Рекомендации коксартроз тазобедренного сустава

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР).

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Первичный коксартроз — заболевание суставов с локальным разрушением суставного хряща, с ремоделированием субхондральной кости и последующим образованием остеофитов.

1.2 Этиология и патогенез

Причина не ясна, не выделен какой-то один фактор, ответственный за развитие.

Предполагается, что коксартроз — следствие влияния на сустав «ассоциаций» различных факторов:

• метаболических расстройств
• генетической или наследственной предрасположенности
• возраста
• аномалий развития сосудов
• избыточного веса
• неблагоприятных условий окружающей среды и труда
• сопутствующих заболеваний.

Развитию заболевания способствует патологически измененный процесс репарации структур сустава в ответ на повреждение.

Пусковой механизм — изменения параметров и морфологии гиалинового хряща.

По мере прогрессирования заболевания дегенерация хряща увеличивается, способствуя развитию аналогичного процесса в головке бедренной кости.

Частота поражения гиалинового хряща:

• вертлужной впадины 72.2% (преимущественно передне-верхняя поверхность)
• головки бедренной кости 16.7%

1.3 Эпидемиология

Наиболее распространенное дегенеративно-дистрофическое заболевание тазобедренного сустава, точной статистики которого не существует.

После 55 лет рентгенологически коксартроз выявляется у большинства, однако у многих протекает бессимптомно.

Рентгенологические признаки у 12% пациентов 24-74 лет, дегенеративно-дистрофические изменения имеют место и при отсутствии рентгенологических признаков (Lawrence, 1989).

Симптоматическая форма у 10-20% населения земного шара (Scott).

Более 30% всех жителей Великобритании и Ирландии страдают от различных проявлений коксартроза.

До 50 лет коксартрозом страдают преимущественно мужчины.

Чаще поражаются представители европеоидной и негроидной рас, жители Азии и Восточной Индии (Nevitt)

1.4 Кодирование по МКБ-10

M16.0. Первичный коксартроз двусторонний.

M16.1. Другой первичный коксартроз (Первичный коксартроз. БДУ. Односторонний).

M16.6. Другие вторичные коксартрозы двусторонние.

M16.7. Другие вторичные коксартрозы (Вторичный коксартроз. БДУ. Односторонний).

M16.9. Коксартроз не уточненный.

1.5 Классификация

По Н.С.Косинской (1961)

I стадия – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, начальные остеофиты краев суставных поверхностей;

II стадия– ограничение подвижности, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, сужение суставной щели в 2-3 раза, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз, кистовидные просветления в эпифизах;

III стадия – деформация сустава, ограничение подвижности, отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты.

По Келлгрен, Лоуренс:

0 стадия — артроз не визуализируется;

I стадия — незначительные краевые остеофиты без изменения высоты суставной щели;

II стадия — значительные краевые остеофиты без изменения высоты суставной щели;

III стадия — значительные краевые остеофиты с умеренным снижением высоты суставной щели;

IV стадия — значительные краевые остеофиты, субхондральный остеосклероз, значительное сужение высоты суставной щели.

По Tonnis

I стадия- увеличивается склероз головки и вертлужной впадины, небольшое сужение суставной щели, небольшие заострения краев суставной щели;

II стадия — небольшие кисты в головке или впадине, умеренное сужение суставной щели, умеренная потеря сферичности головки;

III стадия — крупные кисты в головке или впадине, отсутствие или значительное сужение суставной щели, тяжелая деформация головки или признаки некроза

2. Диагностика

Клиническое и рентгенологическое исследования.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы пациентов зависят от стадии патологического процесса.

• Боль в тазобедренном суставе возникает при нагрузке или движении и усиливается после ходьбы.
• Боли локализуется в паховой области, могут иррадиировать по передней и боковой поверхностям бедра, в переднюю часть коленного сустава, редко – в ягодичную область.
• Тугоподвижность.
• Контрактура конечности (на поздних стадиях).
• Снижение самообслуживания и продолжительности ходьбы.

2.2 Физикальное обследование

Оценка общего состояния, роста и массы тела.

