Реферат на тему гемартроз коленного сустава
Российский Государственный Медицинский Университет
Кафедра общей хирургии
Заведующий кафедрой Кузнецов Н. А.
Преподаватель Желтиков А. Н.
История болезни
Клинический диагноз:
Посттравматический гемартроз левого коленного сустава.
Куратор студент 3 курса 333 группы
Рагху Раман Джаяраман
Москва 2000
1.
Паспортная часть
Паросожеский Владимир Николаевич, 52 г.
Постоянное место жительства – город Москва.
Дата поступления — 4.04.2000
Дата курации – 11.04.2000
2. Жалобы
Больная предъявляет жалобы на отек и боли в области левого коленного сустава.
3.Anamnesis morbi.
Со слов больного: 2.04.2000 г. был избит неизвестными на платформе Бирюлево. Сознание не терял, получил ушибы лица, левой ноги.4.04 обратилась в поликлинику. Был госпитализирован в хирургическое отделение б-цы ЗИЛ .
4.
Anamnesis vitae.
Родился в 1948 г. в городе Москве, в семье рабочего. Рос и развивался нормально. Образование среднее. В настоящее время работает уборщиком мусора.
Жилищные и санитарно – гигиенические условия удовлетворительные. Проживает в отдельной благоустроенной квартире.
Питание – регулярное, достаточно калорийное.
Вредные привычки: курит до 5 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет, наркоманию и токсикоманию отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции (корь, краснуха), ОРВИ. Венерические заболевания, туберкулез, желтуху отрицает. В 1999г. лечился в травматологическом отделении МСЧ N 1 по поводу бурсита левого коленного сустава, дважды проводилась пункция сустава.
Аллергологический анамнез: Непереносимости пищевых продуктов, медикоментов, вакцин и сывороток нет. Аллергические реакции не наблюдались.
5. Наследственность.
Наследственность не отягощена.
6.
Status preasent.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: ограниченно – активное.
Телосложение нормостенического типа.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Кожа сухая. Тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые влажные, без высыпаний. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с кожей. Мышцы развиты удовлетворительно, атрофии нет, тонус сохранен. Кости обычной формы, деформаций, болезненности при ощупывании нет.
Система органов дыхания.
Со стороны органов дыхания больной жалоб не предъявляет.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание с обеих сторон над всей поверхностью грудной клетки проводится равномерно.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук ясный легочный.
При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов кровообращения.
Со стороны органов кровообращения больной жалоб не предъявляет.
При осмотре выпячивания области сердца, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипическая пульсация в области сердца отсутсвует.
При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, не усиленный, ограниченный (2 см).
При перкуссии границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая на 1,5 см кнутри от левой срединно – ключичной линии, верхняя на уровне III ребра.
При аускультации сердечные сокращения ритмичные с частотой 72 в минуту.
Первый тон громкий, продолжительный, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.
Второй тон громкий, продолжительный, не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.
Система органов пищеварения.
Со стороны органов пищеварения больной жалоб не предъявляет.
При осмотре язык розовый, влажный, чистый
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании.
При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Признаков наличия свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
При пальпации живот безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи не определяется.
При аускультации выслушивается нормальная перестальтика кишечника. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушиваются.
Печень и желчный пузырь.
Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические явления, желтуху больной не предъявляет.
При перкуссии границы печени по Курлову. Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии- по верхнему краю6 ребра. Нижняя граница: по правой срединно-ключичной линии- по нижнему краю правой реберной дуги; по передней срединной линии- на 4 см ниже мечевидного отростка; по левой реберной дуге- на уровне 7 ребра.
Поколачивание по реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.
При пальпации край печени острый, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии- 9см, по передней срединной линии- 8см, по левой реберной дуге- 7см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера и френикус- симптом отрицательные.
При аускультации шум трения брюшины в области правого подреберья не выслушивается.
Селезенка.
Жалоб на боли в левом подреберье больной не предъявляет.
При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не наблюдаются.
При перкуссии продольный размер селезенки 7 см, поперечный-6 см.
Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Система органов мочеотделения.
