Реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава
Приглашаю Вас на артроскопическую операцию по реконструкции передней крестообразной связки (ACL) при помощи новейших хирургических техник – в Кракове. Как спортивный врач с многолетним стажем работы с персоналом Польской федерации футбола, я ставлю перед собой цель как можно скорейшего и безопасного восстановления пациента и возврата к полноценной физической активности.
Содержание:
- Виды реконструкции ACL
- Анатомия ACL
- Описание травмы
- Симптомы
- Реконструкция связки и лечение
- Консервативное лечение
- Оперативное (хирургическое) лечение – наиболее рекомендуемая форма лечения
- Время возврата к занятиям спортом
- Процедура операции
- Реабилитация колена после процедуры или операции
Виды реконструкции ACL
— Немедленная реконструкция ACL при свежем повреждении (до 14 дней!)с использованием искусственных имплантов в качестве базы для регенерации собственной связки (техника internal bracing – внутреннего – внутриуставного бандажа, «ортеза»). Эта техника характеризуется значительно более быстрым возвращением к полной функциональности по сравнению с классическим методом (приблизительно 12 недель). Кроме того, эта техника позволяет сохранить свою собственную переднюю крестообразную связку, которая может вернуть себе все соответсвующие параметрыи функции. Риск артрофиброза (чрезмерного послеоперационного фиброза) сравним с отложенными процедурами, выполняемыми на сегодняшний день спустя 3 месяца после травмы. Это новейшая и наименее инвазивная хирургическая техника, характеризующаяся скорейшим возвращением к физической активности.
— Гибридная реконструкция ACL с использованием искусственого импланта и ауто- или аллогенного сухожилия новейшего поколения — Neoligaments JewelACL Благодаря инновационным искусственным связкам в спорт можно вернуться даже спустя 3-х месяца после операции! Существующие до сих пор классические операции, выполняемые с собственной связкой, надколенником или подколенными сухожилиями (ST и GT) позволяли вернуться в спорт только спустя год год, а раннее возвращение вызвало расслабление связки и её выхода из строя (пересаженная связка слабее всего через 6 недель после операции, но даже после многих месяцев может растягиваться и терять прочность). Инновационная искусственная связка с течением времени прорастает собственной тканью организма, становясь новой собственной связкой, но при этом не растягивается, поскольку имеет внутри искусственный каркас. Специальная хирургическая техника позволяет гибридное сочетание живой ткани с искусственным имплантом, сочетая преимущества традиционных методов с искусственной связкой. Гибридный метод реконструкции ACL даёт возможность быстро вернуться в спорт, особенно это важно в случаях с профессиональными спортсменами.
— Реконструкция ACL вместе с другими связками (реконструкция двух и более связок) вместе с поврежденными мениском и хрящом (такие повреждения сосуществуют в более чем 50% травм ACL по данным ICRS (International Cartilage Regeneration & Joint Preservation Society). Часто в процессе операции используются стволовые клетки.
— Классическая реконструкция передней крестообразной связки с использованием собственных тканей пациента (связки надколенника или связок полусухожильной ST и тонкой GT мышц) с оперативным лечением сопутствующих повреждений.
Если Вы хотите узнать обо мне больше, нажмите здесь.
Одной из наиболее распространённых и серьёзнейших травм колена является разрыв передней крестообразной связки (англ. Anterior Cruciate Ligament).
Спортсмены таких дисциплин, как футбол, гандбол или баскетбол являются наиболее уязвимой группой для повреждения передней крестообразной связки. Травма ACL часто случается у горнолыжников – как профессионалов, так и занимающихся этим видом спорта любительски.
В случае повреждения передней крестообразной связки (ACL), травма, как правило, требует хирургического вмешательства, чтобы восстановить полную функциональность колена и обеспечить защиту от прогрессирующего, необратимого дегенеративного заболевания. В нестабильном колене доходит зачастую до сильного износа хряща и трещин менисков. Новейшие рекомендации указывают на необходимость реконструкции ACL не только у спортсменов и молодёжи, но также и у людей пожилых, менее активных физически. Это большое изменение во взглядах на данную травму произошло в последние годы.
Выбор типа операции зависит от нескольких факторов, в том числе степени повреждения самой связки, сопровождающих повреждений (мениска, хряща…), уровня спортивной активности и ожиданий пациента. В зависимости от параметров выбранной операций разным будет также период времени реабилитации и возвращения к полным спортивным нагрузкам.
