Рентгеновские снимки тазобедренных суставов после эндопротезирования
21.08.2015
Рентгенологическая оценка первичной артропластики тазобедренного сустава
Предваряя описание рентгенологических критериев положения протеза тазобедренного сустава и тех или иных реакций костной ткани на имплантат, следует оговориться, что показаниями к ревизионной артропластике являются совокупность клинических и рентгенологических признаков патологических изменений (неправильная ориентация эндопротеза, нестабильность компонентов и др.).
Предваряя описание рентгенологических критериев положения протеза тазобедренного сустава и тех или иных реакций костной ткани на имплантат, следует оговориться, что показаниями к ревизионной артропластике являются совокупность клинических и рентгенологических признаков патологических изменений (неправильная ориентация эндопротеза, нестабильность компонентов и др.). Рентгенограммы лишь ориентируют хирурга на возможные осложнения и последствия операции. Например, разница между клиническими (жалобы на боль в области тазобедренного сустава или бедра) и рентгенологическими признаками нестабильности компонентов эндопротеза (наличие остеолиза или гранулем на границе между имплантатом и костной тканью), порой достигает 20 — 25% от числа обследованных больных. Если же оценивать результаты по разнице между частотой ревизионной артропластики и рентгенологическими проявлениями нестабильности, то она составляет 31 — 33%.
На основании данных рентгенограмм, выполненных в операционной, хирург контролирует положение эндопротеза (ориентация ножки в костномозговом канале бедренной кости и вертлужного компонента), исключает переломы бедра и вертлужной впадины. В ближайшие дни после операции необходимо выполнить качественное рентгенологическое исследование тазобедренного сустава с целью оценки положения протеза и последующего динамического наблюдения за ним. Оценка положения эндопротеза одинаковая для цементного, бесцементного и гибридного вариантов его крепления. В целом предполагается, что тотальный эндопротез повторяет естественное положение вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости. Разработано большое количество моделей эндопротезов, применение которых направлено на создание стабильной и функционально способной конструкции тазобедренного сустава. Однако существуют общие принципы оценки положения компонентов эндопротеза.
Между «фигурами слезы» проводят горизонтальную линию, которая служит ориентиром для всех последующих построений. Положение вертлужного компонента определяют по следующим критериям: латеральный наклон чашки, степень антеверсии, положение центра ротации по отношению к горизонтальной и вертикальной линиям. Позицию бедренного компонента оценивают по длине ноги, антеверсии шейки, варусно-вальгусному положению ножки протеза.
Латеральный наклон вертлужного компонента определяется как угол между чашкой и горизонтальной линией и должен составлять от 30° до 50°. Малый наклон (вертикальное положение чашки) увеличивает опасность вывиха бедра, большой (горизонтальное положение) делает сустав более стабильным, однако при этом имеется недопокрытие чашки. Это может вызвать ограничение отведения ноги, что особенно нежелательно для женщин.
Рентгенограммы больных с различным латеральным наклоном вертлужных компонентов после эндопротезирования тазобедренного сустава: а — слева: латеральный наклон чашки в пределах нормы; справа: вертикальная ориентация чашки; б — горизонтальная ориентация чашки.
Ацетабулярная антеверсия вертлужного компонента также повторяет анатомическую позицию вертлужной впадины и составляет 15± 10°. Положение ретроверсии создает условия для вывиха бедра при его сгибании. Если же вертлужный компонент находится в нейтральной позиции, а шейка бедра — в позиции антеверсии, то этого может быть достаточно для нормального функционирования сустава. С другой стороны, избыточная антеверсия чашки в комбинации с антеверсией шейки протеза может явиться предпосылкой для переднего вывиха бедра при наружной ротации ноги. По данным рентгенограмм в переднезадней проекции невозможно определить антеверсию чашки, можно лишь сказать, имеется ли вообще ее наклон. Антеверсию и чашки, и шейки протеза можно определить лишь по рентгенограммам в латеральной проекции, но даже и в этом случае расчет затруднен, так как точность измерения зависит от укладки больного и ротации таза.
Различное положение вертлужного компонента: а — нормальные отношения между чашкой и шейкой эндопротеза; б — избыточная антеверсия вертлужного компонента; в — его ретроверсия.
Положение горизонтального центра ротации эндопротеза тазобедренного сустава определяют путем измерения расстояния от вертикальной линии, проведенной через «фигуру слезы», до центра ротации сустава (эндопротеза) и сравнивают с противоположной стороной. Избыточная медиализация центра ротации сустава может сопровождаться уменьшением «offset» и развитием хромоты, избыточным давлением имплантата на внутреннюю стенку вертлужной впадины. Недостаточная медиализация может создать проблемы прочности фиксации чашки и стабильности сустава.
