Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава скачать

Ревизионным эндопротезированием называется операция по замене изношенного или поврежденного эндопротеза. Так как установка имплантатов сегодня показана во многих случаях, и на протяжении последних лет эта процедура проводится достаточно часто, замена устройств также становится востребованной.

Две техники проведения операции, слева тотальный имплант, он долговечен. Справа поверхностное протезирование, после которого, в 60% случае, в течении 5-ти лет требуется ревизионная операция.

Иногда в проведении подобной операции отказывают. Такое бывает при инфицировании устройства; если прилежащие костные ткани сустава разрушены или общее состояние пациента оценивается как тяжелое. В этих случаях старый протез удаляют, но новый не устанавливают. Стоит отметить, что передвижение возможно даже после этого.

Показания для повторного эндопротезирования

Ревизионное протезирование может быть назначено по многим причинам, например:

При вывихе искусственного сустава. Такое случается чаще всего при неправильном положении составных частей устройства, а также при осознанном или непроизвольном (после инсульта) несоблюдении рекомендаций, касающихся двигательного режима. Правильная установка имплантата и подготовка к его использованию помогает предотвратить регулярные вывихи.
Вывих импланта.
При износе компонентов, подверженных трению (особенно быстро он наступает при контакте металла с полиэтиленом и при повышенных нагрузках). Частицы материала, которые при этом образуются, нередко становятся причиной для замены протеза полностью с попутным замещением дефектов кости.
Износ полиэтиленового вкладыша вертлужной впадины. Обратите внимание что головка находится не по центру, а смещена вверх.
При асептическом (не связанном с инфекцией) расшатывании устройства. Его могут спровоцировать частицы материалов, образованные трением составных частей протеза друг об друга.
Здесь изображено как поставили имплант с усиленной платформой.
При перипротезной инфекции. Возбудители попадают на эндопротез обычно из крови, лимфатической жидкости или в результате инъекции. Именно поэтому наличие очагов инфекции во всем организме является противопоказанием для установки имплантата. Если избежать заражения не удалось, операция по замене устройства проводится в два этапа: сначала удаляется старый протез, полностью очищаются прилежащие ткани и на его месте временно размещается спейсер (источник антибиотиков); а уже после заживления проводится процедура повторного эндопротезирования.
Стрелками указаны зоны инфекционного поражения.
При протезном переломе (приводит к нестабильности).
Перелом импланта случается очень редко.

Чтобы этого не случилось, важно соблюдать простые правила осторожности. Ведь лечение перелома в месте фиксации устройства, как правило, более длительное и сложное, чем терапия простого перелома кости. Это же касается и проблем с коленным суставом

При некорректной первичной установке. Такое может происходить в результате ошибки хирурга (к сожалению, такое случается; иногда причина кроется в избыточном весе пациента) или из-за выбора некачественного имплантата.
При поломке эндопротеза или его элементов. Такое случается редко, и в основном объясняется длительностью использования (так называемая «усталость») или неправильным исходным размещением, реже – в результате травмы.

Раскол керамики тоже случается редко.

Выбор качественного протеза от проверенного производителя сводит к минимуму риск поломки!

При возникновении аллергической реакции на материалы, из которых изготовлен эндопротез. В подобной ситуации его могут заменить на полностью неаллергенный.

Протез пациента ведущего слишком активный образ жизни.

Если при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава предупредить хирурга об имеющихся аллергических реакциях, то это, возможно, избавит от необходимости ревизионного эндопротезирования.

Устройство ревизионных эндопротезов

При выполнении повторных операций хирурги могут использовать различные типы приспособлений: цементные и бесцементные. Возможно комбинирование двух видов креплений; все зависит от образа жизни больного, его возраста и опыта хирурга.

Ревизионные импланты отличаются большими размерами.

Ревизионные эндопротезы иногда имеют отличия:

Особой может чашка – компонент, заменяющий суставную впадину. Ее главное отличие заключается в специальном дизайне, помогающем равномерно распределять вес по обширной поверхности, тем самым уменьшая вероятность расшатывания.
При разрушении и чрезмерной разработанности костей применяются нестандартные элементы. Их особенность – пористая поверхность; она дает возможность костным тканям прорастать в протез. Это значительно укрепляет фиксацию.

