Рентген диагностика при дисплазии тазобедренного сустава
- Клиникам
- Врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
Рентген при дисплазии тазобедренных суставов назначается строго по показаниям. Не всегда рациональна рентгенография, если травматологи подозревают нарушение проецирования между головками бедренных костей и вертлужными впадинами.
Перед процедурой следует внимательно ознакомиться со степенью нарушения сопоставления суставных поверхностей.
Фото рентгенограммы при подозрении на дисплазию у ребенка
Ортопеды-травматологи проверяют работу тазобедренных суставов на основе тестов по отведению, приведению, сгибанию, разгибанию области бедра. При обнаружении патологии чаще рекомендуется динамическое наблюдение или УЗИ, чем рентген. Подход правильный у детей до 3 месяцев, когда верхняя часть бедренной кости состоит из множества хрящевых тканей.
Впоследствии точки «зарастают кальцием», поэтому хорошо визуализируются на рентгеновском снимке. С течением времени обызвествленных участков становится все больше, а линий просветления меньше. Через костную ткань ультразвук не проходит, а отражается. После этого единственным методом диагностики становится рентгенография тазобедренных суставов.
Рентген ядра окостенения бедра – основы метода
Рентген ядра окостенения – это методика, которая применяется у детей первых лет жизни. Суть процедуры – изучение проецирования головок бедренных костей. Физиологически они располагаются проекционно вертлужной впадине. Анатомически между впадиной подвздошной кости и головкой бедра расположена крупная суставная сумка. Мышечно-связочные структуры прочно охватывают костные поверхности, поэтому при нарушении проецирования суставных поверхностей тазобедренного сустава постепенно формируется ложная впадина вертлужной впадины, бедро отклоняется наружу, ребенок хромает. При сильном смещении формируются вывихи.
При дисплазии возможно формирование нескольких вариантов:
1. Крыша вертлужной впадины открывается к головке под неправильным углом;
2. Крыша имеет сферу, которая не соответствует физиологической кривизне;
3. Атипичная вогнутость поверхности.
Когда значительная часть головки бедра не покрывается крышей впадины, возникает нестабильность. Даже если не сформируется вывих бедренной кости, нарушение впадения приведет к развитию ложного сустава. Такое суставное сочленение быстро изнашивается.
Рентген при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава позволяет выявить нарушения на ранней стадии. Исправить патологию помогает ношение шины, гимнастика.
Внимание! Есть исследования, которые показали, что избыточное облучение области таза у детей приводит к бесплодию в будущем. Есть сведения о возникновении аутоиммунных нарушений, болезней крови, опухолей.
Вышеописанных изменений можно избежать путем нормированного проведения рентгенографии. Исключение многоразового облучения значительно снижает вероятность негативных эффектов, осложнений.
Фото рентгена при подозрении на дисплазию с разведением нижних конечностей
Значительный вклад в радиационную нагрузку на организм ребенка вносят родители. В поисках проблем с тазобедренными суставами после осмотра травматолога мамы настаивают на снимках. Если рентгенологи отказывают (что встречается редко), родители делают рентгенографию в частных центрах.
Снизить облучение позволяет использование цифровой рентгенографии. Ионизирующее облучение при технологии снижается благодаря уменьшению дозы, нового подхода к процедуре.
Рентген при дисплазии тазобедренных суставов – стоит ли делать
Рентгенография при дисплазии бедра – основной метод диагностики. Массовое внедрение УЗИ требует подготовки большого количества специалистов. На периферии такой подход не выгоден, так как не разработано массового скрининга всех детей путем ультразвукового сканирования.
Разные исследования свидетельствуют о том, что частота дисплазии у детей – 5-20%. Современная ортопедия способна определить патологию на основе клинического осмотра, но результаты не характеризуются высокой достоверностью. Подтверждение диагностическими методами является обязательным.
При раннем обнаружении достигается высокая вероятность качественного лечения патологии.
Рентгенография тазобедренных сутавов рациональна у детей старше 5 месяцев, когда прослеживаются ядра окостенения. УЗИ помогает визуализировать патологию у грудничков первых месяцев жизни.
