Ркт тазобедренного сустава после эндопротезирования
Авторы: А.Н. Семизоров, C.B. Романов, С.М. Авдонин, П.И. Рыхтик.
Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренных суставов и их лечение находятся в центре внимания ведущих ортопедов мира. Тяжелое течение заболевания превращает пациентов молодого, трудоспособного возраста в инвалидов [4]. В современной ортопедии единственным методом лечения, дающим возможность во многих случаях заметно улучшить качество жизни, является эндопротезирование [3,5]. Этот высокотехнологичный метод несет за собой определенное количество осложнений [6,7] и должен быть обеспечен современным высокотехнологичным лучевым обследованием на весь период нахождения имплантатов в тканях. Необходимым условием для достижения хорошего и устойчивого результата является определение морфологического состояния тканей пораженного сустава. Традиционная рентгенография в значительной степени исчерпала свои возможности. В клинической практике появились методы лучевой диагностики, которые позволяют детально и углубленно изучать состояние костной ткани [1,2]. Один из них — рентгеновская компьютерная томография (РКТ).
Целью нашего исследования явилось определение целесообразности применения рентгеновской компьютерной томографии в исследовании тазобедренного сустава у больных, которым было выполнено тотальное эндопротезирование.
Материал и методы
Для обследования пациентов использован спиральный компьютерный томограф с толщиной среза от 2,0 до 5,0 мм. Всего исследовано 78 пациентов с дегенеративно-дистрофическими процессами в тазобедренных суставах, лечившихся в Приволжском окружном медицинском центре. Из них деформирующий артроз был у 15 больных, деформирующий артроз с кистовидной перестройкой суставных концов — у 45, асептический некроз головки бедренной кости — в 18 случаях.
Анализ томограмм производили в такой последовательности: форма суставных концов и их взаимоотношение, состояние поверхности кости и суставного хряща, структура костной ткани, особенности окружающих мягких тканей. Всем пациентам предварительно выполняли традиционную рентгенографию.
Результаты и обсуждение
Форма и соотношение суставных концов костей с максимальной точностью оцениваются с помощью РКТ на аксиальных срезах. Общее, но далеко не полное представление о форме суставных концов костей создается по топограмме, как и по обычной рентгенограмме. Нами выявлены разнообразные изменения формы головки и вертлужной впадины, в том числе и те, которые не определяются на рентгенограммах. Многие патологические процессы, травмы, а иногда и оперативные вмешательства могут привести к изменению взаимоотношений суставных концов и впоследствии — к развитию грубых деформаций. Заметные, существенно выраженные изменения достаточно легко выявляются при рентгенографии. Однако небольшие (например, увеличенная антеторсия) могут оказаться незамеченными. Они выявлялись методом РКТ при дисплазиях тазобедренного сустава (Рис. 1).
Мы использовали возможности программ компьютера при послойном исследовании всего сустава в разных плоскостях, получая при этом полную информацию о состоянии геометрических параметров суставных концов, что очень важно для выбора типа эндопротеза и способа фиксации его в кости.
Горизонтальные срезы на компьютерных томограммах дают точную информацию о состоянии субхондральной костной поверхности вертлужной впадины на всем протяжении, выявляя характерные для дегенеративных процессов краевые разрастания, а также краевые эрозии — узуры. дефекты при воспалительных и обменных заболеваниях (Рис. 2).
Оценка суставной щели при любом рентгенологическом исследовании важна, поскольку она косвенно отражает состояние суставного хряща. РКТ позволила послойно исследовать суставную щель тазобедренного сустава практически во всех отделах, что невозможно при обычной рентгенографии. Однако сферичность головки бедренной кости и суставной впадины дает некоторую размытость контуров щели, поэтому следует использовать тонкие срезы (2,0—3,0 мм) и исследование сустава в трех плоскостях — фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.
