Резекция тазобедренного сустава у людей
Заболевания костной системы занимают одно из лидирующих мест в мире. Суставы постоянно подвергаются статической или динамической нагрузке, поэтому нередко в них развиваются воспалительные и дегенеративные процессы.
Несвоевременное обнаружение проблемы и ее устранение приводит к необходимости операции. Проводится полная или частичная резекция сустава.
Когда время для консервативного лечения сочленений упущено, то приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Что представляет собой хирургическое вмешательство
Представленная процедура представляет собой частичное или полное устранение пораженных участков сочленения в комплексе с синовиальной оболочкой. При этом сустав в большинстве случаев становится полностью неподвижным.
Если есть потребность в восстановлении его функции, то концы кости должны иметь определенную форму. Выбор типа операции зависит от того, какого результата стремятся добиться врачи, а также что возможно сделать в конкретном случае.
Резекция коленного сустава или других сочленений проводится только у взрослых пациентов. У детей такое вмешательство применяется крайне редко, так как во время него присутствует риск повреждения росткового хряща. Без него дальнейшее нормальное развитие сустава невозможно.
Представленная процедура требует общего наркоза или внутрикостной анестезии. После нее на сустав накладывается гипсовая шина. Несколько недель пациенту придется держать конечность в полном покое. По истечении этого времени начинается реабилитация сустава, обычно включающая лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры, а при необходимости и медикаментозную терапию.
Операция может быть проведена и без вскрытия полости сочленения. Такое хирургическое вмешательство считается более щадящим и менее травматичным, а реабилитационный период сокращается в разы. Перед резекцией человеку нужно пройти лабораторную и инструментальную диагностику.
Показания и противопоказания
Резекция проводится в том случае, если традиционная терапия не дала положительного результата.
Существуют такие показания к вмешательству:
- серьезные нарушения кровообращения в суставе;
- развитие доброкачественного или злокачественного новообразования;
- ревматическое или туберкулезное поражение сочленения;
- воспалительный процесс, сопровождающийся нагноением и значительной деструкцией эпифизов
- значительное травмирование конечности;
- изменения дегенеративно-дистрофического характера;
- нарушение функциональности эндокринной системы, которые привели к тяжелым изменениям опорного аппарата.
В некоторых случаях производится поздняя резекция при инфицированных ранениях суставов, особенно если они раздроблены. Это довольно сложное хирургическое вмешательство, которое требует определенной квалификации медперсонала и соответствующего оборудования.
Представленная операция имеет и некоторые противопоказания: острая или хроническая недостаточность функциональности сердца и сосудов, беременность, проблемы со свертываемостью крови, стойкое повышение артериального давления. Не стоит проводить процедуру при наличии аллергии на медикаментозные препараты, используемые для анестезии, легочной недостаточности, инфекционном поражении кожного покрова.
Иногда повторно проводится резекция ложного сустава, который формируется вследствие травмы или неудачной первичной операции. Конечно, это тяжело для больного и морально, и физиологически, но необходимо соглашаться на еще одно вмешательство, если это настоятельно рекомендует врач. Только в этом случае пациент может вернуться к привычной жизни.
Разновидности процедуры
Существует несколько типов оперативных вмешательств:
- Частичная (экономная) резекция. Тут удаляются только те части, которые поразил инфекционный или дегенеративный процесс.
- Гемирезекция. Такая процедура предусматривает полное устранение одной из сочленяющих костей.
- Полное удаление сустава.
- Внутрикапсульная резекция.
- Внекапсульное иссечение пораженных костных концов за границами прикрепления капсулы, без ее вскрытия.
Какой именно тип операции потребуется пациенту, определяет врач, исходя из общего состояния организма человека, его возраста, степени тяжести заболевания, а также возможной дальнейшей эффективности консервативного лечения. Независимо от того, какая процедура будет применена, инструкция по ее использованию должна быть обязательно соблюдена.
