Рейнгард сонография тазобедренных суставов

1. От врожденных вывихов бедра к нарушению процессов созревания тазобедренного сустава
1.1. Исторические данные
1.2. Заболеваемость и сроки начала лечения
1.3. Обзор существующих методов диагностики
1.3.1. Клиническая диагностика
1.3.2. Рентгенологическая диагностика
1.3.3. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)
1.4. Ультразвуковая диагностика и развитие сонографии тазобедренных суставов

2. Методика сонографии тазобедренных суставов и аппаратура
2.1. Основные положения
2.1.1. Физические основы
2.1.2. Артефакты и феномены, специфические для тазобедренных суставов
2.1.3. Биологическое действие и вопросы безопасности
2.2. Техническое оснащение
2.2.1. Датчики: секторный, линейный и конвексный
2.2.2. Настройка аппаратуры и регулировка частоты
2.2.3. Необходимое техническое оснащение
2.3. Документирование результатов сонографии тазобедренного сустава
2.3.1. Критерии изображения
2.3.2. Методические аспекты критериев изображения
2.3.3. Регистрация изображения

3. Развитие, анатомия, патологическая и ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава
3.1. Развитие
3.2. Различное направление ультразвукового луча и окружающие сустав мягкие ткани
3.3. Шейка и головка бедренной кости
3.3.1. Проксимальный конец бедренной кости в ультразвуковом изображении
3.3.2. Головка и ядро головки бедренной кости
3.3.3. Структуры, окружающие головку бедренной кости
3.4. Вертлужная впадина и крыша вертлужной впадины
3.4.1. Вертлужная впадина
3.4.2. Крыша вертлужной впадины
3.4.3. Границы и особенности эхоструктуры крыши вертлужной впадины
3.5. Патология суставной впадины
3.5.1. Морфологические изменения при вывихе тазобедренного сустава
3.5.2. Гистологические изменения в вертлужной впадине при вывихе

4. Методология сонографии тазобедренных суставов, стандартные плоскости сканирования и критерии качества сонограмм
4.1. Сонографическая идентификация анатомических структур
4.1.1. Шейка, головка бедренной кости, переходная складка
4.1.2. Хрящевая губа (Labrum acetabular)
4.1.3. Стандартная последовательность визуализации анатомических структур («стандартная последовательность сканирования»)
4.1.4. Костный выступ (эркер)
4.2. Стандартные плоскости сканирования
4.2.1. Нижний край подвздошной кости. 1-й маркер ультразвукового изображения
4.2.2. Плоскость сканирования вертлужной впадины. 2-й маркер ультразвукового изображения
4.2.3. Хрящевая губа (Labrum acetabulare). 3-й маркер ультразвукового изображения
4.2.4. Ультразвуковое изображение вертлужной впадины
4.3. Критерии качества сонограмм
4.4. Последовательность ультразвуковой идентификации анатомических структур тазобедренного сустава

5. Положение ребенка и методика исследования
5.1. Проблема
5.2. Принцип фиксирующей кюветы для оптимального положения ребенка
5.3. Организационные подготовительные мероприятия в практической работе
5.4. Процесс сканирования
5.4.1. Правый тазобедренный сустав
5.4.2. Левый тазобедренный сустав
5.5. Ошибки в технике исследования, пути их предупреждения и устранения
5.5.1. «Слабые места» организации исследования и укладки ребенка
5.5.2. Ошибки, обусловленные неправильным положением датчика
5.5.3. Устранение ошибок, обусловленных неправильным положением датчика

6. Техника измерения и ошибки измерения
6.1. Линия костной части крыши вертлужной впадины
6.1.1. Ошибки измерения
6.2. Основная линия
6.2.1. Ошибки измерения
6.3. Линия хрящевой части крыши вертлужной впадины
6.3.1. Ошибки измерения
6.4. Костный угол альфа
6.5. Хрящевой угол бета

7. Классификация сонографических типов изображения тазобедренных суставов
7.1. Основные принципы сонографической классификации
7.1.1. Идентификация сонографического изображения тазобедренного сустава в практике; ориентация на сонограммах
7.2. Морфология
7.3. Сонометрия и кривая темпов созревания тазобедренного сустава
7.4. Сонографические типы тазобедренных суставов и точная дифференцировка их анатомических деталей
7.4.1. Типы тазобедренных суставов
7.4.2. Артефакты и особенности эхогенности хрящевой части крыши вертлужной впадины, обусловленные изменениями структуры
7.4.3. Отличие нарушения структуры крыши вертлужной впадины и отсроченной оссификации