Детальное исследование структуры головки бедренной кости во всех отделах возможно только при РКТ, поскольку в силу анатомического строения тазобедренного сустава часть головки бедренной кости перекрыта передним и задним краями вертлужной впадины. Невидимая на рентгенограммах, она хорошо просматривается при РКТ, при этом определяются и незначительные изменения структуры, характерные для асептического некроза, а также объем поражения. Исследование костной ткани надацетабулярной области показало, что у пациентов с дистрофическим поражением выявлялись кистовидные образования, в том числе и незначительные по размерам, которые на обычных рентгенограммах не были видны (Рис. 3). Аналогичные перестроечные кисты определялись у пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости, а также в передних и задних отделах свода впадины. Изолированные изменение сустава в виде деформирующего артроза, кистовидной перестройки и асептического некроза головки бедренной кости нами не выявлены. Они, как правило, сочетались.
Состояние окружающих мягких тканей по обычным рентгенограммам тазобедренного сустава оценить практически невозможно. РКТ позволяет отчетливо определить отдельные мышцы, площадь их поперечного сечения, капсулу, другие мягкотканные образования.
В целом применение рентгеновской компьютерной томографии, особенно спиральной, существенно расширило возможности оценки состояния тазобедренного сустава и окружающих тканей. Применение этого метода при дегенеративно-дистрофических поражениях является обоснованным для решения конкретных задач в разные периоды лечебнодиагностического процесса с применением эндопротезирования.
Первичная диагностика дегенеративных процессов становится более ранней и точной по сравнению с классической рентгенографией. Метод позволяет уточнять показания к оперативному лечению.
Рентгеновская компьютерная томография имеет некоторые преимущества перед традиционной рентгенографией при подготовке пациентов к оперативному вмешательству, хотя метод в непосредственном выборе протеза не участвует. Для определения показаний, способа и объема оперативного вмешательства необходимо тщательное изучение изменений костной ткани проксимального отдела бедренной кости, состояния свода вертлужной впадины и тела подвздошной кости.
Выявление структурных изменений в виде дегенеративных полостей, их количества, объема и расположения важно для планирования эндопротезирования тазобедренного сустава, как однополюсного, так и тотального.
В надацетабулярной области они обнаруживаются непосредственно выше свода впадины в толще губчатой костной ткани. При наличии значительного количества кист длительная циклическая нагрузка повышает вероятность рассасывания костной ткани вокруг чашки при тотальном протезировании или приводит к ускоренной миграции головки — при однополюсном. Эти участки при операции эндопротезирования заполняют костным цементом.
Выводы
Рентгеновская компьютерная томография показана всем пациентам, которым предстоит эндопротезирование. Метод уточняет диагноз, позволяет выявить морфологические особенности костной ткани, определить геометрические параметры, имеющие значение при выполнении оперативного вмешательства.
Литература
- Брюханов А.В., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов. Барнаул, 2001. — 282 с.
- Кишковский A.H., Бажанов Е.А. Роль компьютерной томографии в диагностике дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. Вестник рентгенологии и радиологии. — 1990. — № 5-6. — С.137.
- Колпинская Т.Д., Каткова М.А., Стаценко O.A., Калашников В.В., Малахова Н.Г. Рентгенологическое исследование и динамическое наблюдение при эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов. Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы Всерос. научн.- практ. конф. Барнаул, 2005.-С.92-94.
- Косинская Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костносуставного аппарата. Л: Медгиз, 1961. — 196 с.
- Мурзабеков И.А. Остеосинтез и эндопротезирование проксимального конца бедренной кости. М: ООО «Интегра»; 2005; 272 с.
- Неверов В.А., Закари С.М. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. С.Пб: Образование; 1997; 112 с.
- Шерепо K.M. Асептическая нестабильность при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Дисс…. докт.мед.наук. М:1990.
