Резекция кости плечевого сустава

После резекции головки плечевой к о с т 0 рука находится на отводящей шине в течение месяца; де­лается обычная гимнастика, рекомендуемая при поврет

— 66 —

дении плечевого пояса в период лечения на отводящей ши­ле, причем возможно ранее вводятся движения выше уровня плеча с поддержкой (проведено 7 случаев).

После снятия шины больной выписывается и поступает в кабинет лечебной физкультуры для продолжения разра­ботки движений. Движения проводятся в той же последо­вательности, как было указано для переломов шейки пле­ча, с той лишь разницей, что больному с первых дней раз­решается делать все движения, которые он может выпол­нить; обычно больной их делает вначале с помощью дру­гой руки и сейчас же учится делать их самостоятельно. Довольно быстро и легко усваиваются все маховые движе­ния, не требующие самостоятельного подъема тяжести ру­ки. Поднять же руку до горизонтали представляет уже значительную трудность из-за измененной точки опоры в плечевом суставе, где отсутствует головка, и вследствие укорочения рычага плечевой кости. Поднимание руки вы­ше уровня плеча представляет для некоторых непреодоли­мые трудности.

Только в трех случаях нам удалось разработать это дви­жение достаточно хорошо.

Лечение переломов диафиза плечевой кости

Больных с переломами диафиза плечевой кости госпи­тализируют; после репозиции рука укладывается на отво­дящую шину с вытяжением. Движения кисти, сгибание и разгибание пальцев показывают больному с первых дней. Эти движения помогают восстановлению нарушенного кровообращения и уменьшают отечность руки, которая наблюдается в первый период лечения.

Вместе с упражнениями кисти больные учатся делать статические напряжения всей руки; в первые периоды ле­чения движения суставов (особенно соседних с местом пе­релома) должны проводиться с сугубой осторожностью ввиду опасности смещения отломков.

Вольного прежде всего учат делать статическое напря-*ение здоровой руки. Инструктор показывает больному **а своей руке, как нужно напрягать все мышцы, не меняя

-67 —

— Е. Ф. ДРЕВИНГ —

— ТРАВМ АТОЛОГИЯ-

положения руки, после чего больной делает напряжение больной руки. Статическое напряжение имеет целью улуч­шить кровообращение конечности и поддержать мышеч­ный тонус. Упражнения кисти и статические напряжения всей руки больной должен делать самостоятельно 6-7 раз в день. Обычно рекомендуется заниматься гимнастикой каждые 2 часа; при этом надо сделать 6-8 движений паль­цами, 3-4 напряжения руки и дать отдых на 1-2 минуты; повторить эти движения 4-5 раз. Вся гимнастика с отды­хом занимает не более 10-15 минут.

Следует учить делать движения четко, не торопясь. Сле­дует всегда требовать, чтобы больные точно выполняли врачебные предписания и следили за тем, как действуют на них движения: вызывают ли боль, утомление или ка­кое-либо другое ощущение.

Движения пронации и супинации предплечья, сгиба­ния и разгибания в локтевом суставе можно осторожно на­чинать через 10-12 дней, постепенно увеличивая к концу ношения шины размах движений. При переломах в ниж­ней трети плеча движения сгибания и разгибания локтево­го сустава надо особенно внимательно согласовать с на­правлением плоскости перелома. При поперечных перело­мах, при которых особенно трудно удержать отломки в хо­рошем положении, движения сгибания и разгибания лок­тя приходится делать в ограниченном объеме почти до кон­ца ношения шины. Определенное число низких переломов диафиза плеча близко стоит к сгибательным и разгибатель-ным надмыщелковым переломам локтевого сустава и так же, как при лечении переломов локтя, при разгибательном переломе сначала даются упражнения с акцентом на сгиба ние и лишь в более поздние — на разгибание. При переломе сгибательного типа в начале лечения надо прорабатывать сначала разгибание. Так как при переломах не всегда на­блюдается типичное стояние отломков, то приходится со­гласовывать даваемые упражнения с характерными осо­бенностями каждого отдельного случая. Так, например некоторые винтообразные переломы дают возможность я ранние сроки разработать и сгибание, и разгибание.

