Реверсивный протез плечевого сустава
Плечо – самый подвижный сустав. Утрата нормального диапазона движений вследствие болезни или травмы сильно ухудшает качество жизни человека, а иногда даже ставит ее под угрозу.
Диагностика
При травме достаточно рентгеновского снимка, чтобы понять, насколько серьезно повреждение и какие меры необходимо принимать. Но иногда точно понять причину болей и нарушения подвижности по снимкам не представляется возможным, и не всегда проблема кроется в патологических процессах непосредственно в суставе.
Например, такое опухолевое образование как энходрома (доброкачественная опухоль из хрящевой ткани), может подобраться к нему, развиваясь в плечевой кости. Если причиной боли является сильно разросшаяся энходрома – операция плечевого сустава неизбежна.
В таких случаях в качестве диагностического метода назначается артроскопия – малоинвазивное вмешательство (разрез всего 4 мм). Во время процедуры врач может досконально рассмотреть состояние хрящей, связок, мышц, сухожилий, костной поверхности.При помощи артроскопии можно удалить поврежденные части хряща, воспаленные и поврежденные мягкие ткани, а также свободные тела в суставной жидкости.
Виды доступных для проведения данным методом операций:
- фиксация связок плеча при их повреждении;
- фиксация и сращивание сухожилий при защемлении;
- реконструкция вращательной манжеты;
- восстановление и совмещение костных образований в области суставной сумки при их смещении;
- лечение врожденных патологий у детей;
- удаление осколков при переломе;
- шлифовка и придание формы хрящевой прокладке при ее деформации;
- при бурситах: удаление утолщений из полости сумки и промывание антисептиком.
После процедуры заживление и реабилитация происходит в течение 2-х недель. Подобные виды малоинвазивного вмешательства доступны во всех регионах страны, поскольку аппарат не относится к категории сверхдорогих, а результат во многом определяется грамотностью хирурга.
Например, проводятся следующие артроскопические операции в Челябинске на плечо:
- тугоподвижность (адгезивный или слипчивый капсулит);
- устранение импинджмент-синдрома;
- восстановление вращательной манжеты;
- устранение нестабильности.
Эндопротезирование плечевого сустава
Современная медицина обладает большим арсеналом средств для лечения различного рода травматических повреждений плечевого сустава. Но иногда необходима его тотальная или частичная замена.
Показания:
- остеонекроз – отмирание клеток головки кости;
- многооскольчатые сложные переломы и раскол головки;
- плохо сросшиеся старые переломы без возможности восстановления нормальной анатомии сустава;
- артрит;
- необратимые патологии вращательной манжеты;
- опухолевые заболевания.
Артроз плечевого сустава на рентгене.
Виды протезирования
В зависимости от степени повреждения выделяют следующие виды эндопротезирования плеча:
- Поверхностное. Применяется, когда минимальны повреждения головки кости пациента и много костной ткани можно сохранить. Головка обтачивается специальным инструментом, на нее «сажается» имплантат, замещающий собой поверхность сустава.
- Однополюсное. Производится имплантация либо лопаточной впадины, либо костной головки.
- Полное. При этом меняются все соприкасающиеся части: и головка, и впадина. Причем возможны два варианта замены: имплантируются только суставные элементы или производится установка протезов на стержне с креплением в костной полости.
- Ревизионное. Выполняется в случае необходимости замены изношенного имплантата или его отдельных элементов. Также проводятся ревизионные вмешательства при развитии осложнений в виде отторжения, воспалений, нагноений.
Ревизионный имплантант.
На эндопротезирование плечевого сустава цена зависит от перечня услуг, оказываемых клиникой в рамках операции, способа оперативного вмешательства, метода фиксации протеза.
Виды эндопротезов и цены
Имплантаты на ножке по своему строению могут быть анатомическими и обратными. Анатомический состоит из трех частей: головка, ножка и впадина. Назван так, поскольку полностью повторяет структуру человеческого плеча и по биомеханике, и по форме.
Установка такого протеза возможна только в том случае, если вращательная манжета не повреждена. При замене используется продукция таких мировых производителей как DePuy, Zimmer, Smith&Nephew, Biomet, Aesculap — B. Braun.
