Релиз капсулы плечевого сустава
Техника операции при артрозе плечевого сустава в объеме артроскопического релиза капсулы и дебридмента плечевого суставаВыражение «тугоподвижный плечевой сустав — это болезненный плечевой сустав» верно как для омартроза, так и для адгезивного капсулита. При остеоартрозе помимо укорочения и сокращения капсулы сустава формируются краевые остеофиты суставных концов, приводящие к костному импинджменту с болезненным механическим блоком при движениях. Мы установили, что релиз капсулы вкупе с удалением остеофитов позволяет восстановить объем движений и уменьшить выраженность болевого синдрома. Мы считаем, что рассечение капсулы приводит к уменьшению жалоб благодаря снижению сдавления суставных поверхностей, особенно при максимальной амплитуде движений. N.B. Релиз капсулы сустава — это отделение капсулы от окружающих тканей и ее осмотр. Существуют различные техники релиза капсулы плечевого сустаа, описанные в статьях по артроскопии плечевого сустава на этом сайте. Техника капсулярного релиза и дебридмента сустава. Пациент располагается на здоровом боку, выполняется диагностическая артроскопия, осмотр через задний обзорный порт. Устанавливаются передний и передний верхнелатеральный порты. Стабильность области прикрепления сухожилия длинной головки бицепса оценивается при помощи щупа, введенного через передний инструментальный порт.
В большинстве случаев остеоартроза плечевого сустава сухожилие подвержено дегенеративным изменениям в виде разрывов или нестабильности отдельных зон области его прикрепления. У пожилых пациентов, которым не важен косметический эффект, бывает достаточно выполнения теното-мии длинной головки бицепса. Впрочем, в большинстве случаев мы предпочитаем тенодез в проксимальном отделе межмыщелковой борозды. Если принято решение о выполнении тенодеза, этот этап проводится после завершения релиза капсулы и дебридмента. Далее, перемещаем артроскоп в передний верхнелатеральный порт, осматриваем головку плеча, оценивая распространенность остеофитов. Наиболее часто они локализуются в передненижнем сегменте головки, так что может потребоваться использование 70° оптики. Шейвер проводится через передний или низкий передний порт (порт на «пяти часах») и используется для резекции передненижних остеофитов головки плеча. Следует избегать слишком агрессивной резекции, чтобы не нарушить стабильность плечевого сустава и не повредить зону крепления капсулы к плечевой кости. Также выполняется дебридмент полнослойных дефектов хряща головки плечевой кости и гленоида до достижения стабильных границ хряща. После завершения дебридмента выполняется релиз капсулы, как описано выше. Вкратце: артроскоп переводится в задний порт и коагулятором, введенным через передний порт, проводится релиз ротаторного интервала. Затем артроскоп переводится в передний верхнелатеральный порт и выполняется релиз заднего, нижнего и переднего отделов капсулы с отступом на 5 мм латеральнее суставной губы, для чего используется остроконечный коагулятор. После завершения капсулотомии освобождаем руку пациента от тракции и проводим мануальную редрессацию, не забывая обездвижить лопатку. Артроскопически оценивается объем выполненного релиза. На следующем этапе выполняется тенодез длинной головки бицепса в проксимальном отделе межмыщелковой борозды, как указано ранее.
— Также рекомендуем «Техника операции при артрозе плечевого сустава в объеме транспозиции суставной губы» Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2018 |
Источник
Техника операции при адгезивном капсулите плечевого суставаВ патогенезе адгезивного капсулита выделяют три классические стадии: «застывающее» плечо (болевая стадия), «замороженное» плечо (стадия скованности), «оттаивающее» плечо (стадия разрешения). Некоторые авторы, в зависимости от стадии болезни, применяют разные методы лечения. В противоположность подходу, дифференцированному по стадиям, в нашей практике мы придерживаемся стандартного про токола лечения адгезивного капсулита вне зависимости от его фазы. В основе методики — трехкратная (с интервалом в один месяц) инъекционная инфильтрация капсулы плечевого сустава. В состав раствора, вводимого как в полость сустава, так и субакромиально, входят ксилокаин и депомедрол. Пациент получает рекомендации по самостоятельной мобилизации плеча с основным упором на отведение и внутреннюю и наружную ротацию.