Ультразвуковые методы начинают разрабатываться, но уже созданы эффективные разработки, которые можно применять у детей. После массового внедрения в клиническую практику будет повышаться вероятность своевременной диагностики дисплазии у детей.
С помощью ультразвука удается рассмотреть состояние окружающих мягких тканей. Процедура неинвазивна, применяется многократно без негативных последствий для организма.
Использование обоих методов некоторыми частными клиниками вызывает много вопросов среди пациентов. Врачи также не могут адекватно оценивать некоторые клинические результаты.
Пример истории болезни ребенка с дисплазией
У девочки в возрасте 1 месяц обнаружена дисплазия по результатам УЗИ. Ортопед рекомендовала сделать рентгенографию, когда ребенку исполнится 3 года. После этого рекомендована повторная консультация врача. Родители сомневаются, стоит ли ждать несколько месяцев, чтобы делать рентген тазобедренных суставов. Не опасно ли позднее выявление заболевания?
Врачи рекомендуют выполнять рентген примерно в три месяца, так как к этому времени формируется крыша вертлужной впадины подвздошной кости, возникают ядра окостенения головки бедра. УЗИ формирует только предположительный диагноз, так как не может четко рассмотреть костную ткань, а ориентируется лишь на расположение хрящевых структур.
Не рекомендуем откладывать диагностику на поздний срок.
Пример результата УЗИ девочки 6 месяцев: прослеживаются ядра окостенения, крыши впадины уплощены, остальные признаки в норме.
Результаты рентгенографии: деструктивных, костно-травматических повреждений не выявлено. Состояние тазобедренных суставов соответствует возрастным особенностям. Противоречия между 2-мя методами исследования не предполагают повторное выполнение рентгеновского обследования, а лишь динамическое наблюдение за ребенком.
В возрасте 6 месяцев ультразвук дает мало информации, поэтому более предпочтительно ориентироваться на результаты рентгена.
Для профилактики рекомендуется гимнастика, массаж.
Для «перестраховки» ортопед назначила рентгенодиагностику тазобедренных суставов на 8 месяцев. Не рекомендуем ориентироваться на данное назначение. Если при очередном осмотре не будет обнаружено симптомов патологии, исследование делать не стоит.
Есть расхождения между мнением специалистов относительно эффективности рентгена и УЗИ при диагностике дисплазии тазобедренных суставов. Назначение ультразвукового сканирования в 1 месяц рациональнее, чем рентген на данном сроке. Исключение лучевого облучения ребенка без необходимости – важный фактор. При таком подходе требуется квалифицированный врач ультразвуковой диагностики, обладающий опытом выявления диспластических изменений бедра.
Расшифровка рентгена тбс является более «весомым» фактором при постановке диагноза, но при отсутствии серьезных клинических данных патологии, нормальных результатах УЗИ рациональность рентгенографии отпадает из-за серьезных побочных эффектов.
Незначительная дисплазия – это субъективное состояние. Отклонение размеров на снимке на 1-2 градуса приводит к постановке диагноза. Такой подход является гипердиагностикой, так как на изображение влияет положение ребенка во время обследования. Профилактические процедуры позволят предотвратить дальнейшее развитие диспластических изменений. При незначительном искривлении проекции с малой вероятностью предполагается вывих или образование ложного сустава.
Расшифровка рентгена тбс – рентгенологические критерии
При сравнении с УЗИ расшифровка рентгена тбс (тазобедренного сустава) является более полноценной. Рентгенолог ориентируется на много критериев, поэтому заключение можно считать достоверным.