Обратный или реверсивный используется, когда вращательная манжета не функционирует и нарушена стабильность. Тогда головка крепится к суставной впадине (гленоидальному компоненту), а вогнутый имплантат впадины на ножке фиксируется на плечевой кости.
Для однополюсного эндопротезирования используются гемипротезы, то есть заменяющие только одну часть сустава. По способу установки делятся на поверхностные и штыревые (внедряются в кость).
Также имплантаты могут быть цельными или сборными (модульными). Модульные позволяют за счет подбора различных размеров элементов корректировать при необходимости положение плеча. Существуют следующие способы крепления протезов к кости:
- бесцементный. Фиксация производится «вколачиванием». Подходит для имплантации в плотную костную ткань, способную надежно удерживать ножку;
- цементный. Ножка закрепляется с помощью специального раствора. Используется при недостатке или плохом качестве собственной костной ткани.
Ревизионное эндопротезирование в случае обширного поражения тканей, замены эндопротеза или сильного разрушения кости требует специального имплантата, который частично компенсировал бы функциональную недостаточность мышц. Например, Delta XTEND производства компании DePuy. Центр ротации у него смещен вниз и кнаружи, что увеличивает диапазон движений, сохраняя при этом стабильность сустава.
Цена на лечение
На протезы плечевого сустава цена достаточно высокая, начинается от 140 000 рублей. Плюс стоимость пребывания в стационаре, анализы, анестезия, имплантация и реабилитация. В таких случаях государство предусматривает бесплатное лечение по квотам. Квоту на проведение имплантации можно получить по месту постоянной прописки, имея полис ОМС.
Получение квоты
- Обратиться в свою клинику по месту жительства с целью получения направления в лечебное учреждение, предоставляющее услуги по эндопротезированию. Врач оформляет пакет документов для получения квотного талона.
- Эти документы предоставляются пациентом в местный территориальный орган здравоохранения, где при положительном решении выдается талон на бесплатное оказание высокотехнологичных видов помощи.
Из минусов бесплатного лечения: срок ожидания очереди может затянуться на год. Также замена плечевого сустава по квоте не предполагает выбора фирмы-производителя имплантата.
Что касается ревизионных операций, то бесплатное или платное удаление плечевого эндопротеза определяется степенью срочности вмешательства. Иногда нет времени на улаживание формальностей по сбору документов. Такая процедура обычно стоит дешевле первичного эндопротезирования.
Источник
Омартроз — деформирующий
артроз плечевого сустава — заболевание, в связи с которым и выполняется в
значительном проценте случаев операция эндопротезирования плечевого сустава. Современное
эндопротезирование плечевого сустава – это высокотехнологичная хирургическая
операция, направленная на замещение разрушенных суставных поверхностей сустава
искусственными компонентами.
Увеличивающаяся продолжительность активного
периода жизни, интенсивное вовлечение людей в занятия спортом, рост травматизма,
распространение системных заболеваний соединительной ткани приводят к
прогрессивному увеличению потребности и в эндопротезировании плечевого сустава.
В Москве эта операция выполняется хирургами-ортопедами Ильинской больницы.
- Показания для операции
Для
пациентов в операции эндопротезирования плечевого сустава (впрочем, так же, как
и тазобедренного, так же, как и коленного сустава) главное, пожалуй, то, что
показания к операции определяет не только хирург, но и сам пациент. Главная проблема
пациента с деформирующим артрозом плечевого сустава – утрата прежнего качества
жизни. Вот это и является, в абсолютном большинстве случаев, показанием к эндопротезированию.
Только операция позволяет в данном случае вернуть уже, казалось бы, навсегда
утраченное качество жизни.
- Причины деформирующего
артроза плечевого сустава
Омартроз первичный (идиопатический
деформирующий остеоартроз плечевого сустава). Под первичным омартрозом понимается артроз плечевого
сустава, развившийся как самостоятельное заболевание и не имеющий каких-либо
явных причин. Большое значение здесь, по-видимому, имеют генетическая
предрасположенность и наследственный фактор.
Омартроз вторичный.
