Реконструктивная операция коленного сустава

Передняя крестообразная связка отвечает за динамическую устойчивость коленного сустава, фиксируя голень от нефизиологического смещения кпереди и поддерживая наружный мыщелок большой берцовой кости. Более 1/2 стабильности коленного отдела обеспечивается благодаря ПКС. Именно поэтому данную структуру специалисты называют первым стабилизатором колена, без нее сустав нормально работать не сможет. Располагается она в самом центре костного соединения, перекрещиваясь с задней крестообразной связкой х-образно, что и дало этим двум структурным элементам одноименные названия. Мы же будем говорить сейчас конкретно о ПКС и посттравматической реконструктивно-пластической ее коррекции.

Передняя КС.

Общие сведения о повреждениях

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава – наиболее распространенная процедура на связочном аппарате колена. Остальные связки данного отдела нижних конечностей намного реже травмируются и нечасто требуют хирургического вмешательства. Для примера, ПКС повреждается приблизительно в 15 раз чаще, чем ЗКС. В некоторых источниках даже указывается, что в 30 раз. Объяснение тому – специфика анатомического строения ПКС: она длиннее и толще, чем задний соединительнотканный тяж.

Изображение разрывов.

Нарушение целостности, а именно ее разрывы, преимущественно происходят на почве спортивных травм, а также в результате падений с зафиксированными параллельно поверхности ногами (травма лыжников), неудачных приземлений после прыжка на выпрямленные ноги. Поражение связочных пучков также может возникнуть из-за сильного удара с тыльной стороны колена, скручивающих и резких движений, например, при крутом повороте или резком торможении в момент бега. Распознать, что произошло поражение именно данной связки, можно только посредством определенных средств диагностики:

МРТ (КТ и рентген менее эффективны);
диагностической артроскопии;
специальных клинических тестов, например, «переднего выдвижного ящика», Лахмана, Pivot Shift test и пр.

Как травма выглядит на МРТ.

Что касается симптомов, которые могут указывать на подобную проблему, они имеют выраженный характер, особенно в ранний период. Клиническая картина полного разрыва следующая:

треск непосредственно в момент разрыва;
острая сильная боль в колене;
болезненный синдром усиливается при любой попытке подвигать ногой;
голень смещена вперед;
стремительное нарастание отечности;
кровоизлияние в сустав;
нарушение функций опороспособности.

Вышеуказанные признаки присущи заболеваниям и других составляющих элементов данного сустава, поэтому для подтверждения обязательно понадобится пройти осмотр у травматолога и диагностические процедуры. В зависимости от тяжести разрыва (микроразрыв, частичный или полный) врач подберет адекватную тактику лечения. При несерьезных травмах обходятся консервативной терапией, сложные случаи нуждаются в хирургическом лечении.

Из-за деструктуризации фронтальной крестовидной связки страдает биомеханика сочленения в целом: возникает нестабильность сустава и патологическое смещение суставных поверхностей относительно друг друга. Это неблагоприятным образом воздействует на хрящевые покрытия взаимодействующих костных единиц – они начинают страдать от нерациональных нагрузок при движениях. Если вовремя не откорректировать связочный аппарат, может развиться гонартроз, который приводит к серьезным дегенерациям не только суставного хряща, но и менисков.

Порванные волокна видны через артроскоп.

Внимание! Полностью разорванная передняя крестообразная связка коленного сустава без пластики не способна самостоятельно соединиться и срастись. Поэтому для возобновления ее функциональности, если дефект действительно серьезен, назначается артроскопическая процедура с целью восстановления целостности ПКС.

Операция на ПКС: виды пластики, принцип выполнения

Любая пластическая процедура на ПКС в настоящий момент выполняется методом малоинвазивной артроскопии. Артроскопический сеанс проходит закрытым способом под спинномозговой анестезией. Операция относится к щадящему типу хирургии высокой точности, поэтому мягким тканям, нервным и сосудистым образованиям не причиняется ущерб. Кроме того, манипуляции проводятся сугубо на пострадавшем участке, а после вмешательства никаких рубцов и шрамов не остается.