Рентгенологические критерии дисплазии:
1. Ацетабулярный индекс, предназначенный для оценки величины отклонения между крышей впадины и головкой бедренной кости. На снимке выявляется путем построения двух линий – касательной к вертлужной впадине, вторая – соединяется у-образные хрящи с обеих сторон. Нормальное значение – 12-16 градусов;
2. Шеечно-диафизарный угол – это величина, определяющая возможное искривление впадения головки путем построения касательных между диафизом и шейкой;
3. Угол вертикального соответствия определяется путем построения линий по касательной к вертлужной впадине, продольной осью шейки кости. У детей старшего возраста показатель – 85-90%;
4. Степень покрытия определяется по линии, опущенной вниз от латеральной части крыши. Для оценки требуется визуализация расположения головки бедра. В норме у детей 6 лет верхняя часть бедренной кости покрывается на ¾;
5. Симптом Омбредана применяется для выявления диспластических изменений у малых детей. Если провести перпендикуляр от наружной части вертлужной впадины и соединить горизонтальной линией у-образные хрящи, то в норме точки окостенения располагаются в нижне-внутреннем квадранте;
6. Центрация головки бедра определяется продолжением оси шейки бедренной кости на крышу впадины. В норме линия находится на границе между наружной и передне-средней частью. Показатель позволяет выявить переднюю или заднюю децентрацию;
7. Поправки на приведение, отведение изучаются путем проведения линий, которые соединяют оси бедренных костей с горизонталями по шейке. Коррекция продольной оси шейки бедра проводится на угол, полученный при сравнении перпендикуляра диафиза с полученным перпендикуляром;
8. Величина физиологического дефицита определяется наличием или отсутствием ядер окостенения, которые должны быть по возрастным особенностям.
Разметка фото тазобедренных суставов в норме и при дисплазии
Дисплазия на рентгене: фото нестабильности тазобедренного сустава
На рентгенограмме патология тбс может быть не выявлена, но клиническая картинка с негативными побочными эффектами обусловлена нестабильностью. Патология формируется из-за многих изменений одновременно. Нарушение формирования ядер окостенения, крыши впадины, патология мышечно-связочного аппарата – при совместном действии факторы приведут к нестабильности функционирования тбс.
Нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе:
1. Децентрация;
2. Подвывих;
3. Вывих.
Для выявления этих нарушений по рентгенограммам рекомендуются снимки, выполненные в крестцово-вертлужных, аксиальной, задней проекции. После графической разметки рентгенограммы тбс специалисты определяют децентрацию и вывихи. Задняя проекция позволяет выявить нарушения во фронтальной проекции.
Критерии выявления нестабильности не требуются серьезных графических корректировок. Простая разметка позволяет выявить вышеописанные критерии. При расшифровке заключения требуется отметить на фото погрешности укладки.
Достаточно продолжить на рентгенограмме продольную ось шейки бедренной кости к крыше впадины, чтобы предположить правильность соотношения суставных поверхностей тбс.
При децентрации перпендикуляр расположен в медиальной части, но не во внутренней.
При подвывихе – осевая линия находится в наружной трети. Полный вывих определяется по выходу перпендикуляра шейки за наружную часть крыши.
При нарушении пространственного соотношения костей тазобедренного сустава изменяются показатели угла инклинации, Шарпа, антеверсии.
Расшифровка заключения при подозрении на нестабильность должна включать оценку следующих величин:
1. Горизонтальное соответствие;
2. Коэффициент покрытия;
3. Степень покрытия;
4. Угол вертикального соответствия.
Основанием для формирования патологического заключения является отклонение от нормы одного или нескольких значений. Наши квалифицированные рентгенологи готовы проанализировать вышеописанные показатели на рентгенограмме. Составим альтернативное мнение относительно дисплазии у ребенка.
Другие статьи из раздела «Рентген суставов»
Проконсультируем бесплатно в мессенджерах
Источник
Дисплазия тазобедренных суставов (ДТБС) (врожденный вывих бедра) — врожденное нарушение развития сустава. До сих пор эта патология является одной из наиболее сложных проблем ортопедии, более того, на фоне дисплазии часто формируется диспластический коксартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание, в 60 % случаев ведущее к снижению трудоспособности и в 11,5 % — к инвалидности. В связи с этим на первый план выходит ранняя диагностика заболевания, которую можно осуществлять при помощи нескольких лучевых методов. В данном обзоре были рассмотрены рентгенологический, ультразвуковой, метод компьютерной и магнитно-резонансной томографии с обсуждением достоинств и недостатков каждого.
Ключевые слова: дисплазия тазобедренных суставов, лучевые методы диагностики, схема Хильгенрейнера.
Дисплазия тазобедренных суставов (ДТБС) (врожденный вывих бедра) — врожденное нарушение развития сустава, заключающееся в дисконгруэнтности суставных поверхностей (головка бедренной кости, вертлужная впадина), их неправильном взаимном расположении [1, с.2].
