Рентгеноанатомия таза и тазобедренного сустава

Таз служит местом перенесения тяжести с туловища на нижние конечности и обеспечивает функцию движения в тазобедренном суставе. Подвижность в области крестцово-подвздошного и лонного сочленений невелика. Подвздошная, седалищная и лонная кости формируют газ и срастаются в области вертлужной впадины. У детей вертлужная впадина представлена У-образным хрящом.

Правая и левая половины таза, как известно, образованы каждая тремя костями — подвздошной, седалищной и лонной, представляющими у взрослых единое костное соединение. У подвздошной кости различают тело, имеющее приближенно цилиндрическую форму, широкое плоское крыло, умеренно выгнутое в дорсальном направлении, и суставную ямку. На верхней поверхности крыла подвздошной кости имеется мощный, с шероховатой поверхностью гребень, на передней и задней его поверхности находится по две небольшие ости — верхние передняя и задняя, которые располагаются у соответствующих краев гребня: нижняя передняя — над латеральным краем крыши суставной ямки, нижняя задняя — у одноименной суставной поверхности крестцовой вырезки. Лонная и седалищная кости имеют каждая тело и ветви, между последними находится запирательное отверстие. У нижней поверхности ветви седалищной кости расположен седалищный бугор. С латеральной стороны комплекса кон-кресцированных тел костей таза находится вертлужная впадина, в которой различают полулунную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, и дно, выстланное волокнистым хрящом. Спереди правая и левая тазовые кости соединены симфизом, сзади — с крестцом, соответственно посредством синдесмоза и крестцово-подвздошных сочленений.

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной и проксимальным отделом бедренной кости. Проксимальная часть бедра включает в себя круглую головку, изогнутую во фронтальной и сагиттальной плоскостях шейку и два вертела — большой и малый: первый располагается у заднелатеральной поверхности основания шейки бедренной кости, второй — по зад-немедиальной поверхности проксимальной части тела кости. Между основаниями вертелов на передней поверхности бедренной кости проходит межвертельная линия, на задней поверхности — межвертельный гребень. Суставную поверхность, покрытую гиалиновым хрящом, имеет только головка бедренной кости, но поскольку суставная сумка тазобедренного сустава прикрепляется к межвертельной линии и межвертельному гребню, шейка бедренной кости и часть оснований обоих вертелов включаются в сустав. Это обстоятельство и позволяет говорить, что тазобедренный сустав образован не только головкой бедренной кости, но и всем ее проксимальным отделом.

Оценка пространственного положения таза в трех плоскостях допустима только на рентгенограммах, выполненных при строго правильной укладке. Критерием нормы пространственного положения таза во фронтальной плоскости служит пересечение под углом 90° продольной оси позвоночника и двух линий, из которых одна проведена касательно к обоим подвздошным гребням, вторая — касательно к нижней поверхности обоих седалищных бугров. Рентгенологическим показателем нормального положения таза в горизонтальной плоскости является расположение лобкового симфиза на продолжении продольной оси крестца и равенство поперечных размеров крыльев подвздошных костей. Этот критерий верен только при условии правильной укладки таза при выполнении рентгенографии!

Пространственное положение входа в вертлужную впадину во фронтальной плоскости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линии, проведенной касательно ко входу в вертлужную впадину, и линии, соединяющей нижние полюса обеих фигур слезы. Нормативные значения этого угла варьируют в пределах 50—55°. Пространственное положение крыши впадины характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линии, касательной к контуру крыши и линии, соединяющей верхние края фигур слезы. Значение этого угла в норме равно 10—12°. Показателем положения проксимального конца бедренной кости во фронтальной плоскости служит величина шеечно-диафизарного угла, равная в норме — 120—130°, косвенным показателем положения в горизонтальной плоскости является степень выступа малого вертела за медиальный контур тела бедренной кости.