Особенности проведения операции на разных суставах
Прежде чем начнется вмешательство, пациенту вводится наркоз. В ходе операции концы кости должны быть сформированы максимально близко к естественным изгибам. Это позволит не только сохранить подвижность конечности в будущем, но и предотвратит развитие дегенеративных и дистрофических процессов.
Поверхность дополнительно покрывается слоем мягкой ткани, донором которой является сам пациент. Операция каждого вида сустава имеет свои особенности.
Резекция плечевого сустава
Такая процедура проводится довольно редко. Наиболее часто она назначается при гнойном остеомиелите или разрушении головки сочленения вследствие огнестрельного ранения.
Показанием для резекции плечевого соединения может послужить гнойный остеомиелит.
Операция проводится по такой инструкции:
- Производится разрез от клювовидного до акромиального ключичного отростка, по внутренней поверхности дельтовидной мышцы.
- Рассекается верхняя часть капсулы, что приводит к вскрытию сочленения.
- Происходит устранение гнойного содержимого и секвестра. Удаляются только те участки, которые находятся в пределах анатомической шейки.
- Оставшуюся часть кости плеча необходимо вправить, а шейку приблизить к суставной впадине для возможности сращивания.
- На последнем этапе рана ушивается, устанавливается дренаж.
Для заживления плечевого сустава на него накладывается отводящая повязка.
Вмешательство на колене
В проведении резекции наилучших результатов удалось достичь на коленном суставе. Благодаря особому строению сочленения врачу удается создать максимально положительные условия для удаления пораженных тканей.
Именно тут резекция может быть внесуставной. Удаление можно провести экономно с последующим полным сохранением двигательной функции конечности.
На колене обычно выполняют частичное иссечение пораженных тканей, при этом выбирают малотравматичный тип оперативного вмешательства (на фото).
Представленный тип операции разрешен детям после 10 лет. Он позволяет избежать отдаленных осложнений.
Проведение операции на локтевом суставе
Часто оно назначается при развитии гнойного остеоартрита или при травмах. Причем удаление твердых тканей может быть частичным или полным.
При множественных осколках костей локтевого сочленения показано их удаление.
Для формирования оптимальных условий для проведения процедуры конечность нужно согнуть под углом 170 градусов, причем кисть можно положить на здоровую руку, а локоть — на грудь пациента.
После осуществления удаления поврежденных тканей кости сближаются и фиксируются под углом 90 — 100 градусов. Гипсовая повязка не снимается в течение 8 — 10 недель.
Оперативное вмешательство на голеностопном суставе
Представленное сочленение состоит из мелких костей, поэтому хирургические манипуляции на нем затруднены. Резекция голеностопного сустава в большинстве случаев предусматривает его широкое раскрытие. Показанием к проведению процедуры является хронический травматический остеомиелит, серьезные повреждения, острое гнойное воспаление в суставном соединении.
Если же пораженный участок небольшой, то специалист отдает предпочтение малотравматичному виду хирургического вмешательства с помощью артроскопа.
Если требуется небольшое иссечение тканей голеностопа, то выполняют артроскопическую операцию.
Реабилитационный период
Цена резекции зависит от степени запущенности патологического процесса и необходимости проведения оперативных манипуляций. В среднем стоимость процедуры начинается от 11000 руб.
В гистограмме приведена примерная стоимость на некоторые виды операций на суставных тканях.
После операции пациенту требуется восстановительный период. Болевые ощущения в суставе, подвергшемся манипуляциям, проявляются в течение разного времени в зависимости от выбранного типа оперативного вмешательства. При артроскопической операции дискомфорт может ощущаться 3 — 6 недель, при обширной хирургии с полной заменой сустава болевой синдром сопровождает двигательную активность до 6 месяцев.
После артроскопии на протяжении 14 дней пациенту придется посещать врача и осуществлять периодическую перевязку раны и осмотр правильности расположения фиксатора (если на конечность накладываются ортез или лангета). После обширной операции на суставном соединении пациенту приходится находиться в стационаре довольно длительный срок с полным комплексом необходимых медицинских мероприятий.
После того как повязка устранена, человеку назначаются лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры, при необходимости медикаментозная терапия. В этот период важно правильно питаться, чтобы в суставные ткани попадали все необходимые вещества, ускоряющие их заживление.
Резекция — радикальная операция, которая проводится в исключительных случаях, когда другие типы лечения неэффективны. Но правильно сделанное вмешательство сводит риск возникновения рецидивов суставных недугов к минимуму и существенно облегчает жизнь человеку.
На видео в этой статье можно узнать больше информации о различных видах оперативных вмешательств на суставных соединениях.
Источник
При резекции тазобедренного сустава пользуются несколько измененным передним разрезом типа Смит-Петерсена, который состоит в следующем.
Кожный разрез начинают от середины гребня подвздошной кости, ведут вдоль последнего до передневерхней ости подвздошной кости, потом поворачивают вниз по передненаружной поверхности бедра, заканчивают его на 7—10 см ниже уровня большого вертела. В нижней продольной части разреза рассекается широкая фасция бедра, тупым путем расслаивают промежуток между мышцей, напрягающей широкую фасцию, и прямой мышцей бедра, доходят до шейки бедра. Затем от передневерхней ости подвздошной кости отсекают крепление мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, а от гребня подвздошной кости — крепление средней ягодичной мышцы. Образовавшийся треугольный кожно-мышечный лоскут отделяют от наружной поверхности крыла подвздошной кости, вместе с мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, откидывают кнаружи, чем обнажается и передний край вертлужной впадины и субкапитальный отдел передней поверхности шейки бедра.
Открытый указанным выше способом сустав вскрывают вдоль шейки, край вертлужной впадины сбивают широким желобоватым долотом вместе с прикрепляющимися здесь капсулой, связочным аппаратом, что в значительной степени облегчает и последующее вывихивание остатков головки бедра. Последнюю при помощи ложечного долота полукружно обрезают, после этого вертлужным экскаватором очищают вертлужную впадину, удаляют синовиальную оболочку. Затем обработанную головку вдвигают в вертлужную впадину, в верхненаружном отделе которой для лучшего сопоставления иногда делается дополнительное углубление.
При глубоком положении головки в вертлужной впадине и при наличии значительных сращений между суставными поверхностями вывихивание головки иногда представляет значительные трудности. В подобных случаях иногда приходится ложечным долотом полукружно обрезать головку на месте, после чего очищают вертлужную впадину. При прочных спайках в суставе, особенно при отсутствии головки и укороченной шейке иногда приходится желобоватым долотом поверхностно сбивать с большого вертела остеопериостальную пластинку вместе с прикрепляющимися к нему сверху и снизу мышцами. Последним мероприятием в значительной степени облегчается как доступ к суставу, так и обратное внедрение в вертлужную впадину остатков шейки бедра вместе с большим вертелом; в отдельных случаях приходится сбирать малый вертел вместе с прикреплением пояснично-подвздошной мышцы.
Заканчивается резекция тазобедренного сустава образованием на подвздошной кости костнонадкостничного лоскута, который запрокидывают над суставом, свободным концом внедряют в глубину зарубки, образованной в передневерхнем отделе большого вертела близ его основания, что удобнее производить у детей, когда кости их не утратили еще своей пластичности. У взрослых же больных, у которых такое перегибание костно-надкостничного лоскута почти всегда приводит к надлому и перелому, для артродезирования целесообразнее пользоваться выпиленной из гребня большеберцовой кости широкой прочной костной пластинкой, которая внедряется в зарубки, предобразованные как на теле подвздошной кости, так и в переднем отделе большого вертела.
Под конец операции весь откинутый кожно-мышечный лоскут подшивают на свое место к гребню подвздошной кости, рану зашивают наглухо, иногда оставляя дренаж на 2 суток. Завершают резекцию тазобедренного сустава наложением гипсовой повязки с захватом здоровой ноги до колена с параллельными креплениями, предобразованным окном для последующего (через 2 суток) изъятия дренажа и наблюдения за состоянием раны.