Обычно на 4-й неделе наступает консолидация перело­ма, и абдукционная шина снимается. Перед снятием шй-

68 —

ны нужно обучить больного поднимать руку выше гори­зонтальной плоскости шины; сначала он это делает, опи­раясь на концы пальцев (рука в это время освобождается от вытяжения), а постепенно начинает поднимать руку са­мостоятельно. Последние 3-4 дня он, поддерживая руку за пальцы, поднимает ее над шиной и опускает локоть пооче­редно перед шиной и за шиной; локоть остается согнутым, здоровая рука поддерживает пальцы. Такие подготови­тельные движения перед снятием шины намного улучша­ют и ускоряют дальнейшую проработку движений.

Восстановление движений при лечении на отводящей шине зависит от характера перелома, от того, насколько хорошо была наложена отводящая шина, от реакции боль­ного и его тканей на перелом.

После снятия абдукционной шины некоторые больные легко восстанавливают движения (через 10-14 дней) и не нуждаются в специальном наблюдении; они проводят уп­ражнения на дому. Другим необходимо посещать кабинет лечебной физкультуры для восстановления полного объе­ма движений в плечевом или локтевом суставе в течение 3-4 недель.

Лечение переломов локтевого сустава

При лечении движением переломов в области локтево­го сустава различают две основные подгруппы переломов, в зависимости от того, имеется ли перелом нижнего эпи­физа плеча или перелом верхних эпифизов костей пред­плечья.

Высокие надмыщелковые переломы на­блюдаются преимущественно у детей и подростков. Они Разделяются по характеру и механизму перелома на раз-гибательные и сгибательные переломы. Первые встреча­ются значительно чаще.

По нашему материалу на 73 случая надмыщелковых переломов было 10 флексионных; это составило 16% чис­ла экстензионных переломов, которых было 63 (табл. 1).

Первым лечебным мероприятием при переломах локте-вого сустава со смещением является репозиция отломков,

— 69-

-Е. Ф. ДРЕВИНГ-

— ТРАВМАТОЛОГИЯ-

после чего накладывается тыльная гипсовая лонгета от верхней трети плеча до основания пальцев. Как общее правило, угол сгибания локтевого сустава в лонгете дол­жен быть острым при экстензионных и приближаться к прямому при флексионных переломах, соответственно об­щему правилу, по которому периферический отломок дол­жен устанавливаться против центрального. Положение локтевого сустава под углом благоприятно для разработки движений.

Таблица 1

Переломы локтевого сустава

— 70 —

С первого дня наложения лонгеты больного приучают делать два рода движений: полное сгибание пальцев до ла­дони и движение в плечевом суставе. Последнее нужно де­лать следующим образом: поддерживая руку в лонгете за кисть, покачивают руку вперед и назад. Поднимание руки в сторону при переломах локтевого сустава в этот период не рекомендуется, так как при этом движении могут смес­титься отломки.

Высокие надмыщелковые переломы оставляются в ши­не несколько дольше. При переломах межмыщелковых, переломах отдельных мыщелков, надмыщелков — отры­вах ядра окостенения юношеского возраста (epucondylus), на 4-5-й день лонгету снимают и делают теплую ванну и первое занятие гимнастикой. Первая ванна проводится под наблюдением медперсонала: температура 37-38°С, дли­тельность — 10-15 минут. В ванне рекомендуется делать сгибание и разгибание пальцев, сгибание

— 71 —

— Е. Ф. ДРЕВИНГ —

— ТРАВМАТОЛОГИЯ-

и разгибание в лучезапястном суставе, пронацию и супинацию предплечья, лег­кое сгибание в локтевом суставе. Вода, под­держивая руку, облегчает движение. После ванны руку обсушивают, и те же движения проводятся под руководст­вом медсестры или инструктора по физкультуре. Инст­руктор, поддерживая руку больного за концы пальцев или в области нижней трети предплечья и в средней трети пле­ча, уравновешивает ее между этими двумя точками опо­ры. Поддерживая предплечье, нужно слегка как бы подтя­гивать руку больного вверх; если рука хорошо уравнове­шена, движения бывают безболезненны. При движениях кисти, пальцев и предплечья рука должна быть согнута под углом, под которым она находилась в шине. Послед­ними проводятся движения в локтевом суставе. Исходя из положения, которое было в шине, делаются легкие движе­ния с акцентом на сгибание. Движение должно проводить­ся активно самим больным, но, так как больной не в состо­янии поддерживать руку на весу, инструктор, поддержи­вая руку, следует за движением, производимым больным. Все движения повторяют 3-4 раза, и вновь надевается лон­гета. Первые 3-7 ванн делаются в поликлинике. При нали­чии на руке ссадин или фликтен ванны в течение более долгого срока проводятся под медицинским наблюдением; в таких случаях ванна делается с прибавлением раствора марганца . При тяжелых, особенно при высоких разгиба -тельных переломах, которые легче других дают смеще­ние, первая ванна делается лишь на 8-9-й день; движения проводятся в том же порядке, как и для других переломов. В некоторых случаях можно начинать движения с 4-5-го дня, но не снимая полностью лонгеты, а освобождая толь­ко предплечье, оставляя лонгету фиксированной на плече, прибинтовав область выше локтевого сгиба отдельным бинтом. Движения проводятся все полностью, в том числе и сгибание локтя; в этих случаях ванны можно начать на 10-12-й день.