Прямая задняя проекция. На обзорной рентгенограмме таза в прямой задней проекции (рис. 147) определяются тазовые кости, нижние поясничные позвонки, крестец, копчик, крестцово-подвздошные суставы, лобковое сращение и тазобедренные суставы. О правильности укладки судят по срединному расположению крестца, симметрии размеров и формы запирательных отверстий и «фигуры слезы». Отчетливо выявляются тело (1) и крыло (2) подвздошной кости. В теле подвздошной кости над вертлужной впадиной определяется конусообразное просветление (5), имеющее своеобразную губчатую структуру. В нем преобладают поперечно направленные костные трабекулы, параллельные суставной поверхности вертлужной впадины; более редкие веерообразные костные трабекулы,

Рис. 147. Обзорная рентгенограмма таза в прямой задней проекции.

1 — тело подвздошной кости; 2 — крыло подвздошной кости; 3 — конусообразное просветление; 4 — полулунная поверхность тела подвздошной кости; 5 — подвздошный гребень; б — верхняя передняя подвздошная ость; 8 — нижняя передняя подвздошная ость; 9 — верхняя задняя подвздошная ость; 10 — нижняя задняя подвздошная ость; 11 — крестцово-подвздошный сустав; 12 — проекция межкостных крестцово-подвздошных связок; 14 — верхняя ветвь лобковой кости; 15 — пограничная линия; 17 — нижняя ветвь лобковой кости; 18 — «фигура слезы»; 19 — «фигура полумесяца»; 21 « ветвь седалищной кости; 22 — седалищный бугор; 23 запирательное отверстие; 24 —

лобковое сращение.

Рис. 148. Прицельная рентгенограмма седалищной и лобковой костей в прямой задней проекции. Возрастное усиление рельефа обозначено стрелками.

располагаясь по линиям силовой нагрузки, пересекают поперечные. Верхняя граница конусообразного просветления выпукла и обусловлена разницей в структуре тела и крыла подвздошной кости, нижняя — более четкая и интенсивная, образована полулунной суставной поверхностью (4).

Крыло подвздошной кости, расположенное над телом, расширяется кверху и заканчивается подвздошным гребнем (5). Структура крыла мелкопетлистая, а ближе к телу — крупнопетлистая, где прослеживаются питательные каналы в виде линейных или ветвящихся полосок просветления с интенсивными контурами. Подвздошный гребень имеет дугообразный интенсивный, волнистый контур. В переднем отделе гребень заканчивается небольшим выступом — верхней передней подвздошной остью

(6) , имеющей четкий контур. Под ней определяется полулунная вырезка

(7) , ниже которой на границе с телом располагается более плоский выступ,- нижняя передняя подвздошная ость (8), Задний отдел подвздошного гребня заканчивается верхней задней подвздошной остью (9). Последняя наслаивается на боковою часть крестца в виде треугольного образования с закругленной вершиной. Несколько ниже и латеральнее ее располагаются нижняя задняя подвздошная ость (10) и крестцово-подвздошные суставы (11), образованные ушковидными поверхностями крестца и подвздошной кости. Они имеют обычно форму ромба, обрамленного двумя изогнутыми полосами просветления. Выше и медиальнее крестцово-подвздошного су става определяется проекция крестцово-подвздошного синдесмоза (12). Подробное описание крестцово-подвздошного сустава дано в разделе «Рентгеноанатомия позвоночного столба», стр. 172.

По нижнему контуру крыла подвздошной кости, примыкая к крестцово-подвздошному суставу, прослеживается полуовальное варьирующее по глубине вда-вление, обусловленное околосуставной бороздой. У некоторых лиц оно резко выражено, что при незнании данной анатомической особенности может быть расценено как деформирующий артроз крестцово-подвздошного сустава.

Тела лобковой и седалищной костей проекционно наслаиваются друг на друга в области вертлужной впадины. Тело лобковой кости, образуя передний отдел вертлужной впадины, переходит в верхнюю ветвь (14). Верхний контур последней вместе с медиальным контуром тела подвздошной кости образует пограничную линию (15). У детей и подростков до 18 лет на границе тел лобковой и подвздошной костей определяется полоса просветления, прерывающая пограничную линию, обусловленная горизонтальной частью игрекообразного хряща (не следует трактовать как перелом). У лиц пожилого и старческого возраста контур пограничной линии в месте подвздошно-лобкового возвышения становится неровным, что обусловлено общим усилением рельефа в пожилом и старческом возрасте и не должно оцениваться как патологическое явление (рис. 148).