Анатомия ACL
В коленном суставе стыкуются четыре кости: бедренная кость, большеберцовая, малоберцовая и надколенник(коленная чашечка). Коленная чашечка находится прямо напротив коленного сустава, защищая его и повышая прочность четырехглавой мышцы бедра. Связки обеспечивают соединения между костями и стабильность сустава. В колене находятся четыре основные связки. Они действуют как сильные, слегка эластичные ленты.
Коллатеральные связки
Они расположены на наружных сторонах колена. Медиальная коллатеральная связка (MCL — Medial Collateral Ligament) расположена на внутренней стороне коленного сустава, тогда как боковая коллатеральная связка (LCL (Lateral Collateral Ligament) находится на внешней стороне. Они контролируют движения коленного сустава в стороны подготавливают колено к нетипичным движениям.
Крестообразные связки
Они расположены внутри коленного сустава. Каждая из них скрещивается с другой, создавая «Х» – отсюда и название. Крестообразные связки управляют движениями коленного сустава вперёд и назад (чрезмерное выпячивание большеберцовой кости вперед и назад).
Передняя крестообразная связка проходит наискось к центральной части колена. Это предотвращает выпячивание берцовой кости по отношению к бедренной, а также обеспечивает поворотную стабильность колена.
Описание травмы
Около половины всех травм передней крестообразной связки происходит одновременно с повреждениями других структурх в колене, таких как суставного хряща, менисков и других связок.
Существует три степени повреждения ACL, в зависимости от степени тяжести:
- Травма 1 степени: Связка слегка повреждена. Она была растянута, но настолько здорова, что может обеспечивать стабильность коленного сустава.
- Травма 2 степени: Связка растянута до такой степени, что он становится свободной и частично неэффективной. Это состояние часто называют частичным разрывом связки. Стабильность коленного сустава нарушается.
- Травма 3 степени: Это полная неэффективность передней крестообразной связки – разрыв (нарушение целостности) или полный отказ выполнения функций из-за чрезмерного растяжения (удлинения) связки. Это означает, что коленный сустав нестабилен. Существует значительный риск дальнейшего повреждения внутрисуставных структур и развития дегенеративного заболевания (остеоартроза) коленного сустава.
К сожалению, значительная часть травм ACL – это полный разрыв или близкое к полному разрыву повреждение. Более того, основная травма сосуществует с сопутствующими повреждениями, что становится показанием для артроскопии коленного сустава.
Передняя крестообразная связка может быть повреждена в результате нескольких ситуаций:
• резкое изменение направления движения
• внезапная задержка / остановка во время бега
• неудачное приземление после прыжка
• прямой контакт или столкновение с чем-то твёрдым (столкновение на футбольном поле и т.д.).
Многочисленные исследования показали, что среди женщин-спортсменок травмы передней крестообразной связки случаются чаще, чем у мужчин. По мнению исследователей, это связано с различиями в физической подготовленности, мышечной силе и нервно-мышечном контроле. Были предложены и другие причины: различия в строении таза и нижних конечностей, склонность к ослабению связки или влияние эстрогена на её свойства.
Симптомы
- В случае повреждения ACL, может появиться боль, отёк, потрескивание или щелчки в колене.
- Многие пациенты чувствуют нестабильность, как бы колено «убегало», «вылетало» из своей оси, (англ. «giving way»).
- Боль с опухолью. В течение 24 часов, колено может опухнуть, а боль усилиться. Эти симптомы могут примерно через 2 недели полностью исчезнуть, сами по себе. Тем не менее, возвращение к спорту без полной диагностики и лечения может привести к нестабильности колена, что увеличивает риск дальнейшего повреждения и серьёзного внутрисуставного износа структур, в том числе хряща и мениска.
- Потеря способности к полному диапазону движений коленного сустава. Болезненным может быть полное выпрямление и сильное сгибание колена.
- Болезненность вдоль линии коленного сустава.
- Чувство дискомфорта при ходьбе.
Медицинское обследование
Во время первого визита мы рассматриваем специфические симптомы и проводим медицинскую беседу с целью записания истории травмы. Во время физического осмотра, мы проверяем все структуры повреждённого колена и сравниваем со здоровыми структурами другого колена. На самом деле, большинство травм связок может быть диагностировано уже при тщательном первом медицинском обследовании.
Визуализационные исследования, однако, могут помочь подтвердить диагноз после физического осмотра, или показать сопутствующие повреждения других структур:
—
Рентгеновское исследование (RTG):
Несмотря на то, что это исследование не визуализирует повреждение ACL, оно может показать, связана ли травма с переломом (например, перелом Сегонда – отрыв передней крестообразной связки от места прикрепления к большеберцовой кости с костным блоком – часто сопровождающий повреждение ACL) или, например, с задней нестабильностью, как при повреждении задней крестообразной связки PCL (Posterior Cruciate Ligament).