До сих пор эта патология является одной из наиболее сложных проблем ортопедии, более того, на фоне дисплазии часто формируется диспластический коксартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание, в 60 % случаев ведущее к снижению трудоспособности и в 11,5 % — к инвалидности [2, с.6]. Важно отметить, что, при таком большом проценте участия заболевания в нарушении жизнедеятельности, до настоящего времени не установлены точные причины его развития. По мнению некоторых авторов, к таковым можно отнести сочетание примерно четырех факторов из ниже перечисленных: «преждевременное излитие околоплодных вод, ОРВИ в первом триместре беременности, курение матери, возраст матери моложе 20 лет, хронические заболевания органов малого таза, патология костно- мышечной системы у ближайших родственников, бактериальный вагиноз, анемия, токсоплазмоз, патология костно-мышечной системы у матери, тазовое предлежание плода во время беременности и в родах» [1, с.4].
В связи со столь низкой точностью прогноза на первый план выходит ранняя диагностика заболевания, которую можно осуществлять при помощи нескольких лучевых методов. Так, на первом месте по распространенности — рентгенологический метод. Он не позволяет оценить трехмерное строение сустава, но дает достаточно информации об изменении костных структур. У детей до 6 месяцев применение рентгенологического метода рекомендуется совместно с ультразвуковым методом диагностики, т к именно этот метод позволяет визуализировать большой объем хрящевой ткани, наблюдаемый у детей [1, с.54]. Помимо перечисленных, также используется методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии, но они применяются не так широко и не в целях первичной установки диагноза.
В данной работе мы рассмотрим перечисленные методы диагностики дисплазии тазобедренного сустава, их достоинства и недостатки.
Рентгенологический метод
Помимо широкой диагностической ценности метода, стоит отметить, что выделенные 4 типа изучаемой патологии были установлены именно по рентгенологическим данным:
– первый тип, с преобладанием тазового компонента патологии: наличествуют диспластические изменения вертлужной впадины (впадина мелкая, неглубокая), а отклонения проксимального отдела бедра незначительны, или вообще отсутствуют;
– второй тип, с преобладанием бедренного компонента: деформация шейки бедра (антеторсия либо вальгусная деформация — см. рис 1–2); вертлужная впадина поражена незначительно, либо ее развитие нормальное;
– третий тип: выраженные отклонения и вертлужной впадины, и бедренного компонента сустава; при данном типе обе поверхности мгут быть сильно недоразвиты;
– четвертый тип: многоплоскостная деформация бедра.
Рис.1Нормальная торсия [3]
Рис.2 Антеторсия [3]
Как уже говорилось, хрящевая ткань в возрасте до 6 месяцев выполняет значительную часть сустава, в связи с чем медиальный отдел шейки, продольная ось костной её части, а тем более перпендикуляр к поверхности метафиза, занимают по отношению к анатомической оси более латеральное положение, чем ожидается увидеть. В связи с этим, рентгенологическим критерием правильности анатомических соотношений в тазобедренном суставе у детей до 6-месячного возраста является пересечение оси шейки с контуром крыши вертлужной впадины на уровне ее медиальной четверти (рис.3). Рентгенологическим признаком децентрации является направленность оси шейки бедренной кости (или перпендикуляра к метафизу) в пределах от границы медиальной и следующей четверти крыши до границы третьей и последней четвертей, подвывиха — на латеральную четверть крыши вертлужной впадины вплоть до касательного положения к ее латеральному краю. Пересечение оси шейки с латеральным краем надацетабулярной части подвздошной кости отражает состояние вывиха [4].
Рис. 3. Положение продольной оси шейки бедренной кости в норме (а), при децентрации (б), подвывихе (в) и полном вывихе (г). Источник: Загуменнова И. Ю., Кузьминова Е. С. Диагностика тазобедренных суставов.// URL: https://www.zhuravlev.info/a_191_- [4]
Рентгеновский снимок делают в положении ребенка на спине при вытянутых и параллельно уложенных ножках.
