Резекция коленного сустава по текстору
Оперативные доступы к коленному суставу не представляют больших трудностей, так как последний мало прикрыт мышцами. Доступы к коленному суставу можно разделить на три большие группы: передние, задние и через надколенник.
При выборе разреза для первичной артротомии предпочтение отдают разрезам, щадящим связочный аппарат. С этой точки зрения наилучшими считают парапателлярные разрезы, дающие достаточный простор при операции. Парапателлярные разрезы также рекомендуют при вторичных артротомиях, но с наложением контрапертур, если поражены задние отделы сустава. Для создания наилучших условий дренирования сустава операцию заканчивают наложением «кожно-сумочного» шва, обеспечивающего зияние разреза. При вторичной артротомии необходимо не только дренирование, но и обработка костей (удаление отломков, секвестров, инородных тел), в этом случае парапателлярные разрезы могут оказаться недостаточными. В такой ситуации рекомендуют применение более широких разрезов типа Текстора или двухсторонней паракондилярной артротомии по П.Г. Корневу (рис. 4-86). Гнойные процессы в коленном суставе обычно заканчиваются анкилозом, поэтому рассечение связочного аппарата при названных доступах вполне допустимо.
Задние доступы к коленному суставу используют редко. Через надколенник к коленному суставу можно подойти путём расщепления надколенника.
Артротомия коленного сустава по Лангенбеку. Разрез кожи начинают на 8 см выше надколенника, в области, где латеральная широкая мышца бедра (m. vastus lateralis) соединяется с сухожилием четырёхглавой мышцы (рис. 4-86, а). Отсюда разрез ведут вниз по наружному краю надколенника и заканчивают на 2 см ниже бугристости большеберцовой кости. После рассечения подкожной клетчатки и фасции вскрывают полость сустава около надколенника. Артротомию по Лангенбеку не рекомендуют во избежание повреждения общего малоберцового нерва.
Артротомия по Текстору.Для выполнения радикальных операций на коленном суставе обычно производят U-образный разрез с пересечением собственной связки надколенника и рассечением боковых связок сустава (рис. 4-86, б).
Техника. Коленный сустав находится в полусогнутом положении. Разрез кожи производят с обеих сторон, на 6–7 см выше коленной чашки по краю сухожилия прямой мышцы бедра (m. rectus femoris) и сбоку от надколенника (парапателлярно) ведут вниз. На уровне нижнего полюса коленной чашечки разрез проводят по овалу мыщелка (паракондилярно) до уровня прикрепления боковых связок. Таким подковообразным разрезом рассекают кожу и фиброзную капсулу сустава до синовиальной оболочки.
Последнюю рассекают сбоку от надколенника, затем, направляясь вверх, вскрывают весь верхний заворот. Вниз и кзади (ретрокондилярно) рассекают всю суставную сумку вместе с задними заворотами. После ревизии всех карманов лоскуты подшивают в средней, наиболее выпуклой части.
Паракондилярная артротомия П.Г. Корнева. Паракондилярная артротомия П.Г. Корнева позволяет с обеих сторон вскрывать полость сустава, верхние и задние боковые завороты (рис. 4-86, в).
Техника. Проводят два парапателлярных разреза, отступив от надколенника на 1–1,5 см.
Начинают разрезы на 5–6 см выше надколенника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости. Эти разрезы малотравматичны и безопасны, но пригодны только для дренирования сустава при его эмпиеме (гонит) и удаления инородных тел, расположенных в суставной щели. Чтобы добиться дренирования задних заворотов синовиальной сумки, добавляют разрез (контрапертуру) по задней поверхности сустава в медиальной части подколенной ямки по выпуклости корнцанга, проведённого со стороны переднемедиальной поверхности раны.
