Реваскуляризирующая остеоперфорация тазобедренного сустава
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено при лечении сосудистых поражений головки бедренной кости различной этиологии (остеохондропатия, болезнь Пертеса, дегенеративно-дистрофическое поражение тазобедренного сустава, асептический некроз головки бедренной кости) в начальной стадии болезни, без нарушения анатомических взаимоотношений сочленяющихся поверхностей тазобедренного сустава. Ложе под пластину для остеосинтеза формируют через два разреза: первый — длиной 2 см в области верхушки большого вертела, второй — длиной 4 см в подвертельной области. Отслаивают надкостницу только в зоне остеотомии. Проводят двойную остеотомию на межподвертельном уровне. Создают в месте остеотомии диастаз на толщину кортикального слоя при расстоянии между ними, равном 1,5 см, с последующим остеосинтезом проксимального отдела бедра. При этом пластину для остеосинтеза вводят через разрез в области верхушки большого вертела. Фиксацию проксимальной части пластины осуществляют винтами через выполненные ранее разрезы, а дистальной части — через два дополнительных разреза по 1,0 см под рентгенологическим контролем. Способ позволит исключить развитие ложного сустава в месте остеотомии. 7 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено при лечении сосудистых поражений головки бедренной кости различной этиологии (остеохондропатия, болезнь Пертеса, дегенеративно-дистрофическое поражение тазобедренного сустава, асептический некроз головки бедренной кости на начальной стадии заболевания).
Известен способ лечения сосудистых поражений головки (болезнь Пертеса), заключающийся во внесуставной межвертельной деротационно-варизирующей остеотомии бедренной кости (Андрианов В.Л., Веселовский Ю.А., Тихоненков B.C., Садофьева В.И. //Травматология и ортопедия. — 1987, №10. — С.40-44) с целью центрации головки во впадине с последующей длительной разгрузкой оперированного сустава (до 15 месяцев). Операционный (фиг.1) по этой методике доступ 1 длиной от 16 до 22 см. Рассекаются мягкие ткани от верхушки большого вертела с продолжением дистально по оси бедра на длину пластины. Во время операции производится значительная мобилизация проксимального отдела бедра для возможности проведения деторсионно-варизирующей остеотомии бедра. Далее производится (фиг.2) на межвертельном уровне 3 клиновидная остеотомия с формированием 4 клиновидного трансплантата, при этом шеечно-диафизарный угол 2 у многих пациентов примерно составляет от 125 до 145 градусов.
Далее, удаляя трансплантат (фиг.2) 4, происходит (фиг.3) уменьшение шеечно-диафизарного угла 2 до 110-115 градусов. Место остеотомии после удаления трансплантата выглядит следующим образом 3. Путем вращения проксимального отдела бедра по направлению стрелки 5 добиваемся угла антеверсии до 5-8 градусов с последующей фиксацией проксимального отдела бедра 6 пластиной. Срок наступления консолидации в месте остеотомии в течение 3 месяцев. Далее разгрузка сустава до 15 месяцев.
Этот способ принят за прототип.
Недостатками данного способа являются длительный срок восстановления кровоснабжения головки бедра от 14 до 16,6 месяцев (в среднем 15 месяцев); высокая травматичность: неизбежна значительная мобилизация проксимального отдела бедра, ухудшающая кровоснабжение и нарушающая его микроциркуляцию, из-за необходимости формирования ложа для места остеотомии и пластины; угроза развития ложного сустава в месте остеотомии.
Длительность восстановительного лечения связана с тем, что при подобной остеотомии между фрагментами высота регенерата и формирование сосудистой сети в нем недостаточны для обеспечения полноценной реваскуляризации головки бедра. Проводимые исследования также показали, что при длительной разгрузке сустава (Дольницкий О.В., Радомский А.А. //Травматология и ортопедия. — 1987. — №10. — С.45-48) происходит разрушение бесклеточной пластинки, увеличение размеров хондроцитов, разволокнение матрикса, что оказывает негативное влияние на трофику эпифиза головки бедра.
Задачей изобретения является повышение эффективности способа, сокращение сроков лечения, снижение травматичности операции, исключение развития ложного сустава в месте остеотомии.
Технический результат заключается в максимальном сохранении кровоснабжения проксимального отдела бедра.