Ко вторичным относят
деформирующие артрозы, развившиеся, в первую очередь, как следствие травмы.
Более того, при тяжёлой травме головки плечевой кости у пациентов старшей
возрастной группы часто лучше сразу же установить эндопротез, нежели дожидаться
развития асептического некроза головки или её частей и деформирующего артроза
плечевого сустава.
Разрывы вращательной
манжеты плеча —
распространённая причина, по поводу которой устанавливается искусственный
плечевой сустав. Речь идёт не о «свежих» случаях травм у молодых пациентов, а о
разрывах на фоне дегенеративных изменений мышечно-сухожильного аппарата у
пациентов старшей возрастной группы.
Ревматические
заболевания.
Необходимость в установке эндопротеза возникает из-за болезненных процессов в
плечевом суставе, развившихся как следствие ревматоидного артрита, системной
красной волчанки, подагры и других болезней.
- Анатомическое
эндопротезирование плечевого сустава
При артрозе плечевого сустава, то есть износе суставных
поверхностей и разрушении суставного хряща, но сохранных мышцах и связочном
аппарате, применяется так называемое анатомическое эндопротезирование плечевого
сустава. Из относительно небольшого разреза по передней поверхности сустава с
поверхности головки плечевой кости по её анатомической шейке удаляются костные
наросты и остатки суставного хряща. Затем дефект замещается металлическим или
керамическим протезом. В кости суставной компонент может крепиться на костном
цементе или без него, на стандартной или укороченной ножке. Всё зависит от
показаний и конкретной ортопедической ситуации. Суставная впадина лопатки так
же в большинстве случаев замещается имплантатом.
- Реверсивное
эндопротезирование плечевого сустава
При артрозе плечевого сустава с выраженными изменениями и
повреждениями мышц и сухожилий, отвечающих за движения (такое часто бывает
результатом разрыва вращательной манжеты плеча), проводится реверсивное
эндопротезирование плечевого сустава. При данной операции головка плечевой
кости и суставная впадина как бы меняются местами. Округлая, выпуклая головка
переносится на лопатку, а вогнутая суставная впадина — на плечевую кость. Такая
методика позволяет добиться хорошего связочного баланса, предотвратить вывихи и
обеспечивает хорошую функцию сустава после операции.
- Обезболивание во время
и после операции
Признанным общемировым стандартом обезболивания при выполнении
операции эндопротезирования плечевого сустава является эндотрахеальный наркоз. В
Ильинской больнице используются самые безопасные и «деликатные» препараты,
обеспечивающие медикаментозный сон, близкий к физиологическому. В ряде случаев
возможны и другие виды обезболивания (например, блокада плечевого сплетения).
Анестезиологи Ильинской больницы владеют всем спектром необходимых пособий и
оснащены самым высокотехнологичным оборудованием для проведения любого вида
обезболивания. В послеоперационном периоде должный менеджмент осуществляет
«госпитальная служба боли» — уникальное подразделение нашей больницы, которому
по силам справиться с болевым синдромом любой степени выраженности. В послеоперационном периоде так же проводится профилактика
инфекционных и тромбоэмболических осложнений.
- Послеоперационная
реабилитация.
Послеоперационная реабилитация – это тот вопрос, который
всегда беспокоит наших пациентов. Если процесс не запущенный, и омартроз развивался
относительно непродолжительное время, то реабилитационные усилия приводят к
выраженному положительному результату. Наши реабилитологи помогут пациенту вернуть прежний
объём движений. И сделают это без боли.
Источник
  Первый опыт эндопротезирования плечевого сустава у больных ревматоидным артритом был с использованием анатомических имплантов.
  Основываясь на полученных, не всегда удовлетворительных результатах, было предложено использовать реверсивные эндопротезы для пациентов с дефицитом ротаторной манжеты плеча вследствие травм, дегенеративных и воспалительных заболеваний плечевого сустава.
  Мировая практика и опыт отделения травматологии и ортопедии ФГБНУ НИИР имени В. А. Насоновой показали, что реверсивное эндопротезирование плечевого сустава у больных ревматоидным артритом с эрозивным поражением плечевого сустава и дефектом сухожилий вращательной манжеты ведет к уменьшению боли, увеличению объема движений, улучшению функционального статуса и качества жизни.
