Рубцы в области коленного сустава
Сгибательные контрактуры коленного сустава по частоте занимают третье место среди послеожоговых деформаций двух крупных суставов, составляя 10 — 25% [Парин Б. В., 1946; Повстяной Н. Е., 1973; Дмитриев Г. И., 1978, и др.].
Рубцы располагаются на боковых поверхностях коленного сустава, реже поражают подколенную ямку или заднебоковые поверхности. Поэтому послеожоговые контрактуры коленного сустава, как правило, бывают сгибательными. Ограничение подвижности может быть связано с ростом в этой области гипертрофических и келоидных рубцов, развивающихся после относительно поверхностных ожогов или по краям кожных трансплантатов. Контрактура от дефицита покровных тканей возникает при спонтанном заживлении ожоговых ран или вследствие поздно выполненной свободной пересадки кожи.
Рис. 146. Стягивающие рубцы на одной (а) и обеих (6) боковых поверхностях коленного сустава (подколенной ямки).
Рис. 147. Изъязвленный рубец подколенной ямки.
Рубцы, расположенные на наружной поверхности коленного сустава, распространяются на бедро и голень, образуют краевую контрактуру. При этом кожа подколенной ямки, задней и внутренней поверхности бедра и голени бывает свободной от рубцов (рис. 146). Реже стягивающие рубцы располагаются только на внутренней поверхности коленного сустава. Нередки случаи, когда одновременно рубцами поражена кожа наружной и внутренней поверхности колена. По нашим данным, у 1/3 всех больных (рис. 147) при краевом расположении рубцы постоянно травмируются, воспаляются, на них появляются трещины, надрывы и язвы. Наличие таких осложненных рубцов, даже если они и не вызывают контрактуру, само по себе отражается на трудоспособности больного.
Иной вид имеет срединная контрактура коленного сустава при расположении стягивающих рубцов на задней поверхности сустава, в зоне подколенной ямки. Рубец может быть ограниченным или распространяться на бедро и голень, выступая в виде тяжа или складки, на гребне которого часто формируется трофическая язва. Кожа по краям ямки и по сторонам коленного сустава здоровая. Более тяжелая контрактура коленного сустава возникает при циркулярном расположении рубцов. Они при этом, как правило, простираются на голень и бедро. Перечисленные особенности локализации рубцов и их распространения определяют выбор метода оперативного лечения (свободная, лоскутная или комбинированная пластика). Поэтому, по мнению авторов, целесообразно классифицировать контрактуры коленного сустава по анатомическому критерию следующим образом: а) краевая (латеральная, медиальная и латерально-медиальная); б) срединная, в) тотальная.
Степень выраженности контрактуры определяется по ограничению угла разгибания). При современном уровне лечения ожогов тяжелые контрактуры возникают редко. Подавляющее большинство контрактур I —II степени. Во многих случаях рубцовые тяжи хотя и не препятствуют полному разгибанию сустава, однако вследствие изъязвления и болей нарушают функцию всей конечности и поэтому требуют оперативного лечения. При выраженной контрактуре ходьба «на пальчиках» может привести к укорочению пяточного (ахиллова) сухожилия [Миразимов Б. М., 1973]. Относительное укорочение конечности оказывает влияние на функцию смежных суставов, в частности в тазобедренном суставе возникает сгибательная контрактура, а в голеностопном формируется стабильное подошвенное сгибание стопы.
Выраженная тотальная сгибательная контрактура коленного сустава обычно сочетается с циркулярными сдавливающими рубцами. Пассивное положение ноги на фоне постоянной рубцовой компресии нарушает трофику мягких тканей, что влечет за собой гипотрофию мышц. В результате нижние конечности истончаются и теряют естественные очертания. В сдавливающих, растянутых патологических рубцах периодически вспыхивают гнойно-некротические процессы, захватывающие большие участки как в подколенной ямке, так и на голени и бедре. При глубоких ожогах рубцовый процесс может распространяться на фасцию и сухожилие задней группы мышц бедра и голени. В результате длительного нахождения коленного сустава в положении сгибания укорачивается сосудисто-нервный пучок.
Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Многие люди отмечают, что у них присутствуют шрамы на коленях и от них необходимо избавляться. Незначительные травмы не грозят появлением рубцовых изменений, так как быстрое восстановление эпидермиса возможно для большинства людей.
После хирургических вмешательств и серьезных травм остаются заметные шрамы, так как кожный покров не способен правильно восстанавливаться из-за глубокого поражения. Фото рубцовых изменений на коленках свидетельствует о том, что шрамы проявляются по-разному, но их устранение становится обязательным во многих ситуациях.
Причины возникновения шрамов на коленях
Глубокий красный шрам на колене
Первоначальная задача – это понять, почему появляются рубцы в области колен.
- Заживление глубоких ран приводит к формированию рубцов. Такая проблема отмечается у людей с особенно нежным кожным покровом.
- Белые плоские шрамы образуются после незначительных травматических повреждений. Такие изменения кожи не доставляют проблем и остаются малозаметными.
- При серьезных травмах на коже остаются глубокие красные шрамы, считаются заметными. Подобные изменения доставляют неудобство.
- Гипертрофические светло-красные шрамы отличаются плотностью и выпуклостью. Подобные изменения остаются после хирургических вмешательств, ожогов, укусов насекомых.
- Атрофические шрамы затрагивают глубокие слои кожного покрова. Впалые рубцы остаются после прыщей и угревой сыпи.
- Послеожоговые шрамы отличаются растянутой формой и ярко-красным или фиолетовым цветом, причем они выходят за границы первоначальной раны.
Шрам на коленке доставляет эстетические проблемы, так как снижает самооценку, приводит к переживаниям. Рубцы обуславливают появление проблем с поврежденным эпидермисом: жжение, боль, зуд, чувство стягивания кожи, небольшой отек. Симптоматика в наибольшей степени проявляется в начальном периоде, но порой люди задумываются о том, что нужно избавиться от рубцов спустя какое-то время после травматического повреждения кожи.
Застарелые рубцовые изменения проявляются примерно через пару лет. Корректирующие операции и народное лечение порой рекомендуются после полного формирования шрамов, причем рекомендуется обратиться к врачу для определения эффективных действий и устранения имеющейся проблемы.
Для улучшения заживления используют специальные кремы и гели, проводят специфический массаж, но такие способы допускаются при взаимодействии с врачом.
Методы косметологии
Излечение шрамов лазером
Современная косметология позволяет избавиться от рубцовых изменений кожи. Врачи предлагают способы, отличающиеся агрессивностью и эффективностью. Во многих ситуациях предусматривается использование химических веществ или специальных аппаратов. Косметология приводит к формированию коллагеновых и эластиновых волокон, улучшающих состояние кожи.
Методы отличаются по степени агрессивности. Некоторые процедуры считаются болезненными, поэтому требуется дополнительное время для восстановления. Мероприятия способствуют устранению атрофических и гипертрофических образования на коже.
Кожу разрешается обработать лазером при пилинге или шлифовке. Такие процедуры эффективны при наличии любых рубцов, поэтому такие мероприятия рекомендуются чаще других. Гарантированный результат с его дальнейшим сохранением способствует тому, чтобы лазерные приборы успешно использовались при удалении шрамов и рубцов в области колен.
Эффективным способом также считается лазерный фототермолиз. В этом случае влияние оказывается сотнями вспышек лазеров. Метод представляет собой микроперфорацию, причем он отличается повышенной точностью. Врач следит за глубиной проникновения и мощностью луча. Для устранения шрамов требуется несколько процедур с кратковременными перерывами для восстановления кожи.
Косметологический пилинг кожи считается эффективным. Для его проведения используют разные вещества.