Это достигается за счет того, что ложе для пластины и остеосинтез проксимального отдела бедра производятся через два разреза: один длиной 2 см в области верхушки большого вертела, второй — длиной 4 см в подвертельной области, ложе для пластины формируют над надкостнично, отслаивают надкостницу только в зоне остеотомии, после чего проводят двойную остеотомию на межподвертельном уровне, место каждой остеотомии расширяют на толщину кортикального слоя, создавая между ними расстояние, равное 1,5 см, с последующим остеосинтезом проксимального отдела бедра, при этом предварительно отмоделированную пластину по рентгенограмме для остеосинтеза вводят через разрез в области верхушки большого вертела, фиксацию проксимальной части пластины осуществляют винтами через выполненные ранее разрезы, а дистальной ее части — через два дополнительных разреза по 1,0 см под рентгенологическим контролем.
Малоинвазивная технология проведения остеотомий проксимального отдела бедренной кости с применением разрезов длиной 2,0 см и 4,0 см, отслаивание надкостницы только в месте остеотомии, формирование ложа для пластины над надкостнично, тщательное сохранение связей костной ткани проксимального отдела бедра с надкостницей и прилежащими тканями при выполнении остеотомии позволяет минимизировать травматичность оперативного вмешательства.
Проведение предложенной остеотомии бедренной кости практически позволяет добиваться в 100 % случаев сращения места остеотомии, исключить развитие ложного сустава или несращения кости в месте остеотомии в короткие сроки (срок наступления консолидации в месте остеотомии по способу-прототипу — в течение 3 месяцев, а по предлагаемому — 2 месяца).
При двойной остеотомии бедра благодаря высоте регенерата между остеотомиями в 1,5 см и, следовательно, формированию в нем развитой сосудистой сети создаются условия для обеспечения полноценной реваскуляризации головки бедра в короткие сроки.
Таким образом, использование вышеуказанных приемов проведения операции позволяет повысить эффективность лечения, сократить сроки, ликвидировать развитие осложнений после оперативного вмешательства.
Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:
под общим обезболиванием в положении больного на боку производят разметку будущих разрезов в подвертельной области 8 и в области верхушки большого вертела 7 длиной 4,0 и 2,0 см соответственно (фиг.4).
После рассечения фасции и мышц через разрез в подвертельной области (фиг.4) 8 по наружной поверхности проксимального отдела бедра над надкостнично параллельно его длинной оси распатором проксимально и дистально формируют ложе для пластины соответственно ее длине. Надкостницу отслаивают только в зоне остеотомии.
Осцилляторной пилой с шириной полотна от 1,5 до 2.0 см на межподвертельном уровне проводят двойную неполную остеотомию под рентгенологическим контролем (под контролем ЭОПа) с созданием в месте остеотомий (фиг.5) диастаза 3 на толщину кортикального слоя при расстоянии между ними, равном 1,5 см.
Далее пластину для остеосинтеза (фиг.6) (например, с ограниченным контактом или с угловой стабильностью), предварительно отмоделированную, вводят через разрез, выполненный в области верхушки большого вертела, укладывают ее на сформированное ложе, фиксируют ее проксимальную часть винтами к кости через ранее выполненные разрезы, а дистальную часть — через (фиг.4) 9 дополнительные разрезы по 1,0 см в под рентгенологическим контролем.
Так выглядит (фиг.7) проксимальный отдел бедра после остеотомии 3 и фиксации пластины 6 винтами 10 к костной ткани. Послойно ушивают рану с дренированием микровыпускником на сутки. Накладывают асептическую повязку. Операция может быть выполнена одномоментно с двух сторон.
Его применение позволяет сократить сроки лечения и реабилитации больных с сосудистыми поражениями головки бедра, значительно снизить вероятность развития послеоперационных осложнений, повысить лечебный эффект в связи со снижением травматичности и уменьшением длительности оперативного вмешательства, уменьшить кровопотерю при оперативном лечении, приостановить развитие разрушения головки на длительный период времени, что позволяет избежать операции тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в молодом возрасте.
Клинический пример.
Больной М., 52 года. И/б №10588. В результате обследования на рентгенограммах тазобедренного сустава имеются начальные признаки коксартроза. На компьютерной томограмме обнаружены признаки прогрессирующего коксартроза. Имеется кистозное перерождение головки бедренной кости на значительной площади. Больному выполнена операция по предлагаемому способу. Под общим обезболиванием в положении больного на боку произвели разметку будущих разрезов в подвертельной области и в области верхушки большого вертела длиной 4,0 и 2,0 см соответственно. После рассечения фасции и мышц через разрез в подвертельной области по наружной поверхности проксимального отдела бедра над надкостнично параллельно его длинной оси проксимально и дистально распатором сформировали ложе для пластины соответственно ее длине. Надкостницу отслаивали только в зоне остеотомии.