После резекции тазобедренного сустава необходимы повторные переливания крови, антибиотики, тщательный уход и постельное содержание больного в течение 3 месяцев.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
В случае онкологического заболевания в одном из парных органов, его удаление часто позволяет сохранить пациенту жизнь без ущерба для ее качества. Так, например, рак почки эффективно лечится ее удалением, при этом функциональная нагрузка перераспределяется на здоровую почку. Однако в случае с парными конечностями все не так однозначно — ампутация ноги ведет к значительной инвалидизации, депрессии и снижению качества жизни пациента. Для решения данных проблем около 60 лет назад начали применять онкологическое эндопротезирование — замена пораженных опухолью костей и суставов на искусственные конструкции. Клинический случай из моего фоторепортажа наглядно иллюстрирует тактику лечения пациента с учетом перечисленных приоритетов.
Описание клинического случая
В 2007 году у мужчины была удалена почка по поводу онкологического заболевания. Однако через 10 лет были обнаружены метастазы в легких и левой бедренной кости. С помощью иммунотерапии удалось уменьшить очаги в легких, однако опухоль бедренной кости привела к ее патологическому перелому. На снимке видно густое сосудистое сплетение опухоли, которая прорасла в кость и стала причиной патологического перелома шейки бедра:
Такой перелом не срастается и вместе с опухолью обуславливает тяжелый хронический болевой синдром и дисфункцию конечности. В таких случаях показана операция: «резекция проксимальной части бедренной кости с онкологическим эндопротезированием».
Сложность операции обуславливалась тем, что удаление метастазов рака почки сопряжено с крупными кровопотерями. Такая опухоль активно выделяет сосудистый фактор роста и очень обильно кровоснабжается. Интраоперационную кровопотерю корректируют переливанием эритроцитарной массы, а эта процедура, в свою очередь, может осложнять клубочковую фильтрацию почек. Поэтому у возрастного пациента с одной почкой выполнять операцию подобного объема очень опасно — высок риск потерять единственную почку. Именно поэтому ему отказали в ведущих медицинских центрах Украины, РФ и Германии. Однако решительно настроенный мужчина все-таки нашел эксперта в лечении пациентов с такой сложной патологией — члена Восточно-европейской группы по изучению Сарком (EESG) — Петра Сергеева, хирурга-онколога клиники Медицина 24/7.
Этап организации доступа
Пациент уложен на правый бок, операционный доступ организуется с внешней стороны левого бедра. Длинна разреза — от проекции тазобедренного сустава до середины бедра. Вид сзади:
После рассечения кожи и жировой клетчатки хирург разрезает мышцы таким образом, чтобы минимизировать травматичность. От этого будет зависеть скорость последующей реабилитации.
Мышцы обильно кровоснабжаются, поэтому часто приходится работать элеткрокоагулятором:
К удаляемой части бедренной кости крепится несколько крупных мышц, а также сосуды и нервы. Их отделение занимает значительное время операции. На снимке показан момент отсечения связок ягодичных мышц, вид спереди:
Скелетипрована надкостница, бедренная кость готова к резекции.
Этап резекции части бедренной кости с опухолью
Хирургическая электрическая пила-дрель для обработки костей:
Процесс занимает меньше минуты.
В месте распила хирург берет образцы костного мозга и направляет в лабораторию, чтобы убедиться, что оставшаяся часть бедренной кости не содержит опухолевых клеток.
Резецированные связки и фрагмент бедренной кости удаляется вместе с опухолью без вскрытия оболочки кости. На фотографии показаны суставные поверхности тазобедренного сустава:
Хирург объясняет, что удаление большого объема мягких тканей вокруг опухоли снижает риск рецидива злокачественного заболевания.