Жалоб на боли в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников, нарушения мочеиспускания, отеки больной не предявляет.
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без примесей крови.
При осмотре — гиперемия кожи, припухлость, сглаживание контуров поясничной области, набухание в надлобковой области не определяются.
При перкуссии симптом Пастернацкого отрицателен. Над лобком определяется тимпанический перкуторный звук.
При пальпации болезненности в реберно – позвоночной точке и по ходу мочеточников нет.
Система половых органов.
Жалоб на боли внизу живота, в паху, в пояснице, в кресце, в области наружных половых органов больной не предъявляет. Половая функция нормальная.
Эндокринная система.
При осмотре и пальпации нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, ожирения, акромегалии не обнаружена. При пальпации щитовидной железы пальпируется перешеек щитовидной железы в виде эластичного тяжа, шириной 0,5 см.
Нервная система и органы чувств.
Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановки, месте и времени. Интеллект сохранен. Грубый неврологической симптоматики не наблюдается. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчив. Чувствительность сохранена.
Status localis.
Левый коленный сустав отечен, кожные покровы в области сустава несколько цианотичны, блестящие, отмечается местное гипертермия. Пульсация периферических артерий не нарушено.
Предварительный деагноз.
. Посттравматический гемартроз левого коленного сустава.
План обследования.
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Электрокардиограмма.
5. Анализ крови на группу, RH, ВИЧ.
6. Рентгенография левого коленного сустава.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1.
Общий анализ крови.
Эритроциты — 4,9* 10 л
Гемоглобин — 140 гл
Лейкоциты — 8*10 л
палочкоядерные — 5 %
сегментоядерные — 70 %
эозинофилы — 0.5 %
базофилы — 0.6 %
Лимфоциты — 22 %
Моноциты — 4 %
СОЭ — 10 мм ч
2.
Биохимический анализ крови.
Общий белок — 85,0
Мочевина — 7,7
Билирубин — 15,3
Глюкоза — 3,7
3.
Общий анализ мочи.
Цвет — соломенно – желтый.
Плотность — 1,018
Реакция — кислая.
Белок — отсутствует.
Глюкоза — отсутствует.
Лейкоциты — 1 – 2 в п.з.
Эритроциты — 1 –2 в п.з.
4.
ЭКГ.
Ритм синусовой, правильный. ЧСС – 74 в 1 мин. Положение электрической оси горизонтально. Острой очаговой патологии не вывлено.
5. Рентгенография.
Определяется свободная жидкость в области левого коленного сустава.
Клиничнский диагноз.
Ушиб левого коленного сустава. Гемартроз.
План лечения.
1.Режим постельный.
2.Пункционное дренирование верхнево заворота левого коленного сустава.
3.Соллюкс на область левого коленного сустава- 10 сеансов, ежедневно.
4. ЛФК и массаж левого коленного сустава.
Дневник.
12.04.2000
Больной предъявляет жалобы на незначительные боли в области левого коленного сустава. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Отмечается незначительная отечность в области левого коленного сустава. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 80 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины не выявленно. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул в норме. Мочеиспускание в норме.
Больной продолжает получать назначенное лечение.
13.04.2000
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 80 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины не выявленно. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул в норме. Мочеиспускание в норме.
Больной продолжает получать назначенное лечение.
Источник
Глава 30 ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Анатомо-физиологические особенности
Коленный сустав (рис. 30.1) самый крупный и состоит из трех суставных поверхностей с общей суставной полостью: между латеральными мыщелками бедра и большеберцовой кости, между медиальными мыщелками и между надколенником и бедренной костью (пателло-феморальный сустав).
Несоответствие суставных поверхностей мыщелков бедра и большеберцовой кости компенсируется находящимися между ними менисками – клиновидными волокнисто-хрящевыми дисками полулунной формы. Наружным толстым краем каждый мениск прикрепляется к суставной капсуле, а тонкий внутренний их край свободен, причем медиальный мениск более фиксирован, чем наружный, так как тесно связан с капсулой сустава, а волокна медиальной головки четырехглавой мышцы бедра вплетаются в медиальный отдел капсулы. Наружный мениск более подвижен, чем обусловлена меньшая частота его повреждений (разрывов). В 2–15 % случаев как вариант анатомического развития встречается «дискоидный» наружный мениск, покрывающий практически всю латеральную поверхность большеберцовой кости. Такое строение мениска предрасполагает к развитию его дегенеративных изменений и более частым разрывам.