Рентгенологические ориентиры измерения горизонтального центра ротации. На стороне операции горизонтальный центр ротации смещен медиально.
Положение вертикального центра ротации сустава во многом определяет длину конечности. Большинство хирургов стараются установить вертлужный компонент в нормальную анатомическую позицию. Однако в ряде случаев, таких как тяжелая ацетабулярная дисплазия, это не всегда возможно, и для лучшего контакта с вертлужной впадиной имплантат устанавливают краниальнее «фигуры слезы». Необходимо иметь в виду, что в этом случае дли на конечности может быть компенсирована за счет высоты положения бедренного компонента, размеров шейки протеза и головки. Истинное укорочение ноги легко измеряется по рентгенограммам в соответствии с методикой, описанной в предыдущей главе.
Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Р. с асептическим некрозом головки левой бедренной кости: а — до операции; б — вертлужный компонент установлен выше анатомической локализации вертлужной впадины, длина ноги была компенсирована более высоким расположением ножки эндопротеза.
Для бедренного компонента оптимальным является нейтральное положение, допускается вальгусное отклонение ножки, тогда как ее варусная ориентация является неблагоприятной.
Рентгенограммы костей таза больного В. с двусторонним асептическим некрозом головок бедренных костей: а — до операции; б — правый тазобедренный сустав после установки протеза бесцементной фиксации, ножка находится в нейтральном положении.
Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной И. с правосторонним коксартрозом, сросшимся переломом бедренной кости после медиализирующей межвертельной остеотомии: а — выраженная контрактура тазобедренного сустава; б — через 4 года после артропластики тазобедренного сустава: гибридный эндопротез, ножка занимает вальгусное положение (чашка Trilogy, ножка — Centreline, Zimmer).
Рентгенограмма костей таза больной У. с двусторонним эндопротезироваиием тазобедренных суставов. Вертикальный центр ротации слева смещен вверх за счет высокого расположения вертлужного компонента. Имеется недопокрытие вкручивающейся чашки, а отсутствие контуров «овала» вертлужного компонента косвенно указывает на отсутствие антеверсии. Ножка превышает размеры проксимальной части бедренной кости, что, по-видимому, явилось причиной продольного перелома.
Наряду с пространственной ориентацией протеза, необходимо определить степень соответствия размеров имплантатов и костного ложа. В норме чашка бесцементной фиксации должна иметь полное костное покрытие, хотя, как уже говорилось, в случае дисплазии минимальное покрытие составляет 70%. Ножка бесцементной фиксации должна быть подобрана по размеру так, чтобы протез на максимальном протяжении плотно контактировал с губчатой костью проксимального отдела бедра и заполнял весь костномозговой канал бедренной кости.
Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Л. через год после операции: а — неправильно сросшийся перелом заднего края левой вертлужной впадины, посттравматический коксартроз, несостоявшийся артродез тазобедренного сустава; б, в — эндопротезирование тазобедренного сустава. Вертлужный компонент представлен опорным кольцом МиИог с костной пластикой дефекта крыши вертлужной впадины. Отсутствие полного заполнения в проксимальном отделе привело к постепенному смещению бедренного компонента (клиновидная ножка VerSys ET, Zimmer) в варусное положение.
При использовании протезов цементной фиксации оценивают равномерность и толщину цементной мантии. При хорошей прессуризации отчетливо видно заполнение костным цементом межтрабекулярных пространств. Иногда наблюдается попадание цемента в полость малого таза через небольшие перфорации в стенке вертлужной впадины. Это не является осложнением и не оказывает существенного влияния на результаты операции.
Рентгенологическая оценка цементной фиксации эндопротезов: а — цементная мантия вокруг чашки заполняет межтрабекулярные пространства, а также сформированные каналы в подвздошной и лонной костях; б — цементная мантия вокруг ножки расположена равномерно, без дефектов наполнения.
И, наконец, необходимо исключить наличие интраоперационных переломов. Переломы вертлужной впадины встречаются крайне редко. Чаще наблюдаются переломы бедренной кости, частота которых зависит от типа протеза и состояния костной ткани. При имплантации цементных ножек малых размеров переломы кости наблюдаются в 0,4%, тогда как при бесцементных протезах, рассчитанных на плотную посадку, этот процент увеличивается до 2,5%, Применение длинных ревизионных ножек сопровождается переломами уже в 7,2%. Как правило, страдает передняя кортикальная пластинка на уровне верхушки протеза. Такие переломы редко имеют большое смещение и легко просматриваются.