Если после трех месяцев указанного выше лечения заметная тугоподвижность плечевого сустава сохраняется, пациенту необходимо либо продолжить самостоятельную мобилизацию (но без дальнейших инъекций кортикостероидов), либо прибегнуть к хирургическому лечению в виде артроскопического релиза капсулы и рассечения спаек. У пациентов, выбравших первый путь, как правило, лечение занимает продолжительное время, нередко более года, при этом полного функционального восстановления можно и не добиться. С другой стороны, пациенты, согласившиеся на артроскопический артролиз, получают быстрое избавление от болевого синдрома и восстановление функции. В ходе операции первоначально выполняется релиз ротаторного интервала (включая верхнюю суставно-плечевую связку) при помощи 3-мм коагулятора (OPES System; Arthrex, Inc., Naples, FL), при этом визуализация проводится из заднего порта. После этого мы меняем артроскопический порт на передний и рассекаем задний отдел капсулы остроконечным коагулятором (в направлении от одиннадцати к семи часам циферблата для правого плечевого сустава).
Затем выполняется релиз подмышечного заворота с отступом не менее 5 мм от края суставной губы, чтобы исключить повреждение подмышечного нерва. Далее, при помощи коагулятора, все еще находящегося в заднем порте, выполняется релиз переднего отдела капсулы вплоть до середины вырезки, соединяющей над- и подостную ямки. Это оправданно, так как задний порт обеспечивает угол доступа параллельно плоскости суставной поверхности лопатки, и выполнение переднего релиза из заднего порта легче, чем из переднего. Работа над верхним отделом капсулы нецелесообразна, так как ее утолщение не влияет на ограничение основных движений — отведения, наружной и внутренней ротации. После завершения работы над капсулой мы освобождаем руку от тракции и проводим мануальную редрессацию, достигая полного объема движений и не забывая обездвижить лопатку. Этот этап обязателен даже несмотря на тотальный капсулярный релиз, так как за продолжительный период ограничения движений, обусловленного адгезивным капсулитом, происходит относительное укорочение мышц плеча и их тугоподвижность (гиксо-трофия). Затем конечность вновь фиксируется к системе вытяжения, обеспечивается визуализация плечевого сустава для оценки полноты релиза. После завершения этого этапа артроскоп устанавливается в субакромиальное пространство. Как правило, при адгезивном капсулите субакромиальное пространство не вовлечено в процесс, поэтому мы либо ограничиваемся осмотром, либо проводим артроскопическую субакромиальную декомпрессию (например, при акромионе 2 или 3 типа). В конце операции в полость сустава и в субакромиальное пространство вводится раствор депомедрола и ксилокаина. Пациенту назначается реабилитация с обязательным посещением физиотерапевта пять дней в неделю на протяжении трех недель для уверенности в сохранении полного объема движений в суставе.
— Также рекомендуем «Техника операции при послеоперационной контрактуре плечевого сустава» Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.11.2018 |
Источник
Адгезивный капсулит плеча — заболевание, при котором возникает скованность и нарушение движений в плечевом суставе. Чаще всего оно возникает в возрасте 40–60 лет. Женщины болеют чаще мужчин.
Почему возникает адгезивный капсулит? Что происходит с плечевым суставом?
Суставные отростки костей, сухожилия и связки, которые образуют плечевой сустав, заключены в капсулу из соединительной ткани. Она обеспечивает стабильность сустава. При адгезивном капсулите суставная капсула уплотняется и стягивается, тем самым затрудняя движения.
Причины развития заболевания до конца не известны. Некоторые факторы повышают риски:
- Сахарный диабет. Адгезивный капсулит плеча возникает у 20–30% диабетиков.
- Болезнь Паркинсона — неврологическое заболевание, при котором, в результате гибели особых нервных клеток в головном мозге, происходит нарушение регуляции движений и мышечного тонуса.
- Патологии щитовидной железы, при которых происходит повышение (гипертиреоз) или снижение (гипотиреоз) её активности.
- Инсульт, перенесенная операция — состояния, когда человек подолгу обездвижен.
- Перенесенные переломы плеча.
Симптомы адгезивного капсулита плеча
Обычно симптомы нарастают медленно, заболевание протекает в три стадии. Сначала беспокоят тупые, ноющие боли в плечевом суставе, которые усиливаются во время каждого движения. У некоторых людей они возникают по ночам, не дают заснуть. Человек не может найти удобное положение в постели, в котором сустав перестал бы «ныть». Одновременно нарастает ухудшение подвижности в плечевом суставе.