—————————————————————————————————————— Информация
ФГУП «Федеральный центр по проектированию и развитию объектов ядерной медицины» ФМБА
России принял участие в выставке «Здравоохранение 2010»
В рамках выставки «Здравоохранение-2010», проходившей в Москве в декабре 2010 г., свою экспозицию представил ФГУП «Федеральный центр по проектированию и развитию объектов ядерной медицины» ФМБА России. На экспозиции были представлены макет центра позитронно-эмиссионной терапии, инновационные разработки радиоизотопной продукции, радионуклидной терапии (РНТ). К преимуществам РНТ относятся: избирательность повреждения опухоли или патологического очага, хорошая переносимость процедуры терапии, относительно короткое время госпитализации, возможность использования для лечения тяжелобольных. В настоящее время в России для РНТ используются радиофармацевтические препараты.на основе изотопов йод-131, самарий-153. Завод «Медрадиопрепарат», филиал ФГУП «Федеральный центр по проектированию и развитию объектов ядерной медицины» ФМБА России является одним из ведущих российских предприятий по производству радиофармпрепаратов.
В рамках выставки состоялась конференция «Центр протонной терапии — новые технологии в лечении онкологических заболеваний», организованная компанией IBA (Ion Beam Applications S.A., Бельгия), которая в этом году подписала контракт на поставку оборудования для центра протонной терапии «Федерального высокотехнологичного центра медицинской радиологии» ФМБА России в г. Димитровграде. Это будет первый в России центр протонной терапии, оборудованный системой Гантри.
Протонная терапия представляет динамично развивающееся во всем мире медицинское направление, которая позволяет весьма эффективно исследовать и лечить онкологические заболевания, в значительной мере повышая качество жизни пациентов, получающих лечение. Протонная терапия, подобно другим видам радиотерапии, воздействует ускоренными ионизирующими частицами (в данном случае, протонами) на облучаемую опухоль. Эти частицы повреждают ДНК клеток опухоли, вызывая их гибель. Протонная терапия позволяет точно воздействовать на опухоль, не повреждая здоровые ткани и жизненно важные органы.
Источник
На сегодняшний день эндопротезирование крупных и мелких суставов является одним из самых популярных видов хирургического вмешательства в области травматологии и ортопедии. В западных клиниках объем таких операций составляет в совокупности более 1 миллиона в год. Отечественные клиники эндопротезирования пока в несколько раз отстают, предоставляя услуги по протезированию только 40-50 тысячам больных, хотя потребность в имплантатах гораздо выше.
Методика доказала на практике свою эффективность, однако, даже самые совершенные технологии могут в долгой перспективе привести к возникновению осложнений. Нестабильность частей эндопротеза – самая часто встречающаяся патология, которая может вызвать нежелательные последствия и привести к необходимости повторной операции.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Симптомы нестабильности протеза тазобедренного сустава
Еще в период консультации у лечащего врача пациенту должны объяснить возможные побочные эффекты и осложнения после операции. Непосредственно сам хирург должен предвидеть такие негативные последствия на основании диагностических данных в период обследования больного. Неправильный подбор индивидуального протеза может привести к тому, что он выйдет из строя уже по истечении пяти лет после установки. Повторной операции эндопротезирования можно избежать, если соблюдать все меры предосторожности и не выполнять тех действий, которые могут повредить устойчивости имплантата.
Можно выделить следующие признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:
- Возникновение перманентной ноющей боли в суставе как во время ходьбы, так и в состоянии покоя. Зачастую болевые ощущения усиливаются ближе к ночи (во время сна).
- Потеря опоры для искусственного сустава.
- Общая слабость в нижних конечностях, быстрая утомляемость при ходьбе.
Большинство пациентов заблуждаются, полагая, что перечисленные выше симптомы являются результатом последствий операции, которые пройдут сами по себе в течение короткого времени. на самом деле, все гораздо сложнее. Желательно как можно скорее обратиться к специалисту и пройти диагностические процедуры, которые покажут, требуется ли повторное хирургическое вмешательство.