- Трихлоруксусная, салициловая и гликолевая кислоты. Такие вещества улучшают состояние кожи с помощью удаления верхнего слоя и соединительных волокон шрама. Рекомендуется провести курс процедур для достижения желаемого результата.
- Производные фенола в ходе глубокой чистки. Кожный покров травмируется, поэтому длительность реабилитационного периода увеличивается.
- Пилинг может проводиться с применением специальных скоростных щеток.
Косметология позволяет убрать шрамы на колене с помощью криодеструкции. Процедура предусматривает влияние низких температур на тело пациента и устранение имеющихся рубцовых изменений.
Мезотерапия эффективна при слабовыраженных шрамах. Процедура бывает классической и безинъекционной. Классический вариант предусматривает введение специальных препаратов для восстановления ткани кожи и профилактики рубцевания.
Мезотерапия считается неэффективной при шрамах после ожогов, порезов или хирургических вмешательств. Зачастую результаты оказываются нестойкими, поэтому требуется повторное проведение процедуры. Достигнутый эффект сохраняется до 6-ти месяцев.
Заживление рубца возможно при заполнении имеющейся полости гиалуроновой кислотой, коллагеном и специальной жировой тканью. Основной задачей становится ликвидация натяжения кожи и восстановление оптимального объема тканей. Процедура также формирует волокна коллагена, выравнивающие поверхность кожи.
Лечебные гели и мази от шрамов
Крем Клирвин от шрамов
Свежие шрамы на коленке, фото которых порой выглядят устрашающе, преображаются после использования лечебных гелей и мазей.
- Дерматикс. Силиконовый гель изобретен американской компанией и эффективен при новых и застарелых рубцах. Гель улучшает внешний вид кожи, устраняет зуд. Лечебное средство наносят тонким слоем на пораженный участок дважды в день. Рекомендуется провести 2-месячный курс лечения для достижения первоначального результата и его дальнейшего закрепления.
- Спасатель. Мазь способствует улучшению состояния кожи после ожогов. Действующие компоненты запускают регенерацию тканей и заживляют повреждения. Комплексное влияние мази улучшает состояние кожи с дальнейшим закреплением первоначального результата. Лечебное средство наносят на промытый и высушенный участок кожи толстым слоем с обязательным накладыванием повязки, так как такое проведение процедуры активизирует усвоение имеющихся полезных компонентов лечебной мази.
- Клирвин. Мазь устраняет пигментацию и шрамы на коже. Основа лечебного средства – экстракты индийских целебных растений. Крем проникает в глубокие слои кожи и восстанавливает их, обогащая клетки кислорода, улучшая кровоток. Мазь наносят на проблемные участки дважды в день на протяжении 3-4 недель, но для этого требуется регулярное использование мази с соблюдением инструкций.
Правильно подобранная мазь или специально назначенный гель улучшают состояние кожи в районе колен.
Свежий рубец на коленках, фото которого вызывает тревогу, можно убрать при правильном и своевременном использовании препаратов, народных средств. Рубцовые изменения кожи удается убирать при своевременном и правильном подходе.
Источник
Степень участия перечисленных факторов в формировании сгибательной контрактуры сказывается на хирургической тактике. По нашему мнению, основное значение имеет не степень контрактуры, а характер и распространенность рубцов, вовлечение в рубцовый процесс сухожилий, мышц, связок и капсулы сустава. Хирургическое лечение контрактуры коленного сустава следует проводить возможно раньше, сразу после заживления ожоговых ран. Клиническими наблюдениями установлено, что стягивающие рубцы в подколенной области вследствие постоянной их травматизации трудно поддаются консервативному лечению.