Хируригия.

Чтобы осуществить реконструкцию поврежденного элемента, достаточно сделать один 5-мм прокол для оптического зонда, в который встроена миниатюрная видеокамера, и 1-2 дополнительных доступа (не более 8 мм в диаметре). Через вспомогательные отверстия хирург микрохирургическими инструментами будет заниматься воссозданием испорченной области. Зрительный контроль обеспечивает артроскоп (эндоскопический зонд), который выводит изображение оперируемой зоны на монитор в 40-60-кратном увеличении. Оперативное вмешательство может быть выполнено несколькими способами, рассмотрим их дальше.

Аутотрансплантация

В данном случае пересаживается фрагмент сухожилий пациента, взятый из мышц бедра, иногда берут материал из связок или сухожилий надколенника. На функциональности донорского участка это никак не отражается. Техника выполнения реконструкции заключается в удалении разорванных связочных структур с последующим внедрением на их место подготовленного трансплантата из сухожилий.

Зона «забора» материала.

Концевые участки сухожильного лоскута вдеваются в просверленные каналы бедренной и большеберцовой кости и натягиваются до нужных параметров, после чего закрепляются биоразлагаемыми винтами либо садятся на специальные петли. Через несколько месяцев без проблем происходит их полное врастание в кость. Методика хорошо изучена и имеет внушительную доказательную базу эффективности, поэтому является на сегодняшний день самой применяемой тактикой лечения ПКС, «золотым стандартом» ортопедии и травматологии.

Аллотрансплантация

Донором аналогичных биологических тканей в этом случае является не пациент, а совершенно другой человек. Им может быть близкий или дальний родственник, а также человек, никак не связанный по родственной линии, в конце концов, труп. Пластика нецелостной передней крестообразной связки коленного сустава при помощи аллотрансплантата в основном не применяется. И связано это в первую очередь с тем, что приживление «неродного» заместителя может не состояться из-за так называемой тканевой несовместимости, а это сильно увеличивает вероятность отторжения организмом чужеродного трансплантата.

Прибегнуть к данной методике могут разве что в ситуациях, когда забор собственных тканей пациента для трансплантации по каким-либо причинам невозможен, что большая редкость. Принцип внедрения и фиксации аллотрансплантата такой же, как и при аутотрансплантации.

Пластика по методу «Легамис»

Для реконструкции берется специальный имплантат, представляющий собой полиэтиленовую нить и гипоаллергенную стальную втулку. Нить фиксируется к кости бедра, втулка устанавливается в кость голени. Синтетическая нить протягивается вдоль проблемной связки, соединяя ее разорванные части, а затем в оптимальном натяжении соединяется с концом втулки.

Таким образом, достигается надежная стабилизация колена, за счет чего создаются благоприятные условия для естественного сращения разрыва. Метод целесообразен только при свежей травме, давностью не более 3 недель. На сегодняшний день данный способ практикуется в единичных клиниках Европы, как правило, в медицинских центрах Германии. Собственно, немецкими специалистами эта технология и была разработана.

Показания к хирургическому вмешательству

Артроскопическая пластика ПКС коленного сустава сразу после случившегося инцидента не выполняется во избежание осложнений. Как правило, оперативный сеанс не назначается до тех пор, пока не ликвидируется воспалительный очаг и отек. Весь этот период организовывается грамотная консервативная медицинская помощь и иммобилизация конечности.

При каких выявленных проблемах придется пройти пластику ПКС коленного сустава по истечении некоторого времени? Существуют определенные факторы, являющиеся однозначным поводом для проведения пластической операции методом артроскопии, это:

поперечный разрыв связки по всей линии ширины;
абсолютный отрыв волокон от места крепления к кости;
частичное повреждение с выраженным градусом нестабильности колена;
неудачно проведенная пластика травмированной ПКС коленного сустава, которая не поспособствовала стабилизации вследствие некорректной трансплантации;
хронически повторяющиеся растяжения и разрывы;
безрезультативное консервативное лечение.