Подготовка к операции

Первый этап подготовительных мероприятий – разработка плана. Его составляет хирург на основе всех собранных данных о пациенте и результатов всевозможных исследований. Обязательно оцениваются противопоказания и факторы риска, даже если на момент первичной установки таковых не было! Иногда оперативное вмешательство требует переливания крови. На сегодняшний день оптимальным и самым безопасным подходом считается заблаговременная заготовка крови самого пациента.

Особенности ревизионной операции

Техника проведения повторного протезирования имеет множество отличий от первичной процедуры; основные из них – это:

Необходимость в заборе собственной костной ткани с последующей установкой в место крепления устройства. Это связано с тем, что при вторичном вмешательстве часть прилежащих костей разрушается, и надежная, прочная фиксация становиться невозможной.
Предварительное очищение места установки от остатков цемента (если исходное крепление было выполнено с его помощью) и других инородных частичек.
Установка дренажа для оттока содержимого раны, с последующим послойным сшиванием и наложением асептической повязки.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Послеоперационный период

Сразу после операции за пациентом ведется тщательное наблюдение. При этом соблюдаются некоторые меры:

через нос или лицевую маску подается кислород;
ведется наблюдение за жизненно-важными показателями;
нахождение пациента в горизонтальном положении (на спине) с распоркой между ног (помогает избежать вывихов), и в антитромботических чулках (для предотвращения образования тромбов еще применяются лекарственные средства);
выполнение необходимых инъекций: обезболивающих, противовоспалительных, а также антибиотиков;
проведение дыхательных упражнений для профилактики осложнений.

Реабилитационные мероприятия

Программа реабилитации избирается хирургом индивидуально, в зависимости от сложности операции, состояния пациента после нее и результатов рентгеновского обследования. Ревизионное вмешательство является более травматичным, чем первичное, поэтому важно быть готовым к длительному восстановлению. Время, когда можно будет оказаться от костылей, определяется врачом, но иногда оно доходит до года!

Техника безопасности движения на 99% совпадает с принципами после первичной операции.

После повторного протезирования человеку необходимы профилактические осмотры и диагностика, поэтому некоторое время приходится регулярно посещать хирурга-ортопеда. Если была проведена двухсторонняя замена тазобедренного сустава, инвалидность может быть оформлена в случае тяжелых последствий и невозможности возобновить двигательную активность в полном объеме.

Стоимость ревизионного эндопротезирования

Как правило, стоимость повторной операции превышает цену на первичную установку имплантата. Причин несколько:

более продолжительный срок пребывания в больнице;
более длительная и сложная операция;
большая цена устройств.

Цена специальных ревизионных эндопротезов может превышать цену обычных в 2 раза (иногда больше).

Операция иногда выполняется и бесплатно. Например, в Москве, в «НМХЦ им. Пирогова» замена тазобедренного сустава может быть сделана по квоте, но реабилитацию в этом случае не получить. В том случае, если Вам необходим весь комплекс услуг, в том числе послеоперационное восстановление ознакомьтесь с предложением по эндопротезированию в Чехии.

Источник

Цель проведения вмешательства: восстановление опорной и двигательной функции оперированного сустава.

Требования к проведению оперативного вмешательства

Требования к оснащению:
— наличие отдельной операционной для эндопротезирования (желательно с ламинарным потоком);
— наличие полной линейки имплантатов;
— наличие специализированного инструментария для устанавливаемой модели имплантата;
— наличие медицинского силового оборудования (сагиттальная пила, дрель);
— наличие аппаратуры для коагуляционного гемостаза.

Требования к дополнительному оснащению:
— компьютерная навигационная система;
— пульс-лаваж система.

Требования к расходным материалам:
— одноразовое белье для операционного поля и хирургов (желательно применение «хирургических скафандров»);
— барьерная пленка;
— одноразовые скальпеля;
— шовный материал с атравматическими иглами.

Требования к медикаментам:
— наличие антикоагулянтов прямого и непрямого действия;
— антибактериальные препараты широкого спектра действия;
— НПВС;
— ненаркотические анальгетики;
— наркотические анальгетики;
— препараты для проведения инфузий4
— наличие запаса препаратов крови;
— наличие препаратов транексановой кислоты;
— иммунокорректоры.

Требования к специалистам операторам:
— специалист оператор должен иметь стаж работы не менее 10 лет в травматологии и практический опыт не менее 5-х лет в области имплантации крупных суставов;
— наличие операционной бригады выполняющей не менее 100 имплантаций эндопротезов крупных суставов в год;
— прохождение специализации по эндопротезированию не менее 1 раза в 1 год.