Наоборот, они непрерывно утолщаются, превращаясь в плотные тяжи или в патологические (плотные, толстые, гиперемированные с трофическими расстройствами) рубцы с исходом в некроз. Свежие рубцы иссекают до подкожной жировой клетчатки, ране придают форму ромба, коленный сустав разгибают. Если обильное кровотечение из свежих рубцов не позволяет произвести первичную аутодермопластику, то рану временно покрывают марлей, смоченной антибактериальными препаратами (фурацилин, диоксидин и др.) или синтетическим покрытием (альгипор, комбутек). Через 1—2 сут выполняют свободную пересадку расщепленной кожи. В более поздние сроки операция показана во всех случаях, где ограничение разгибания нарушает функцию конечности, или имеет место изъязвленный рубцовый тяж, вызывающий боль или эстетический дефект.
А. Б. Баширов (1972), Л. А. Болховитинова, М. Н. Павлова (1977) считают, что стягивающие рубцы в подколенной области должны быть радикально и широко иссечены вплоть до здоровых тканей. В этих случаях предполагается свободная кожная пластика. Наши многочисленные наблюдения указывают на целесообразность дифференцированного подхода к лечению Рубцовых деформаций и контрактур коленного сустава. Патологические рубцы (плотные, гиперемированные, толстые) подлежат удалению, в то время как здоровые (мягкие, тонкие, смещаемые) вполне пригодны для выполнения присущей им покровной функции и удалять их не следует. После рассечения стяжений и устранения контрактуры рубцы сами смещаются в неактивные зоны — на бедро и голень, а активная зона (область подколенного сгиба) превращается в довольно большую рану.
Площадь этой раны еще больше увеличивается, если рубцы широко иссекать. Поэтому авторы считают более рациональным сохранять нормальную рубцовую ткань, учитывая, что после устранения стяжений состояние оставшихся рубцов улучшается, они становятся тоньше и мягче и не ограничивают функцию сустава. Кожные трансплантаты хорошо приживают к тканям раны в окружении здоровых рубцов, и линия их соединения становится практически незаметной.
Устранить краевую контрактуру коленного сустава методом Z-пластики удается редко. Это обусловлено тем, что рубцы, располагающиеся на боковых поверхностях коленного сустава, на границе с неизмененной кожей подколенной ямки, отличаются значительной толщиной, ригидностью и малой подвижностью. В таких случаях основным пластическим материалом является неизмененная кожа подколенной ямки, но выкроенные из нее треугольные лоскуты не могут в достаточной степени компенсировать дефект тканей, образующийся после рассечения стягивающих рубцов.
Перемещенные толстые рубцы в подколенной зоне омертвевают чаще, чем в области других крупных суставов. Поэтому Z-пластика может быть эффективной только при наличии мягких подвижных рубцов, в виде тяжей или парусов на одной из боковых сторон коленного сустава, не вызывающих ограничения его разгибания.
Наиболее распространенным и эффективным способом коррекции является иссечение изъязвленных и рассечение стягивающих рубцов и свободная кожная пластика толстыми (0,4 мм) трансплантатами [ОвсянкинН. А., 1964; АрьевТ. Я., 1966; Крылов К. М., 1968; Гуляев В. Н., 1979, и др.].
Некоторые хирурги пересаживают полнослойную кожу, преимущественно у детей [Сухомлинов А. Я., 1970; Дольницкий О. В., 1971]. Пересаженная кожа хорошо приживает, не сморщивается и превращается в нормальный покров. Эта кожа эластична, берется в складку, не подвергается рубцовому перерождению, хорошо переносит механические нагрузки, связанные со сгибанием и разгибанием в суставе, не травмируется и не изъязвляется.
Важным моментом коррекции контрактуры методом свободной кожной пластики является полное рассечение стягивающих рубцов. При выраженной краевой контрактуре одного поперечного разреза рубцов недостаточно, поскольку смещаемость рубцов в зоне мыщелков бедра и голени ограничена. Лучше провести 2 разреза по направлению к полюсам надколенника или выполнить V-образный разрез. Рассекая рубцы в зоне головки малоберцовой кости, следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить малоберцовый нерв, который иногда может быть замурован и смещен.