Важно! Еще раз напомним, что вмиг после травмы реконструктивная процедура не делается, но это не означает, что пострадавшему не нужна помощь врача-травматолога. Чтобы не усугубить проблему, нужно безотлагательно обследоваться, получить от специалиста квалифицированные рекомендации и немедленно приступить к их выполнению! В порядке исключения незамедлительная хирургия может быть проведена либо при обширной сочетанной травме (разрыв ПКС в комбинации с повреждениями костей, менисков, других связок), или спортсменам для быстрого возвращения в профессиональный спорт.

Противопоказания к операции

Несмотря на тот факт, что пластика крестообразной связки коленного сустава является одной из самых популярных методик благодаря высокой эффективности и минимальной инвазивности, она не каждому может быть выполнена. Противопоказаний, к счастью, не так много:

выраженная контрактура сустава;
местные кожные инфекции, воспаления, гнойные абсцессы, язвы;
тяжелой формы патологии сердца, дыхательной системы, вен и сосудов ног;
любые хронические болезни в стадии обострения;
аллергия на медицинские препараты, используемые для наркоза.

Если предполагается трансплантация собственных сухожилий из четырехглавой мышцы бедра или связок наколенника, а у пациента имеются проблемы с мышечно-сухожильными элементами сгибательного/разгибательного аппарата, такую процедуру провести невозможно. Однако ему может быть предложен один из двух альтернативных вариантов: сделать аллотрансплантацию или имплантировать систему «Легамис». Конечно, если клиника оказывает подобные услуги.

Реабилитация пациента операции

После пластики крестообразных связок коленного сустава положено в течение 1 месяца передвигаться только на костылях, не опираясь на ногу. Примерно столько же длится иммобилизация прооперированного отдела, которая достигается посредством использования гипсовой повязки, тутора или ортеза, жестко зафиксированных в положении полного разгибания. Нагрузки на сустав весь этот период исключены. На раннем этапе прописывают обезболивающие и противовоспалительные лекарства. Обычно несколько дней колют определенный антибиотик.

На протяжении 2-х недель, начиная примерно с 3-х суток, выполняются изометрические упражнения на сокращение ЧГМБ, сгибание/разгибание голеностопа, в положении лежа делается осторожное поднимание конечности с удержанием. Дополнительно пациент проходит сеансы физиотерапии: магнитолечение; УВЧ, электромиостимуляцию и пр. Где-то через 4 недели, путем постепенного увеличения нагрузки на ногу, плавно переходят с костылей на трость, а после – на ходьбу без поддерживающих приспособлений. На этом этапе жесткий фиксатор меняют на полужесткий ортез, предпочтительнее каркасной модели.

Лечебную физкультуру и комплекс физиотерапевтических процедур желательно проходить в условиях реабилитационного центра минимум 8 недель под руководством методиста-реабилитолога. К этому времени должна быть достигнута полная амплитуда движений в колене, отработана правильная походка. Занятия проводятся уже в специальном наколеннике нежесткого типа. Вернуться к обычной жизни без ограничений разрешается сугубо после прочного укрепления связки-заместителя. Окончательное восстановление крестообразной связки коленного сустава, если была использована пластика, наступает не ранее чем через 3 месяца, иногда только через полгода.

Видео реабилитационного протокола после артроскопии коленного сустава:

Источник

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии. Сущность: извлекают пораженный участок нагружаемой области мыщелка, берут из переднего ненагружаемого отдела бедренной кости жизнеспособный аутотрансплантат тех же размеров с сохраненными гиалиновым хрящом и архитектоникой костной ткани и жестко устанавливают в ложе нагружаемого мыщелка, а скомпрометированный аутотрансплантат устанавливают в ложе ненагружаемого мыщелка, что обеспечивает жизнеспособность аутотрансплантата с сохраненными гиалиновым хрящом и архитектоникой, восполнение дефекта в ненагружаемой области мыщелка бедренной кости с последующим образованием рубцовоизмененного хряща, отсутствие металлоконструкций для фиксации аутотрансплантатов, более ранние сроки восстановления функции коленного сустава. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к реконструктивной хирургии. Применяется в целях замещения мыщелка бедренной кости, в частности при деформирующих артрозах с асептическим некрозом.

