Руководство по сонографии тазобедренного сустава

Введение

Анатомически правильное строение тазобедренного сустава у детей первых дней жизни позволяет в дальнейшем ребенку удерживать туловище в вертикальном положении, ограничивать разгибание в тазобедренном суставе, обеспечивая правильную походку, возможность справляться с физическими нагрузками [1]. Тазобедренный сустав — это чашеобразный сустав (разновидность шаровидного), образован суставной поверхностью головки бедренной кости, которая покрыта гиалиновым хрящом на всем протяжении (кроме ямки) и вертлужной впадиной тазовой кости, покрытой хрящом только в области полулунной поверхности, а на остальном протяжении выполнена жировой клетчаткой и покрыта синовиальной мембраной [2].

Врожденная дисплазия тазобедренных суставов проявляется повышенной подвижностью, слабостью связочного аппарата, несформировавшейся вертлужной впадиной тазовой кости (плоская), в результате чего головка бедренной кости не занимает правильное положение в вертлужной впадине. Дисплазия проявляется к концу первого года жизни, когда ребенок начинает ходить (движения асимметричны и затруднены). Вывих тазобедренного сустава резко ограничивает движения и приводит к развитию калечащей походки, нарушению осанки с последующим искривлением позвоночника.

Проведение своевременного ультразвукового исследования (УЗИ) тазобедренных суставов у детей первых 3 мес жизни позволяет визуализировать структуры сустава, которые еще не подверглись оссификации. У детей в возрасте от 3 до 6 мес УЗИ дает возможность определения сроков оссификации без лучевой нагрузки, выявить дисплазию, определить правильную тактику лечения, провести курс терапии и наблюдать за развитием суставов в динамике.

Материалы и методы

УЗИ тазобедренных суставов было проведено 395 детям в возрасте до 6 мес по методу Г. Рейнгарда [3] с одновременной оценкой развития костно-хрящевого соотношения сустава, определением сонографических типов тазобедренных суставов.

Результаты

В ходе обследования тазобедренных суставов у 395 детей были выявлены следующие типы тазобедренных суставов.

По результатам УЗИ у 286 (72,41%) детей диагностированы типы 1а и 1б тазобедренных суставов (по Г. Рейнгарду). Клинически и сонографически типы 1а и 1б соответствуют возрасту ребенка — это здоровые суставы. Костная часть вертлужной впадины хорошо определяется, костный эркер слегка сглажен или прямоугольный, хрящевая часть крыши охватывает головку бедренной кости, костно-хрящевое соотношение больше или равно 2/3. Угол α больше или равен 60°. Угол β меньше 55° — тип 1а (рис. 1); угол β больше 55° — тип 1б.

У 35 (4,81%) детей выявлена простая двусторонняя дисплазия тазобедренных суставов, без пространственных нарушений (рис. 2). В результате данной патологии происходит задержка сроков оссификации (формирования ядра), которая связана с пониженным содержанием кальция в организме ребенка (впоследствии при увеличении физической нагрузки на суставы, когда ребенок после 6 мес начинает сидеть и стоять, может произойти деформация головки бедренной кости).

Тип 2а тазобедренных суставов (рис. 3) диагностирован у 46 (11,6%) детей. Это вариант физиологической задержки развития тазобедренных суставов у детей в возрасте до 12 нед, при котором угол α меньше 59°, но больше 50°, соответственно угол β больше 60°.

Тип 2б тазобедренных суставов выявлен у 25 (6,33%) детей — дисплазия тазобедренных суставов у детей старше 3 мес (рис. 4). Костная вертлужная впадина недостаточно развита, костный эркер закруглен, костнохрящевое соотношение меньше 2/3, хрящевая часть крыши охватывает головку бедренной кости. Угол α меньше 59°, но больше 50°, угол β больше 60°.