Одностороннюю слабовыраженную контрактуру не менее успешно можно устранить с помощью трех или одного трапециевидного кожно-жирового лоскута, выкроенного и з неповрежденной кожи подколенной ямки (рис. 152).
Рис. 152. Устранение краевой контрактуры коленного сустава тремя трапециевидными кожно-жировыми лоскутами.
а — до операции, язва очерчена циркулярно; 6, в — этапы операции: г — непосредственный результат; д — отдаленный результат; е, ж — схема операции.
Рис. 152. Продолжение.
При изъязвлении в первую очередь иссекают трофическую язву с окружающим ее патологическим рубцом. Если язвы нет, то иссекают только патологически измененный гребень тяжа. Остальные рубцы, даже толстые, но не воспаленные, оставляют на месте, и они являются вполне удовлетворительным покровным материалом. Продольным разрезом по гребню отделяют рубец от здоровой кожи, перпендикулярно рассекают стягивающие рубцы до полной ликвидации их натяжения.
Концу поперечного разреза целесообразно придать форму хвоста ласточки. Затем в подколенной ямке выкраивают трапециевидный кожно-жировой лоскут аналогично тому, как это делается в подмышечной и локтевой ямках (см. рис. 135, 136), и закрывают рану в зоне рассеченного рубца. По сторонам от трапециевидного лоскута избыток тканей по ширине устраняют перемещением небольших трапециевидных лоскутов из рубцового листка или асимметричных треугольных лоскутов. Умеренное натяжение лоскута не нарушает в нем кровообращения.
Вследствие ограниченной смещаемости и растяжимости кожи подколенной ямки, имеющей значительно меньшую эластичность по сравнению с кожей подмышечной и локтевой ямок, трапециевидного лоскута может быть недостаточно для закрытия всей раны на боковой поверхности коленного сустава, особенно если требуется рассечение рубцов до мыщелков бедра. Чрезмерное натяжение лоскута может затруднить отток крови и лимфы. В таких условиях часть раны лучше закрыть расщепленной кожей. Трапециевидный лоскут можно удлинить, если придать ему L-образную форму за счет мобилизации кожи бедра или голени. Такой лоскут закрывает весь дефект на боковой поверхности коленного сустава. В этом случае раны по сторонам трапециевидного лоскута закрывают свободной кожной пластикой.
Для коррекции краевой контрактуры коленного сустава можно заготавливать подколенно-бедренный [Salyer К., Nickell W., 1979] или подколенно-икроножный лоскут. Из здоровой кожи бедра или голени выкраивают языкообразный лоскут в косом направлении по отношению к оси сустава с основанием, расположенным в подколенной ямке. Мобилизованныйлоскут перемещают на дефект, образовавшийся после рассечения рубцов. Донорскую рану закрывают расщепленной кожей.
При расположении стягивающих рубцов одновременно на наружной и внутренней стороне коленного сустава возникает двусторонняя краевая контрактура. Рубцы нередко сливаются в среднем отделе бедра или голени, но кожа подколенной ямки остается интактной. Однако резервы здоровой кожи в подколенной ямке оказываются весьма незначительными, а подвижность кожи — ограниченной. Это серьезно затрудняет ее применение в качестве пластического материала.
В ряде случаев кожа подколенной ямки может быть использована для пластики трапециевидным лоскутом на стороне меньшего стяжения, а на другой стороне выполняется свободная пересадка кожи. При неповрежденной коже на бедре можно выкроить подколенно-бедренный кожно-жировой лоскут для пластики на стороне более тяжелого стяжения. Если при выраженной контрактуре кожа изменена и на бедре, то после рассечения рубцов по краям коленной ямки раны закрывают свободными аутодермотрансплантатами. Рассекая рубцы, придерживаются тех же правил, что и при коррекции односторонней краевой контрактуры.
Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Опубликовал Константин Моканов
Источник