Исследование сустава проводится в трех проекциях:
– задней: анализируется положение суставных поверхностей во фронтальной плоскости (смещения головки бедренной кости кверху и кнаружи);
– аксиальной и крестцово-вертлужной: оцениваются смещения кпереди/кзади, а также исследуется сустав на предмет патологического поворота бедренной кости вокруг вертикальной оси [5, с.14]
Проводится измерение нескольких показателей в соответствии со схемой Хильгенрейнера (рис.4) [5, с.15–17]:
- величина ацетабулярного угла: это угол крыши вертлужной впадины, образованный в месте пересечения линии, проведенной через Y-образные хрящи, и касательной к верхнему краю вертлужной впадины. В норме у детей до 3х месяцев его величина находится между 30о-20о (значение в 20о достигается примерно к 1 году)
- величина h: расстояние от горизонтальной линии Хильгенрейнера до наивысшей точки проксимального отдела бедра. В норме она симметрична с обеих сторон и примерно равна 9–12 мм. Свидетельством патологии является уменьшение этой величины
- величина d: расстояние от дна вертлужной впадины до величины h. В норме она также одинакова справа и слева и составляет не более 15 мм.
- Линия Шентона: дуга, соединяющая дистальный контур шейки бедра с нижней частью горизонтальной ветви лобковой кости. При малейшем смещении дуга искривляется и прерывается, что особенно заметно при вывихе.
Рис. 4 Схема Хильгенрейнера.
Ультразвуковое исследование
В настоящее время Американская Академия хирургов-ортопедов (AAOS) ультразвуковой метод считает равным по ценности рентгенологическому. Более того, именно исходя из данных УЗ-исследований формируется понятие о положительной динамики лечения патологии [6, с.1].
Техника исследования [7, с. 2–4]:
Так как хрящ — это гипоэхогенная мягкая ткань, ее легко визуализировать УЗ-методом. Вертлужная впадина представляет собой комплекс оссифицированной ткани и хрящевой, причем у новорожденных хрящевые перетяжки имеют форму буквы «Y». Большая часть хряща вертлужной впадины соответствует по сонографическим характеристикам головке бедренной кости, однако отделить эти два образования возможно. Как правило, при движении в суставе возникают микропузырьки синовиальной жидкости, позволяющие визуализировать границу между двумя суставными поверхностями. С латеральной стороны губы вертлужной впадины хрящевая ткань переходит в фиброзно-хрящевую, которая обладает повышенной эхогенностью и покрывает головку бедра сверху.
Точки оссификации начинают виднеться в головке бедра между 2ым-8ым месяцем жизни, причем у мальчиков обычно позже. С началом оссификации возрастает содержание кальция в костях, однако его еще недостаточно для четкой визуализации рентгенологическим методом, поэтому есть мнение, что УЗ-исследование является первоочередным для детей до 1 года (4 месяца добавлено для случаев с задержкой процесса окостенения).
Исследование направлено на определение трех показателей:
– позиция головки бедренной кости на предмет абдукции/аддукции. Описывается позиция как нормальная/смещенная/неправильная;
– стабильность таза при движении;
– степень развития компонентов сустава: глубина впадины, конфигурация суставных поверхностей. Обращается внимание не на углы, как при рентгенологическом исследовании, а на общее взаиморасположение.
Что касается самой техники исследования, оно проводится в трех проекциях:
– поперечная нейтральная (Transverse neutral view): датчик направляется горизонтально в вертлужную впадину, при этом исследуется место сочленения бедренной кости с ней, визуализируется центр сустава. Если сустав деформирован, между его поверхностями будет эхо от мягких тканей, размеры и выраженность которого зависят от степени мальформации
– поперечная изогнутая (Transverse flexion view): нога отводится из нейтральной позиции на 90о, датчик устанавливается в заднелатеральном положении над суставом, исследуется головка бедренной кости (в норме имеет конфигурацию буквы “U”, которая максимально выражена при максимальном отведении, а при полном приведении ноги конфигурация может меняться на “V”)
– коронарная изогнутая (Coronal flexion view): положение пациента то же, что и в предыдущей проекции, а датчик перемещается на 90о, исследуется вся полость сустава, в том числе взаимное расположение его частей и точки окостенения
Магнитно-резонансная томография
Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) в настоящее время получает все большее распространение, однако, ввиду своей высокой стоимости, все еще не используется как рутинное исследование. Тем не менее, многие патологические состояния таза могут быть идентифицированы на ранней стадии именно посредством МРТ, т. к. сустав включает большой процент мягких тканей. В настоящее время МРТ активно используется для разрешения спорных случаев: диференциации синовита от септического артрита и остеомиелита, диагностики воспалительных заболеваний сустава, опухолей кости, а также ранней диагностики и контроля болезни Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости) [8, с.8].