Артротомия по Войно_Ясенецкому. Коленный сустав вскрывают четырьмя отдельными разрезами. Передние парапателлярные разрезы проводят по сторонам от надколенника, отступив от него на 1—2 см и заходя кверху на 5—6 см выше его основания, а книзу — до его середины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем по желобоватому зонду рассекают retinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрывают суставную капсулу на протяжении всего кожного разреза. Из медиального парапателлярного разреза проводят назад через верхний медиальный боковой заворот пуговчатый зонд, которым выпячивают суставную сумку в промежутке между сухожилиями большой приводящей и портняжной мышц. Продольным заднемедиальным разрезом над выпячивающимся зондом вскрывают послойно задний верхний медиальный заворот коленного сустава. Заднелатеральный разрез проводят на 0,5— 1,0 см кзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжением малой берцовой кости, с горизонталью, проведенной через верхушку надколенника: обнажается промежуток между малоберцовой коллатеральной связкой и сухожилием двуглавой мышцы бедра. Через этот промежуток проникают к латеральной головке икроножной мышцы и, разделив тупым инструментом ее пучки, обнажают суставную капсулу, которую оттягивают в складку и вскрывают. Для предупреждения преждевременного закрытия артротомических разрезов края сумки могут быть подшиты к коже Резекция коленного сустава. Положение больного на спине, нога согнута под прямым углом. Резекция сустава по Текстору. Дугообразным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности коленного сустава соединяют задние края внутреннего и наружного мыщелков бедра, проходя на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости. Выше бугристости обнажают и поперечно рассекают связку надколенника, вскрывают капсулу сустава и лоскут мягких тканей с надколенником отворачивают кверху: обнажаются все кости, образующие коленный сустав. Измененные участки хряща и костей спиливают, удаляют долотом, кусачками, острой ложкой. Лоскут возвращают на место, рану послойно ушивают, оставляя в углах раны резиновые выпускники. Конечность фиксируют в положении небольшого сгибания в коленном суставе и отведения в тазобедренном суставе.
2.Топографо-анатомическая характеристика слоев поясничной области. Сергиенко стр.799
Рекомендуемые страницы:
Источник
Лоскутный разрыв может возникать вследствие разрыва фрагмента «ручки лейки».
Клиническая картина
Ущемление лоскутов менисков между мыщелком бедра и тибиальным плато приводит к появлению механических симптомов:
- Ограничению объема движений,
- Блокадам.
Смещение лоскута в объемное пространство, в медиальный или латеральный заворот, зачастую не сопровождается развитием симптомов в связи с тем, что лоскут лишь иногда ущемляется в суставной щели. В некоторых случаях такие лоскуты пальпируются при клиническом обследовании в боковых заворотах или под мениском.
Лечение
Лоскут с передним прикреплением можно пришивать только в острых случаях, поскольку при застарелых разрывах выявляются выраженные дегенеративные изменения. Лечение заключается в резекции лоскута и дегенеративно измененного сегмента мениска, от которого лоскут отделился. Если указанный сегмент не резецирован, возникают условия для повторного разрыва.
В случае, когда лоскутный разрыв возник вследствие разрыва фрагмента «ручки лейки», необходимо отыскать второй лоскут с основанием в области заднего рога, который может быть смещен в заднемедиальный или заднелатеральный заворот.
Артроскопические данные
Лоскуты мениска легко выявляются при их расположении между мыщелком бедра и тибиальным плато или смещении в боковые завороты. Лоскуты, подвернувшиеся под мениск, обнаружить сложнее, так как в целом мениск при осмотре представляется неизменным, за исключением небольшого закругления свободного края. Такая область обязательно должна пальпироваться для выявления подвернувшегося лоскута мениска.
Лоскутные разрывы латерального мениска, вовлекающие передний и задний рог, встречаются реже. Кроме того, из-за трудностей визуализации заднего рога, лоскуты, подвернувшиеся под мениск, бывает очень сложно диагностировать. Клиническое значение маленьких лоскутных разрывов латерального мениска, которые иногда обнаруживаются случайно, является ключевым.
При выявлении лоскута с передним основанием следует осматривать также область заднего рога. При этом часто обнаруживается второй, прикрепленный сзади лоскут, который при поверхностном осмотре может быть легко пропущен. Лоскуты с передними и задними основаниями могут формироваться в результате разрыва фрагмента «ручки лейки» или при лоскутном разрыве. В зависимости от локализации разрыва большим может оказаться как передний, так и задний лоскут.
Техника операции
Медиальный мениск: резекция при лоскутном разрыве
- Пальпация зоны разрыва.
Определяют распространенность разрыва и локализацию его основания.
- Подтягивание подвернутого лоскута в сустав.
Если свободный край мениска закруглен (что часто определяется в задних отделах средней трети мениска), эту область тщательно пальпируют для выявления подвернутого лоскута. Мениск приподнимают щупом, и лоскут подтягивается в сустав из своего подвернутого положения. Обычно, если лоскут не припаян к капсуле под мениском, это легко выполнимо и позволяет оценить истинный размер лоскута.
Если лоскут освободить не удается, в этом случае резекцию следует начать с закругленной части мениска (электроножом). После этого лоскут захватывается зажимом и удаляется, если возможно. В большинстве случаев лоскут удается увидеть и удалить.
- Рассечение основания мениска.
Основание мениска частично рассекают электроножом или тонкими кусачками. Задняя часть мениска часто бывает прикреплена к стабильному пояску несколькими волокнами, незамеченными при первом осмотре, которые могут помешать удалению мениска.
- Удаление фрагмента.