Для объективизации оценки реакции костной ткани на протез, степени остеолиза, миграции имплантатов на основании данных рентгенограмм выделяют зоны проекции эндопротеза. Наибольшее распространение получили классификации J.G. DeLee -J. Charnley (для оценки вертлужного компонента) и Т.А Gruen (для описания изменений вокруг ножки эндопротеза).
Зоны проекции ножки эндопротеза на рентгенограмме в прямой проекции по Т.А. Gruen.
Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб
Для контроля за состоянием эндопротеза после выписки пациента может быть применен рентген на дому.
Теги:
234567
Начало активности (дата): 21.08.2015 22:35:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567
Ключевые слова:
Рентгенологических, протеза тазобедренного сустава, показаниями к ревизионной артропластике, неправильная ориентация эндопротеза, нестабильность компонентов, Рентгенограммы, хирурга, осложнения, последствия операции, жалобы на боль в области тазобедренного сустава, бедра, наличие остеолиза, ориентация ножки в костномозговом канале бедренной кости, вертлужного, переломы бедра, тазобедренного сустава, шейка бедра, Истинное укорочение ноги, Рентгенограммы левого тазобедренного сустава, больной, асептическим некрозом головки левой бедренной кости, до операции, Рентгенограммы костей таза, правосторонним коксартрозом, сросшимся переломом бедренной кости, медиализирующей межвертельной остеотомии, контрактура тазобедренного сустава, неправильно сросшийся перелом, заднего края левой вертлужной впадины, посттравматический коксартроз, несостоявшийся артродез тазобедренного сустава, рентген на дому
12354567899
Источник
27.07.2018
Лучевая диагностика осложнений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов
В современной травматологии и ортопедии много внимания уделяется патологии крупных суставов, которая сопровождается снижением качества жизни пациентов, их временной нетрудоспособностью и инвалидизацией
Проанализированы результаты лучевых исследований (n = 78) пациентов с осложнениями после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Для их диагностики использовались цифровая стандартная и микрофокусная рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография и ультразвуковое
исследование. Большинство осложнений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов были установлены при помощи стандартной рентгенографии. Однако стандартная рентгенография не всегда предоставляет необходимую информацию о состоянии костной ткани и мягкотканных структур.
Сопоставление различных лучевых методов, применяемых для контроля результатов эндопротезирования суставов нижней конечности (коленного или тазобедренного), свидетельствует о необходимости использования комплексного обследования пациентов
Актуальность
В современной травматологии и ортопедии много внимания уделяется патологии крупных суставов, которая сопровождается снижением качества жизни пациентов, их временной нетрудоспособностью и инвалидизацией [1, 5].
Лечение тяжелых повреждений, приобретенных или врожденных заболеваний тазобедренного и коленного суставов, методом эндопротезирования позволяет в короткие сроки достигнуть стойкого положительного реабилитационного эффекта и существенно повысить функциональные возможности заинтересованной конечности [4].
Параллельно с увеличением количества операций эндопротезирования суставов растет и количество осложнений. Проблема профилактики осложнений и их негативных последствий является сегодня чрезвычайно актуальной [2]. Наиболее частыми и значимыми осложнениями считаются вывихи компонентов эндопротеза, перипротезные переломы [3]. Признаки этих осложнений достоверно диагностируются при помощи стандартной рентгенографии.
Но существует еще одна большая группа осложнений, включающая асептическую нестабильность компонентов эндопротеза: посттравматический остеомиелит, гематомы и гетеротопическую оссификацию, —выявление которых по результатам рентгенографии вызывает значительные трудности, и должен применяться комплексный подход в выборе методов лучевой диагностики [6].
Однако роль различных лучевых методик в выявлении неблагоприятных последствий и осложнений эндопротезирования суставов изучена недостаточно. Требуется усовершенствование системного подхода в выборе метода лучевой диагностики для более ранней и точной диагностики осложнений после эндопротезирования крупных суставов.
Материалы и методы
Работа основана на анализе клинико-лабораторных и лучевых исследований 78 пациентов с осложнениям после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ «Городская клиническая больница (ГКБ) No 59» и ГБУЗ «Городская клиническая больница No 15 им. О. М. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы. В группу обследованных пациентов вошли 25 мужчин и 53 женщины в возрасте от 20 до 87 лет. Средний возраст пациентов составил 59,8 года. Отмечалось преобладание пациентов в возрасте от 60 до 80 лет.