Оценка функции сустава по степени ежедневной активности и походке.

Критерии оценки ежедневной активности:

• возможность подъёма по лестнице
• пользование общественным транспортом
• свободное передвижение
• использование дополнительной опоры
• возможность надевания носков и ботинок.

Критерии оценки походки:

• степень опоры на ногу
• хромота
• расстояние, которое может пройти больной
• выражение лица пациента при ходьбе.

Обследование пациента проводят в вертикальном и горизонтальном положениях, во время ходьбы.

2.3 Лабораторная диагностика

Нет «золотого стандарта» лабораторной диагностики.

Стандартный комплекс лабораторных исследований для оценки состояния внутренних органов:

• клинический анализ крови
• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи
• коагулограмма
• определение маркеров гепатита и сифилиса
• группа крови и резус-фактор.

2.4 Инструментальная диагностика

Рентгенография тазобедренного сустава — наиболее простой и традиционный метод обследования.

Обязательная трактовка рентгенологических характеристик:

• вертлужной впадины;
• проксимального отдела бедренной кости;
• соотношения вертлужной впадины и головки бедренной кости:
• угол Виберга — 26°-35˚ степень погружения головки во впадину;
• линия Шентона – линия по внутреннему краю шейки к верхнему краю запирательного отверстия;
• угол вертикального соответствия – 70°-90° между линиями соединения края впадины и центра головки;
• степень покрытия головки бедренной кости – отношение поперечного размера головки к расстоянию от её внутреннего края до наружного края вертлужной впадины.

Рентгенологическая характеристика вертлужной впадины

• Начальные стадии – нормопластична, центр ротации не смещен.
• Впадина имеет правильную форму, нормальную антеверсию.
• С прогрессированием артроза глубина может увеличиваться за счёт краевых разрастаний, при формировании центрального остеофита нарастает латерализация.
• Возможно снижение качества костной ткани, в верхних отделах формируются кисты.

Рентгенологическая характеристика бедренной кости

Для первичного коксартроза характерны:

• нормоплазия с постепенно сужающимся или прямым бедренным каналом бедренной кости;
• нормальная антеверсия и длина шейки бедра;
• нормальное расположение большого вертела;
• нормальной формы и размеров головка бедренной кости;
• увеличение склероза головки и вертлужной впадины;
• небольшое сужение суставной щели;
• небольшие заострения краев суставной щели.

Для поздней стадии коксартроза характерны:

• увеличение головки за счет краевых остеофитов;
• кистовидная перестройка головки;
• постоянное латеральное смещение головки;
• оссификаты капсулы в области прикрепления хрящевой губы к краю вертлужной впадины;
• оссификаты капсулы у нижнего отдела головки бедренной кости и вертлужной впадины.

КТ и МРТ для определения структуры и повреждений суставной губы и хряща.

2.5 Иная диагностика

Выявление заболеваний с относительно схожей клинической картиной:

• ревматоидный артрит
• псориатический артрит
• болезнь Бехтерева
• подагрический артрит
• псевдоподагра
• реактивный артрит
• артрит при заболеваниях соединительной ткани
• остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника
• различные варианты радикулопатий

3. Лечение

Выбор метода лечения зависит от выраженности клинических проявлений — стадии процесса:

• неоперативное лечение при I–II стадии (по Н. С. Косинской);
• хирургическое – при III стадии или неэффективности консервативной терапии II стадии.

3.1 Консервативное лечение

Неоперативное лечение складывается из немедикаментозных и фармакологических методов.

Этиотропная терапия заболевания отсутствует.

Цель консервативного лечения — стабилизация дегенеративно–дистрофического процесса и перевод его в фазу клинической компенсации:

• снижение выраженности болевого синдрома;
• уменьшение тугоподвижности нижней конечности.

Немедикаментозная терапия

Модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузки поражённого сустава:

• избегание бега, длительной ходьбы, прыжков, подъёма тяжестей, однообразной рабочей позы;
• обувь с хорошо амортизирующей подошвой;
• дополнительная опора на трость или костыль в контралатеральной руке;
• лечебная физкультура для укрепления мышц бедра;
• снижение веса при избыточной массе тела (BMI ≥ 25).

