Ротационная дисфункция тазобедренных суставов

… тазобедренный сустав является самым мощным в организме человека и испытывает большую нагрузку, поэтому и не удивительно, что поражения этого сустава занимают первое место в общей патологии суставного аппарата.

Учитывая те возможные значительные последствия (медицинские и социальные), которые может вызвать патология  тазобедренного сустав при не выявленной вовремя его дисфункции (патологии), необходимо знать и уметь выявлять (диагностировать) ранние признаки (симптомы) дисфункции данного сустав, а это, в свою очередь, подразумевает под собой обязательное владение навыками исследования нормального тазобедренного сустав, что легко позволит (как закономерное следствие) выявить его дисфункцию в начальных ее проявлениях.

ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Тазобедренный сустав расположен глубже других и даже у худощавых людей мало доступен осмотру и ощупыванию, поэтому при распознавании заболеваний и повреждений этого сустава приходится основываться больше на косвенных признаках. К числу таких косвенных признаков в первую очередь должны быть отнесены патологические установки, принимаемые тазобедренным суставом, а, следовательно, и всей ногой при различных заболеваниях и повреждениях, локализующихся в этой области. Большое значение при исследовании приобретают расстройства функции, типичные для различных патологических процессов, а также нервные расстройства, проявляющиеся характерными иррадиирущими болями.

Осмотр области нормального тазобедренного сустава должен проводиться следующим образом: необходимо определить взаимное расположение таза и ноги и, кроме того, распознать отдельные детали строения области тазобедренного сустава. Осмотр проводят, если это возможно, в положении больного стоя, сидя и лежа.

У лежащего на спине человека при свободном суставе бедро плотно прилегает задней поверхностью к ложу. Спина в таком положении имеет легкую, едва заметную при осмотре сбоку вогнутость в поясничном отделе. Обе ноги располагаются параллельно средней линии тела. Таз, как показывает стояние передних верхних остей подвздошных костей, занимает строго перпендикулярное положение как по отношению к обеим ногам, так и по отношению к длинной оси туловища. Коленные чашки ног обращены кверху. Такое положение является нормальным для обоих тазобедренных суставов.

При детальном осмотре тазобедренного сустава можно получить лишь скудные данные, потому что суставные концы не видны. По ряду косвенных признаков можно судить о том, что головка бедренной кости лежит в суставной впадине, а не вне ее. В последнем случае паховая складка на больной стороне бывает глубже по сравнению со складкой на здоровой стороне. Из других костных частей можно при осмотре определить положение большого вертела бедренной кости, лежащего в ямке между большой и средней ягодичными мышцами и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae). В основном рельеф области тазобедренного сустава определяется мощной мускулатурой, прикрывающей его со всех сторон. У тучных субъектов контуры мышечных масс теряются под толстым жировым покровом.

У худощавых пациентов с удовлетворительно развитой и напряженной мускулатурой можно различить следующие детали рассматриваемой области. Сбоку под гребнем подвздошной кости определяются большая и средняя ягодичные мышцы и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра; в ямке, образованной краями этих мышц, располагается большой вертел бедренной кости, который у худощавых людей образует легкое выпячивание. Спереди видна паховая складка, снаружи и сверху от которой выступает возвышение передней верхней ости подвздошной кости. Под передней верхней остью при напряженной мускулатуре можно различить бороздку, идущую в дистальном направлении. Бороздка образована изнутри краем портняжной мышцы (m. sartorius), кнаружи — краем мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae). Сзади легко различимы межъягодичная борозда и ягодичные складки, ограничивающие изнутри и снизу ягодичные мышцы.

Ощупывание нормального сустава дает скудные сведения. Доступны ощупыванию наружная часть большого вертела бедра, часть передней поверхности головки бедра и узкая полоска переднего края вертлужной впадины. Последние два образования вследствие глубокого расположения тазобедренного сустава пальпируются как плотное сопротивление, ощупываемое пальцами, пытающимися проникнуть в глубину скарповского треугольника. Само собой разумеется, что ясного представления о форме головки такое ощупывание дать не может и только обнаруживает наличие или отсутствие головки.

