Руководство артроскопии коленного сустава

Что такое артроскопическая хирургия?

Артроскопическая операция это процедура, при которой внутренние структуры сустава могут быть исследованы и вылечены с помощью хирургических инструментов, введенных в сустав через маленькие разрезы длиной 1 см или меньше.

Артроскопическое оборудование состоит из артроскопа и инструментов малого диаметра, которые позволяют хирургу прощупывать, разрезать, сшивать или удалять ткани внутри коленного сустава. Артроскоп представляет собой жесткую трубку диаметром 4-5 мм (меньше карандаша) и имеет светопроводящее волокно и увеличивающие линзы. Изображение с артроскопа, соединенного с телевизионной камерой и источником холодного света, проецируется на монитор. Коленный сустав заполняют стерильной жидкостью, чтобы обеспечить хорошую видимость. Хирург, передвигая артроскоп в суставной полости, может осмотреть все структуры сустава и оценить их на экране монитора. Тонкие хирургические инструменты диаметром 2-3 мм вводят в сустав через отдельные разрезы для того, чтобы удалить поврежденные участки хряща, менисков, воспаленную синовиальную оболочку или выполнить реконструктивные операции на поврежденных связках. Два, иногда до четырех, маленьких разреза необходимо для артроскопии коленного сустава.

Что можно увидеть в коленном суставе при артроскопии?

Артроскопия позволяет хирургу увидеть многие структуры внутри коленного сустава. Коленный сустав представляет собой шарнир, образованный концами бедренной и большеберцовой костей. Коленная чашечка (надколенник) находится в сухожилии четырехглавой мышцы бедра перед коленным суставом и вступает в контакт с суставным концом бедренной кости при сгибании в суставе. Передняя и зидняя крестообразные связки, медиальная и латеральная боковые связки соединяют бедренную и большеберцовую кости и обеспечивают суставу стабильность. Сильные мышцы бедра дают коленному суставу устойчивость и подвижность. Кости коленного сустава окружены капсулой, выстланной тонкой синовиальной оболочкой, которая вырабатывает специальную увлажняющую жидкость, уменьшающую трение. Суставные поверхности бедра, большеберцовой кости и надколенника покрыты гладким хрящом, который позволяет им скользить друг по другу при движениях в суставе. Нормальный суставной хрящ белый, эластичный и гладкий, толщина его составляет 3-4 мм.

В норме все части коленного сустава работают вместе в гармонии. Но травмы, артрит или ослабление тканей с возрастом могут вызывать внутренние повреждения и воспаление, приводя к боли и нарушению функции сустава. Артроскопия может быть использована для диагностики и лечения многих проблем в коленном суставе. Среди них наиболее частые:

— повреждения менисков;

— свободные внутрисуставные фрагменты кости или хряща;

— повреждение или размягчение суставного хряща, известное как хондромаляция;

— воспаление синовиальной оболочки, например при ревматоидном, реактивном или  подагрическом артрите;

— нестабильность и вывихи надколенника;

— разрывы крестообразных и боковых связок;

— рассекающий остехондроз (болезнь Кенига) и другие.

Когда хрящ начинает истираться и разрушаться вследствие различных причин, развивается заболевание сустава, именуемое как артроз. Разрушение хряща может быть вызвано травмами, инфекцией, старением или ревматоидными процессами. Артроз обычно проявляется болью, периодическим отеком и ограничением подвижности сустава. К сожалению, суставной хрящ не способен к регенерации и самостоятельному восстановлению.

Имеется также второй тип хряща в коленном суставе, который называют мениском. Это более плотное и упругое образование, которое находится между концами бедра и большеберцовой кости и прикреплено к капсуле сустава. Мениски служат как амортизаторы между концами костей и защищают опорные поверхности суставного хряща. Имеются два отдельных мениска полулунной формы: один на внутренней половине колена (медиальный мениск), другой – на внешней половине (латеральный мениск). 

Несколько лет назад полагали, что мениск не нужен организму. Если он был разорван, то обычно во время операции удаляли весь мениск. Однако исследования показали, что полное удаление  мениска значительно риск развития артроза через 10-15 лет. Без защиты мениска суставной хрящ подвергается повышенному давлению и истирается. В настоящее время считают, что риск развития в будущем артроза коленного сустава пропорционален количеству удаленной ткани мениска. Поэтому сегодня хирурги стараются сохранить как можно большую часть мениска при артроскопических операциях.

Артроскопия может также визуализировать связки внутри коленного сустава, в частности переднюю и заднюю крестообразные связки. При их повреждениях может быть выполнена реконструкция связок с использованием артроскопической техники.

Что такое разрывы менисков?

Мениск на поперечном срезе имеет треугольную форму, он более толстый во внешней части, которая прикреплена к капсуле, истончается к середине сустава. Разрыв мениска может быть результатом внезапной ротационной травмы или происходить постепенно с возрастом. Разрыв может располагаться либо во внешней толстой части мениска, либо во внутренней тонкой части. Некоторые разрывы вовлекают только маленькую порцию мениска, в то время как другие захватывают почти весь мениск.