Одним из наиболее важных вопросов при лечении пере­лома локтя является срок ношения лонгеты. При переломах без большого раздробления костей уже в тече­ние второй недели разрешается после ванны оставлять ру-

— 72 —

ку свободной на несколько часов и надевать шину лишь на ночь и при прогулках. Как общее правило, шину не реко­мендуется носить больше 2 недель, увеличивая этот срок не более чем до 3 недель только при очень тяжелых пере­ломах.

Пользоваться шиной в течение более долгих сроков раз­решается для переездов, когда можно легко ушибить ру­ку. Долгое ношение шины вызывает тугоподвижность су­става, значительно удлиняет срок лечения и ухудшает ре­зультаты.

Надо больному через 10-12 дней, когда разрешается снимать лонгету, дать следующие указания: в течение по­ловины дня рука совершенно свободна, т. е. большей час­тью разогнута; в другую половину дня ее подвешивают на косынку. На ночь кладется восьмиобразная повязка, удер­живающая локтевой сустав согнутым под острым углом. Класть руку на косынку среди дня надо особенно в течение первых дней, когда рука устает от непривычного еще по­ложения — свисания вниз.

Некоторыми врачами неправильно дается разрешение на раннее посещение школы при переломах локтевого сус­тава и рекомендуется ношение лонгеты в течение более долгого срока.

Учащиеся, посещая школу, держат руку на повязке или в шине почти весь день, привыкают к шине и боятся ее снимать, а от длительного ношения шины происходит ог­раничение движений в суставе, которое приходится ле­чить физиотерапией и специальными упражнениями. При тяжелых переломах не следует ходить в школу по крайней мере 4 недели.

После снятия шины рекомендуется делать рукой лег­кие движения в порядке самообслуживания, а детям — за­нятия с игрушками. При занятиях гимнастикой такие Движения проводятся с постепенным увеличением их объ­ема и числа. Длительность занятия обычно 15-30 минут; в аачале лечения число движений значительно меньше, так Как необходимо делать частые минутные перерывы для 0тДыха.

Последовательные этапы лечения: репозиция, соответ-Ствующее покойное положение в течение 10-14 дней, свое-

— 73 —

-Е. Ф.ДРЕВИНГ-

— ТРАВМ АТОЛОГИЯ-

временное освобождение от шины и рациональные движе­ния.

Последовательность движений при: а) высоких надмы­щелковых, б) межмыщелковых переломах и в) переломах мыщелков локтевого сустава следующая.

В течение первых 4-5 дней, когда шину не сни­мают: сгибание пальцев по возможности до ладони 6-8 раз; отдых; повторить в течение занятия 4-5 раз; отведе­ние большого пальца (6-8 раз). Движения в плечевом сус­таве: придерживать руку за пальцы; движение всей руки в шине вперед и назад, не отводя ее от туловища. Это напо­минает движение при пилке дров. Можно делать это дви­жение обеими руками, причем помогающий держит обе руки за пальцы. Сделать 6-7 покачиваний, дать отдых, по­вторить 3-4 раза.

Если для гимнастики освобождена вся рука или, как это бывает при тяжелых переломах, одно только предпле­чье, делают следующие движения:

1. Сгибание всех пальцев до ладони и отведение боль­
шого пальца; каждое движение 6-8 раз; повторить 3-4
раза.

2. Ладонное и тыльное сгибание кисти в лучезапястном
суставе. Делать медленно тыльное сгибание и прямо пере­
ходить на ладонное; 5-6 раз в течение 15 секунд; отдых,
повторить 3-4 раза.