Постепенно боль проходит, но нарастает нарушение подвижности. Это состояние называют синдромом «замороженного плеча».
Спустя некоторое время начинается постепенное «размораживание».
В среднем каждая из трёх стадий продолжается 3–4 месяца. Рецидивы происходят редко. У правшей адгезивный капсулит плеча чаще всего развивается слева, у левшей — справа.
Куда обращаться? Какие исследования и анализы может назначить врач при адгезивном капсулите плеча?
Диагностикой и лечением «замороженного» плеча занимается врач-ревматолог. Во время осмотра доктор попросит вас поднять, отвести, согнуть руку, чтобы оценить нарушения движений. Затем он попросит вас расслабить руку, возьмет за плечо и попытается подвигать им сам (на языке врачей это называется проверкой пассивных движений — при адгезивном капсулите они также затруднены).
Обычно врач может установить точный диагноз после осмотра, без дополнительного обследования. Если возникнут подозрения на другие патологии плечевого сустава — вам назначат рентгенографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
Наш эксперт в этой сфере:
Врач мануальной терапии, врач-невролог
Позвонить врачу
Как лечить адгезивный капсулит плеча?
Для борьбы с болями врач назначает нестероидные противовоспалительные средства, например, аспирин, ибупрофен. При сильных болях в плечевой сустав делают инъекции кортикостероидов — гормонов коры надпочечников. Они особенно эффективны на ранних стадиях заболевания.
Для восстановления движений в суставе прибегают к помощи физиотерапии, лечебной гимнастики.
Иногда прибегают к более радикальным методам лечения. Например, врач может ввести в полость плечевого сустава стерильную воду — она растянет капсулу и улучшит подвижность. Иногда под наркозом вручную растягивают уплотненные ткани, осуществляя движения плечом в разные стороны.
Если вышеперечисленные методы не помогли, проводят хирургическое вмешательство, во время которого удаляют рубцово измененные ткани и спайки.
В большинстве случаев симптомы адгезивного капсулита плеча проходят в течение 1-3-х лет. Но иногда заболевание приводит к стойкому ограничению движений. Своевременно начатое лечение поможет улучшить состояние и исход. Запишитесь на прием к врачу-ревматологу по телефону : +7 (495) 230-00-01
Материал подготовлен врачом-неврологом клиники «Медицина 24/7» Камышевым Львом Геннадьевичем.
Источник
Техника сложного и внутрисуставного релиза вращательной манжеты плечевого сустава
а) Сложные релизы вращательной манжеты. В клинической практике встречается широкий спектр размеров и подвижности разрывов вращательной манжеты. Хотя разрыв может быть массивным, необходимость сложных релизов обусловлена природной подвижностью его краев. Многие массивные разрывы вращательной манжеты можно восстановить без выполнения релизов после адекватной оценки природной подвижности их краев. Эта природная подвижность определяет форму разрыва и, соответственно, конфигурацию реконструкции.
Напротив, при некоторых небольших разрывах вращательной манжеты может потребоваться выполнение релизов, особенно при наличии сопутствующих патологических изменений (например, адгезивного капсулита). Если край разрыва можно анатомически подвести к костному ложу, сложные релизы не нужны и могут только усложнить операцию.
Релизы вращательной манжеты делятся на релизы со стороны синовиальной сумки, внутрисуставные релизы (т.е. релизы капсулы) и скользящие релизы между сухожилиями. Релизы в области сухожилия подлопаточной мышцы описаны в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска на главной странице).
б) Внутрисуставные релизы (релизы капсулы). Если ротаторная манжета не достигает области своего прикрепления к кости или репозиция достигается только под значительным натяжением, релиз капсулы может обеспечить достаточную мобильность для рефиксации сухожилия без натяжения. В большинстве случаев при разрывах полулунной формы наиболее эффективен капсулярный релиз, при этом репозиция осуществляется в основном в медиально-латеральном направлении. Релиз капсулы может обеспечить от 1 до 1,5 см дополнительной мобильности.
При выполнении капсулярного релиза для повышения подвижности краев сухожилия следует учитывать близость надлопаточного нерва. Надлопаточный нерв расположен примерно на 1,5-2,0 см медиальнее края гленоида. Осуществляя тракцию за край сухожилия и, таким образом, отводя манжету и капсулу сустава в латеральном направлении, можно расширить безопасную зону при выполнении релиза капсулы.