Нижний контур верхней ветви лобковой кости четкий (рис. 149); на медиальную часть его нередко наслаивается нависающий сверху в виде небольшого выступа лобковый бугорок (16). Верхняя ветвь лобковой кости под прямым углом переходит в ее нижнюю ветвь (17).

Тело седалищной кости образует задний отдел вертлужной впадины. Передняя часть тела седалищной кости наслаивается на тело лобковой кости и в рентгеновском изображении образует фигуру, напоминающую вытянутую каплю, ограниченную интенсивными контурами. В литературе

Рис. 149. Прицельная рентгенограмма половины таза в прямой задней проекции.

1 — тело подвздошной кости; 2 — крыло подвздошной кости; 4 — полулунная поверхность тела подвздошной кости; 5 — подвздошный гребень; 6 — верхняя передняя подвздошная ость; 7 — полулунная вырезка подвздошной кости; 8 — нижняя передняя подвздошная ость, 9 — верхняя задняя подвздошная ость; 10 — задняя нижняя подвздошная ость; 13 — околосуставная борозда; 16 — лобковый бугорок; 18 — «фигура слезы», 19 — «фигура полумесяца»; 20 — седалищная ость; 21- ветвь седалищной кости; 22 — седалищный бугор; 23- запирательное отверстие.

она именуется «фигурой слезы»

(18), Латеральный контур «фигуры слезы», начинаясь плавно от медиального интенсивного контура полулунной поверхности, расположенной на теле подвздошной кости, идет вниз до уровня нижнего контура верхней ветви лобковой кости. Плавно закругляясь, он переходит в медиальный контур. Латеральный контур «фигуры слезы» является дном ямки вертлужной впадины, а медиальный- стенкой малого таза. Контур ямки вертлужной впадины тонкий, а полулунной суставной поверхности — широкий; последнее обусловлено общими закономерностями изображения суставных впадин, которые в норме имеют широкий интенсивный контур. На границе полулунной поверхности и ямки вертлужной впадины проходят питательные каналы, которые на рентгенограммах дают линейное просветление или перерыв контура, что не следует трактовать как деструкцию.

Седалищно-суставная борозда (19) на рентгенограмме изображается в виде фигуры полумесяца, имеющей четкий, интенсивный, выпуклый кнаружи контур. По медиально-заднему контуру тела седалищной кости определяется костный выступ, направленный медиально — седалищная ость (20). В месте перехода нижнего отдела тела седалищной кости в ее ветвь (21) располагается седалищный бугор (22) с четким, но неровным контуром. Запирательное отверстие хорошо прослеживается на рентгенограммах: верхнюю его границу образуют верхняя ветвь лобковой кости и частично ее тело, медиальную — ее нижняя ветвь, нижнюю и латеральную границу — тело и ветвь седалищной кости.

Форма и размеры запирательных отверстий зависят от конституциональных и индивидуальных особенностей.

На обзорной рентгенограмме таза в прямой задней проекции (см. рис. 147) для анализа доступно лобковое сращение в виде полосы просветления, ограниченной интенсивными, слегка волнистыми контурами поверхностей сращения нижних ветвей лобковых костей (24). Более подробный рентгеноанатомический анализ лобкового сращения будет представлен ниже.

В анализируемой проекции отчетливо определяется граница большого и малого таза, образованная в боковых отделах и спереди пограничной линией, а сзади — мысом крестца. На рентгенограммах она определяется в виде неправильного овала, окаймленного спереди и с боков интенсивными контурами. Форма входа в малый таз зависит от конституциональных

Рис. 150. Рентгенограмма таза в боковой проекции.

4 — полулунная поверхность вертлужной впадины; 20 — седалищная ость; 22 — седалищный бугор; 23 — запирательное отверстие; 24- верхняя ветвь лобковой кости; 31 — головка бедренной кости; 35-большой вертел бедренной кости; 42- рентгеновская суставная щель тазобедренного сустава: 43 — передняя поверхность тела бедрен ной кости; 44 — задняя поверхность тела бедренной кости; 45 — большая седалищная вырезка;

46 — малая седалищная вырезка.

и индивидуальных особенностей, а также от проекционных условий.