Требования к подготовке пациента:
— непосредственно перед операцией проводится премедикация;
— профилактическая антибактериальная терапия;
— очистительная клизма;
— подготовка операционного поля в день операции.

Проведение оперативного вмешательства

1. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава:
Проводится, как правило, у больных с нестабильностью одного из компонентов эндопротеза.
После подготовки операционного поля, производится, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После проведенной ревизии тазобедренного сустава, при явных признаках асептической нестабильности компонента эндопротеза, производят удаление, обработку ложа (сферические фрезы, рашпили, риммеры и др.). Производится ревизионная установка компонента, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.
Оценка двигательной функции сустава.
После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

2. Ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава:
Проводится, как правило, у больных с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава.
После подготовки операционного поля, производится, как правило, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После выделения и удаления компонентов тазобедренного сустава, обработка вертлужной впадины сферическими фрезами, обработка бедренной кости риммерами, рашпилями производится установка компонентов эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.
Оценка двигательной функции сустава.
После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

3. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава с применением ревизионных систем:
Предоперационное планирование – проводится более тщательно пациентам с грубой деформацией тазобедренного сустава (например дефекты колон, дна вертлужной впадины, т.е. дефицит костной ткани вертлужной впадины; дефект проксимального отдела бедренной кости).
После подготовки операционного поля, производится, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. Производится удаление компонентов эндопротеза.

Обработка вертлужной впадины:
При наличии дефекта вертлужной впадины необходимо оценить место предполагаемой установки чаши. При дефиците костной ткани, невозможности первичной установки чаши возможно несколько вариантов решения вопроса:
1 – обработка сферическими фрезами, установка укрепляющих или антипротрузионных колец с цементной фиксацией чаши эндопротеза;
2 – обработка ложа для чаши эндопротеза с медиализацией (ятрогенная котилопластика), фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка полиэтиленового компонента;
3 — обработка сферическими фрезами, установка антипротрузионного кольца типа «Октопус» с бесцементной фиксацией чаши эндопротеза;
4 — обработка ложа для чаши эндопротеза и ложа для аугмента из никелидтитанового сплава или ауто/аллокости. Установка и фиксация чаши пресс-фит с дополнительной фиксацией винтами, установка и фиксация аугмента или ауто/аллокости винтами, установка полиэтиленового компонента.

Обработка бедренной кости:
1 — обработка бедренной кости рашпилями, риммерами, установка бедренного компонента;
2 — при наличии дефекта проксимального отдела бедренной кости, в соответствии с классификацией дефектов определяется тактика лечения (Классификация Американской ассоциации ортопедов костного дефекта проксимального отдела бедра).
При 1 степени – установка стандартных бедренных компонентов, возможна костная ауто/аллопластика дефектов костной ткани, при 2 степени – установка ревизионных систем бедренного компонента, при 3 степени – установка онкологических бедренных компонентов.
Установка и вправление головки эндопротеза.
Оценка двигательной функции сустава.
Послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

4. Ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при септической нестабильности:
Проводится, как правило, у больных с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава, связанных с инфекцией или воспалительной реакцией.
Оперативное лечение проводится в 2 этапа. На 1 этапе производится удаление эндопротеза, санация области тазобедренного сустава асептиками. Второй этап после лабораторно-клинически подтвержденной ремиссии инфекции (минимум через 3-6 месяцев) проводится в соответствии с пунктом 3
1 этап:
После подготовки операционного поля, производится, как правило, доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике с применением принципов асептики и антисептики. Производится удаление эндопротеза тазобедренного сустава, иссечение некротических тканей, удаление фиброзных пленок, обработка раны антисептиками (водорастворимый йод и др.), установка цементного спейсера с антибиотиками широкого спектра действия.
После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

Профилактические послеоперационные мероприятия:
— профилактика тромбоэмболических осложнений: вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков.

