Ротация в плечевом суставе

Возникающая боль при исследовании внутренней ротации плеча и/или oгpaничение объема движений свидетельствуют либо о непосредственном поражении сустава, либо о заинтересованности вращающей манжетки и, в частности, сухожилия подлопаточной мышцы.

Исследование наружной ротации плеча:

• опущенная рука, согнутая в локтевом суставе, делает наружный поворот вокруг оси плеча;

• закладывание кистей за голову (рис. 57);

Рис. 57. Тест «закладывание рук за голову». Используется для оценки функции суставов плечевого пояса и частично локтевого сустава, определяются наружная ротация плеча, отведение плеча, движения в акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах, сгибание в локтевом суставе. При патологии в любом из перечисленных суставах возникает болезненность, а движения ограничиваются или становятся невозможными

• исследование активной наружной ротации плеча в условиях сопротивления (рис. 58).

Рис. 58. Активная наружная ротация плеча в условиях сопротивления.

Тест для подостной мышцы. Левая рука врача фиксирует локоть больного, правая оказывает сопротивление его кисти при наружном повороте плеча. Возникающая боль в верхнем отделе плеча является признаком заинтересованности вращающей манжетки, сухожилия подостной и малой круглой мышц

Появление боли при исследовании наружной ротации плеча и/или ограничение объема движений отражает патологический процесс либо в самом плечевом суставе, либо во вращающей манжетке (мышцы сухожилия подостной и малой круглой мышцы).

Учитывая частое повреждение сухожилий плеча и необходимость их точной диагностики, приводим табл. 5, отражающую условия появления боли и ее локализацию при пачьпаторном исследовании.

Таблица 5. Поражение сухожилий в области плечевого сустава (Мэтьюс Дж.А.)

Необходимо отметить то, что появление боли при выполнении любого теста указывает на тендинит соответствующей мышцы, а слабость, не пропорциональная боли, — признак разрыва сухожилия. Боль, усиливающаяся по ночам и при движении в суставе, ограничение подвижности плеча — это проявление адгезивного капсулита. Нарушение подвижности в плече характеризуется уменьшением амплитуды всех видов движений, но, прежде всего, страдает наружная ротация, Отведение и внутренняя ротация ограничиваются в меньшей степени.

Пассивные ротационные движения плеча можно проверить следующим способом. Врач располагается сзади сидящего больного, рукой захватывает его предплечье и совершает ротацию кнаружи (рис. 59).

Рис. 59. Пассивная наружная ротация плеча. Это движение выполняется только за счет плечевого сустава

Это движение совершается только за счет плечевого сустава без смещения лопатки. Используя прием пассивной ротации плеча, можно провести ощупывание всех тканей области сустава. Делается это поочередно с каждой стороны — одна рука врача ротирует плечо больного, другая ощупывает сустав. Таким приемом, где это возможно, удается прощупать большой бугорок плечевой кости (место прикрепления сухожилий надостной, подостной и круглой мышц), межбугорковую борозду, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, матый бугорок — место прикрепления подлопаточной мышцы (рис. 60). Если глубокая пальпация, (компрессия указательным пальцем) вызывает болезненность в указанных местах или разрыве сухожилия, если болезненность окажется по всей переднеиаружпой поверхности дельтовидной мышцы, то это признак заинтересованности вращательной манжетки или дельтовидной мышцы.

Рис. 60. Пальпация бугорков плечевой кости и сухожилия двуглавой мышцы. Тест Эргазона, Одна рука врача располагается на плече исследуемого, большой палец располагается на 1,5-2 см кнаружи от акромиального отростка, а средний — на 1,5-2 см кнаружи от клювовидного отростка. Другой рукой врач берет больного за предплечье и ротирует плечо кнаружи и кнутри. Большой палец прощупывает большой бугорок, расположенный латеральнее, а средний палец— малый бугорок, расположенный на передней поверхности между хирургической и анатомической шейкой плеча. Опущенный указательный палец ляжет на межбугорковую борозду, в которой залегает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Болезненность зоны большого бугорка предполагает разрыв сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышцы. Болезненность области малого бугорка — есть признак повреждения сухожилия подлопаточной мышцы, болезненность области борозды говорит о тендиите {тендовагините} сухожилия длинной головки бицепса или о свежем разрыве сухожилия, старые разрывы безболезненные. Для диагностики тендинита длинной головки бицепса используется тест Эргазона: пациент сгибает руку в локтевом суставе до 90°, а затем супинирует предплечье при сопротивлении, оказываемом врачом, захватившим предплечье на уровне лучезапястного сустава (см. рисунок). Появление боли— признак тендинита длинной головки бицепса. Пальпируя над бугорком, можно коснуться анатомической шейки, ниже бугорков — хирургической шейки плеча

При исследовании пассивных движений рука врача, расположенная на плече, может ощутить хруст, пощелкивание в суставе, что является признаком, отражающим дистрофические процессы в суставе (рис. 61). Явления деформирующего артроза в плечевом суставе наблюдаются нечасто и в не столь выраженной форме.