Осцилляторной пилой с шириной полотна 2,0 см на межподвертельном уровне провели двойную остеотомию под рентгенологическим контролем (под контролем ЭОПа) с созданием двух диастазов на толщину кортикального слоя в месте остеотомий, при расстоянии между ними, равном 1,5 см.
Далее предварительно отмоделированную пластину для остеосинтеза с угловой стабильностью ввели через разрез, выполненный в области верхушки большого вертела, фиксировали ее проксимальную часть винтами к кости через ранее выполненные разрезы, а дистальную часть — через дополнительные разрезы по 1,0 см под рентгенологическим контролем. Послойно ушили рану с дренированием микровыпускником на сутки. Асептическая повязка. Проведен курс восстановительного лечения. Ходьба с помощью костылей в течение двух месяцев после операции без нагрузки на оперированную конечность. ЛФК. Массаж. Электростимуляция. В течение двух месяцев прием препаратов (остеогенон и структум). Через год после операции конструкция удалена. Через 5 лет после операции больной не предъявляет жалоб на боли в тазобедренном суставе. Хромота отсутствует. Объем движений в тазобедренном суставе полный. На рентгенограмме разрушения головки бедра не отмечено, признаков деформации сустава, сужения суставной щели, появление кист не обнаружено. Результатом операции доволен.
Способ реваскуляризации головки бедренной кости путем внесуставной остеотомии и накостного остеосинтеза, отличающийся тем, что ложе под пластину для остеосинтеза формируют через два разреза: первый длиной 2 см в области верхушки большого вертела, второй длиной 4 см в подвертельной области, отслаивают надкостницу только в зоне остеотомии, после чего проводят двойную остетомию на межподвертельном уровне, создают два диастаза в месте остетомии на толщину кортикального слоя при расстоянии между ними 1,5 см с последующим остеосинтезом проксимального отдела бедра, при этом пластину для остеосинтеза вводят через разрез в области верхушки большого вертела, фиксацию проксимальной части пластины осуществляют винтами через выполненные ранее разрезы, а дистальной части — через два дополнительных разреза по 1,0 см под рентгенологическим контролем.
Источник
Тазобедренный сустав — хирургия тазобедренного сустава // Реваскуляризирующая остеотомия при коксартрозе
Основная цель реваскуляризирующей остеотомии
Основополагающим фактором в развитии такой распространённой патологии, как деформирующий остеоартроз и, в частности коксартроз, является нарушение питания гиалинового хряща. Принимая во внимание наличие прямой связи трофических процессов в хондроцитах с регионарным кровотоком, представляется довольно перспективным проведение оперативных вмешательств, направленных на улучшение последнего. В этой связи предложено комбинировать санационную артроскопию тазобедренного сустава с реваскуляризирующей остеотомией бедра. Подобная тактика считается более приемлемой на начальных стадиях деформирующего остеоартроза, на первой стадии, дорентгенологической. При этом не имеет особого значения, что конкретно послужило причиной дегенеративно-дистрофического поражения сустава: будь то аваскулярный некроз головки бедра, либо идиопатический или же посттравматический коксартроз. Для достижении максимально возможного положительного эффекта от лечения важно другое: качественно выполнить саму операцию, а также грамотно разработать и провести пред- и постоперационную реабилитацию пациентов.
Методика проведения реваскуляризирующей остеотомии
Реваскуляризирующая межвертельная остеотомия проксимального отдела бедренной кости является малоинвазивной процедурой и осуществляется одномоментно с двух сторон. Функциональный метод, который положен в основу восстановительного периода, в стационарных условиях состоит из двух основных этапов и нуждается в базисной медикаментозной терапии. На протяжении всего времени, пока присутствует болевой синдром, назначаются нестероидные противовоспалительные средства, длительно принимаются хондропротекторы и препараты, направленные на улучшение периферического кровообращения и микроциркуляции.
Реабилитация после реваскуляризирующей остеотомии
Цель реабилитации в первые пять дней после хирургического вмешательства, это проведение мероприятий, направленных на ускорение заживления постоперационных ран и уменьшение интенсивности болевого синдрома.