—
Магнитно-резонансная томография (МРТ):
исследование точнее всего показывает мягкие ткани, к которым также относится передняя крестообразная связка. Магнитно-резонансная томография, однако, не является обязательным исследованием для диагностики разрыва или отказа функционирования ACL.
— УЗИ — ультразвуковое исследование коленного сустава хорошо демонстрирует большинство внутри- и околосуставных структур. Оно также позволяет провести исследование в движении (динамический ультразвук), и в этом гораздо лучше магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Реконструкция связки и лечение
Лечение передней крестообразной связки (ACL) после повреждения зависит от индивидуальных ожиданий пациента, его активности и степени повреждения связки. Например, молодому спортсмену, занимающемуся видом спорта, требующим большой физической активности и разнообразных движений (например, вращательных движений в колене, изменение направления бега – таких, как теннис, футбол), потребуется артроскопическая операция. Только она позволит безопасно вернуться к своему виду спорта. Ниже и в начальной части текста представлены современные методы лечения разрыва ACL с помощью артроскопической техники (миниинвазивной).
Менее активные, как правило, пожилые люди, иногда могут вернуться к ежедневной функциональности без хирургического вмешательства. Тем не менее, в соответствии с последними руководящими принципами, операция показана даже этой менее активной группе пациентов старшего возраста. Нестабильность колена приводит к необратимым изменениям в хряще и мениске, что приводит к развитию необратимых дегенеративных изменений вокруг сустава. В будущем это состояние может вызывать сильную боль и привести к необходимости эндопротезирования.
Консервативное лечение
Консервативное лечение поврежденной передней крестообразной связки (ACL) не восстановит полной функциональности коленного сустава. Однако, оно может быть применено в случае очень пожилого возраста, очень низкого уровня активности и у пациентов с внутренними заболеваниями (нет возможности провести операцию). Если в результате травмы не дошло до полного отказа ACL, можно порекомендовать простые нехирургические способы лечения, в том числе:
— Использование внешнего стабилизатора (ортеза) – стабилизатор никогда не восстановит полную стабильность сустава, но отчасти может помочь. Рекомендуется ходить с помощью ортопедических костылей в первые дни после травмы, чтобы не перегружать колено (особенно при подозрении на дополнительные повреждения или частичный отказ связки при внутриоболочечных повреждениях – как единственное средство, дающее возможность образования рубцовой ткани и восстановления непрерывности ACL).
— Физиотерапия: соответствующие физиотерапевтические процедуры рекомендуются с первого момента после травмы. С другой стороны, специальные упражнения направлены на восстановление подвижности в колене и укрепление мышц, которые повышают стабильность коленного сустава.
Оперативное (хирургическое) лечение — наиболее рекомендуемая форма лечения
Восстановление непрерывности связки
– до недавнего времени считалось, что сшить большинство разорванных передних крестообразных связок не представляется возможным. Последние данные, однако, показывают, что сшивание ACL и имплантация искусственной ленты как внутреннего «каркаса» (internal barcing) позволяет реконструировать крестообразную связку. Искусственная лента обеспечивает немедленное восстановление стабильности, а со временем прорастает собственной тканью пациента и становится новой, реконструированной связкой. Операция, как правило, осуществляется до 14-го дней после травмы, то есть очень быстро – пациент не должен ждать, как раньше, около 3 месяцев после повреждения. Метод характеризуется минимальным ущербом и быстрым возвращением к спортивной активности. Появление этого метода было обусловлено значительными достижениями в области инженерной науки о материалах, с помощью которых стало возможным производить современные импланты – тесьму для внутренней стабилизации. Процедура выполняется артроскопически (малоинвазивно).
Реконструкция передней крестообразной связки ACL с использованием искусственных связок Neoligaments JewelACL
– это вторая современная форма реконструкции. Она может быть использована, в особенности, когда техника internal bracing не может быть применена или требуется очень быстрое возвращение в большой спорт. Процедура выполняется артроскопически (малоинвазивно).
Классическая артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки
– во время операции разорванная связка ACL будет заменена на пересаженную ткань. Пересадка будет служить своего рода «каркасом» для реконструкции новой связки. Мы используем в этих целях собственное (пациента) сухожилие полусухожильной (и тонкой) мышц или связку надколенника. Недостатком изъятия собственной ткани для трансплантации является небольшая мышечная слабость и небольшое ограничение медиальной стабильности колена (сухожилия) или в около 10% случаев боли в передней части коленного сустава при изъятии 1/3 медиальной связки надколенника. Более длительным также будет время возвращения полной биомеханической функциональности такой связки – примерно через 6 месяцев после трансплантации связка является очень слабой (слабее, чем во время операции – в результате перестраивания).
