицинской Академией им. С.М. Кирова (ВМОЛКА) и Евпаторийским Центральным детским клиническим санаторием Министерства обороны Советского Союза.

Закрытая остеоклозия локтевого отростка и локтевой ямки аппаратом кафедры ВТО ВМОЛКА им. С.М. Кирова и Евпаторийского центрального детского клинического санатория Министерства обороны Советского Союза

Детям со сгибательной контрактурой локтевого сустава, обусловленной полным заполнением фиброзной и костной тканью локтевой ямки, применяется операция формирования сквозного отверстия.

Предплечье: При пронационной контрактуре с искривлением и торсией лучевой кости супинация предплечья достигается перемещением сухожилия локтевого сгибателя запястья на вершину деформации лучевой кости.

Пронационная контрактура, обусловленная высоким тонусом пронаторов, торсией и искривлением костей предплечья, устраняется закрытой остеоклозией костей предплечья по материалам санатория аппаратом Илизарова.

Закрытая остеоклазия костей предплечья: вариант № 1, вариант № 2

Лучезапястный сустав (сгибательная контрактура): Коррекция контрактуры кисти и пальцев средней степени корригируется собственной операцией – дозированным (в см.) перемещением мышц сгибателей запястья и пальцев дистально из расчета 1 см. на 10о коррекции с невротомией мышечных порций локтевого и срединного нервов.

Перемещение мышц сгибателей запястья и пальцев по собственной методике и расчету величины дислокации в зависимости от величины выраженности сгибательных контрактур в градусах

Больным с контрактурой при гиперкинетическом синдроме ДЦП применяется собственная операции: перемещение 1/2 части сухожилий локтевого, лучевого сгибателей запястья и длинной ладонной мышцы дистально за линию сустава из расчета 7о коррекции на 1 см. дислокации указанных мышц с трансоссальной фиксацией к обеим костям.

Перемещение 1/2 части сухожилий локтевого, лучевого локтевого сгибателей запястья и длинной ладонной мышцы

Кисть (сгибательная контрактура тяжелой степени): Устраняется разработанной в санатории операцией аллодеза (лавсан, сухожилия «Tutoplast») кисти, при этом кисть остается не «жесткой» и не ограничивается тыльное сгибанием.

Аллодез кисти

Большой палец кисти: Сгибательно-приводящая контрактура по типу «вколоченный палец» корригируется собственной операцией: между I и II пястными костями укладывался трапециевидной формы гомотрансплантат и устраняется мышечная декомпрессия.

Между I и II пястными костями укладывается трапециевидной формы гомотрансплантат и выполняется мышечная декомпрессия

При выраженном остеопорозе I и II пястных костей и не прочном костном ложе применялась операция в двух вариантах.

1-й: Выполняется декортикация поверхностей I и II пястных костей с формированием костно-надкостничного лоскута. В костных пазах пястных костей устанавливается трансплантат трапециевидной формы с укрытием костно-надкостничным лоскутом.

2-й: У больных с выраженным остеопорозом I и II пястных костей и сниженной регенеративной способности больного, в костный трансплантат внедрялись концы аллогенных штифтов-трансплантатов, а между I и II пястными костями помещается аллогенная подготовленная губчатая кость.

Хирургический инструментарий для операций на верхних конечностях у детей с детским церебральным параличом, разработанный детским ортопедами-хирургами санатория и по их инициативе изготовлен

Убедительным примером эффективного ортопедо-хирургического лечения у детей контрактур и деформаций верхней конечности при ДЦП – письмо из туманного Альбиона Костриковой Тани (2010 год). Она лечилась в санатории, ей выполнены поэтапно семь операций, направленных на коррекцию контрактур, стабилизацию суставов, восстановление функции. Получена весьма хороший результат.

Таня живет и работает в Англии. Закончила Днепропетровский Университет, защитила в Англии докторскую диссертацию, получила ученую степень доктора археологии. Автор монографии, более 30-ти научных публикаций, участница и сопредседатель секционных заседаний международных конгрессов. Замужем, муж англичанин, дети.

Нижняя конечность: Одним самым актуальным вопросом детской хирургии в лечении контрактур и деформаций нижней конечности при ДЦП является восполнение дефицита (длины) контрагированной (укороченной) мышцы и сухожилия.

Применяемые ранее методы удлинения: Z-образное, веерное, шахматное сухожилий и фасций мышц приводят к уменьшению диаметра и прочности удлиняемых анатомических образований.