Рис. 61. Исследование пассивных движений в плечевом суставе

При исследовании двигательной функции плечевого сустава можно встретиться с так называемым «болтающимся» суставом, при котором активные движения в плечевом суставе отсутствуют, а пассивные совершаются свободно. Это наблюдается при травматическом повреждении плечевого сплетения, атрофии мышц плечевого пояса и после резекции головки плечевой кости.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Ротаторная манжета плеча (РМП) — это общее название группы из 4 отдельных мышц и их сухожилий, которые обеспечивают прочность и стабильность во время движения плечевого комплекса. Они также упоминаются как SITS мышцы, со ссылкой на первую букву их названия (Supraspinatus/Надостная, Infraspinatus/Подостная, Teres Minor/Малая круглая и Subscapularis/Подлопаточная мышцы). Все эти мышцы начинаются от лопатки и соединяются с головкой плечевой кости, образуя манжету вокруг плече-лопаточного сустава.

Анатомия

Мышцы	Начало на лопатке	Крепление к плечевой кости	Основная функция
Надостная мышца	Надостная ямка	Верхняя фасетка большого бугорка плечевой кости	Отведение
Подостная мышца	Подостная ямка	Средняя фасетка большого бугорка плечевой кости	Наружная ротация
Малая круглая мышца	Латеральный край лопатки	Нижняя фасетка большого бугорка плечевой кости	Наружная ротация
Подлопаточная мышца	Подлопаточная ямка	Малый бугорок плечевой кости	Внутренняя ротация

Краниально (то есть выше) ротаторной манжеты есть бурса/синовиальная сумка, которая покрывает и защищает мышцы и сухожилия, поскольку они находятся в тесном контакте с окружающими костными структурами.

Функция

Мышцы РМП задействуются в
различных движениях верхних конечностей, включая сгибание, отведение, внутреннюю
и наружную ротацию. Они являются важными участниками почти в каждом типе
движения плеча. Сбалансированная сила и гибкость в каждой из четырех мышц
жизненно важны для поддержания функционирования всего плечевого пояса.

Как группа, мышцы ротаторной манжеты отвечают за стабилизацию плечевого сустава, обеспечивая «точную настройку» движений головки плечевой кости в пределах суставной впадины лопатки. Они являются более глубокими мышцами и очень активны в плане нервно-мышечного контроля плечевого комплекса во время движений верхней конечности.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре Диагностика и терапия проблем плече-лопаточного комплекса.

Они удерживают головку
плечевой кости в пределах небольшой суставной впадины лопатки, чтобы увеличить
диапазон движения в плечевом суставе и избежать механической обструкции (т.е.
возможного биомеханического защемления (импинджмента) во время подъема руки).

Хорошо известно, что дисфункции мышц РМП могут привести к боли в плече, нарушению функциональных возможностей и снижению качества жизни.

Распространенные повреждения ротаторной манжеты

Травмы РМП являются
частыми травмами, которые могут возникнуть в любом возрасте. У более молодых
людей большинство травм происходит вторично по отношению к травме или возникают
из-за чрезмерного использования рук в верхнем положении (например, волейбол,
теннис, питчинг [в бейсболе]). Частота травм увеличивается с возрастом, однако,
некоторые люди с патологией вращательной манжеты могут жить без симптомов.
Мышцы РМП могут пасть пострадать вследствие мышечной дегенерации, импинджмента
и какого-либо другого механического повреждения. Неидеальная биомеханика (например,
переднее положение плечевого сустава в суставной впадине) может преждевременно
повлиять на качество мышц и сухожилий РМП из-за повторяющихся микроповреждений
тканей.

Наиболее
распространенными травмами ротаторной манжеты являются:

Разрывы (микро- или макро-разрывы мышц или сухожилий).
Тендинит и тендинопатия (острое и хроническое поражение мягких тканей).
Импинджмент-синдром (биомеханическая дисфункция плечевого комплекса, приводящая к аномальному износу мягких тканей РМП).

Клиническая картина

Важно отметить, что
разрывы или травмы РМП не всегда связаны с болью или потерей функции пациента.
Кроме того, есть наблюдение, что бессимптомные пациенты могут развить симптомы
в течение относительно короткого периода времени.

Наиболее
распространенными признаками травм вращательной манжеты являются:

Боль (может присутствовать, а может и не
присутствовать). Может локализоваться в передней/боковой части плеча, с иррадиацией
вниз по боковой поверхности руки.
Болезненные движения:
- Болезненная дуга (градусы варьируются — обычно
  выше уровня надплечья).
- Болезненная наружная/внутренняя ротация/отведение.
Слабость мышц (особенно при отведении и наружной ротации).
Нарушении функции (трудности подъема и толкания, невозможность
активности рук выше головы и движений рукой за спиной (внутренняя ротация)).