В случае ДТБС МРТ может использоваться в тяжелых случаях для уточнения информации перед хирургическим вмешательством, т. к. на МР-томограммах не только воспроизводятся все углы и прочие данные, что видны на рентгенограмме, но и визуализируется сустав в целом: рельеф поверхности головки бедренной кости, внутрисуставные взаимодействия, аномалии хрящевой ткани. Помимо этого, метод МРТ доказал свою непревзойденность в исследовании вертлужной впадины: дифференцировки разрывов губы от других видов повреждений, а также от вариантов нормы [8, с.9–10].
Компьютерная томография
Пожалуй, единственная область заболеваний таза, где КТ является более эффективным, чем МРТ — это опухоли костной ткани, т. к. именно КТ позволяет судить в степени кальцификации и внутрикостных образованиях [8, с.10]. В остальном же, равно как и в случае ДТБС, КТ применяется мало, т. к. информативность метода не превышает ранее перечисленные, а лучевая нагрузка и стоимость намного больше, чем при рентгене и УЗИ. Однако, для справедливости, стоит сказать о данном методе и продемонстрировать его возможности. Например, КТ может быть использовано для точного измерения торсии и версии бедра. Нормальные значения торсии: у новорожденных — примерно 32о, у взрослых 10о-20о; нормальные величины версии: 5о-25о [8, с.11].
Заключение
Таким образом, в настоящее время существует несколько эффективных методов диагностики дисплазии тазобедренного сустава. Каждый из них должен применяться с учетом особенностей пациента (возраст, тяжесть состояния, степень дисплазии), о чем уже говорилось выше. Такой подход обеспечит наиболее раннюю диагностику, что, в свою очередь, обеспечит максимально возможный положительный прогноз для каждого конкретного пациента.
Литература:
- Камоско, М.М. (1994) Врожденный вывих бедра при нестабильности тазобедренного сустава у детей до 3-х летнего возраста (клиника,этиология, хирургическое лечение): Дис. канд. мед. наук. СПб. //URL:https://www.dissercat.com/content/diagnostika-i-lechenie-displazii-tazobedrennykh-sustavov-u-nedonoshennykh-detei#ixzz57q1KY8cA
- Гуревич А. Б. (2011) Лучевая диагностика диспластических заболеваний тазобедренного сустава у детей: aвтореф. дис..канд. мед. наук: 14.01.13. Гуревич Алена Борисовна; ФГБУ РНЦР МР. Москва, URL: https://mzur.ru/upload/Диспластический %20Коксартроз %20на %20фоне %20ВВБ.pdf
- URL:https://ortosite.ru/articles/legs-torsion-version-normal-abnormal -ил.
- Загуменнова И. Ю., Кузьминова Е. С. Диагностика тазобедренных суставов.// URL: https://www.zhuravlev.info/a_191_-
- Лечение высокого врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста, клинические рекомендации// Общероссийская общественная организация ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)// Москва (2013)
- Harcke H. T. (2017) Hip ultrasonography in clinical practice. Pediatr Radiol: 47:1155–1159, DOI 10.1007/s00247–017–3879–9
- Harcke T. H., Grissom L. E.(1990) Performing dynamis sonography of the infant hip, AJR: 155:837–844.
- Fernando Ruiz Santiago,Alicia Santiago Chinchilla,Afshin Ansari,Luis Guzmán Álvarez,Maria del Mar Castellano García,Alberto Martínez Martínez,Juan Tercedor Sánchez(2016) Imaging of Hip Pain: From Radiography to Cross-Sectional Imaging Techniques, Radiol Res Pract.: 6369237., doi: 10.1155/2016/6369237
Основные термины (генерируются автоматически): бедренная кость, впадина, сустав, рентгенологический метод, хрящевая ткань, магнитно-резонансная томография, тазобедренный сустав, латеральный край, дегенеративно-дистрофическое заболевание, ранняя диагностика.
Источник