Все дело в том, что установленный имплантат влияет на движения тазобедренного сустава, как при тотальном эндопротезировании, таки при замене лишь части поврежденного сустава. В результате процесс восстановления костной ткани может замедлиться. Расшатывание ножки протеза в большинстве случаев приводит к развитию местного остеопороза. Таким образом, ограничивается подвижность самого эндопротеза.
К сожалению, современные научные и лабораторные исследования не смогли определить материал для протезов, которые бы не наносил абсолютно никакого вреда здоровью человека. В результате трения компонентов имплантата друг о друга мельчайшие частицы оседают в окружающих тканях, вызывая инфекционные процессы и отмирание тканей. Также может нарушится локальное кровообращение. Поэтому при появлении первых признаков расшатывания эндопротеза тазобедренного сустава следует немедленно обратиться за помощью к лечащему врачу.
Последствия нестабильности
Смещение протеза
В результате данного явления вживленный имплантат не только теряет фиксацию и расшатывается, но и приводит к постепенному или резкому изменению длины ног. В таком случае требуется немедленная консультация у врача и повторная операция на конечности. К основным причинам можно отнести следующие:
- неправильная установка имплантата;
- недостаточный контакт между поверхностями сустава и протеза;
- сильные нагрузки на имплантат;
- непрочное соединение компонентов изделия.
Вывих — дислокация.
Остеолиз
К образованию данного процесса может привести частичное или полное разрушение кости, которое наступает в результате взаимодействия компонентов протеза с живой тканью.
Перелом эндопротеза
Диагностика переломов протеза, которые периодически случаются, дает основания предположить следующие причины таких последствий. К ним относится:
- неправильный подбор индивидуального имплантата;
- чрезмерная или преждевременная высокая физическая активность пациента;
- избыточный вес пациента.
Чтобы предотвратить наступление таких последствий, требуется неукоснительно соблюдать рекомендации, данные врачом, и не заниматься чрезмерно двигательной деятельностью.
К особым случаям относится расшатывание и повреждение отдельных компонентов протеза. В достаточно короткий срок может разрушится структура полиэтиленового вкладыша или бедренной ножки. Вывих или перелом эндопротеза также случается достаточно часто. Поэтому в обязательном порядке следует соблюдать рекомендации специалистов, а также осуществлять диагностические и профилактические мероприятия. Это гарантировано поможет предотвратить появление негативных последствий операции.
Формирование сгустков крови
Такие сгустки образуются в сосудах нижних конечностей. Данное осложнение не требует повторного хирургического вмешательства. Достаточно пройти терапевтический курс, назначенный врачом. Он может включать в себя различные физические упражнения для ног либо прием медикаментозных препаратов.
Воспаления
Для предотвращения развития инфекционных процессов специалисты рекомендуют в первые два года после установки протеза принимать антибиотики. Назначение лекарств в каждом случае рассматривается индивидуально, исходя из общего состояния организма пациента.
Диагностика нестабильности протеза
При наступлении первых симптомов нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава либо до появления таковых не будет лишним пройти курс диагностических мероприятий. Врач назначит следующие виды обследования:
- рентгенологическое исследование тазобедренного сустава;
- проведение анализа состояния костной ткани и ее плотности с помощью метода денситометрии;
- анализ процессов метаболизма в костной ткани.
В некоторых случаях назначение перечисленных выше мероприятий происходит сразу же после хирургического вмешательства. Особую опасность представляет изначальное наличие у пациента остеопороза, так как именно данная особенность костной ткани может спровоцировать нестабильность протеза после установки.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Методы лечения нестабильности суставного имплантата
Избежать тяжелых последствий поможет своевременная диагностика и лечение. В данном случае удастся достаточно быстро нормализовать и стабилизировать процесс восстановления костной ткани. Также это положительным образом скажется на процессе интеграции протеза в организм человека.
В качестве превентивной меры может быть назначена временная ходьба с помощью костылей. Параллельно назначается курс приема соответствующих лекарственных препаратов. В некоторых случаях пациенту будут рекомендованы определенные физические упражнения для нижних конечностей.