Головку бедра, находящуюся в вертлужной впадине, ощупывают у лежащего больного. Ноги в тазобедренных суставах разогнуты, большой! палец располагают на передней верхней ости подвздошной кости, остальные пальцы — на большом вертеле. Затем большой палец продвигают вдоль паховой складки до появления ощущения пульсации бедренной артерии. После этого его оттягивают немного кнаружи от бедренной артерии. При надавливании в глубь мягких тканей палец встречает плотное сопротивление — это прощупываемая часть головки бедра, лежащая вне впадины. Если при сравнительном ощупывании головки появляется болезненность от давления, то возникает подозрение на артрит.

Ротируя ногу другой рукой, получают возможность определить вращение головки. Если при вращении головки возникает в суставе крепитация, то она передается ощупывающему пальцу. Если головка бедра прощупывается, но при движениях не вращается вместе c бедром, то это означает нарушение непрерывности кости в области шейки бедра — перелом шейки. Если головки в суставе нет, то имеется, по видимому, вывих. Подозрение на вывих проверяют, надавливая исследуемое место двумя пальцами — указательным и средним с обеих сторон, с больной и здоровой. Со здоровой стороны пальцы, встречая сопротивление лежащей в глубине головки, не погружаются в глубь мягких тканей, с больной — пальцы «тонут» в мягких тканях.

Чтобы подтвердить имеющуюся в исследуемом суставе крепитацию, прикладывают стетоскоп точно к тому месту, где находятся кончики ощупывающих пальцев. Крепитацию выслушивают при возобновлении ротации ноги.

Чтобы проверить, имеются ли изменения в шейке бедра, пальцы, лежащие над головкой, отводят кнаружи по направлению к большому вертелу, до появления в мягких тканях ясно обнаруживаемой узкой щели. Щель образована краями мышц — портняжной (изнутри) и напрягающей широкую фасцию бедра (снаружи), она лежит прямо под передней верхней остью подвздошной кости. Пальцы погружают в щель, надавливая ими в глубину. Появление болезненности от давления говорит о поражении шейки (очаг; перелом), сама же шейка не прощупывается. Исследование должно быть сравнительным.

Границы подвижности в тазобедренном суставе. Активные движения в тазобедренном суставе в направлении сгибания и разгибания совершаются в объеме 105-130° (Молье). Указанный объем движений не является, однако, показателем изолированного движения в сагиттальной плоскости исследуемого сустава; в эту сумму входит также движение таза в другом тазобедренном суставе — наклонение таза кпереди и кзади; последнее составляет в среднем 22°. Амплитуда изолированного движения в одном тазобедренном суставе равна разнице этих движений (130° — 22° = 108°). Нога, находящаяся в среднем положении, т. е. в положении стояния, может быть согнута кпереди почти на 90° и разогнута кзади на 10-15° (Молье).

Отведение ног в тазобедренных суставах из среднего положения составляет 40-50°. Для получения полного объема движений во фронтальной плоскости к этой величине необходимо добавить еще 25-30° за счет приведения бедра. При согнутых под прямым углом бедрах и расслабленных приводящих мышцах отведение в тазобедренных суставах увеличивается. Объем ротационных движений равен 49° (13°-кнаружи и 36°- кнутри). При сгибе под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах объем вращательных движений увеличивается почти вдвое, достигая 90° (Pick,1910).

У исследуемого, лежащего на спине, пассивное сгибание совершается в нормальных условиях до соприкосновения передней поверхности бедра с животом. Если исследуемый лежит на животе с фиксированным тазом, то можно переразогнуть тазобедренный сустав, поднимая колено над поверхностью ложа на 15-20 см. Отведение колеблется в широких пределах: в среднем разогнутое бедро может быть отведено до половины прямого угла от вертикальной оси тела. Приведение также варьирует в этих пределах. При ротации разогнутого бедра кнаружи наружный край стопы может касаться стола, на котором лежит туловище; при ротации внутрь может касаться стола внутренний край стопы. При сгибании бедра под прямым углом движение кнаружи совершается до возможности помещения пятки на противоположное бедро; движения внутрь незначительны.