  Плечевой сустав поражается у значительного количества больных ревматоидным артритом (РА). Так, Cuomo и соавт. говорят о его вовлечении у 90% больных РА, а в исследовании Rittmeister имеются данные о 75% пациентов с эрозивным поражением плечевого сустава.
  Lehtinen при долгосрочном наблюдении за прогрессированием ревматоидного артрита обнаружил эрозивные изменения плечевого сустава у 48%, а сужение суставной щели у 13% пациентов к 15 году наблюдений.
  Tanaka и соавт. при анализе рентгенограмм 402 пациентов выявили эрозивные изменения суставных поверхностей плечевого сустава в 68% случаев.
  Поражение плечевого сустава при РА характеризуется рецидивирующим экссудативно-пролиферативным синовитом в начальных стадиях заболевания, а на более поздних стадиях — дальнейшим эрозированием суставных поверхностей плечевой кости и суставного отростка лопатки.
  На этом фоне из-за боли и воспаления происходит формирование вторичного адгезивного капсулита плечевого сустава с прогрессирующей потерей его функции. Деструктивный воспалительный процесс захватывает, помимо сустава, также и околосуставные образования, включая ротаторную манжету плеча.
  Van de Sande в своем исследовании показал, что имеется корреляция между костной деструкцией ревматоидного происхождения и жировой дегенерацией сухожилий вращательной манжеты плеча. Образование дефектов сухожилий вращательной манжеты сопровождается миграцией головки плечевой кости кверху.
  Анализ рентгенограмм больных с поражением плечевого сустава показал, что у 20% из них имеется сужение субакромиального пространства (менее 6 мм), что также является косвенным признаком несостоятельности вращательной манжеты. В исследовании Ennevaara и соавт. разрывы сухожилий вращательной манжеты наблюдались у 27% больных РА с болью в плечевом суставе. Другие авторы отмечали дефекты вращательной манжеты в 19–47% случаев.
  Морфологически при ревматоидном воспалении чаще поражаются надостная и подостная мышцы.
  Исторически так сложилось, что первый опыт эндопротезирования плечевого сустава у больных ревматоидным артритом был с использованием анатомических имплантов. McCoy и соавт. описали удовлетворительные результаты операции у 93% пациентов.
  Однако в работе Barret и соавт. у 140 пациентов с РА (50% из них имели повреждение ротаторной манжеты) после анатомического эндопротезирования плечевого сустава средняя величина активного сгибания составила всего 34°. В значительной степени именно дефект вращательной манжеты определяет неудовлетворительные результаты анатомического эндопротезирования.
  Плохая функция, сохранение боли, миграция проксимального отдела плечевой кости вверх, нестабильность сустава, эксцентричная сила, ускоряющая износ полиэтиленового вкладыша и асептическое расшатывание лопаточного компонента эндопротеза отмечены у 50% таких пациентов. Основываясь на полученных, не всегда удовлетворительных результатах, было предложено использовать реверсивные эндопротезы для пациентов с дефицитом ротаторной манжеты плеча вследствие травм, дегенеративных и воспалительных заболеваний плечевого сустава.
  В значительной степени именно дефект вращательной манжеты определяет неудовлетворительные результаты анатомического эндопротезирования
  Впервые данную операцию выполнил Grammont в 1987 году. В дальнейшем Guery и соавт., а также Gerber и соавт. опубликовали результаты реверсивного эндопротезирования у больных РА.
  Авторы отметили, что, несмотря на биомеханическое обоснование использования реверсивных имплантов у больных РА с дефектом вращательной манжеты, результаты данной операции не всегда удовлетворительны.
  Это обусловлено часто встречающимся дефицитом костной массы суставного отростка лопатки, наличием остеопороза проксимального отдела плечевой кости, а также высоким риском гнойных осложнений на фоне постоянного воспаления и иммуносупрессивной терапии. Однако, по ранее опубликованным данным, даже несмотря на вышеперечисленные трудности, у этих пациентов удалось получить хорошие среднесрочные результаты.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
  В период 2006–2017 годов в отделении травматологии и ортопедии ФГБНУ НИИР им В. А. Насоновой реверсивное эндопротезирование плечевого сустава было выполнено 37 больным РА. Диагноз «ревматоидный артрит» у всех пациентов был подтвержден, активность и стадия заболевания, а также функциональная недостаточность определялись согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов (ACR).