При выполнении релиза капсулы проще всего смотреть через латеральный порт. На край разрыва вращательной манжеты при помощи прошивателя Scorpion (Arthrex Inc., Naples, FL) накладываем один или два тракционных шва. Тракционные лигатуры выводим в латеральные проколы кожи, которые располагаем близко к краю акромиального отростка. В этом варианте сухожилия при натяжении смещаются латерально и кверху для улучшения доступа к медиальной капсуле.
В некоторых случаях при помощи сменной штанги или зажима можно приподнять манжету от суставной губы для достижения визуализации.
При помощи элеватора и торцевого коагулятора тщательно иссекаем медиальную капсулу, расположенную под краем сухожилия вращательной манжеты и непосредственно над суставной губой. Для обеспечения максимальной подвижности краев сухожилия важно иссечь всю капсулу, так чтобы стали видны мышечные волокна вращательной манжеты. Затем можно повторно оценить подвижность края вращательной манжеты. Если достигнута достаточная мобильность для рефиксации сухожилия к кости, можно продолжить выполнение реконструкции вращательной манжеты. Напротив, если достаточная подвижность не достигнута, необходимо перейти к скользящим релизам в промежутках между сухожилиями вращательной манжеты.
Левое плечо, латеральный обзорный порт:
показано (А) наложение тракционного шва на сухожилие надостной мышцы и (Б) — наложение тракционного шва на сухожилие подостной мышцы.
G — гленоид, IS — сухожилие подостной мышцы, SP — ость лопатки, SS — сухожилие надостной мышцы.
в) Скользящие релизы в промежутках между сухожилиями вращательной манжеты. Необходимость скользящих релизов обусловливается подвижностью краев сухожилий вращательной манжеты. Многие U-образные и L-образные разрывы, несмотря на свой размер, обладают достаточной подвижностью и могут быть реконструированы по принципу конвергенции краев. Выявление и понимание компонентов разрывов является одним из главных принципов успешного выполнения рутинной реконструкции вращательной манжеты.
Если реконструкцию разрыва выполнить невозможно, несмотря на стандартный капсулярный релиз, следует принять решение о выполнении скользящих релизов между сухожилиями. Это решение должно основываться на возрасте пациента, симптомах (боль или слабость), качестве сухожилия и изначальной мобильности краев разрыва. У молодых пациентов с хорошим качеством ткани сухожилий и мобильностью средней степени, главной жалобой которых является слабость, определенно следует выполнять скользящие релизы. Напротив, пожилые пациенты (старше 70 лет) с первичными жалобами на боль при плохом качестве ткани сухожилий и минимальной мобильностью в медиально-латеральном направлении могут быть кандидатами для выполнения частичной реконструкции или дебридмента.
Это особенно важно в случаях долгой, плохо переносимой реабилитации, или для пациентов с жировой дегенерацией мышц более 75 % по данным МРТ.
Для сшивания верхнедорзальных отделов вращательной манжеты выполняют релиз в переднем и заднем промежутках. Передний скользящий релиз заключается в отделении переднего выдающегося края надостной мышцы от ткани ротаторного интервала и может обеспечить вращательной манжете дополнительную мобильность примерно на 2 см. Этот же релиз можно выполнить без рассечения тканей в непосредственной близости от выдающегося переднего края подлопаточной мышцы, разделяя элеватором мягкие ткани у основания клювовидного отростка. Эта процедура называется передним скользящим релизом с сохранением непрерывности, и мы предпочитаем использовать ее, когда показан передний скользящий релиз. Задний скользящий релиз предполагает отделение заднего края сухожилия надостной мышцы от подостной, и может добавить еще 2-4 см мобильности.
При выполнении только одного релиза, процедура называется одиночным скользящим релизом, при выполнении обоих релизов — двойным скользящим релизом. Традиционно передний скользящий релиз выполняется в первую очередь, однако решение, какой релиз выполнить первым, достаточно ли выполнения одиночного релиза или требуется двойной, зависит от мобильности краев разрыва. В целом в первую очередь мы выполняем релизы в области максимального ограничения подвижности. Если достаточной мобильности можно добиться при выполнении одиночного релиза, на этом следует остановиться, так как после второго релиза резидуальные нестабильные лоскуты сухожилий окажутся больше и грубее. Второй релиз выполняем только в том случае, если после выполнения первого полученная мобильность недостаточна.