Реконструкции ACL с использованием аллографта (пересадка связки от умершего донора)
– метод, часто используемый в повторных операциях из-за повторного разрыва уже пересаженной связки.
Время возврата к занятиям спортом
После реконструкции ACL время возвращения к спортивной деятельности зависит от выбранного метода реконструкции и прогресса реабилитации. При выборе классического метода этот период будет до 9-12 месяцев (часто пишут 6 месяцев, однако это связанно с высокой степенью риска растягивания пересаженной связки и утратой её функциональности). Методы с использованием искусственных имплантов (internal bracing или Neoligaments JewelACL) позволяют вернуться в спорт спустя 3 месяца.
Процедура операции
Операция по реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава выполняется с использованием артроскопа, вводимого через 2 маленьких (4-5мм) надреза кожи на колене. Эта лечебная процедура вызывает минимальное повреждение тканей, менее болезненна, наименее инвазивна и безопасна. Процедура не требует длительного периода госпитализации (1 день) и обеспечивает более быстрое восстановление.
Процедура восстановления ACL выполняется всё чаще в течение нескольких дней после травмы, а не спустя 3 месяца после неё. Риска артрофиброза (чрезмерного постоперационного фиброза тканей) в случае ранней реконструкции является редким осложнением.
Реабилитация колена после процедуры или операции
В зависимости от того, включает ли лечение хирургическое вмешательство или нет, реабилитация происходит совершенно по-разному. Но в обоих случаях она играет важную роль. Вводимая программа физиотерапии поможет восстановить мышечную силу и подвижность коленного сустава без риска дальнейшего повреждения внутрисуставных структур.
После проведённой операции, физиотерапия в первую очередь сосредотачивается на восстановлении надлежащего диапазона движений в коленном суставе. После этого следуют программы для укрепления мышц, окружающих колено, чтобы защитить реконструированную связку (особенно четырехглавой и двуглавой мышц бедра). Заключительный этап реабилитации должен сбыть посвящён практическому возвращению к активности, адаптированному к тому или иному виду спорта. Мы восстанавливаем даже так называемое глубокое чувство, проприоцептивное – защищающее колено по принципу рефлекторных нейромышечных дуг.
Источник
Операция по восстановлению крестообразной связки на данном этапе развития медицины выполняется с применением артроскопии, через минимально возможные разрезы.
Большинство хирургов предпочитают реконструкцию передней крестообразной связки с использованием трансплантата из сухожилий и связок самого пациента.
Трансплантат, для формирования которого используются собственные ткани пациента, в медицине называется аутотрансплантат.
Большинство операций по реконструкции связки выполняются амбулаторно, то есть многие пациенты могут уйти домой в тот же день после операции. Некоторым пациентам может потребоваться находится в больнице две или три ночи.
Есть много различных способов восстановить переднюю крестообразную связку. Один из наиболее часто применяемых заключается в том, чтобы забрать сухожилия полусухожильной и нежной мышцы у пациента, сформировать из них трансплантат и установить его вместо порванной передней крестообразной связки.
В некоторых случаях, для восстановления передней крестообразной связки, например, у профессиональных спортсменов или у людей пожилого возраста с выраженным артозом, может быть использован специальный синтетический эндопротез. Использование синтетических эндопротезов имеет ряд преимущества и недостатков.
К преимуществам можно отнести высокую прочность и инертность к тканям организма синтетического эндопротеза, что позволяет проводить агрессивную реабилитацию сразу после операции, отсутствует болезненность в месте взятия сухожилий полусухожильной и нежной мышцы, не нарушается анатомия мышц задней поверхности бедра и функция сгибательного аппарата коленного сустава.
Из недостатков можно выделить низкую эластичность синтетического эндопротеза, что требует точного позиционирования костных каналов, а также не высокую биологичность подобного способа реконструкции передней крестообразной связки.
Техника операции с использованием трансплантата из сухожилий гусиной лапки (полусухожильной и нежной мышцы)
Мышцы задней поверхности бедра у человека хорошо развиты. Они берут свое начало от таза и бедренной кости, пересекают коленный сустав с обеих сторон и крепятся к голени.
Сухожилия для трансплантата берут из полусухожильной и нежной мышцы, которые прикрепляются своими сухожилиями вдоль внутренней поверхности голени.
Во время операции хирург использует специальный оптический прибор (артроскоп), чтобы контролировать манипуляции внутри сустава. Подобная техника операции не требует от хирурга выполнять крупные разрезы в области сустава, что заметно ускоряет заживление и восстановление после операции.