8. Описание сонограммы тазобедренного сустава
8.1. Практическое выполнение диагностического исследования
8.2. Описательная часть сонограммы тазобедренного сустава

9. Исследование с нагрузочным тестом («стрессовое динамическое исследование»)
9.1. Клиническая и сонографическая нестабильность
9.2. Практическое выполнение исследования с нагрузочным тестом
9.3. Эластическая упругость
9.4. Типы сонографически нестабильного тазобедренного сустава
9.5. Определение типа нестабильного сустава

10. Особенности сонограмм тазобедренных суставов, источники ошибок
10.1. Вопросы номенклатуры
10.2. Варианты отклонения от правил
10.3. Наиболее частые ошибки в практике
10.4. Ошибки, обусловленные наклоном датчика
10.5. Кювета для укладки ребенка и устройство для автоматического ведения датчика
10.6. Возрастные ограничения

11. Тактика лечения, определяемая сонографическим исследованием
11.1. Кривая темпов созревания тазобедренного сустава
11.2. Скрининг новорожденных
11.3. Основные принципы биомеханической терапии
11.4. Цель терапии
11.5. Фазы лечения
11.5.1. Фаза подготовки
11.5.2. Фаза репозиции
11.5.3. Фаза покоя
11.5.4. Фаза отсроченного созревания
11.6. Причины отсутствия терапевтического эффекта
11.6.1. Поздняя диагностика с последующей несвоевременной терапией
11.6.2. Выбор метода лечения, не адекватного стадии процесса
11.6.3. Недостаточный контакт с родителями
11.7. Отступление от схемы лечения новорожденных
11.8. Сроки контрольного исследования

12. Другие методики сонографического исследования тазобедренных суставов
12.1. Методика Harcke
12.2. Методика Harcke модифицированная Terjesen
12.3. Методика Suzuki
12.4. Критическое послесловие
12.4.1. Методики Harcke, Terjesen, Suzuki
12.4.2. Собственная методика

13. Раздел для самоподготовки
Часть I. Задания
Часть II. Ответы

Библиографический указатель

Введение

Анатомически правильное строение тазобедренного сустава у детей первых дней жизни позволяет в дальнейшем ребенку удерживать туловище в вертикальном положении, ограничивать разгибание в тазобедренном суставе, обеспечивая правильную походку, возможность справляться с физическими нагрузками [1]. Тазобедренный сустав — это чашеобразный сустав (разновидность шаровидного), образован суставной поверхностью головки бедренной кости, которая покрыта гиалиновым хрящом на всем протяжении (кроме ямки) и вертлужной впадиной тазовой кости, покрытой хрящом только в области полулунной поверхности, а на остальном протяжении выполнена жировой клетчаткой и покрыта синовиальной мембраной [2].

Врожденная дисплазия тазобедренных суставов проявляется повышенной подвижностью, слабостью связочного аппарата, несформировавшейся вертлужной впадиной тазовой кости (плоская), в результате чего головка бедренной кости не занимает правильное положение в вертлужной впадине. Дисплазия проявляется к концу первого года жизни, когда ребенок начинает ходить (движения асимметричны и затруднены). Вывих тазобедренного сустава резко ограничивает движения и приводит к развитию калечащей походки, нарушению осанки с последующим искривлением позвоночника.

Проведение своевременного ультразвукового исследования (УЗИ) тазобедренных суставов у детей первых 3 мес жизни позволяет визуализировать структуры сустава, которые еще не подверглись оссификации. У детей в возрасте от 3 до 6 мес УЗИ дает возможность определения сроков оссификации без лучевой нагрузки, выявить дисплазию, определить правильную тактику лечения, провести курс терапии и наблюдать за развитием суставов в динамике.

Материалы и методы

УЗИ тазобедренных суставов было проведено 395 детям в возрасте до 6 мес по методу Г. Рейнгарда [3] с одновременной оценкой развития костно-хрящевого соотношения сустава, определением сонографических типов тазобедренных суставов.

Результаты

В ходе обследования тазобедренных суставов у 395 детей были выявлены следующие типы тазобедренных суставов.

По результатам УЗИ у 286 (72,41%) детей диагностированы типы 1а и 1б тазобедренных суставов (по Г. Рейнгарду). Клинически и сонографически типы 1а и 1б соответствуют возрасту ребенка — это здоровые суставы. Костная часть вертлужной впадины хорошо определяется, костный эркер слегка сглажен или прямоугольный, хрящевая часть крыши охватывает головку бедренной кости, костно-хрящевое соотношение больше или равно 2/3. Угол α больше или равен 60°. Угол β меньше 55° — тип 1а (рис. 1); угол β больше 55° — тип 1б.