При подозрении на различные виды послеоперационных осложнений проведена цифровая рентгенография в двух проекциях, позволившая оценить качество технического исполнения имплантации, пространственное положение компонентов эндопротеза, проанализировать изменение структуры пара протезной костной ткани и сравнить полученные результаты с данными предыдущих исследований [6].
Цифровая рентгенография была выполнена на аппаратах Diagnost 56 (Philips, Голландия) с применением оцифровщика CR-30X (Agfa HealthCare N. V., Бельгия) и КРДЦ-Т20/Т2000-«Ренекс» с последующей цифровой обработкой изображения с помощью дигитайзера CR 35-X (Agfa HealthCare N. V., Бельгия).
При необходимости проведения фистулографии применялись йодсодержащие водорастворимые рентгеноконтрастные средства (РКС) (ультравист, урогафин), вводимые при помощи шприца и катетера.
Спиральная компьютерная томография проводилась на аппарате Somatom Sensations (Siemens, Германия).
Пациента укладывали для исследования в положение лежа на спине с поднятыми вверх руками. Технические условия съемки: коллимация толщиной слоя 1,2 мм в аксиальной проекции с последующим построением мультипланарных реконструкций. Цифровая микрофокусная рентгенография проводилась на аппарате «Пардус 2.0» (Россия).
Результаты и их обсуждение
Наибольшую группу осложнений среди пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, составили вывихи компонентов эндопротеза (рис. 1) (n = 16; 20,5 %).
Анализ литературы и собственных наблюдений показал, что существует 3 основные причины вывиха компонентов эндопротеза:
1 — нарушение техники установки элементов эндопротеза;
2 — нарушение пациентом ортопедического режима;
3 — слабость параартикулярных мышц оперируемого сустава [2].
Диагностика вывихов после тотального эндопротезирования суставов (ТЭПС) при стандартной цифровой рентгенографии не вызывала затруднений (рис. 2, а, б).
Вторыми по частоте встречаемости (n = 15; 19,2 %) были процессы, обуслоленные рассасыванием костной ткани на границе «кость — протез», которые принято называть асептической нестабильностью компонентов эндопротеза. Клинически она проявлялась болевым синдромом различной степени выраженности, сопровождалась декомпенсацией статодинамической функции (на рушением опороспособности конечности), общей неудовлетворенностью результатами операции, что приводило к необходимости ревизионной артропластики.
Различали прогрессирующее (в виде
ограниченных участков резорбции костной ткани) и истинное расшатывание эндопротеза (при полной мобилизации его компонентов) [4].
Наличие зон резорбции вокруг бедренного компонента эндопротеза, занимающие более 50 % длины контакта на границе «кость — протез», позволяло предположить прогрессирующую асептическую нестабильность и являлось прямым показанием к реэндопротезированию (рис. 3).
По сведениям ведущих мировых центров ортопедии, через 5–10 лет после операции ревизионное эндопротезирование показано в 25–60 % случаев от общего количества выполненных операций. Эти показатели практически не имеют тенденции к снижению, несмотря на постоянное совершенствование конструкций, материалов, техники операции и варианта фиксации эндопротеза [6].
Ревизионное или реэндопротезирование выполняется в изначально неблагоприятных условиях метаболизма кости, что, в свою очередь, может явиться причиной нарушения ее адаптивной перестройки после повторного оперативного вмешательства (рис. 4, а, б).
Значительную часть среди обследованных пациентов составили больные с инфекционными осложнениями в мягких тканях (n = 15; 19,2%) без вовлечения в процесс кости (рис. 5, а, б).
При развитии воспалительного процесса в костной ткани (остеомиелите) его рентгенологические признаки проявлялись значительно позже клинических. Картина воспалительной деструкции характеризовалась наличием участков разрежения костной ткани вокруг металлоконструкции с нечеткими контурами, сопровождалась склеротическими изменениями окружающей кости и периостальной реакцией (рис. 6,а, б).
Хронический остеомиелит отмечался в 15,3 % (n = 12) случаев. Такие современные методы лучевой диагностики, как мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонасная томография (МРТ), обладают высокой чувствительностью в диагностике остеомиелита, но, к сожалению, после эндопротезирования имеют ряд ограничений. Использование СКТ при исследовании структуры костной ткани в месте соприкосновения с крупными имплантатами затруднено из-за наличия артефактов. Поэтому основным методом оценки костной структуры при подозрении на инфекционный процесс, развившийся после эндопротезирования, должна быть цифровая рентгенография.