Операции по реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) обычно выполняются под спиномозговой анестезией.
Хирург начинает операцию с выполнения двух мини проколов в области сустава не более 4 мм, через которые в сустав вводятся артроскоп и специальные мини-инструменты. После того как осматривается полость сустава и диагноз подтверждается, хирург делает небольшой разрез мягких тканей в проекции прикрепления сухожилий полусухожильной и нежной мышцы и специальным инструментом вынимает их.
Сухожилия специальным образом обрабатываются и складываются в 3 или 4 раза, что значительно повышает прочность всего трансплантата.
Далее, хирург готовит коленный сустав к имплантации новой связки. Остатки поврежденной связки удаляются, при необходимости расширяется межмыщелковое пространство, чтобы трансплантат не повредился. Эта манипуляция называется нотч-пластика.
Как только это сделано, с помощью специальных инструментов просверливаются отверстия в бедренной и большеберцовой кости, через которые будет проведен аутотрансплантат.
Очень важным на данном этапе является правильное расположение каналов в бедренной и большеберцовой кости, только при этом условии связка будет работать правильно, и пациент не будет чувствовать боль и нестабильность.
В дальнейшем аутотрансплантат под контролем артроскопа протягивается через каналы и полость сустава, натягивается с определенной силой и фиксируется внутрикостно специальными винтами или пуговицами.
Затем проверяется объем движений в суставе, устанавливается дренаж, накладываются швы, а нога помещается в послеоперационный ортез.
Техника операции с использованием трансплантата из собственной связки надколенника
Еще одним давно зарекомендовавшим себя методом реконструкции передней крестообразной связки является артроскопическая пластика с использованием аутотрансплантата из сухожилия собственной связки надколенника. Для операции забирается полоска сухожилия с костными блоками на каждом из концов.
Преимуществом этого вида аутотрансплантата является его изначально большая прочность и возможность быстрой реабилитации.
Сухожилие собственной связки надколенника очень толстое и крепкое, находится на передней поверхности коленного сустава. Оно начинается от нижнего полюса надколенника и крепится чуть ниже коленного сустава к большеберцовой кости. Основная функция собственной связки надколенника разгибать и поднимать ногу.
При использовании сухожилия собственной связки надколенника в качестве аутотрансплантата, хирург удаляет полоску сухожилия обычно в средней его части, а также выпиливает костные блоки из надколенника и бугристости большеберцовой кости, фиксированные к нему.
Анатомия трансплантата помогает ускорить заживление и создать прочную фиксация новой связки к большеберцовой и бедренной кости. При имплантации трансплантата, костные блоки помещаются в костные каналы. Поверхности костных стенок канала и костных блоков трансплантата контактируют друг с другом и со временем срастаются, как обычный перелом.
Операцию хирург проводит с использованием артроскопа, подключенного к монитору, этот метод позволяет контролировать манипуляции внутри сустава, не выполняя обширные разрезы мягких тканей, практиковавшиеся в доартросокпическую эпоху. Подобная техника операции существенно ускоряет восстановление и характеризуется существенно более низким болевым и отечным синдромом после операции.
Оперативные вмешательства по реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) обычно выполняются под спиномозговой анестезией. Хирург-ортопед начинает операцию с выполнения двух проколов кожи, через которые в полость сустав вводится артроскоп и специальные мини-инструменты. После ревизии полости сустава и подтверждения диагноза производятся два небольших разреза в проекции собственной связки надколенника. Принимаются меры предосторожности, чтобы не повредить близлежащие нервы и сосуды.
Работая через небольшие разрезы, хирург вынимает среднюю часть сухожилия собственной связки надколенника с двумя костными блоками из надколенника и большеберцовой кости.
Костные блоки округляются и сглаживаются, также в блоках сверлятся отверстия, через которые проводятся прочные нити, за которые аутотрансплантат будет протягиваться через туннели в бедренной и большеберцовой кости и натягиваться.
Далее, хирург готовит коленный сустав, удаляет дегенеративно измененные ткани, при необходимости выполняет шов мениска, резецирует остатки поврежденной передней крестообразной связки.
Как только это сделано, в бедренной и большеберцовой кости сверлятся костные каналы.
Отверстия в костях располагаются таким образом, чтобы проведенный через них и зафиксированный аутотрансплантат, работал как оригинальная передняя крестообразная связка.
Затем трансплантат протаскивается через туннели в костях, натягивается и фиксируется винтами или специальными пуговицами.
После артроскопического контроля положения связки в полости сустава устанавливается дренаж, накладываются швы на мягкие ткани.
Источник