Четырехглавая мышца бедра, ее сухожилие, надколенник с поддерживающими его связками и связка надколенника, прикрепляющаяся к бугристости большеберцовой кости, являются разгибательным аппаратом коленного сустава.
С латеральной и медиальной сторон коленный сустав поддерживают соответственно малоберцовая (наружная) и большеберцовая (внутренняя) коллатеральные связки. Малоберцовая коллатеральная связка (МКС) напряжена в положении максимального разгибания и наружной ротации голени. При сгибании в коленном суставе связка расслабляется. Большеберцовая коллатеральная связка (БКС) состоит из двух пучков: передние ее волокна натягиваются при сгибании, а более мощные задние – при разгибании голени.
Две крестообразные связки коленного сустава образуют опору в сагиттальной плоскости. Передняя крестообразная связка (ПКС) прикрепляется к ямке впереди межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и идет назад и вверх к латеральной поверхности медиального мыщелка бедра. Задняя крестообразная связка (ЗКС) расположена кзади от ПКС и идет от задней поверхности проксимального конца большеберцовой кости к медиальному мыщелку бедра. ПКС препятствует чрезмерному движению голени вперед, а вместе с БКС и ЗКС препятствует боковой подвижности и ротации голени в коленном суставе. ЗКС вместе с ПКС ограничивает гиперэкстензию в коленном суставе. При вертикальном положении тела (стоя на прямых ногах) напряжены обе крестообразные связки, коллатеральные большеберцовая и малоберцовая связки и четырехглавая мышца бедра, что обеспечивает стабильность коленного сустава. Если выпадает один из указанных компонентов, то нарушаются нормальная стабильность и механизм движений коленного сустава.
Помимо механической функции, крестообразные связки играют важную роль в формировании проприоцептивной чувствительности, так как покрыты синовиальной оболочкой, богатой нервными окончаниями.
Синовиальная капсула коленного сустава – самая обширная во всем теле человека. Она образует несколько заворотов, самым крупным из которых является верхний заворот, простирающийся над верхушкой надколенника более чем на 6 см.
Стабильность коленному суставу придают практически все его компоненты, среди которых выделяют пассивные (кости, синовиальная капсула), относительно пассивные (мениски, связки) и активные (мышцы и их сухожилия) стабилизаторы. При этом помимо стабилизации, все они выполняют еще крайне важную задачу сенсорного обеспечения биомеханики коленного сустава.
Классификация, диагностика и лечение повреждений коленного сустава
Различают следующие варианты повреждений коленного сустава:
· ушиб и гемартроз;
· повреждения менисков;
· повреждения разгибательного аппарата (четырехглавой мышцы бедра, связки надколенника, переломы и вывихи надколенника);
· повреждения капсульно-связочно-го аппарата (фиброзной капсулы сустава, крестообразных и коллатеральных связок);
· внутрисуставные переломы бедренной и большеберцовой костей.
Гемартроз коленного сустава
Гемартроз – скопление крови в полости сустава. Причиной гемартроза может быть повреждение любого компонента сустава (внутрисуставной перелом, разрыв мениска, крестообразных связок и др.). Если какие-либо повреждения определить не удается, а механизмом травмы является прямой удар, говорят об ушибе коленного сустава («гемартроз» – это название симптома, и в качестве самостоятельного диагноза не может употребляться), хотя кровотечение в полость сустава может быть вызвано только повреждением (возможно, небольшим надрывом) тканей. Строго говоря, диагноз «ушиб, гемартроз коленного сустава» говорит лишь о том, что мы не можем выявить область и характер повреждения.