Если подвижность сухожилия одинаково ограничена как в передних, так и в задних отделах, в первую очередь можно выполнить любой из релизов. Однако авторами было замечено, что задний скользящий релиз обеспечивает большую мобильность, чем передний и значительно повышает смещаемость сухожилия как надостной, так и подостной мышцы. Во многих случаях требуется выполнение только заднего релиза, обеспечивающего достаточную мобильность для реконструкции надостной и подостной мышц. Более того, сохранение связи переднего выдающегося края сухожилия надостной мышцы с тканью ротаторного интервала облегчает реконструкцию передней вращательной манжеты.
Ключевыми факторами удобного и эффективного использования скользящих релизов являются визуализация важнейших ориентиров, использование корректных углов доступа, применение тракционных лигатур, когда это нужно. Ранее уже были установлены стандартные передний, задний и латеральный субакромиальные порты. Также формируется заднелатеральный обзорный порт. Следует выполнить полноценную бурсэктомию. Стандартная субакромиальная декомпрессия с рассечением клювовидно-акромиальной связки не выполняется для предотвращения риска ятрогенного передне-верхнего смещения головки плеча.
г) Костные ориентиры. При выполнении скользящих релизов важны два основных костных ориентира — ость лопатки и основание клювовидного отростка. Идентифицировать ость лопатки проще всего при обзоре из латерального порта. Поочередно применяя шейвер и коагулятор через задний артроскопический порт, очищаем основание акромиального отростка. В процессе продолжения дебридмента кзади и медиально можно обнаружить ость лопатки, напоминающую киль лодки и расположенную кзади от акромиально-ключичного сустава.
В случаях массивных разрывов вращательной манжеты ость лопатки найти даже легче, чем при неповрежденной вращательной манжете, когда ее мышечный массив может ограничивать визуализацию в медиальных отделах.
Выделение ости лопатки следует продолжать книзу до уровня гленоида. Удаление мягких тканей необходимовыполнять осторожно из-за риска повреждения надлопаточного нерва и дойдя до мостика сухожильной ткани, соединяющей подостную и надостную мышцы, прекратить. Выделение ости лопатки особенно необходимо при выполнении задних скользящих релизов, так как эта килевидная структура очерчивает промежуток между сухожилиями подостной и надостной мышц.
Вторым важным костным ориентиром является основание клювовидного отростка. Легче всего идентифицировать этот ориентир при обзоре из латерального порта. Используя дополнительный латеральный порт, сменной штангой или другим подобным инструментом пальпируем основание клювовидного отростка, которое может ощущаться как костный выступ кпереди и медиальнее от области прикрепления сухожилия бицепса.
Хотя можно полностью выделить основание клювовидного отростка, обычно этого не требуется, достаточно только установить его локализацию. Положение клювовидного отростка важно для определения направления переднего скользящего релиза.
д) Тракционные швы. После обнаружения костных ориентиров на сухожилия надостной и подостной мышц накладываем тракционные швы. Проще говоря, один шов накладываем на передний выступающий край подостной, а второй — на середину заднего края надостной мышцы. Тракционные швы необходимы, их следует воспринимать как обычный этап операции. Натяжение тракционных лигатур с разной силой помогает удобно расположить промежуток между сухожилиями для артроскопических ножниц во время выполнения релиза и развести края сухожилий для улучшения визуализации.
При осмотре из заднелатерального порта через латеральный порт вводится антеградный прошивающий инструмент (например, Scorpion), и нитью FiberWire №2 (Arthrex, Inc., Naples, FL) прошивается сухожилие надостной мышцы. Тракционная лигатура, наложенная на сухожилие надостной мышцы, выводится в передний порт. Второй тракционный шов накладываем на сухожилие подостной мышцы аналогичным образом. В качестве альтернативы антеградному прошиванию можно использовать ретроградный прошиватель (например, Penetrator Arthrex, Inc., Naples, FL). Обычно в Penetrator заряжается лигатура другого цвета (например, TigerWire; Arthrex, Inc., Naples, FL).
Сначала с помощью прошивателя Penetrator проводим петлю лигатуры через сухожилие подостной мышцы. Затем осторожно отводим Penetrator, оставляя петлю лигатуры in situ. Теперь петлю можно захватить и вывести на поверхность при помощи Penetrator, после чего завершить наложение шва.
— Также рекомендуем «Техника заднего скользящего релиза плечевого сустава при массивном разрыве вращательной манжеты»
Источник