РАННИЕ ПРИЗНАКИ ДИСФУНКЦИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Ранними признаками поражения тазобедренного сустава являются боль (или дискомфорт в суставе) и ограничение объема движений в тазобедренном суставе, что на ранних стадиях патологии тазобедренного сустава может восприниматься самим пациентом в виде таких ощущений, как «нога хуже управляется в бедре».

На ранней стадии патологического процесса боль в тазобедренном суставе нередко слабо выражена либо отсутствует, а локализуется только в коленном суставе на стороне поражения, так как оба сустава получают иннервацию из волокон запирательного и бедренного нервов. В начале заболевания боли в области тазобедренного сустава несильные. Боль обычно ощущается в паховой области и иногда широко иррадиирует по передней и боковой поверхностям бедра по направлению к коленному суставу. Она появляется или усиливается при опоре на больную ногу, подъеме из положения сидя, ходьбе, вставании на носки, после физической перегрузки, длительной ходьбы, переноски тяжестей (после отдыха уменьшаются и исчезают). При длительной ходьбе на расстояния более двух километров может появиться хромота. Часто боли усиливаются при подъеме по лестнице.

Боль при артрозе тазобедренного сустава не всегда проецируется на область сустава в паху. Это может быть (помимо коленного сустава) ягодичная или крестцовая боль. Мало того, из-за дисфункции тазобедренного сустава боль в коленном суставе или в пояснично-крестцовом отделе позвоночника может быть значительно интенсивней, чем в тазобедренном суставе. Хотя довольно заметное ограничение движений в суставе выявляется уже в начальной стадии коксартроза, сохранившейся амплитуды еще долгое время бывает достаточно для обыденной двигательной активности. Поэтому нередко этих больных долго и упорно лечат от радикулита и поясничного остеохондроза. Справедливости ради следует сказать, что дисфункция тазобедренного сустава с самой ранней стадии болезни ведет к перегрузкам в сегментах поясничного отдела позвоночника, поэтому грыжи межпозвонковых дисков поясничных позвонков выявляются у этих пациентов очень часто.

Диагностика дисфункции тазобедренного сустава очень проста и заключается в выявлении ограничения движения в суставе. Для этого достаточно провести три функциональных теста: отведение выпрямленной ноги («поперечный шаг»), отведение согнутой в колене ноги и ограничение внутренней ротации бедра. Два первых теста проводятся лежа на спине, третий – на животе. Эти тесты показаны при обследовании всех больных с поясничными болями, потому что зачастую коксартроз камуфлируется или сопровождается этими проблемами. Самым ранним и постоянным признаком поражения тазобедренного сустава считаются ограничение отведения ноги и ограничение внутренней ротации бедра.

И так, дисфункцию тазобедренного сустава на раннем ее тапе можно выявить простым отведением ног в положении стоя (поперечный шаг). Более достоверной является проба на отведение ноги в положении лежа на спине. Нога, согнутая в колене, кладется на кушетку. Вторая нога выпрямлена и лежит на кушетке. В норме бедро должно беспрепятственно лечь на кушетку. Значительное ограничение этого движения указывает на проблему в тазобедренном суставе.

(!) Рентгенологические признаки, даже в виде склероза сочленяющихся костей без деформации, ранними признаками не являются. Характерная «утиная» походка является поздним признаком и свидетельствует о значительном укорочении ноги из-за уже свершившегося асептического некроза головки бедра (если конечно такая походка у пациента не с раннего детства из-за врожденного вывиха бедра).

Алгоритм физикального исследования тазобедренных суставов. Исследование суставов проводят в такой последовательности: осмотр, пальпация, оценка активных и пассивных движений, измерения, физикальные пробы, осмотр прилегающих областей.