В случае одномоментно проведенной двухсторонней остеотомии бедра постельный режим рекомендуется соблюдать в среднем до двух месяцев, а при односторонней разрешается ходьба с использованием костылей (обязательно без осевой нагрузки на прооперированную конечность!) ещё до истечения этого срока (в зависимости от конкретной клинической ситуации).
С самых первых дней назначается электротерапия. Активно-пассивная лечебная гимнастика, направленная в основном на расслабление околосуставных мышц, проводится с второго-третьего дня после операции под контролем инструктора. Он же обучает пациента ходьбе с помощью костылей, как по горизонтальной поверхности, так и вверх-вниз по лестнице.
Второй этап восстановительной программы (вторая-третья недели после хирургического вмешательства) преследует своей целью вернуть подвижность, поспособствовать реинтеграции нервно-мышечного управления и восстановлению локальной мышечной выносливости. По-прежнему продолжается электролечение, назначаются сеансы массажа, водные процедуры, осуществляется электростимуляция мышц. Физические упражнения проводятся с различными режимами мышечного сокращения.
Дальнейшее лечение больной продолжает в амбулаторных условиях. Последующие два месяца он, соблюдая все полученные ранее рекомендации по режиму, занимается на специальных тренажёрных аппаратах, способствующих улучшению силовых качеств прооперированной конечности, увеличению объёма движений в тазобедренном суставе и улучшению кровоснабжения.
По истечении трёх месяцев после проведения реваскуляризирующей остеотомии пациент получает возможность передвигаться самостоятельно, без использования дополнительных средств опоры. При этом он должен продолжать свои ранее начатые тренировки и под контролем врача получать медикаментозную терапию, направленную на восстановление повреждённых компонентов тазобедренного сустава.
(495) 545-17-44 — хирургия тазобедренного сустава в Москве и за рубежом
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ
Источник
Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…
Читать далее »
Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Содержание статьи:
- Причины патологии
- Четыре стадии недуга
- Симптомы болезни Келлера 1
- Симптомы болезни Келлера 2
- Диагностика
- Методы лечения
- Резюме
Болезнь Келлера – омертвление отдельных костей стоп. Данная патология относится к остеохондропатиям – болезням, сопровождающимся разрушением губчатой костной ткани из-за недостатка или полного прекращения ее кровоснабжения.
Существует 2 вида этой болезни:
Оба вида имеют одинаковый механизм развития. Разрушения в губчатой ткани костей происходят вследствие расстройства ее кровоснабжения – это хронический процесс, протекающий длительное время. Недостаток кислорода и питательных веществ приводит к разрушению костной ткани, потом развивается ее асептический некроз (некроз – омертвление, асептический – то есть без участия микробов).
В последующем костная ткань медленно восстанавливается самостоятельно, но при отсутствии качественного лечения высока вероятность осложнений в виде необратимых деформаций стопы. Если лечение начали вовремя и пациент прошел весь курс, то сроки течения заболевания значительно сокращаются, происходит полное восстановление функций стоп без каких-либо необратимых последствий.
Характерная особенность этой патологии – поэтапное разрушение кости при отсутствии воспаления с последующим ее восстановлением.
Данную патологию диагностируют преимущественно у маленьких детей и подростков. Болезнь Келлера 1 чаще выявляют у 3–7-летних мальчиков, болезнь второго вида – у 10–15-летних девочек. Возможно развитие патологии и у молодых людей 20–25 лет.
Симптомы заболевания отрицательно влияют на двигательную активность ребенка: боли при ходьбе и отечность стопы приводят к изменению походки, хромоте, невозможности бегать. Ситуация осложняется микропереломами в области поражения кости.
Лечение проводит ортопед, именно к нему следует отвести ребенка при возникновении болезненных ощущений в районе стоп. Справиться с заболеванием не так сложно – нужно лишь терпение и внимательное отношение к своему ребенку. А врач проконтролирует весь процесс лечения и реабилитации, даст рекомендации, чтобы в дальнейшем минимизировать нагрузки на пораженные косточки.
Далее из статьи вы узнаете о причинах, стадиях течения, признаках, методах диагностики и этапах лечения этого заболевания.
Причины патологии
Точные причины, провоцирующие болезнь Келлера, врачи и ученые до сих пор не знают.
Большинство специалистов считают, что нарушение местного кровоснабжения – основной фактор, провоцирующий омертвление костей. А вот причин сбоя поступления крови к костной ткани множество:
Благоприятствующим фактором может быть наследственная предрасположенность или артрит у ребенка.