Как альтернатива этому в санатории восполнение необходимого дефицита длины мышц и сухожилий с 2006 года ортопедами-хирургами в реконструктивной хирургии детям дошкольного и младшего школьного возраста стали применяться аллотрансплантаты компании «Tutoplast» (Германия).

Хирургами-ортопедами санатория предложены и внедрены оригинальные оперативные вмешательства с использованием аллотрансплантатов «Tutoplast». В практической хирургии применяются сухожильные импланты: широкая фасция бедра, спонгиозные блоки, спонгиозные «чипсы», кортикальные аллографты.

Как клинический пример эффективности предпринятой операции:

Больная С., 5 лет, ДЦП, патологический лордоз поясничного отдела позвоночника, сгибательная и приводящая контрактуры тазобедренного сустава вследствие контракции подвздошно-поясничной мышцы

Выполнена операция – удлинение подвздошно-поясничной мышцы сухожильным биоимплантатом «Tutoplast». Результат после лечения.

Больной Р., 13 лет, ДЦП, эквино-плоско-вальгусная деформация стоп тяжелой степени «стопа-качалка».

Выполнена операция: трехсуставная корригирующая резекция костей стоп с применением биоимплантатов «Tutoplast» — кортикального аллографта, губчатого блока, фиксация аппаратом Илизарова собственной компоновки.

Результат после операции. Применение современных трансплантатов для восполнения послеоперационных дефектов костей различных локализаций у детей с детским церебральным параличом.

Существенным недостатком костно-пластических операций у больных детей со спастическими и вялыми параличами является потеря губчатой костью прочностных качеств, большие сроки перестройки гомо- и аутотрансплантатов, требующие длительной иммобилизации.

Применяемые в санатории пористые имплантаты из никелида титана лишены этих недостатков, так как поровое пространство заполняется тканевыми жидкостями, живыми тканями организма и в следствие этого матрица имплантата вступает в сложное (механическое, электрохимическое, тепловое, гидродинамическое) взаимодействие с воспринимающим ложем. Послеоперационные результаты лечения хорошие.

Малоинвазивная методика хирургической коррекции плосковальгусной деформации стоп у больного Несмеянова Г., 8 лет, ДЦП

Выполнен подтаранный артродез с помощью имплантата никилида титана.

До операции	После операции

Применение детям с ДЦП при коррекции деформаций стабильного функционального остеосинтеза фиксаторами с эффектом памяти формы

Набор инструментария, имплантаты никелид титана, техника операции

Погоня за прочными металлами и жесткой фиксацией отломков оттеснила биологические требования живого организма на второй план. В лечебной практике санатория используются сплавы на основе титана и никеля, обладающих термомеханической памятью.

Устройства из никелид титана наряду с такими достоинствами, как прочность, износостойкость, высокая коррозийная стойкость, биологическая совместимость, обладают еще и термомеханической памятью, то есть способностью восстанавливать свою первоначальную форму (скобы и цилиндрические пористые имплантаты).

Применение в хирургическом отделении санатория больным детям с ДЦП материалов и имплантатов с памятью формы за последние 5 лет показало их высокую эффективность. Высокая пластичность материалов из никелида титана приближает их механические свойства к тканям человека. Химический сплав является биоинертным, что позволяет даже в ряде случаев их не удалять.

Пористые импланты применены больным детям с ДЦП с хорошим и удовлетворительным результатом.

Клинические примеры других локализаций использования

Применение имплантов с формой памяти больным детям с ДЦП при варусной и вальгусной деформации коленного сустава, заднем подвывихе голени, варусной и вальгусной деформации голеностопного сустава

В ортопедо-хирургической практике хирургического отделения санатория применение аппаратов внешней фиксации у детей с ДЦП имеет более чем 50-летнюю историю.

Использовались компрессионно-дистракционные аппараты собственной конструкции врача ортопеда-хирурга санатория полковника медицинской службы Карпова, Илизарова, Волкова-Оганесяна, Ткаченко, Гудушаури.

Однако, стержневой аппарат конструкции профессора Хмызова С.А. (Харьковский НИИ патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко АМН Украины) очень выгодно отличается от ранее применяемых в лечении детей с ДЦП. Он прост и надежен в работе, легко управляемый и эффективный. Может длительное время находится на сегментах конечности, без признаков инфицирования мягких тканей в местах имплантации металлических стержней.

Использование аппарата Хмызова при лечении ортопедической патологии у детей с ДЦП было высоко эффективным.

Локализация использования стержневого аппарата