Кровь в полости коленного сустава, даже в небольшом количестве, вызывает раздражение синовиальной оболочки и образование выпота – травматический синовит. Скопившаяся жидкость в полости сустава не только заполняет завороты и растягивает синовиальную капсулу, увеличивая давление в суставе и вызывая этим сильную боль, но может привести к гипертрофии и фиброзному перерождению синовиальной оболочки.
Диагностика.Наличие жидкости в полости коленного сустава определяют по изменению формы сустава (сглаженность контуров, увеличение окружности, выбухание верхнего заворота), ограничению движений (наиболее характерна сгибательная контрактура), а также симптома «баллотирования» надколенник а: в положении больного на спине с выпрямленной ногой сжимают ладонью одной руки верхний заворот, а пальцами другой руки слегка надавливают на надколенник в переднезаднем направлении; при этом надколенник, располагающийся на поверхности скопившейся жидкости, погружается вглубь, ударяясь о подлежащие мыщелки бедра, а при прекращении давления поднимается вверх.
Большое значение (как лечебное, так и диагностическое) имеет пункция коленного сустава. Манипуляцию выполняют под местным обезболиванием, наилучшая точка ввода иглы – у наружного края верхнего полюса надколенника (рис. 30.2). В пунктате могут содержаться кровь (гемартроз), синовиальная жидкость (синовит), гной (артрит). Если в пунктате содержится смесь крови и синовиальной жидкости, то давность травмы, скорее всего, превышает сутки. Капельки жира в пунктате могут говерить о внутрисуставном переломе (не являясь, однако, достоверным его признаком!). При наличии в суставе мутной синовиальной жидкости с хлопьями целесообразно направить пунктат на лабораторное и микробиологическое исследование. В конце процедуры в полость сустава при острой травме с целью обезболивания вводят 10,0 мл 2 % раствора новокаина.
Радиологическая диагностика.В ряде случаев достоверные клинические признаки внутрисуставных переломов отсутствуют, поэтому обязательно выполняют рентгенограмму коленного сустава в двух стандартных проекциях – переднезадней и боковой. Современные методы диагностики (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография) позволяют в ряде случаев уточнить характер травмы; чаще всего при гемартрозе дополнительно выявляют повреждения менисков и крестообразных связок.
Наиболее точно состояние внутрисуставных структур позволяет оценить артроскопия коленного сустава (рис. 30.3).
Догоспитальная помощьограничивается наложением транспортных иммобилизирующих шин. Категорически не рекомендуется выполнять пункцию коленного (как и любого другого) сустава вне стационара из-за опасности инфекционных осложнений.
Лечение.Удаление крови из коленного сустава снижает внутрисуставное давление, уменьшает боль. Целесообразно при проведении пункции промыть сустав через пункционную иглу раствором новокаина. Наиболее полноценное отмывание сустава от крови возможно с помощью артроскопии, которая в данной ситуации имеет еще и важнейшее диагностическое значение. Затем применяется иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или бесшарнирного ортеза на 2 нед (при отсутствии указаний на другие повреждения) с ограничением нагрузки на ногу в течение 4 – 5 сут. На передней поверхности коленного сустава фиксируют ватно-марлевое кольцо с отверстием в области надколенника, которое играет роль давящей повязки и препятствует повторному скоплению крови в суставе (рис. 30.4, а). Вместо него можно использовать пневматическую повязку с дозированной компрессией по методу Л.Л.Силина (рис. 30.4, б). При повторном скоплении жидкости в суставе пункцию повторяют.
Лечебная гимнастика в фиксирующей повязке: изометрическое напряжение мышц бедра и голени, активные движения в тазобедренном суставе. Физиотерапевтические тепловые процедуры на коленный сустав в первые дни после травмы нежелательны, так как могут способствовать продолжению кровотечения в сустав.
Осложнения.При неудаленном значительном количестве крови в суставе развивается рубцово-спаечный процесс, который может привести к ограничению подвижности, хроническому синовиту, болевому синдрому. Важно помнить также о высокой вероятности внутрисуставных повреждений, которые необходимо своевременно диагностировать. При пункции сустава следует строго соблюдать правила асептики и антисептики во избежание инфекционных осложнений.
Источник