Источник
Хромота — патологическое изменение походки, возникающее вследствие поражения костей, мышц или суставов нижних конечностей. При данном нарушении человек старается как можно меньше наступать на больную ногу и стремится побыстрее перенести вес на здоровую. Походка больного становится резко асимметричной.
После эндопротезирования у пациентов развивается «падающая хромота». Человек резко переносит весь свой вес на прооперированную конечность. Подобное явление обычно говорит об удлинении ноги.
Причины хромоты в послеоперационном периоде
Хромота в первые недели после хирургического вмешательства – это нормально. Основная причина — незажившая послеоперационная рана, неполная адаптация к установленному эндопротезу и рефлекторные попытки «защитить» ногу от чрезмерной нагрузки.
При наличии качественной полноценной реабилитации хромота полностью проходит в течение 4-6 месяцев.
Перекос таза во время ходьбы.
Таблица 1. Основные причины хромоты и методы ее коррекции.
| Причина | Механизм развития | Принципы лечения |
| Ранний послеоперационный период | Наличие послеоперационной раны, неполное восстановление функциональной активности мышц и замененного сустава. | Ранняя активизация пациента с полной или дозированной нагрузкой на прооперированную ногу. |
| Патологический стереотип походки | Сохранение мышечной контрактуры, которая сформировалась у пациента еще до операции. | Проведение качественных реабилитационных мероприятий в позднем и отдаленном послеоперационном периоде. |
| Отсутствие качественной реабилитации | Неполное восстановление мышечной силы и тонуса из-за отсутствия достаточной физической нагрузки. | Больному требуется помощь квалифицированного реабилитолога или специалиста по восстановительной медицине. |
| Ошибки в установке протеза | Укорочение нижней конечности вследствие неправильной ориентации компонентов эндопротеза в ходе операции. Причиной также может быть установка неподходящего импланта. | Использование специальных каблуков, набоек или подкладок под пятку. |
| Развитие осложнений | Развитие инфекционных осложнений или асептическое расшатывание протеза. | Пациенту требуется серьезное лечение. В особо тяжелых случаях больному рекомендуют ревизионную (повторную) замену сустава. |
Стереотип патологической походки
Всех людей с длительнотекущими дегенеративными заболеваниями суставов беспокоят хронические боли. Это вынуждает их щадить больную конечность, сокращая время опоры на нее. Со временем это приводит к патологической походке.
При отсутствии медицинской помощи в предоперационном периоде у больного развиваются контрактуры (мышечные спазмы). Это ведет к рефлекторному перекосу таза, искривлению позвоночника и еще большей асимметрии походки. Вскоре нужно использовать дополнительную опору – трости или костыли. Хромота становится не просто плохой привычкой, а приспособительной реакцией организма.
Факт! После эндопротезирования мышечные контрактуры сами по себе никуда не деваются. Убрать их можно лечебной физкультурой и методами физиотерапии. При отсутствии хорошей реабилитации такая хромота может сохраниться на всю жизнь.
Отсутствие полноценной реабилитации
Неправильное поведение в послеоперационном периоде нередко приводит к снижению мышечной силы и постепенной мышечной атрофии. Из-за этого человек начинает хромать даже при нормальном функционировании установленного протеза.
Основные ошибки в реабилитации:
- поздняя активизация и неполная нагрузка на прооперированную конечность;
- сокращение срока пребывания в стационаре после хирургического вмешательства;
- недостаточная или чрезмерная нагрузка на сустав в позднем послеоперационном периоде;
- пренебрежение ортопедическими приспособлениями (тростью, костылями);
- отказ от реабилитации в первые месяцы после операции.