Прямая задняя проекция для одной тазовой кости. На прицельной рентгенограмме одной тазовой кости в прямой задней проекции (рис. 149) прослеживаются те же рентгеноанатомические детали, что и на обзорной рентгенограмме. Данная рентгенограмма позволяет получить более структурное изображение крыла подвздошной кости без проекционного искажения.

Боковая проекция. На обзорной рентгенограмме таза в боковой проекции (рис. 150) проекционно суммируется изображение правой и левой тазовых костей. О правильности укладки судят по проекционному совпадению правой и левой тазовой костей и выхождению в краеобразующий отдел срединного крестцового гребня. Эта рентгенограмма не позволяет анализировать структуру тазовых костей, но дает возможность судить о смещении отломков при переломах.

Отчетливо определяется большая седалищная вырезка (45) между нижней задней подвздошной и седалищной остями и малая седалищная вырезка (46), расположенная между седалищной остью (20) и одноименным бугром.

Передняя косая проекция для крыла подвздошной кости. На прицельной рентгенограмме крыла подвздошной кости в передней косой проекции (рис. 151) определяется толщина крыла подвздошной кости, что дает возможность выявить его объемные изменения. Задний контур крыла (25) подвздошной кости неровный, особенно в пожилом возрасте, за счет усиления мышечного рельефа, что не следует трактовать как патологические изменения.

Передний контур крыла (26) ровный и обусловлен тазовой поверхностью крыла — подвздошной ямой.

Прямая проекция для лобкового сращения. На прицельной рентгенограмме лобкового сращения в прямой передней или задней проекциях (рис. 152) определяются верхние (14) и нижние (17) ветви лобковых и седалищных костей, а также копчик.

Критерием правильности укладки служат одинаковая величина и форма запирательных отверстий (23).

На рентгенограмме лобкового сращения, произведенной в прямой задней проекции, копчик и каудальный отдел крестца хорошо видны, так как прилежат близко к кассете, а на рентгенограмме в прямой передней про-

Рис. 151. Прицельная рентгенограмма крыла подвздошной кости в косой передней проекции.

1 — тело подвздошной кости; 4 — полулунная поверхность вертлужной впадины; 25 — ягодичная поверхность крыла подвздошной кости; 26 — подвздошная яма.

Рис. 152. Рентгенограмма лобкового сращения в прямой задней (а), прямой передней (б), аксиальной (в) проекциях.

14 — верхняя ветвь лобковой кости; 15 — пограничная линия; 17 — нижняя ветвь лобковой кости; 21 — ветвь седалищной кости; 23 — запирательное отверстие; 24 — просветление, обусловленное лобковым сращением; 27 — передние поверхности ветвей лобковых, и седалищных костей; 28 — задние поверхности ветвей лобковых и седалищных костей.

екции они проекционно увеличены и четко не выявляются. Лобковое сращение лучше определяется на рентгенограммах, произведенных в прямой передней проекции. Оно представлено в виде прямой или неравномерно извитой полосы просветления, ширина которой варьирует от 3 до 9 мм, ограниченной интенсивными контурами поверхностей сращения лобковых костей (24). В детском и юношеском возрасте эта полоса просветления более широкая, контуры ее четкие, волнистые. Пограничная линия (15) с правой половины таза обычно плавно переходит на левую. Иногда верхние поверхности ветвей лобковых костей не совпадают в пределах 2-4 мм, при этом отличительной особенностью от подвывиха является расположение нижних поверхностей лобкового сращения на одном уровне, что служит критерием правильности соотношений в полусуставе.

Аксиальная проекция для лобкового сращения. На прицельной рентгенограмме лобкового сращения в аксиальной проекции (рис. 152в) о правильности укладки судят по четкому выявлению передних и задних поверхностей лобкового сращения. Рентгенограмму обычно производят при травматических повреждениях для определения смещения в передне-заднем направлении и а онкологии для определения направления роста опухоли кпереди или кзади.

На рентгенограмме лобкового сращения в аксиальной проекции определяются передние (27) и задние (28) контуры ветвей лобковой и седалищной костей, проекционно наслаивающиеся друг на друга. Отчетливо прослеживается вертикально расположенная полоса просветления лобкового сращения (24), ограниченная интенсивными контурами поверхностей сращения лобковых костей.