Тип 2с тазобедренных суставов (рис. 5) обнаружен у 2 (0,51%) детей. Это вариант тяжелой дисплазии в любом возрасте. Все составляющие сустава недоразвиты. Костная часть вертлужной впадины уплощена, костный эркер закруглен или плоский, хрящевая часть вертлужной впадины расширена, но еще охватывает головку бедра. Угол α меньше 49°, но больше 43°, угол β больше 65°, но меньше 72°. Такой тип суставов без соответствующего лечения, влечет прогрессирующее децентрирование головки бедра.

У 1 (0,25%) ребенка выявлен 3а тип тазобедренного сустава — врожденный вывих бедра (рис. 6). Костная часть вертлужной впадины и эркер плоские, хрящевая часть вертлужной впадины смещается краниально, так как головка бедра не может быть зафиксирована в вертлужной впадине, происходит ее децентрация. Структура хрящевой части крыши не изменена. Угол α меньше 43°.

Все 106 детей, с выявленной патологией, были направлены на консультацию к врачу-ортопеду. После курса физиотерапии, широкого пеленания, при необходимости, на контрольном УЗИ (50 детей), были выявлены следующие изменения:

1. Из 8 детей с простой двусторонней дисплазией тазобедренных суставов, без пространственных нарушений, с задержкой сроков оссификации, у 2 изменений не наблюдалось, а у 6 детей сроки оссификации соответствовали возрасту.
2. Из 25 детей с тазобедренными суставами типа 2а после проведенного курса лечения у 10 установлен тип 1а, у 7 — тип 1б, у 3 — тип 2б, у 5 детей имела место простая двусторонняя дисплазия тазобедренных суставов, без пространственных нарушений, с задержкой сроков оссификации.
3. Из 17 детей с тазобедренными суставами типа 2б после проведенного курсалечения у 5 установлен тип 1а, у 7 — тип 1б, у 1 — тип 2б, у 4 детей сохранялась простая двусторонняя дисплазия тазобедренных суставов, без пространственных нарушений, с задержкой сроков оссификации.

В результате 35 (70%) детей со своевременно диагностированной патологией после проведенной терапии имеют здоровые суставы 1-го типа, 15 (30%) детей, с сохранившейся патологией были направлены на повторный курс терапии.

Заключение

Проведенное исследование подтверждает необходимость УЗИ тазобедренных суставов детям в возрасте до 6 мес в амбулаторных условиях, позволяющего избежать неоправданной лучевой нагрузки. Использование полученной информации дает возможность своевременного проведения корректирующей терапии для всех типов тазобедренных суставов в раннем периоде с последующим правильным их формированием.

Литература

1. МакНелли Ю. Ультразвуковые исследования костномышечной системы: Практическое руководство. Издательский дом Видар-М, 2007. 400 с.
2. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека.Учебное пособие. 2-е издание, стереотипное. В 4-х томах. Т. 1. М.: Медицина, 1996. 344 с.
3. Рейнгард Г. Сонография тазобедренных суставов новорожденных. Диагностические и терапевтические аспекты: Руководство. 5-е издание // Сонографические типы тазобедренных суставов / Изд-во Том. ун-та, 2005. 196 с.

Книга Рейнгарда Графа «Сонография тазобедренных суставов новорожденных», изданная на русском языке в 2005 году, посвящена диагностике у новорожденных заболеваний тазобедренных суставов при помощи УЗИ.

Предисловие к книге «Сонография тазобедренных суставов новорожденных»

Первая страница содержания книги по сонографии тазобедренных суставов новорожденных

Врожденный вывих бедра в равной степени интересен как для ортопедов, так и для педиатров и радиологов. Поэтому литература, посвященная данному вопросу, обширна и практически необъятна.

Если настоящее руководство еще больше увеличит список литературы по ортопедии, то только потому, что оценка детских тазобедренных суставов, прежде всего до 3-го месяца жизни, с применяемыми до этого методиками не приводила к каким-либо абсолютно точным диагностическим данным.