У 35 (4,81%) детей выявлена простая двусторонняя дисплазия тазобедренных суставов, без пространственных нарушений (рис. 2). В результате данной патологии происходит задержка сроков оссификации (формирования ядра), которая связана с пониженным содержанием кальция в организме ребенка (впоследствии при увеличении физической нагрузки на суставы, когда ребенок после 6 мес начинает сидеть и стоять, может произойти деформация головки бедренной кости).

Тип 2а тазобедренных суставов (рис. 3) диагностирован у 46 (11,6%) детей. Это вариант физиологической задержки развития тазобедренных суставов у детей в возрасте до 12 нед, при котором угол α меньше 59°, но больше 50°, соответственно угол β больше 60°.

Тип 2б тазобедренных суставов выявлен у 25 (6,33%) детей — дисплазия тазобедренных суставов у детей старше 3 мес (рис. 4). Костная вертлужная впадина недостаточно развита, костный эркер закруглен, костнохрящевое соотношение меньше 2/3, хрящевая часть крыши охватывает головку бедренной кости. Угол α меньше 59°, но больше 50°, угол β больше 60°.

Тип 2с тазобедренных суставов (рис. 5) обнаружен у 2 (0,51%) детей. Это вариант тяжелой дисплазии в любом возрасте. Все составляющие сустава недоразвиты. Костная часть вертлужной впадины уплощена, костный эркер закруглен или плоский, хрящевая часть вертлужной впадины расширена, но еще охватывает головку бедра. Угол α меньше 49°, но больше 43°, угол β больше 65°, но меньше 72°. Такой тип суставов без соответствующего лечения, влечет прогрессирующее децентрирование головки бедра.

У 1 (0,25%) ребенка выявлен 3а тип тазобедренного сустава — врожденный вывих бедра (рис. 6). Костная часть вертлужной впадины и эркер плоские, хрящевая часть вертлужной впадины смещается краниально, так как головка бедра не может быть зафиксирована в вертлужной впадине, происходит ее децентрация. Структура хрящевой части крыши не изменена. Угол α меньше 43°.

Все 106 детей, с выявленной патологией, были направлены на консультацию к врачу-ортопеду. После курса физиотерапии, широкого пеленания, при необходимости, на контрольном УЗИ (50 детей), были выявлены следующие изменения:

1. Из 8 детей с простой двусторонней дисплазией тазобедренных суставов, без пространственных нарушений, с задержкой сроков оссификации, у 2 изменений не наблюдалось, а у 6 детей сроки оссификации соответствовали возрасту.
2. Из 25 детей с тазобедренными суставами типа 2а после проведенного курса лечения у 10 установлен тип 1а, у 7 — тип 1б, у 3 — тип 2б, у 5 детей имела место простая двусторонняя дисплазия тазобедренных суставов, без пространственных нарушений, с задержкой сроков оссификации.
3. Из 17 детей с тазобедренными суставами типа 2б после проведенного курсалечения у 5 установлен тип 1а, у 7 — тип 1б, у 1 — тип 2б, у 4 детей сохранялась простая двусторонняя дисплазия тазобедренных суставов, без пространственных нарушений, с задержкой сроков оссификации.

В результате 35 (70%) детей со своевременно диагностированной патологией после проведенной терапии имеют здоровые суставы 1-го типа, 15 (30%) детей, с сохранившейся патологией были направлены на повторный курс терапии.

Заключение

Проведенное исследование подтверждает необходимость УЗИ тазобедренных суставов детям в возрасте до 6 мес в амбулаторных условиях, позволяющего избежать неоправданной лучевой нагрузки. Использование полученной информации дает возможность своевременного проведения корректирующей терапии для всех типов тазобедренных суставов в раннем периоде с последующим правильным их формированием.

Литература

1. МакНелли Ю. Ультразвуковые исследования костномышечной системы: Практическое руководство. Издательский дом Видар-М, 2007. 400 с.
2. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека.Учебное пособие. 2-е издание, стереотипное. В 4-х томах. Т. 1. М.: Медицина, 1996. 344 с.
3. Рейнгард Г. Сонография тазобедренных суставов новорожденных. Диагностические и терапевтические аспекты: Руководство. 5-е издание // Сонографические типы тазобедренных суставов / Изд-во Том. ун-та, 2005. 196 с.