В РФ отсутствие реабилитации является настоящей проблемой. Практически все государственные больницы и частные клиники выписывают своих пациентов уже через несколько дней после операции. Как правило, врачи дают своим пациентам рекомендации и отпускают их в «свободное плаванье». Естественно, человека никто не контролирует и не проверяет, правильно ли он все делает. Это и приводит к нарушению функционирования мышц и сохранению хромоты.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Неправильная установка эндопротеза
Осложнение возникает при использовании моноблочных эндопротезов с бесцементной фиксацией. Именно такие импланты ставят жителям РФ, которые оперируются «по квоте». Несоответствие размеров ножки эндопротеза каналу бедренной кости вынуждает хирурга низводить бедро, из-за чего нога становится длиннее.
Разница в длине нижних конечностей может возникать из-за неправильного подбора эндопротеза или ошибок врача в его установке.
В первые месяцы после операции некоторым пациентам кажется, что их ноги имеют разную длину. Как правило, подобное ощущение вскоре проходит. Однако нередко хромота и асимметрия конечностей сохраняется долгое время. Подобное явление может указывать на неправильный подбор и установку импланта.
Развитие инфекционных или неинфекционных осложнений
Появление хромоты, сильных болей, гиперемии и других признаков воспаления в раннем послеоперационном периоде указывает на инфекционные осложнения. Отметим, что парапротезная инфекция чаще всего развивается в первый год после хирургического вмешательства. Она очень опасна и требует немедленного лечения.
Выделения из шва.
В более поздние сроки развивается асептическое расшатывание компонентов эндопротеза. Патология вызывает нестабильность сустава, что нередко ведет к хромоте и трудностям при ходьбе. Осложнение возникает как минимум через 5-10 лет после операции. Причина — системный остеопороз или остеолиз.
Как выяснить причину хромоты
Из-за контрактур после эндопротезирования кажется, что прооперированная нога короче здоровой. Чтобы выяснить, так ли это, необходимо измерить длину конечностей и проанализировать результаты рентгенографии. Ориентиром при измерении ног должны служить исключительно костные структуры.
Факт! Для выявления инфекционных и неинфекционных осложнений необходимы дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования. Больному назначают сдачу анализов, рентгенографию, рентгенофистулограцию, денситометрию, микробиологические исследования.
Методы профилактики и лечения хромоты
Избежать развития хромоты после замены сустава можно путем адекватного планирования и проведения операции. Во всем этом большую роль играет квалификация врача и медперсонала, занимающегося лечением пациента. Значение имеет и количество средств, которые человек планирует потратить на операцию и реабилитацию.
Основные меры, помогающие избежать хромоты:
- Проведение предоперационной подготовки. Еще до операции пациента должны обучать специальным упражнениям, которые понадобятся ему после эндопротезирования. Важной частью подготовки является укрепление мышц рук с целью их адаптации к ходьбе с костылями.
- Правильный подбор и установка эндопротеза. Выбор наиболее подходящего импланта и способа его фиксации позволяет избежать многих неприятных осложнений (например, разницы в длине ног). В ходе хирургического вмешательства врач обязан несколько раз перепроверить длину нижней конечности.
- Адекватная реабилитация в раннем послеоперационном периоде. В это время большое значение имеет ранняя активизация. Медперсонал должен старательно учить больного вставать, ходить и выполнять гимнастические упражнения.
- Помощь специалиста в позднем послеоперационном периоде. Пациент должен выполнять упражнения под контролем специалиста. Только врач может выявить совершаемые ошибки и вовремя их устранить.
Вывод: если имплант установлен корректно и не диагностировано других осложнений, то вероятнее всего, хромота является приобретенным стереотипом, избавится от которого можно путем ежедневных тренировок ровной симметричной походки. Это можно сравнить с тренировкой походки топ-моделей, когда внимание полностью сосредоточено на симметричности движений.
Можно ли получить инвалидность
Хромота после замены любого крупного сустава не является основанием для получения инвалидности. Группу могут давать только людям, которые перенесли двухстороннее эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава, у которых возникли тяжелые осложнения. Так что если вы просто хромаете, но у вас нет никаких других тревожных симптомов – инвалидность вам не дадут.
Источник