Потеря костной массы, в особенности при ревизионных эндопротезированиях, часто является предпосылками для повышения риска развития парапротезных переломов.
По времени возникновения парапротезные переломы могут быть как интра-операционными, так и послеоперационными, возникающими в раннем периоде после хирургического вмешательства (до 2 нед), позднем (от 2 нед до 3 мес) и отдаленном послеоперационном периоде (более 3 мес). Парапротезные переломы были выявлены у 14 (18 %) пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (рис. 7).
ТЭПС достаточно травматичная операция. Довольно часто может сопровождаться нарушением кровоснабжения оперированной конечности (вследствие тромбозов), образованием межмышечных гематом в параартикулярных тканях. Послеоперационные гематомы были обнаружены у 4 (5,2 %) пациентов. Методом выбора в данной группе пациентов было ультразвуковое исследование (рис. 8).
В 94,8 % случаев осложнения послеоперационного периода были выявлены при помощи цифровой стандартной рентгенографии. Возможности МСКТ в послеоперационном периоде были ограничены появлением артефактов от металлической части компонентов эндопротеза. Однако с применением специальных более мягких фильтров обработки изображений возможно снизить количество артефактов, оценить состояние парапротезной кости (рис. 9,а, б).
Первым этапом исследования во всех послеоперационных периодах являлась стандартная рентгенография (рис. 10).
При выявлении показаний, таких, как изменения в контралатеральном суставе, необходимость определения состояния костной ткани вокруг пластиковой чашки, костного цемента, назначалась МСКТ.
Постпроцессорная обработка и 3D-реконструкция изображений с применением специальных программ для металлоконструкций позволяет понять пространственное положение компонентов эндопротеза и предоставить объективную картину для работы травматологов (рис. 11, а, б).
Микрофокусную рентгенографию
(МФРГ) с прямым увеличением изображения использовали как уточняющую методику для более детализированной оценки состояния парапротезной костной ткани.
На аппарате «Пардус 2.0», ввиду его конструктивных особенностей, можно было обследовать только коленные суставы. МФРГ тазобедренных суставов выполнить не удалось ввиду невозможности укладки пациента.
По сравнению со стандартными микрофокусные рентгенограммы коленного сустава, выполненные после ТЭПС, позволяли более детально оценить локализацию, протяженность и конфигурацию зон и участков структурной перестройки парапротезной кости (рис. 12,а, б).
Выводы
1. У 74 пациентов из 78 (94,8 %)
осложнения после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов были выявлены при помощи традиционного рентгенографического метода.
2. Сопоставление различных лучевых методов, применяемых для контроля результатов эндопротезирования суставов нижней конечности (коленного или тазобедренного), свидетельствует о необходимости использования комплексного обследования пациентов.
3. Наиболее объективную информацию о структурных изменениях парапротезной кости дает ЦМФР, но ее использование ограничено техническими трудностями для исследования области тазобедренного сустава.
4. Ультразвуковое исследование предпочтительно для изучения состояния мягких тканей и малоинформативно при оценке костных структур.
Ю.И. Румянцев
ГБОУ ВПО » Московский государственный медико-стомотологический университет им. А.И.Евдокимова»Минздравсоцразвития России,кафедра лучевой диагностики
Список литературы
1.Абельцев В. П. Десятилетний опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. No 1. С. 54–57.
2.Ахтямов И. Ф., Гарифуллов Г. Г., Кова-ленко И. Н. и др. Новые способы профилактики интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Там же. 2010. No 1. С. 25 – 28.
3.Ахтямов И. Ф., Кузьмин И. И. Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава: Руководство для врачей. Казань, 2006. С. 160.
4.Васильев А. Ю., Семизоров А. Н., Егорова Е. А. и др. Лучевые методы исследования при эндопротезировании тазобедренного сустава. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 135 с.
5.Зайцева О. П. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава: Дис. … канд. мед. наук. / Рос. науч. центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной мед. помощи. М., 2009. 160 с.
6.Карякина Е. В., Персова Е. А. Асептическая нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава у больных коксартрозом // Сарат. науч.-мед. журн. 2009. Т. 5. No 3. С. 375–378.
7. Duncan C., Masri B. A. Fractures of the femur after hip replacement // Instr. Course Lect. 1995. No 44. P. 293
Теги: эндопротезирование
234567
Начало активности (дата): 27.07.2018 19:53:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
осложнения после эндопротезирования, лучевая диагностика, тазобедренный сустав, коленный сустав
12354567899
Источник