Осмотр. Больной раздевается до нижнего белья. Просят точно указать место наибольшей болезненности, сделать несколько шагов. Если больной хромает, нога приведена и несколько ротирована наружу, то, скорее всего он страдает остеоартрозом тазобедренного сустава. При осмотре после травмы (например, падения или автомобильной аварии) прежде всего обращают внимание на положение ноги. Если она укорочена и ротирована наружу, то вероятнее всего это медальный перелом шейки бедренной кости; если нога ротирована внутрь — то задний вывих бедра. При переднем вывихе бедра нога ротирована наружу. Затем больной ложится на спину так, чтобы верхние передние подвздошные ости располагались на одном уровне. Оценивают длину и положение ног.

Пальпация. Пальпируют переднюю поверхность тазобедренного сустава (на 1-2 пальца ниже середины паховой связки) и область большого вертела бедренной кости. Болезненность в области большого вертела наблюдается при вертельном бурсите и тендините сухожилия средней ягодичной мышцы. При пальпации оценивают положение большого вертела бедренной кости относительно верхней передней подвздошной ости. Это позволяет уточнить, связано ли укорочение ноги с заболеванием тазобедренного сустава.

Оценка активных и пассивных движений. Пассивные и активные движения оценивают с обеих сторон. Объем пассивных движений в норме (положение больного на спине): сгибание (при согнутой голени) — 140°, наружная ротация (у взрослых при выпрямленной ноге) — 45-50°, внутренняя ротация (у взрослых при выпрямленной ноге) — 45°, отведение (врач удерживает таз) — 45°, приведение — 25° (когда приводимая нога перекрещивает другую, должен быть виден надколенник последней). У детей прежде всего оценивают объем ротации, отведения и приведения при согнутых бедре и голени. Эти исследования позволяют выявить ранние проявления остеохондропатии и эпифизеолиза головки бедренной кости. Объем пассивных движений в норме (положение больного на животе): разгибание (врач рукой удерживает таз) — 25°.

Измерения. Длину нижней конечности измеряют от верхней передней подвздошной ости до верхушки медиальной лодыжки. Неодинаковая длина ног обычно наблюдается при заболеваниях тазобедренного сустава, при этом поражение локализуется на стороне укорочения. Неодинаковая длина при измерении от пупка до верхушки медиальной лодыжки в отсутствие изменения длины нижней конечности свидетельствует о патологии таза.

Физикальные пробы. Проба Тренделенбурга — оценка состояния мышц, отводящих бедро, — малой и средней ягодичной. Проба Томаса — для выявления сгибательных контрактур.

Методика проведения пробы Томаса: пациент лежит на спине, непораженная нога сгибается в тазобедренном суставе до полного исчезновения поясничного лордоза (чтобы удостовериться в этом врачу необходимо положить кисть своей руки между позвоночником и столом); при сгибательной контрактуре исследуемое бедро не лежит разогнутым на столе, вместо этого оно начинает сгибаться по мере увеличения сгибания непораженного бедра (или наклона таза), достигая окончательного положения сгибания после завершения движения (сгибания, приведения к туловищу) в непораженном бедре.

Методика проведения пробы Тренделенбурга. Врач стоит позади стоящего пациента. Пациента просят встать на одну ногу, согнув другую в коленном и тазобедренном суставах. При стоянии на одной ноге тазовые и вертельные мышцы (средняя и малая ягодичные) на нагружаемой стороне напрягаются и поднимают таз на стороне без поддержки, удерживая его почти в горизонтальном положении. Этот процесс обеспечивает правильную походку. Если имеется недостаточность тазовых мышц (слабость в результате вывиха бедра, паралича из-за многочисленных операций на тазобедренном суставе) с функциональным дефицитом, они не могут поддерживать таз на нагружаемой стороне. Таз на здоровой, не нагружаемой стороне наклоняется книзу (положительный симптом Тренделенбурга). У пациента возникает типичная ковыляющая «утиная» походка, особенно при двустороннем поражении (как при двустороннем вывихе бедра). Наклон таза в здоровую сторону ведет и к смещению центра тяжести в этом направлении. Пациенты обычно компенсируют это, перенося вес тела на опорную ногу (симптом Дюшена).

Осмотр прилегающих областей. Исследуют поясничный и крестцовый отделы позвоночника, крестцово-подвздошные и коленные суставы, паховые области. Исключают грыжи, а у женщин — воспалительные заболевания половых органов.