Результаты гистологического исследования удаленного фрагмента кости: «Микроскопически: метастазы светлоклеточного почечноклеточного рака. Макроскопически: в мягких тканях определяется опухоль размерами 5.4 / 3.4 / 4 см белесоватого цвета с врастанием в кость на 1,5 см Расстояние до края резекции кости 3,5 см». То есть подтверждается, что источник метастаза — удаленная ранее почка, а место отпила выбрано правильно. Хирург прислал изображение клеток опухоли:
Этап эндопротезирования
Первые эндопротезы изготавливались заранее под индивидуальный заказ, что не позволяло хирургам пересмотреть планируемый размер резекции кости в ходе операции. Кроме того, необходимо было ждать изготовления изделия не менее 2-х месяцев, что не всегда приемлемо в онкологии. Современные модульные эндопротезы позволяют хирургу прямо во время операции собрать конструкцию с индивидуальными размерами, учитывающими конституцию пациента и особенности клинического случая. Металлические компоненты эндопротеза состоят из сплавов титана, алюминия и никеля, что обеспечивает высокую прочность, низкий вес конструкции, а также инертность в отношении биологических тканей.
Перед установкой эндопротеза костномозговой канал высверливается для удаления костного мозга.
Затем путем многократной обработки костномозговому каналу придается форма шестиугольника — как и у ножки эндопротеза. Такая форма увеличивает площадь контакта ножки эндопротеза с твердыми тканями и обеспечивает более надежную фиксацию.
Специальной насадкой на торце кости формируется фаска для плотного прилегания эндопротеза и равномерного распределения нагрузки:
Перед установкой эндопротеза проводится примерка с использованием набора временных компонентов разных размеров:
Временные элементы конструкции установлены для проведения примерки:
Пациента укладывают на спину, хирург оценивает симметрию и длину ног:
После примерки устанавливаются компоненты эндопротеза с нужными размерами. С учетом удовлетворительного состояния кости хирург принял решение об установке ножки эндопротеза с бесцементной фиксацией. Сначала в костномозговой канал устанавливается ножка эндопротеза. Она имеет матовое напыление гидроксиапатита, чтобы окружающие ткани лучше вросли и зафиксировали эндопротез:
Ножка устанавливается при помощи молотка:
Внешняя часть ножки эндопротеза с креплением:
К ножке фиксируется основной модуль:
К периметру вертлужной впадины тазовой кости пришивается синтетическая муфта-чулок, которая будет служить основой для формирования новой суставной сумки вокруг эндопротеза.
Затем на место удаленной головки бедренной кости в вертлужную впадину тазовой кости устанавливается вкладыш с головкой эндопротеза. Золотистый цвет головке придает напыление нитрида титана — гипоаллергенный и износостойкий материал:
Весь эндопротез укрыт муфтой:
Ранее отсеченные от удаленного фрагмента бедренной кости мышцы подшиваются к муфте. В процессе реабилитации соединительные ткани прорастут в волокна муфты, тем самым образовав прочный связочный аппарат, с помощью которого мышцы смогут вновь управлять конечностью.
Устанавливается дренаж для отведения экссудата лимфы и крови, а также для промывания операционной раны антисептиками с целью профилактики инфекционных осложнений.
Края кожи ушиваются с помощью хирургического степлера за 30 секунд:
После операции выполняется контрольный снимок эндопротеза в 2-х проекциях:
Благодарю команду хирурга-онколога Петра Сергеева за превосходную работу, а администрацию клиники Медицина 24/7 — за предоставленную возможность для фоторепортажа. В моем проекте «Фоторепортаж из операционной» свое мастерство демонстрируют только высококлассные хирурги. Какому хирургу доверились бы вы — готовому к публичной демонстрации своего мастерства или тому, которому есть что скрывать? Для меня ответ очевиден.
А пациенту давайте все вместе пожелаем сил и терпения, которые понадобятся ему для длительной реабилитации!
Через неделю после операции:
Данный пост подготовлен в рамках проекта «Фоторепортаж из операционной». Смотрите также другие фоторепортажи операций, а чтобы не пропустить новые — подписывайтесь на обновления в ЖЖ, Фэйсбук, Вконтакте, Телеграм.
Поделитесь интересной информацией в соцсетях:
Источник