Частично отсеченный лоскут удаляют зажимом.
- Осмотр заднего рога.
Задний рог осматривают для выявления нестабильных обрывков. Фрагменты диаметром менее 3 мм можно не удалять, так как они, скорее всего, не ущемляются. Иногда трудно обнаружить даже крупные фрагменты, несмотря на то, что артроскоп проведен в заднемедиальный заворот. Важнее выявить атипичный ход волокон. Волокна, идущие кзади, могут указать на наличие лоскута, смещенного в заднемедиальный заворот. Удаление смещенного кзади лоскута иногда затруднено в тугих суставах. В обычных условиях к основанию лоскута подводится электронож и выполняется частичное отсечение, а затем отрыв и удаление лоскута зажимом.
Случается, что задний рог трудно достижим. При возникновении данной проблемы, артроскоп проводится в заднемедиальный заворот и устанавливается заднемедиальный инструментальный порт. Если размер лоскута установить не удается, через медиальный порт вводится сменная штанга, по ней – шахта, после чего штанга заменяется артроскопом и оценивается размер лоскута. Затем артроскоп возвращается в переднелатеральный порт. Электронож вводится в заднемедиальный заворот через заднемедиальный инструментальный порт. Основание лоскута частично рассекают, лоскут отрывают и удаляют.
- Пальпация оставшегося мениска.
Область мениска, от которой был отделен лоскут, пальпируют для выявления небольших разрывов и участков дегенеративного расслоения. Недостаточно просто удалить лоскут, не менее важно иссечь зоны дегенерации для предотвращения повторных разрывов. Техника резекции та же, что и при неполных продольных разрывах, можно использовать электронож или кусачки. Часто показана комбинированная техника.
Латеральный мениск: резекция при лоскутном разрыве
- Пальпация.
Определяется размер лоскута мениска.
- Подтягивание подвернутого лоскута в сустав.
Обычно подвернутый под нижнюю поверхность мениска лоскут удается подтянуть в сустав без затруднений. Однако если лоскут находится под передним отделом мениска, могут возникнуть сложности.
- Отсечение основания лоскута.
Основание лоскута частично рассекают электроножом или тонкими кусачками, если суставная щель тугая.
- Удаление фрагмента.
Фрагмент захватывают зажимом, отрывают от оставшегося прикрепления и удаляют.
- Пальпация оставшегося пояска.
Сегмент мениска, от которого был оторван лоскут, тщательно пальпируют. Нестабильные участки удаляют прямыми кусачками или шейвером (резектором менисков).
Сшивание при лоскутном разрыве
При острых разрывах, особенно при лоскутных разрывах латерального мениска у очень молодых пациентов или при разрыве ПКС, следует предпринять рефиксацию оторванного лоскута.
При передних разрывах рекомендуется техника «снаружи внутрь», при задних «все изнутри».
Источник
Дегенеративные изменения являются наиболее частым повреждением менисков.
Артроскопические данные
Дегенеративные изменения менисков очень разнообразны. К ним относятся:
- истирание свободного края,
- центральное уплотнение (центральная дегенерация),
- горизонтальные разрывы в центральной зоне,
- мелкие «бахромчатые» лоскутки,
- дегенеративные лоскутные разрывы,
- распространенные фибрилляции всего мениска.
Указанные изменения менисков нередко сочетаются с повреждениями хряща – от небольшого размягчения до распространенного оголения субхондрального участка кости.
Лечение
При выявлении дегенеративных изменений менисков следует определиться с необходимостью и объемом резекции. Несмотря на то, что разволокнение свободного края латерального мениска также относится к дегенеративным изменениям, его наличие не является показанием к хирургическому вмешательству, так как часто встречается у пациентов, не предъявляющих жалоб. Особенно важно сопоставлять артроскопическую картину дегенеративных изменений с клиническими симптомами, подходя к этому сопоставлению индивидуально у каждого пациента.
Зоны дегенеративных изменений медиального мениска иссекаются на большей площади, чем у латерального, так как разволокнение ткани мениска и его расширение с большой вероятностью могут привести к защемлению именно в вогнуто-выпуклой суставной щели. Иногда при артроскопии можно выявить признаки центральной дегенерации, которая проявляется положительным тестом McMurrey.
Расширение мениска (увеличение расстояния между периферическим ободком и свободным краем) приводит к подклиниваниям мениска в медиальном отделе сустава и раздражению капсулы. В этих случаях следует выполнить экономную резекцию мениска.
Также важно установить причину дегенеративных изменений менисков. У пациентов с угловыми деформациями конечностей (при genu varum) частичная резекция мениска проблемы не решает. При повреждениях хряща, обусловленных нестабильностью в суставе при недостаточности ПКС, рекомендуется реконструкция ПКС.