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде (с первых суток после операции)

ЛФК
После операции ногу фиксируют в положении отведения в специальном сапожке. Обе ноги бинтуют эластичными бинтами, что в сочетании с физическими упражнениями поможет предотвратить сосудистые нарушения.
Как только больной выходит из наркоза, выполняют простые дыхательные (статические и динамические) упражнения и движения пальцами стоп и в голеностопных суставах обеих ног. Этот небольшой комплекс упражнений следует повторять многократно, 5—6 раз в день самостоятельно.
На 2-й день после операции комплекс лечебной гимнастики расширяется за счет общетонизирующих и специальных упражнений:
— свободные движения здоровой ногой (сгибание в колене, подъем вверх, отведение в сторону);
— сгибание и разгибание в голеностопном суставе оперированной конечности до появления чувства утомления в мышцах голени;
— напряжение мышц бедра оперированной ноги при попытке максимально разогнуть ее в коленном суставе (длительность 1—3 секунды);
— напряжение ягодичных мышц 1—3 секунды;
-облегченные движения в коленном и тазобедренном суставах (с самопомощью, помощью методиста ЛФК или на механоаппарате для пассивных движений «Артромот»).
Периодически в течение дня положение оперированной ноги в коленном суставе меняют: под сустав подводят небольшой валик или функциональную шину на 10—20 минут.

С 1-2-го дня разрешают присаживание в кровати с помощью рук, а затем и на кровати со спущенными ногами. Сидеть нужно, отклонив туловище назад, можно подложить под спину подушку, что обеспечивает сохранение тупого угла в новом суставе.

Через 2—3 дняразрешено вставать у кровати. Первый раз это делают обязательно с помощью врача или инструктора ЛФК.

Если пациент устойчиво стоит у кровати, на следующий день можно сделать несколько шагов, обязательно опираясь на костыли. После обучения ходьбе по палате с 5-6-го дняразрешают ходьбу по коридору при помощи костылей. При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить вперед одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед не оперированной ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед.

Поворачиваясь в кровати на бок, а позднее и на живот (с 5—8-го дня), пациенту необходимо использовать валик (или подушку), помещая его между бедрами. Это предотвратит нежелательное приведение ноги.
Комплекс специальных физических упражнений дополняют следующими упражнениями:
— сгибание оперированной ноги в коленном суставе без отрыва стопы от плоскости кровати (самостоятельно, с помощью методиста или с использованием блока);
— изометрическое напряжение ягодичных мышц и мышц бедра длительностью 5—7 секунд;
— отведение ноги в сторону по плоскости кровати;
— разгибание ноги в коленном суставе с подложенным под колено валиком;
— поднятие прямой ноги с помощью методиста или с самопомощью — через блок.

В исходном положении стоя на здоровой ноге с опорой на стул выполняют сгибание, разгибание и отведение в оперированном суставе. Каждое упражнение повторяют 5—10 раз, а весь комплекс — 2—3 раза в день.
Увеличивать нагрузку на сустав при всех видах активности необходимо медленно и дробно, в соответствии с ощущениями больного.

Противопоказаны упражнения на ротацию и приведение в тазобедренном суставе, что может спровоцировать вывих головки эндопротеза.

Основное внимание на данном этапе лечения уделяют переводу больного в положение сидя, обучению стоянию и передвижению при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу.
Нужно обязательно информировать больного о запрещенных движениях:
— не рекомендуется сидеть больше 20 минут в одной позе;
— при сидении тазобедренный сустав должен быть выше коленного, желательно спать на спине;
— запрещается приводить или скрещивать ноги (в любом положении — лежа, сидя, стоя); поворачивать ногу внутрь;
— не разрешается вставать на оперированную ногу без дополнительной опоры на костыли.

Ходьба по лестнице
Вверх по лестнице. Опираясь на костыли, перенесите не оперированную ногу на вышестоящую ступеньку. Оттолкнитесь костылями, перенесите вес тела на не оперированную ногу, стоящую на вышележащей ступеньке. Поднимите и приставьте на эту же ступень оперированную ногу.
Вниз по лестнице. Поставьте костыли и оперированную ногу на нижележащую ступеньку, Опираясь на костыли, согните в суставах не оперированную ногу и поддерживая равновесие приставьте ее рядом с оперированной ногой.

Массаж. Назначают массаж симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения после операции направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
— локальную криотерапию;
— ультрафиолетовое облучение;
— магнитотерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
Перед выпиской из стационара пациент получает памятку.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— восстановление двигательной функции оперированного тазобедренного сустава,
— отсутствие или снижение болевого синдрома (при так называемом «Hip-spine sindrom» болевой синдром будет купирован только после адекватного лечения у невропатолога и/или нейрохирурга).