В то же время преимущество ультразвукового исследования (УЗИ) тазобедренных суставов заключается в возможности визуализации неоссифицированных частей сустава новорожденных и наблюдении за ними в динамике. Кроме того, к бесспорным преимуществам следует отнести отсутствие лучевой нагрузки и абсолютную неинвазивность методики.

Благодаря публикациям Kramps и Lenschow (1978) мы начали систематическое исследование тазобедренных суставов новорожденных. Это стало возможным и вследствие поддержки со стороны института электро- и биомедицинской техники университета г. Граца, а также фонда содействия научным исследованиям г. Вены.

Вторая страница содержания книги по сонографии тазобедренных суставов новорожденных

Технологический прогресс последних 7 лет обеспечил насыщение торговой сети ультразвуковым оборудованием, которое позволяет сегодня исследовать тазобедренные суставы новорожденных. Ввиду того, что сонография может дать точное заключение о неоссифицированных частях опорно-двигательного аппарата, она перспективна в ближайшее время и для решения других проблем в ортопедии.

Настоящее руководство Рейнгарда Графа, которое затрагивает только область тазобедренных суставов новорожденных, соответствует современному уровню науки и медицинском техники. Всем специалистам, заинтересованным в проблеме ранней диагностики и лечения патологии тазобедренного сустава, предоставляется возможность ознакомиться с необходимым и имеющимся в настоящее время техническим оснащением, с разнообразием методик сонографии, а также с источниками ошибок при ультразвуковом исследовании тазобедренных суставов новорожденных.

В заключение у меня есть потребность указать на то, что не всем и не всегда удается реализовать хорошую идею, которая была бы выполнена в диагностике и терапии.

Третья страница содержания книги по сонографии тазобедренных суставов новорожденных

Благодаря работам Рейнгарда Графа и его сотрудников удалось исключить из клинической практики неточные диагностические критерии врожденного вывиха бедра или дисплазии тазобедренных суставов новорожденных и внедрить точное, легко воспроизводимое и практически необременительное для ребенка исследование.

Мы рады этому значительному успеху и можем надеяться, что сонография не только завоюет свои позиции при суждении о тазобедренных суставах новорожденных, но и займет свое прочное место в ближайшем будущем в различных областях ортопедии. Предпосылкой для этого служат легкость обучения данному методу и легкость его усвоения, во что данное руководство и вносит свой существенный вклад.

Штольцальпе

Проф., д-р Г. Бюхнер,

главный врач краевой больницы Штольцальпе

Предисловие автора перевода профессора В.Д. Завадовской

Появлению книги «Сонография тазобедренных суставов новорожденных» русский читатель обязан немецкому ортопеду д-ру И. Кобчику и автору руководства проф. Рейнгарду Графу, а также г-же Пфайфер (издательство Thieme-Verlag).

Благодаря особенностям методики изложения, прекрасным иллюстрациям, разделу с контрольными вопросами эта книга может служить в качестве исключительного руководства для всех врачей, которые поставили для себя цель овладеть методикой ультразвукового исследования тазобедренного сустава новорожденных.

В подлиннике руководства многочисленные анатомические термины представлены на латинском языке. Кроме того, автором в качестве медицинского термина при описании ультразвуковой картины крыши вертлужной впадины введено слово «эркер», заимствованное из архитектуры и означающее «выступ». Стремясь как можно лучше передать стиль автора и в то же время облегчить восприятие материала, мы сохранили латинскую терминологию с 1-й по 3-ю главу включительно, а также в подписях к рисункам. Введенный автором термин «эркер» мы даем в сочетании со словом «выступ».

Мы присоединяемся к пожеланиям автора и надеемся, что русский перевод руководства «Сонография тазобедренных суставов новорожденных» профессора Рейнгарда Графа будет востребован в практической работе ультразвуковыми диагностами, детскими хирургами, ортопедами и педиатрами.

Томск, 2005