Необходимо помнить о том, что результат лечения дегенеративных разрывов менисков зависит от наличия сопутствующих повреждений, а вмешательство на менисках при тяжелом повреждении хряща не приведет к устранению жалоб пациента. Это же относится и к недостаточности ПКС.
Техника операции
Медиальный мениск: центральное уплотнение
- Пальпация.
Определяют распространенность дегенеративных изменений и вовлеченность периферического ободка.
- Частичная резекция.
При недостаточной видимости фрагменты мениска удаляют кусачками или шейвером (синовиальным резектором). После улучшения обзора мениск пальпируется снова для определения объема резекции.
При резекции единым блоком дегенеративно измененные ткани удаляют с помощь крючковидного электрода. В тугих суставах этот инструмент следует использовать крайне осторожно, чтобы не повредить хрящ медиального мыщелка бедра. Техника та же, что и при резекции при неполном продольном разрыве.
- Окончательная обработка.
Все оставшиеся нестабильные колеблющиеся фрагменты удаляют шейвером или кусачками.
- Окончательная пальпация.
Оставшийся мениск пальпируют для выявления дополнительных нестабильных фрагментов, которые при необходимости удаляются с помощью шейвера или корзинчатых щипцов.
Медиальный мениск:
Разволокнение, достигающее периферической зоны
- Пальпация.
Определяется распространенность дегенеративных изменений.
- Резекция.
Если дегенеративные изменения распространяются на весь мениск, требуется обширная резекция. В первую очередь удаляют большие лоскутки, что дает возможность осмотреть весь мениск. Это особенно важно при затруднении осмотра заднего рога ввиду затянутости сустава или при остеоартрозе с варусной деформацией. Техника резекции в основном зависит от консистенции мениска. Если он сильно истерт и разволокнен, рекомендуется использовать шейвер (синовиальный резектор или резектор менисков).
При уплотнении менисков и выраженных фиброзных изменениях следует использовать электронож. При достаточно широкой суставной щели разрез начинается от заднего рога и проводится со стороны свободного края в периферическом направлении. Если сустав не очень тугой, электронож можно вводить с верхней поверхности мениска. Резекцию выполняют до средней трети мениска, обычно близко к периферии. Не достигнув свободного края, крючковидный электрод поворачивают во избежание контакта с плато большеберцовой кости.
Включают электрический ток, продолжая разрез от свободного края. При этом по нижней поверхности мениска может остаться немного волокон, которые разрезают кусачками, поскольку электронож, рассекающий ткани на этом уровне, может повреждать суставной хрящ.
- Удаление.
Отсеченный фрагмент извлекают или вымывают из полости сустава.
- Гемостаз.
Если резекция выполнена близко к периферической зоне, может возникнуть кровотечение из сосудов, расположенных в этой области. Точечные кровотечения коагулируют шариковым электродом или электроножом (режим коагуляции).
- Синовэктомия.
Ворсинчато-узелковый синовит по краю резекции мениска может вызвать появление жалоб в послеоперационном периоде. Измененную синовиальную оболочку необходимо удалить с помощью стандартного или маленького (в случаях выраженной затянутости сустава) синовиального резектора.
- Окончательная обработка и пальпация.
Нестабильные фрагменты удаляют шейвером (синовиальным резектором) или маленькими кусачками. По мере необходимости проводится селективный гемостаз. Послеоперационный вид мениска, а также все сопутствующие внутрисуставные изменения (глубокое повреждение хряща) фиксируют для документации (видеопринтер). Эта важная информация помогает пациенту и лечащему врачу реалистично оценить возможный результат вмешательства.
Латеральный мениск:
Нитчатые изменения свободного края
- Пальпация.
Для определения зоны распространения дегенеративных изменений выполняют инструментальную пальпацию мениска. Если изменения состоят только в образовании нежных нитей, резекция не показана.
- Частичная резекция.
Резекция кусачками должна выполняться под постоянным контролем зрения. При недостаточно ясной визуализации латерального отдела для улучшения обзора выполняется частичная синовэктомия.
- Окончательная резекция.
Обработку следует выполнять очень экономно, часто она не требуется вообще.
- Пальпация.
Оставшуюся часть мениска пальпируют для исключения нестабильных участков. Небольшая степень нестабильности считается нормальной.
Латеральный мениск:
Разволокнение, распространяющееся на периферическую зону
Лечение такое же, как и при дегенеративных изменениях медиального мениска. Тем не менее, сопоставив жалобы и обнаруженные изменения, следует определить, действительно ли необходима резекция мениска.
Источник