Сестринский процесс при болях в коленном суставе

Сестринский процесс при ревматоидном
артрите.

Ревматоидный артрит — системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70 %), которая наступает довольно рано.

Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.

Впервые может проявиться после тяжёлой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции.

Этиология

Как для большинства аутоиммунных заболеваний можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):

1. Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям.

2. Инфекционный фактор — гипотетические триггеры ревматических заболеваний

парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции

гепатовирусы — вирус гепетита В

герпесвирусы — вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая.

Ретровирусы — Т лимфотропный вирус.

3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.).

Для женщин длительность кормления грудью снижает вероятность развития РА.

Течение болезни

Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях.

В первой стадии происходит опухание синовиальных сумок вызывающее боль, нагрев и опухоль вокруг суставов.

Вторая стадия это стремительное деление клеток, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки.

В третьей стадии, воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации пораженных суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.

Клиника.

В начале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже – подостро, или остро.

Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные – моно — или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику.

Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях.

Исчезновение скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем больше продолжительность скованности.

Для суставного синдрома при ревматоидном артрите характерны монотонность, продолжительность, сохранение остаточных явлений после лечения.

Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными расстройствами).

«Суставы поражения» (в порядке частоты встречаемости): II и III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, плюснефаланговые, коленные и лучезапястные, локтевые и голеностопные.

«Суставы исключения» следующие: дистальные межфаланговые, I пястно-фаланговый (большого пальца кисти).

Ревматоидный артрит часто сочетается с другими болезнями суставов — остеоартрозом, системными болезнями соединительной ткани.

Выделяют следующие варианты клинического течения ревматоидного артрита:

Классический вариант (симметричное поражение как мелких, так и крупных суставов, медленное, прогрессирующее течение).

Моно — или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, чаще коленных.

Выраженное начало заболевания и обратимость всех проявлений в течение 1-1,5 месяца (артралгии носят мигрирующий характер, рентгенологические изменения отсутствуют, противовоспалительные препараты дают относительно положительный эффект; в последующем возникают все симптомы, характерные для ревматоидного артрита).

Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом (сопровождается лихорадкой гектического типа, ознобом, гипергидрозом, потерей веса, развитием анемии, васкулитов);

Ювенильный ревматоидный артрит (начало заболевания до 16 лет):

аллергосептический синдром;

Суставно-висцеральная форма:

ревматоидный васкулит;

поражение сердца, лёгких, почек, органов пищеварения;

поражение нервной системы.

Диагностика ревматоидного артрита (РА)

• Биохимический анализ крови (СОЭ, ревмо-фактор),
• Рентген суставов,

Критериями неблагоприятного прогноза являются:

• раннее поражение крупных суставов и появление ревматоидных узелков;
• увеличение лимфатических узлов;
• вовлечение новых суставов при последующем обострении;
• системный характер болезни;
• персистирующая активность болезни при отсутствии ремиссии более года;
• стойкое увеличение СОЭ;
• раннее появление (в течение первого года) и высокие титры ревматоидного фактора;
• ранние (до четырёх месяцев) рентгенологические изменения со стороны поражённых суставов — быстрое прогрессирование деструктивных изменений;

Лечение

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза — восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике, и уменьшения выведения из организма.

Необходимым компонентом в комплексе противоостеопоротических мероприятий является диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твёрдый сыр, содержащий от 600 до 1000мг кальция на 100 г продукта, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и т. д., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.

При стойком моно — и олигоартрите проводят синовэктомию, либо введение в сустав изотопов золота, либо хирургическим путём.

При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Системная медикаментозная терапия

включает применение четырёх групп препаратов:

нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),

базисные препараты,

глюкокортикостероиды (ГКС),

биологические агенты.

1. Нестероидные Противовоспалительные Препараты (НПВП) по-прежнему являются лечебными средствами первой линии, которые направлены, прежде всего, на купирование острых проявлений болезни, а также на обеспечение стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

В острый период болезни используют НПВП, ГКС, пульс-терапию с глюкокортикостероидами или в сочетании с цитостатическими иммунодепрессантами.

Представителями НПВС — мелоксикам, нимесулид.

Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и анальгетическую активность.