Разрывы менисков могут вызывать симптомы вследствие заклинивания оторванных фрагментов между суставными концами сустава  при движениях. Это может вызывать хруст или щелчки, блокаду, боль и отек сустава. Не все разрывы менисков вызывают проблемы, но когда они существуют, артроскопия может быть выполнена чтобы удалить оторванный кусочек. Удаляют только оторванную порцию мениска.

Может ли зажить разрыв мениска?

Способность разрыва мениска к сращению зависит от его кровоснабжения. Внешняя толстая часть мениска получает достаточно хорошее кровоснабжение от капсулы сустава, в то время как внутренняя тонкая часть имеет плохое кровоснабжение. Так, разрывы внешнего края мениска более поддаются восстановлению, которое может быть выполнено путем наложения швов с использованием артроскопической техники. Если разрыв происходит в тонкой части, хрящ не срастется, и оторванный фрагмент обычно иссекают. Застарелые или хронические разрывы также имеют низкие потенции к сращению и поэтому их чаще удаляют.

Что будет, если имеется артроз?

Артроскопическая операция является очень полезной в облегчении боли и отека вследствие разрыва мениска. Однако, результаты артроскопии при артрозе в некотором роде непредсказуемы. Хотя относительно легко иссечь или сшить разорванный мениск, не много может быть сделано, если суставной хрящ значительно разволокнен или стерт с концов костей. Современные технологии не позволяют восстановить поверхность суставного хряща. В некоторых отдельных случаях, когда имеется только небольшой участок (до 1 см) разрушения хряща, можно просверлить в костной пластинке тонкие каналы для того, чтобы стимулировать образование рубца на поверхности обнаженной кости. Этот рубец может уменьшить боль, но он не так хорош, как нормальный хрящ. Тем не менее, артроскопическая санация сустава в действительности нередко уменьшает артрозную боль, иногда на годы. Артроскопия может быть приемлемым методом лечения для больных, которым традиционная консервативная медикаментозная терапия не приносит облегчения, а операция замены сустава на искусственный (т.е. эндопротезирование) по каким либо причинам не возможна.

Каково время выздоровления после артроскопической операции?

Срок выздоровления зависит от многих факторов, а именно насколько обширные изменения были в суставе, и что было сделано на операции. Большинство пациентов уходят домой в тот же или на следующий день после операции. После операции коленный сустав будет вероятно умеренно болезненным, воспаленным и тугоподвижным в течение нескольких дней. Костыли используют в течение 1-5 дней. Покой, прикладывание к колену пакета со льдом и возвышенное положение конечности будут весьма полезны. Физиотерапия не требуется для всех пациентов, ее  предписывают по индивидуальным показаниям. Следует помнить, что чрезмерное использование сустава в первые дни после артроскопии (прогулки, возвращение к работе, физические упражнения) может вызвать отек и боль, задержать выздоровление, а также повысить риск развития послеоперационных осложнений.

Возможные послеоперационные проблемы включают инфекцию, образование тромбов в сосудах и значительное скопление крови в суставе. Вы должны немедленно позвонить хирургу при появлении следующих тревожных симптомов:

— жар и повышение температуры тела;

— озноб;

— жар и покраснение вокруг коленного сустава;

— постоянная и возрастающая боль;

— значительный отек коленного сустава;

— возрастающая боль в икроножной мышце;

— затруднения дыхания, одышка и боль в груди.

Своевременная информация о Вашем состоянии позволит врачу оперативно скорректировать характер лечения и предупредить нежелательные последствия.

В послеоперационном периоде обычно требуется 1-3 контрольных визита к врачу, во время которых хирург осмотрит Вас и Ваш коленный сустав, выполнит при необходимости прокол (пункцию) сустава и эвакуацию скопившейся в нем крови, снимет операционные швы с артроскопических ран и скорректирует реабилитационную программу.

Обычно проходит, по крайней мере, 1 неделя, прежде чем пациент может сесть за руль автомашины. Большинство людей могут вернуться к сидячей работе через неделю после операции, но пациентам, которым приходится много ходить на работе, может потребоваться больший период времени. Активность расширяют постепенно в  соответствии с болевыми ощущениями и наличием отека в суставе. Обычно проходит около 4-6 недель до выздоровления до уровня повседневной бытовой активности, но должно пройти два-три месяца, прежде чем пациент сможет без болевых ощущений заниматься физическим трудом и спортом. Обычно, чем более выражены явления артроза, тем больше времени занимает восстановление.

Каков прогноз после артроскопической операции?

Прогноз в целом зависит от того, что было обнаружено и что было сделано во время операции. Если были обнаружены выраженные признаки артроза, врач может рекомендовать изменение активности, например, исключить бег и прыжки. Если была выполнена резекция поврежденного мениска, то пациент обычно может вернуться к прежнему уровню физической активности. Однако его обычно предупреждают, что тяжелые нагрузки на коленный сустав с частью мениска могут привести к развитию артроза спустя многие годы.