Известен способ высокой корригирующей остеотомии большеберцовой кости [Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. М.: Медицина, 1964]. Недостатком способа является то, что изменение нагрузки в коленном суставе не устраняет явления асептического некроза, что приводит к дальнейшему развитию разрушения внутреннего мыщелка бедренной кости.

Известен способ лечения деформирующего артроза коленного сустава с асептическим некрозом или посттравматической деформацией мыщелков большеберцовой кости, отличающийся тем, что с целью устранения болевого синдрома, деформации конечности и восстановления функции коленного сустава выполняется шарнирная корригирующая подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости в сочетании с костной аутопластикой дефекта мыщелка большеберцовой кости и костно-хрящевой аллопластикой суставной поверхности деминерализованным ортотопическим трансплантатом [Заявка на патент РФ №2001116211]. Задача решается сложным сочетанием приемов, что увеличивает риск возможных осложнений.

Известен способ восстановления функции коленного сустава при деформирующих артрозах различной этиологии. Методика операции заключается в восстановлении суставной поверхности латеральных отделов бедренной или большеберцовой кости несвободным костно-хрящевым аутотрансплантатом, взятым из головки большеберцовой кости. Фиксация трансплантата осуществляется кетгутовыми, капроновыми швами или конструкциями с эффектом «памяти формы». Способ артропластики коленного сустава обеспечивает снижение травматичности операции, сокращение продолжительности сроков лечения, стабильность сустава в послеоперационном периоде [Патент РФ №2051635]. Недостатком способа является необходимость дополнительной фиксации трансплантата.

Известен способ лечения деформации коленного сустава при нарушении роста мыщелка бедренной кости. Способ лечения включает надмыщелковую остеотомию бедренной кости внесуставно, в поперечном направлении, резекции участка дистального фрагмента со стороны непораженного мыщелка, ограниченного двумя взаимно перпендикулярными плоскостями, одна из которых расположена параллельно суставной щели, а другая пересекает плоскость остеотомии и ось бедра, транспозиция конца проксимального фрагмента в сформированное ложе на непораженном мыщелке. Задачей изобретения является повышение эффективности лечения путем улучшения кровоснабжения пораженного мыщелка бедренной кости и стимуляции функции ростковой зоны, предотвращения раннего развития гонартроза, для чего в центре пораженного мыщелка бедра проксимальнее зоны роста, в сагиттальной плоскости формируют сквозной канал, со стороны пораженного мыщелка мобилизуют сосудистый пучок, снабжающий верхнебоковой сегмент надколенника, несвободным костно-хрящевым трансплантатом и сосудистым пучком на всем протяжении выполняют сформированный в пораженном мыщелке канал [Патент РФ №2111713]. Недостатком способа является его сложность.

Известен способ пластики дефектов покровного хряща суставов пальцев кисти или стопы, отличающийся тем, что в качестве трансплантата используют аутогенный цилиндрический костно-хрящевой блок, взятый из малонагружаемого отдела суставной поверхности мыщелка бедренной кости в коленном суставе [Заявка на патент РФ №99123728]. Способ направлен на устранение дефектов покровного хряща суставов пальцев кисти или стопы.

Известны приемы аутопластики в хирургии туберкулеза суставов [Сердобинцев М.С., Беллендир Э.Н., Советова Н.А. и др. Костно-перихондриальная аутопластика в хирургии туберкулеза суставов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2003. №5. С.36-40].

Известен способ транспозиции мыщелков бедренной кости при метатуберкулезных гонартрозах [Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза. Л., 1971. С.108-128; Маракуша И.Г. Реконструктивно восстановительные операции на коленном суставе при метатуберкулезных гонартрозах // Проблемы туберкулеза. 1988. №5. С.19-22; Садовой М.Я., Гусев А.И. Энзимотерапия после реконструктивных операций на коленных суставах после перенесенного туберкулезного гонита // Проблемы туберкулеза. 1990. №7, С.15-17].