Следует избегать комбинации двух или более НПВП, поскольку их эффективность остаётся неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

2. Базисные Препараты

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, сульфазалазин.

3. Глюкокортикостероиды

Сестринский процесс при
деформирующем остеоартрозе.

Деформирующий остеоартоз — это дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща, с последующей деформацией сустава и нарушением его функций.

Болеет 10% населения, чаще женщины 40-60 лет

Этиология:

-пожилой возраст

— наследственность (дефекты строения опорно-двигательного аппарата — сколиоз)

— пол женский в климактерическом периоде

— ожирение

— функциональные перегрузки суставов с микротравмами

Факторы риска:

— под влиянием чрезмерной физической нагрузки

— в период климакса

— при ожирении (увеличивается нагрузка на суставы ног)

— адинамия — появляется и усиливается слабость связочного аппарата

— переохлаждение

— высокая влажность

— вибрация

— интоксикации

— алкоголь

— и другие факторы

Патогенез:

при остеоартрозе дегенерация хряща происходит, когда в нем наблюдается снижение содержания мукополисахаридов, хрящ теряет воду, начинает рассыхаться, появляются трещины, атрофия с разрушением хряща, с последующим обнажением суставной поверхности.

Это способствует сужению суставной щели, поражения поверхности соприкасаются друг с другом, а по краям разрастание костной ткани в виде шипов (остеофиты). Синовиальная оболочка и капсула сустава уплотняются, и могут происходить деформации, подвывихи и вывихи суставов.

Клиника

— Чаще поражаются самые нагруженные суставы — коленные и тазобедренные,

— в покое и при изменении позы, после длительного стояния боли в них уменьшаются

— отмечаются стартовые боли, т.е. боли при первых шагах, которые быстро уменьшаются

— боль в пораженном суставе (крупные суставы: коленные, голеностопные, тазобедренные), боли усиливаются после нагрузки, по ночам.

— При разрушении хряща и образования крепкого хрящевого обломка (суставной мыши) наблюдается внезапная сильнейшая боль в суставе, лишающая больного возможности двигаться (блокада сустава)

— в области межфаланговых суставов кистей появляются характерные утолщения — узлы «Гебердена»

— деформация суставов и атрофия мышц выражена умерено, анкилозы не наблюдаются.

— при движениях в суставах отмечается хруст – это крепитация, возникающая вследствие разрушения хряща и неровных суставных поверхностей

— преимущественное поражение шейного отдела позвоночника проявляется болями в области шеи, затылке, плече, могут сдавливаться артерии, что вызывает головные боли, головокружение и другие симптомы,

— при поражении грудного отдела позвоночника боли по типу стенокардии

— при поражении поясничного отдела симптомы радикулита

Диагностика:

• в ОАК изменений нет, БАК нет изменений или в тяжелых случаях СРБ появляется.
• Рентгенография суставов и позвоночника — сужение суставной щели, остеофиты, подвывихи, остеопороз.

Лечение:

• уменьшить нагрузку на сустав,
• снизить массу тела,
• с целью улучшения общего и местного метаболизма назначают хондропротекторы, которые способствуют восстановлению клеток и межклеточного вещества хряща, стимуляции обменных процессов: румалон, хондролон, террафлекс, структум, алфлутоп.
• При болях – НПВП в|м, в|суставно, пер ректум.
• при тяжелом течении в/суставное введение гормонов
• Физиолечение:
• массаж, ЛФК (плавание, езда на велосипеде)
• лечение лазером, ультразвуком, тепловые процедуры (озокерит, парафин, грязи, шунгит)
• Сан. кур лечение, грязевые курорты(Пятигорк, Саки, Мацеста, Евпатория)
• При отсутствии эффекта от терапевтического лечения — хирургическое лечение — эндопротезирование суставов.

Прогноз

Наиболее неблагополучный при коксатрозе, с подвывихами суставов

Профилактика

• Своевременное лечение травм сустава (ушибов, растяжений, разрывов связок)
• Систематическое занятие ЛФК
• Ношение супинаторов при плоскостопии
• Для уменьшения нагрузки на суставы — снижение массы тела
• Во время работы избегать длительных фиксированных поз.