Четыре стадии болезни Келлера
Для этого заболевания характерны 4 стадии поэтапного развития патологических изменений:
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
Симптомы болезни Келлера 1
Этот вид болезни проявляется припухлостью ближе к внутреннему краю тыльной стороны стопы, обусловленной отеком тканей этой зоны. При пальпации пораженная область болезненна, также боль ощущается при ходьбе или другой нагрузке на стопу. Ребенок быстро устает от ходьбы, перестает бегать, жалуется на боль в ноге. Родители могут заметить, что он старается опираться на наружный край больной стопы, из-за чего страдает его походка.
Постоянный характер боли приобретают при прогрессировании процесса. Их интенсивность возрастает, они не проходят даже в покое после длительного отдыха.
Симптомы воспаления, такие как местное повышение температуры тела и покраснение кожи – отсутствуют.
Болезнь Келлера первого типа обычно поражает только одну стопу и не переходит на вторую.
Длительность этого вида болезни доходит до года, заканчивается полным исчезновением симптомов либо стойкой деформацией ладьевидной кости.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Симптомы болезни Келлера 2
Эта форма патологии чаще всего бывает двухсторонней. Начало процесса остается незамеченным. О развитии дегенерации костей свидетельствует возникновение слабых болезненных ощущений у основания 2 и 3 пальцев стоп. Усиление боли происходит при пальпации области поражения и нагрузке на пальцы стопы, в покое она стихает. Причиняет боль вставание на цыпочки, ходьба босиком либо в обуви на тонкой подошве по бугристой поверхности. При осмотре стоп можно заметить припухание в области II и III плюсневых костей. Признаков воспаления нет.
Постепенно характер и интенсивность болей меняются, она становится постоянной и сильной, не прекращается в покое.
При осмотре врач отмечает ограничение движений в суставах фаланг пальцев, сформированных плюсневыми костями, а также укорочение пальцев, в основании которых произошел некроз трубчатой костной ткани.
В отличие от первого вида, болезнь Келлера 2 длится в 2–3 раза дольше, протекая в среднем 2–3 года. Бывают случаи семейного поражения костей стоп.
Диагностика
Диагноз врач устанавливает по результатам визуального осмотра и данным рентгенограммы стоп. По характерным изменениям на рентгеновских снимках ортопед определяет вид и стадию заболевания.
- При первой стадии болезни Келлера I рентгенологически визуализируется остеопороз ладьевидной кости, возникший вследствие некротического разрушения ее губчатого вещества.
- На снимках, сделанных позже, заметно уплотнение и сплющивание этой кости с различимыми точками окостенения.
- На еще более поздних снимках определяется распад кости на отдельные фрагменты (дефрагментация), вследствие прогрессирования некроза. Заметны признаки перелома.
При болезни Келлера II рентгенологические признаки некротического разрушения такие же, только локализуются в головках плюсневых костей пальцев стоп.
Методы лечения
Лечение болезни Келлера обоих видов проходит по однотипной схеме.
(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)
К восстановительному периоду после снятия гипса или перенесенной операции стоит отнестись с особой серьезностью. Важно ограничить двигательную активность ребенка: отказаться от прыжков, бега и любых активных игр. Подобрать для него ортопедическую обувь, при ношении которой стопы сохранят анатомически правильную форму (специальные стельки уменьшат давление на пораженные некрозом кости).
В итоге питание и регенерация поврежденных тканей будет происходить быстрее.
Резюме
Хотя болезнь Келлера протекает на протяжении многих месяцев и иногда с минимальными проявлениями, но лечение нужно начинать при появлении ее первых признаков. Это поможет избежать серьезных осложнений в виде контрактуры суставов, развития остеоартроза, усугубления плоскостопия, формирования необратимой деформации стопы вследствие перелома ладьевидной кости или ее разрушения.
Предотвратить появление болезни Келлера поможет покупка комфортной обуви подходящего размера, своевременное лечение плоскостопия и патологий эндокринной системы, избегание травм.
- Отчего хрустят суставы? Что делать?
- Препараты хондропротекторы для лечения суставов
- Правильные упражнения при сколиозе, пять правил лечебной физкультуры
- Полная характеристика остеопороза костей: симптомы, лечение, последствия болезни
- Эффективное лечение остеопороза средствами народной медицины
Источник