  Длительность РА 20,8±5,6 лет (от 3 до 40 лет). Положительный ревматоидный фактор выявлен у 81% пациентов. На момент хирургического лечения активность заболевания у большинства больных была низкой.
  Длительность поражения плечевого сустава составила в среднем 10,1±2,7 лет. 56,8% пациентов получали базисные противовоспалительные препараты (БПВП), в большинстве случаев метотрексат (средняя доза 15 мг/ нед.), 27% пациентов находились на лечении генно-инженерными биологическими препаратами, 78,4% получали небольшие дозы глюкокортикоидостероидов (средняя доза 4 мг/сут.).
  Ведущими симптомами и показанием к хирургическому лечению были:
- постоянные боли в плечевом суставе,
- значительное ограничение движений,
- трудности в самообслуживании.
  Осмотр пациента включал:
- измерение объема движений,
- проведение функциональных тестов для плечевого сустава с целью определения степени недостаточности мышц ротаторной манжеты и функции дельтовидной мышцы.
  При клиническом осмотре все пациенты исследуемой группы имели дефицит объема движений, а также недостаточность сухожилий вращательной манжеты.
  Объем движений до операции составил:
- сгибание 33,3±11,6°;
- отведение 26,1±10,8°,
- наружная ротация 6,5±1,8°.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
  Отдаленные результаты хирургического лечения плечевого сустава оценивались ретроспективно в среднем через 28,7 мес. (от 4 до 86 мес.). Проводилось анкетирование больных по почте и по телефону с последующими контрольными осмотрами врачом. При динамическом наблюдении выявлено постепенное увеличение объема движений в плечевом суставе.
  Через 28,7 мес. после операции отмечено увеличение объема движений:
- сгибание увеличилось с 33,3±11,6° до 107,4±15,2°;
- отведение — с 26,1±10,8° до 128,3±8,5°,
- ротация — с 6,5±1,8° до 46,4±5,5°.
  В отдаленные сроки после операции боль (по ВАШ) в плечевом суставе уменьшилась в несколько раз: с 72±7,4 мм до 14±2,7 (p≤0,05).
  Показано улучшение функции плечевого сустава. После операции отмечалось существенное улучшение функционального состояния больных.
  Осложнения:
- В 1 случае отмечена послеоперационная приводящая контрактура плечевого сустава, что было связано с недостаточной реабилитацией.
- В 1 случае наблюдался проходящий плексит плечевого сплетения с нарушением чувствительности в дистальных отделах верхней конечности, который полностью купировался консервативной терапией.
- В 2 случаях отмечены рецидивирующие вывихи плеча. В одном случае из них потребовалась ревизионная операция по переустановке гленоидального компонента (гленосферы).
  Было установлено, что среди осложнений:
- на первом месте нестабильность компонентов эндопротеза — 62 (12,1%) случая, среди которых гленоидального компонента — 56 (10,9%) случаев и плечевого компонента — 6 (1,7%),
- за ним следуют переломы гленоида — 24 (4,68%) случая и плечевой кости — 3 (0,58%),
- эпизоды развития инфекции в 17 (3,32%) случаях,
- формирование гематом — в 13 (2,53%),
- плекситы — в 12 (2,34%) случаях.
  Однако гнойных осложнений, а также переломов большого бугорка, акромиона, клювовидного и суставного отростков лопатки, о которых упоминается в зарубежных исследованиях, выявлено не было. Также не отмечено признаков расшатывания гленоидального компонента ни в одном случае при контрольном исследовании.
ВЫВОДЫ
  У больных РА с эрозивным поражением плечевого сустава и дефектом сухожилий вращательной манжеты реверсивное эндопротезирование плечевого сустава ведет к уменьшению боли, увеличению объема движений, улучшению функционального статуса и качества жизни.
Остались вопросы?
Нужен совет врача?
Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Источник