Наиболее близким по техническому решению к предложенному является принятый нами за прототип способ, по которому меняют оба поврежденных мыщелка бедренной кости нагружаемых областей [Садовой М.Я., Гусев А.И. Энзимотерапия после реконструктивных операций на коленных суставах после перенесенного туберкулезного гонита // Проблемы туберкулеза. 1990. №7, С.15-17]. К недостаткам способа следует отнести тяжесть интраоперационной травмы, длительность и сложность восстановительного периода (постельный режим, манжеточное вытяжение и т.д.), несоответствие архитектоники костной ткани обоих аутотрансплантатов.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточных для достижения искомого технического результата, а именно: сокращения сроков и улучшение исходов лечения за счет жизнеспособности аутотрансплантата с сохраненными гиалиновым хрящом и архитектоникой, а также восстановления костной структуры и образования рубцовоизмененного хряща на скомпрометированном аутотрансплантате, чему способствуют сохраненное питание ложа ненагружаемого мыщелка и фиксация обычным давлением надколенника.

Эта сущность состоит в том, что извлекают пораженный участок нагружаемой области мыщелка, берут из переднего ненагружаемого отдела бедренной кости жизнеспособный аутотрансплантат тех же размеров, но с сохранными гиалиновым хрящом и архитектоникой костной ткани, и жестко устанавливают в ложе нагружаемого мыщелка, а скомпрометированный аутотрансплантат устанавливают в ложе ненагружаемого мыщелка.

Осуществление примера иллюстрируется схемой — фиг.1.

При обычном доступе к коленному суставу после вывиха надколенника и ревизии поврежденного участка внутреннего мыщелка 1 бедренной кости осциллирующей пилой и остеотомами извлекают поврежденный участок 2 нагружаемой области размерами 2×2×2 см. Затем из переднего ненагружаемого отдела 3 бедренной кости берут аутотрансплантат 4 тех же размеров, но с сохраненным гиалиновым хрящом (Наработаны визуальные наблюдения, способствующие достижению оптимальных результатов в рамках заявленной формулы. Оригинальный опыт является собственностью заявителя, содержит принадлежащее ему ноу-хау и не является предметом данной заявки), и устанавливают жестко без дополнительной фиксации во внутренний мыщелок (на место 2), а скомпрометированный аутотрансплантат устанавливают в ложе (на место 4) наружного мыщелка с сохраненным питанием и хорошей дополнительной фиксацией давлением надколенника.

Реализация способа подтверждается иллюстрациями рентгенограмм, принадлежащих клиническому примеру.

Клинический пример

Больной К. 69 лет страдал правосторонним гонартрозом в течение 10 лет. За последний 2003 год из-за сильной боли в правом коленном суставе резко снизилась опороспособность правой нижней конечности, а функция коленного сустава резко уменьшилась (фиг.2 — состояние до операции).

28.11.2003 года выполнена операция: реконструктивно-восстановительная с транспозицией участков мыщелков правой бедренной кости. Послеоперационный период протекал без осложнений (фиг.3 — состояние после операции).

11.12.2003 г. пациент выписан в удовлетворительном состоянии в гипсовом туторе. На контрольных рентгенограммах взаимосоотношения в правом коленном суставе правильные (фиг.4 — состояние после операции).

Достоинствами способа являются жизнеспособность аутотрансплантата с сохраненными гиалиновым хрящом и архитектоникой, восполнение дефекта в ненагружаемой области мыщелка бедренной кости с последующим образованием рубцовоизмененного хряща, отсутствие металлоконструкций для фиксации аутотрансплантатов, более ранние сроки восстановления функции коленного сустава.

Способ реконструктивной операции коленного сустава, включающий замещение поврежденного участка мыщелка бедренной кости аутотрансплантатом, отличающийся тем, что извлекают пораженный участок нагружаемой области мыщелка, берут из переднего ненагружаемого отдела бедренной кости жизнеспособный аутотрансплантат тех же размеров, но с сохраненными гиалиновым хрящом и архитектоникой костной ткани, и жестко устанавливают в ложе нагружаемого мыщелка, а скомпрометированный аутотрансплантат устанавливают в ложе ненагружаемого мыщелка.