Медикаментозная терапия

• Симптоматическая терапия НПВС.
• При выраженном постоянном болевом синдроме предпочтительны пролонгированные формы НПВС.
• Для улучшения переносимости и снижения частоты побочных эффектов НПВС комбинируют с гастропротекторами.

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендовано пациентам:

• с артрозом I-II при неудовлетворительном эффекте комплексной консервативной терапии;
• при первичном обращении определяются выраженные дегенеративно-дистрофические изменения сустава со стойкими функциональными нарушениями — III стадия.

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава:

• быстро купирует болевой синдром;
• восстанавливает биомеханику пораженного сустава;
• короткая бытовая и профессиональная реабилитация.

Выживаемость эндопротезов зависит от возраста, пола, пары трения и типа фиксации компонентов:

• максимальное число осложнений при вертлужных компонентах цементной/бесцементной фиксации обусловлено остеолизом, вызванным продуктами износа полиэтилена;
• наибольшее число осложнений со стороны бедренных компонентов цементной фиксации наблюдается при применении ранних техник цементирования;
• 94% хороших или превосходных клинических результатов при имплантации компонентов бесцементной фиксации;
• на сроке службы имплантата сказывается причина, приведшая к остеонекрозу головки (злоупотребление алкоголем, применение глюкокортикоидов, СКВ, трансплантация органов);
• изменения анатомии или локальный остеосклероз проксимального отдела бедренной кости вследствие перенесённых органосохраняющих вмешательств.

Молодым активным пациентам показана имплантация эндопротеза бесцементной фиксации с применением альтернативных пар трения.

Пациентам старшего возраста с сопутствующим остеопорозом предпочтительнее имплантация эндопротеза гибридной фиксации.

Для эндопротезирования рекомендованы:

• стандартные доступы (передненаружный, задний);
• миниинвазивные доступы (передний, MIS 2, по Ротингеру).

После резекции бедренной̆ кости на запланированном уровне рекомендовано визуализировать и оценить края вертлужной̆ впадины.

После начала обработки фрезами и вскрытом субхондральном слое рекомендовано шилом определить запас кости в сторону медиальной, передней и задней стенок.

3.3 Иное лечение

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений прямым/непрямым антикоагулянтом.

Профилактика инфекционных осложнений антибактериальными препаратами широкого спектра.

4. Реабилитация

Цель — полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление после операции.

Включает:

• медицинскую реабилитацию или восстановительное лечение;
• социальную реабилитацию;
• профессиональную реабилитацию (профориентация, профобразование и профессионально-производственная адаптация).

Принципы:

• раннее начало на фоне адекватной аналгезии за счёт мультимодального использования различных фармакологических средств и немедикаментозных методов;
• непрерывность;
• последовательность;
• комплексность;
• индивидуальный подход к лечебным мероприятиям.

Лечебно-восстановительная реабилитация:

• начинают в стационаре сразу после оперативного вмешательства и на всём протяжении госпитализации;
• продолжают в реабилитационных отделениях;
• заканчивают в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях (ЛФК, занятия на тренажёрах, бальнеотерапевтические процедуры).

Курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из 2 послеоперационные периодов (ранний и поздний), которые разделяют на 5 двигательных режимов.

Для ранней активизации в послеоперационном периоде медицинскую реабилитацию начинают в предоперационном периоде.

Полная нагрузка больным разрешается через 2-3 месяца после операции эндопротезирования с учётом индивидуальности.

5. Профилактика

Специфической профилактики не существует.

Регулярное диспансерное наблюдение пациентов с жалобами на боли в тазобедренном суставе.

Соблюдение ортопедического режима при физических нагрузках.

После эндопротезирования рентгенография тазобедренных суставов проводится через 3, 6, 12 месяцев, далее один раз в пять лет.

6. Дополнительно

После эндопротезирования тазобедренного сустава не рекомендуются:

• тяжёлая физическая работа;
• чрезмерные спортивные нагрузки (бег, прыжки, подъём и перенос тяжестей).