Эти признаки обусловлены главным образом потерей стабильности плечевого сустава из-за дисфункции мышц вращательной манжеты.

Диагностика патологий ротаторной манжеты

Ключевыми элементами в диагностике патологий РМП являются:

История болезни пациента

Возраст/пол/сопутствующие заболевания (диабет/курение/предшествующая боль в плече/боль в шейном отделе позвоночника).
Участие в спортивных мероприятиях (контактные виды спорта/виды спорта c движениями рук выше уровня головы).
Механизм травмы (острая травма (такая как: «Упал на вытянутую руку»/травма или повторяющееся напряжение).

Физическое обследование

Визуальный осмотр плечевого сустава, а также шейного
и грудного отделов позвоночника.
Сканирование шейного отдела позвоночника
(исключить иррадиирующую боль и/или радикулопатию).
Пальпация
(боль/деформация/отек).
Амплитуда
движения/функциональные движения.
Оценка мышечной силы (мануальное тестирование или
с использованием динамометра).

Клинические тесты:
диагноз тендинопатии РМП может быть поставлен в клинике с использованием
кластерных тестов. Следующие кластерные тесты были предложены Roy и соавт. (2015):

Тест Hawkins-Kennedy.
Тест Neer.
Тест
болезненной дуги.
Тест пустой банки.
Боль или слабость при наружной ротации.
Инструментальная
диагностика:
- Рентгенологическое исследование (менее точное для
  диагностики повреждения РМП; если нет подозрения на авульсивный перелом, кальцификацию,
  артрит или деформацию костей).
- МРТ (лучший выбор для визуализации мягких тканей).
- Ультразвуковое
  исследование.

Читайте также статью: Подвывих плеча.

Важно различать боль в
плече, распространяющуюся из других мест, таких как шея (отраженная шейная или
грудная боль) или локтевой сустав, а также боль вследствие поражения других структур
плечевого сустава. Боль в основном провоцируется движениями рук выше головы и
может возникнуть слабость мышц плеча.

Мышцы РМП не видны на
рентгеновских снимках, но кальцификации, артрит или деформации костей, которые также
являются причинами поражения вращательной манжеты, могут быть видны. Наиболее
распространенным методом визуализации для оценки патологии РМП является МРТ. Данное
исследование может обнаружить разрывы и воспаление, а также позволяет определить
размер и характер очага, чтобы установить правильный протокол лечения.

Несмотря на то, что МРТ является золотым стандартом визуализации патологий РМП, также может использоваться ультразвук, поскольку он имеет хорошую диагностическую точность (уровень доказательств 2a), более экономичен и легко доступен.

Возможные сопутствующие факторы

Возраст.
МР-характеристики разрывов.

Такие факторы, как возраст, длительность заболевания и степень поражения сухожильного аппарата мышц, неоднократно ассоциировались с более высокими показателями повторных разрывов и худшими клиническими исходами.

Возможные сопутствующие заболевания

Диабет.
Курение.
Предшествующее воспаление плечевого сустава.
Поражение шейного отдела позвоночника.

Общие методы лечения патологий вращательной манжеты

Обезболивание

Нестероидные противовоспалительные препараты умеренной силы (польза превышает потенциальный вред) для применения при отсутствии полного разрыва.
Модификация активности, лед, тепло, ионофорез, чрезкожная электронейростимуляция, импульсное магнитное поле, фонофорез.

Консервативное лечение

Физическая терапия.

Консервативное лечение эффективно при многих повреждениях РМП и включает введение кортикостероидов в субакромиальное пространство и физиотерапию для увеличения силы мышц и улучшения стабильности плеча.

Читайте также статью: Наиболее эффективные упражнения для подлопаточной мышцы.

Хирургическое лечение при остром разрыве РМП

Для анатомического
заживления, порванные сухожилия манжеты ротаторов должны быть восстановлены.
Хирургическое лечение показало умеренные и отличные клинические результаты в
большинстве исследований. Однако, оперативное лечение хронических и значительных
разрывов РМП требует улучшения, особенно у пожилых пациентов, которые
продолжают демонстрировать процент неудач.

Для необратимых разрывов
манжеты ротаторов альтернативные методы лечения включают:

Реконструкция верхней части капсулы.
Обратное тотальное эндопротезирование плечевого сустава.
Акромиопластика.
Частичное восстановление РМП, дебридемент или пересадка мышцы/сухожилия (при необратимых разрывах РМП).
Аллографты и ксенографты.

Источник: Physiopedia — Rotator Cuff.