3. Пронация и супинация предплечья; 5-6 поворотов в
течение 15 секунд; отдых, повторить 3-4 раза.

4. Сгибание в локтевом суставе; первые 10-15 дней с
поддержкой тяжести предплечья; 2-3 сгибания; отдых,
повторить 2-3 раза.

Первое время занятия продолжаются 10-15 минут, по­зднее до 30 минут 3-4 раза в день.

После снятия шины надо следить, чтобы часть дня рука была свободна и опущена вниз, а другую часть дня — на ко­сынке под углом, причем она должна быть согнута на­столько, насколько позволяет ощущение больного (высоко подвязывать косынку). На ночь при недостаточном сгиба­нии надо завязывать руку восьмиобразной повязкой.

При надмыщелковых и межмыщелковых переломах 0 переломах мыщелков сгибание начинают с первых дней;

— 74 —

разгибание — после снятия шины, так как при высоких надмыщелковых переломах при разгибании проксималь­ный отломок плеча может соскользнуть на сгибательную сторону сустава (экстензионные переломы). Кроме того, при разгибании нижний эпифиз плеча выдвигается впе­ред, и отломки мыщелков легко расходятся.

Успех лечения решают первые 2-3 недели. В этот пери­од врач должен внимательно следить за больными. При чересчур долгой иммобилизации руки в шине или на ко­сынке мышцы находятся в состоянии постоянного ре­флекторного сокращения. В том и другом случае наблюда­ется иногда тяжелое сведение мышц, долго не поддающее­ся лечению.

В некоторых случаях во время гимнастики отстает сги­бание, в других — разгибание; амплитуда разгибания уве­личивается при длительном положении руки вниз, когда сама тяжесть руки способствует разгибанию. Кроме того, можно рекомендовать следующие упражнения:

1. Разгибание руки с высокой опорой плеча: локоть ос­
тается свободным, и тяжесть предплечья увеличивает раз­
гибание.

2. При отставании сгибания применяется тот же прием:
высокая опора плеча, локоть согнут, рука оставляется на
несколько минут в этом положении: тяжесть предплечья
увеличивает сгибание. В некоторых случаях можно взять
в руку небольшой груз — от 200 до 500 г, в зависимости от
силы руки.

Привешивание груза на предплечье для увеличения разгибания в локте нерационально, так как оно вызывает напряжение мышц всей руки, которая стремится удер­жать этот груз; длительное статическое напряжение мышц и повышенный тонус препятствуют разработке дви-нсений.

Одно время применялось привешивание тяжести у ки­сти.

При этом следует груз в виде мешочка с песком подве-^ивать в области запястья на достаточно широкий брас-лет из плотной материи. Можно рекомендовать носить та-Крй груз (200-300 г) при опущенной руке повторно в тече-

75 —

— Е. Ф. ДРЕВИНГ —

— ТРАВМ АТОЛОГИЯ-

ние получаса или часа, с большими перерывами для от­дыха.

Самое лучшее — активные упражнения, вовлекающие

в движение всю руку; наиболее доступное движение — иг­ра в мяч. Мы широко рекомендуем игру с мячом; играя, дети должны поймать мяч больной рукой столько же раз, сколько здоровой, и столько же раз поймать его, бросая в стену или об пол.

Лечение при низких надмыщелковых переломах и пе­реломах мыщелков проводится так же, как при высоких надмыщелковых. В том же порядке разрабатывается сна­чала сгибание, а позднее разгибание; сроки для начала движения и для снятия лонгеты те же (рис. 27).

Насильственные движения, резкие толчкообразные движения сгибания и разгибания и энергичное пассив­ное раскачивание сустава противопоказаны. В некото­рых случаях могут быть целесообразны лишь легкие, ча­стые, небольшой амплитуды покачивания. Наилучший эффект дают медленные сгибания и разгибания наиболь­шей амплитуды, которая возможна в каждом данном случае.

Рекомендуется при переломах локтевого и лучезапя-стного суставов в конце занятия лечебной физкультурой давать пластические движения всей рукой вперед, в сто­рону, вверх, повороты по оси всей руки, подражание иг­ре в мяч обеими руками. В этих мягких движениях боль­ной незаметно для себя дает часто значительно больший объем движения сустава.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: