Редрессация коленного сустава отзывы
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и предназначено для лечения стойких контрактур коленного сустава. Сущность способа состоит в том, что устанавливают модуль ДКА из двух полуколец на область коленного сустава поперечно оси конечности, производят редрессацию коленного сустава. При этом на нижнюю треть бедра, чуть ниже границы со средней третью, накладывают резиновый жгут. В межмыщелковое пространство бедренной кости и в проекцию ложа сухожилия четырехглавой мышцы бедра вводят смесь 80-150 мл 0,5% раствора новокаина и 1 мл лидазы. Под местной анестезией устанавливают модуль ДКА, при этом проводят две спицы поперечно оси конечности через верхнюю треть большеберцовой кости и надколенник соответственно. Осуществляют редрессацию коленного сустава. Использование данного изобретения позволяет освободить объемные образования коленного сустава от спаек, сохранить косметические и структурные особенности области коленного сустава и верхней трети бедра, предупредить развитие нестабильности и артроза в коленном суставе, восстановить функцию коленного сустава за более короткий период времени. 2 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, где используются открытые и закрытые способы устранения причин тугоподвижности в коленном суставе.
Наиболее часто отечественными и зарубежными травматологами используется открытый способ лечения стойких контрактур коленного сустава, принцип которого заключается в освобождении сухожилия четырехглавой мышцы бедра, оставляя другие анатомические образования без должного внимания (методические рекомендации сотрудников НИИТО им. Турнера). Само оперативное вмешательство наносит травму, меняя косметическую и структурную особенности области коленного сустава и нижней трети бедра. Для уменьшения травматизации, сохранения косметических особенностей данной зоны, в Курганском НИИ ЭКОТ разработан и применяется способ для лечения сгибательных контрактур коленного сустава, что является наиболее близким к предлагаемому нами способу устранения тугоподвижности в коленном суставе (Г.И.Илизаров и соавторы: Способ лечения сгибательных контрактур коленного сустава. Методическое пособие, 1971).
Сущность способа лечения контрактур коленного сустава заключается в том, что устанавливается модуль ДКА из двух колец на область коленного сустава так, чтобы при этом верхнее кольцо располагалось в области нижней трети бедра, а нижнее — в области верхней трети большеберцовой кости. На область надколенника устанавливается «гамак» для предотвращения подвывиха большеберцовой кости. Производится дистракция коленного сустава по 1,5 мм в сутки, с одновременным массажом мышц бедра — разгибателей. ДКА снимают через 3-4 недели, затем накладывают съемную, заднюю гипсовую лонгету и приступают к насильственным, сгибательным движениям в коленном суставе.
Недостатком данного способа лечения контрактур коленного сустава является длительная (3-4 недели) тракция дегенеративно измененной капсулы коленного сустава и собственной, истонченной связки надколенника, что приводит к их перерастяжению, тогда как завороты коленного сустава и сухожилие четырехглавой мышцы бедра остаются фиксированными. После снятия ДКА и редрессации коленного сустава под общим обезболиванием также травмируется хрящевое покрытие суставных поверхностей, мениски, что повышает число осложнений. Перерастяжение собственной связки надколенника и капсулы сустава переводит тугоподвижность в нестабильность в коленном суставе. Наличие болевого фактора на весь период лечения создает большие неудобства и затягивает лечение на несколько месяцев, не достигая желаемых результатов.
Задача, решаемая изобретением, — сохранение косметических особенностей области коленного сустава и нижней трети бедра, снижение степени травматичности оперативного вмешательства, устранение рубцовых образований в объемных образованиях коленного сустава (завороты, канал сухожилия четырехглавой мышцы бедра), восстановление анатомо-физиологической функции мышц бедра с восстановлением функции нижней конечности за более короткий период времени.
Поставленная задача достигается разработанным и примененным нами у 18 больных со стойкой контрактурой коленного сустава закрытым способом, с использованием анестезирующего, ферментно-гидравлического препарирования объемных образований коленного сустава и нижней трети бедра, в комбинации с тракцией передней группы мышц бедра, разгибателей коленного сустава с помощью ДКА.
Сущность способа состоит в том, что накладывается резиновый жгут на нижнюю треть бедра, чуть ниже границы со средней третью, в межмыщелковое пространство бедренной кости и в области проекции ложа сухожилия четырехглавой мышцы бедра вводится 80-150 мл 0,5% раствора новокаина + 1 мл лидазы, расправляя стенки, заполняя полость всех заворотов коленного сустава и фасциально-клетчаточных пространств нижней трети бедра, в том числе и канал для сухожилия четырехглавой мышцы бедра. После расправления объемных образований под местным обезболиванием устанавливается модуль ДКА Илизарова из двух полуколец, при этом спицы проводятся поперечно оси конечности через верхнюю треть большеберцовой кости и надколенник.
Преимуществом данного способа является то, что при устранении тугоподвижности в коленном суставе имеющиеся рубцовые ткани подвергаются разрыву, ферментативному лизису. Анатомо-физиологические особенности мышц-разгибателей в коленном суставе восстанавливаются за короткий период времени. Используемый раствор (новокаин + лидаза), кроме механохимического воздействия на рубцовую ткань, обеспечивает эффект анестезии, что дает возможность расширить время на редрессацию, в активном режиме, без участия медицинского персонала, в амбулаторных условиях. А накладываемый жгут способствует созданию давления в канале, что способствует более качественному препарированию. Отсутствие грубых, насильственных манипуляций, дозированная тракция четырехглавой мышцы бедра предотвращает растягивание, повреждение мышц или разрыв собственной связки надколенника, не травмируются хрящевое покрытие суставных поверхностей и другие мягкотканые образования коленного сустава, что значительно сокращает сроки реабилитации поврежденной конечности с лучшим функциональным исходом.
На фигуре 1 показан коленный сустав в боковой проекции, где 1 — бедренная кость; 2 — большеберцовая кость; 3 — заворот; 4 — ложе сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
На фигуре 2 показан коленный сустав в прямой проекции, где 1 — бедренная кость; 2 — большеберцовая кость; 5 — надколенник; 6 — спица Киршнера.
Данный способ лечения стойких контрактур коленного сустава осуществляется следующим образом. Накладывается резиновый жгут на нижнюю треть бедра, чуть ниже границы со средней третью. Медиально или латерально, по передней поверхности коленного сустава производится пункция с направлением острия иглы в межмыщелковое пространство бедренной кости. Поочередно, двумя шприцами, вводится 80-150 мл 0,5% раствора новокаина + 1 мл лидазы до тех пор, пока пальпаторно не будут определяться контуры заполненных верхнепередних заворотов, после разъединения их стенок. Заполнение ложа сухожилия четырехглавой мышцы бедра производится через отдельный вкол иглы на 2-3 см выше надколенника и прослеживается как ползучий инфильтрат, в виде бугорка, стремящегося вверх по ходу передней поверхности бедра. Для полного расправления заворотов основаниями ладоней производятся давящие движения на область проекций верхнепередних заворотов, что приводит и к насильственному заполнению других объемных образований, сообщающихся с полостью коленного сустава. После расправления объемных образований до возможной степени, под местным обезболиванием устанавливается модуль ДКА Илизарова из двух полуколец, трех штанг, двух спиц Киршнера. Спицы при этом проводятся поперечно оси конечности через верхнюю треть большеберцовой кости и надколенник, затем — компрессия в ДКА, что приводит надколенник в положение низведения и тракцию четырехглавой мышцы бедра. Тракция осуществляется до ощущения умеренной боли пациентом, в области верхней трети бедра. После исчезновения болей, через 5-10 минут, медленно производится сгибание в коленном суставе, до появления вновь умеренной боли. Одномоментная редрессация коленного сустава до угла — 90°, удается в 80% случаев. Кратность гидравлическо-ферментативного воздействия зависит от степени выраженности спаечного процесса. Повторные введения смеси новокаин + лидаза производится с удалением остатков впредь введенного, анализируя его гистологическое содержимое. В 98% случаев стойкую контрактуру коленного сустава удается устранить в течение одной недели.
Технический результат изобретения заключается в том, что освобождение стенок объемных образований коленного сустава (завороты, канал сухожилия четырехглавой мышцы бедра) от рубцовых тканей производится с помощью раствора (новокаин + лидаза). При этом происходит механо-ферментное разрушение рубцовых тканей, а сократившиеся мышцы-разгибатели подвергаются тракции медленно, с помощью ДКА из двух полуколец, с проведением спиц через верхнюю треть большеберцовой кости и надколенник. Устранение болевого фактора достигается вводимым анестетиком, что позволяет больному продолжить редрессацию без участия медицинского работника, а также тракцию мышц, дозированно, в амбулаторных условиях после инструктажа.
Способ лечения стойких контрактур коленного сустава, заключающийся в том, что устанавливают модуль ДКА из двух полуколец на область коленного сустава поперечно оси конечности, производят редрессацию коленного сустава, отличающийся тем, что на нижнюю треть бедра, чуть ниже границы со средней третью, накладывают резиновый жгут, в межмыщелковое пространство бедренной кости и в проекцию ложа сухожилия четырехглавой мышцы бедра вводят смесь 80-150 мл 0,5% раствора новокаина и 1 мл лидазы, затем под местной анестезией устанавливают модуль ДКА, при этом проводят две спицы поперечно оси конечности через верхнюю треть большеберцовой кости и надколенник соответственно, осуществляют редрессацию коленного сустава.
Источник
При глубоком рубцовом поражении измененную фасцию, препятствующую разгибанию, необходимо рассечь, соблюдая особую осторожность в области головки малоберцовой кости, где в рубцах лежит малоберцовый нерв. Последний лучше вначале мобилизовать, сместить в сторону, а после этого рассечь измененную фасцию. Далее из рубцов следует выделить сухожилия мышц, формирующие наружный и внутренний край подколенной ямки. Независимо от степени натяжения не следует рассекать или удлинять мышцы, сухожилия, хотя такая процедура рекомендуется некоторыми авторами [Гнилорыбов Т. Е., Кот А. И., 1968; Миразимов Б. М., 1973; Гуляев В. Н., 1979]. Сухожильно-мышечный компонент контрактуры может быть устранен с помощью дистракционных аппаратов [Юденич В. В. и др., 1971].
Рассекая рубцы в подколенной ямке, важно не обнажить сосудисто-нервный пучок и не пытаться растянуть его в один прием. Если пучок оказался в ране, то его прикрывают жировой клетчаткой, мышцей или даже лоскутом, выкроенным из рубцово-измененной кожи, с таким расчетом, чтобы крупные сосуды и нервы не прилегали непосредственно к пересаженной расщепленной коже [Вихриев Б. С, Бурмистров В. М., 1981]. Обнаженный и натянутый малоберцовый нерв не препятствует свободной пересадке кожи и не нуждается в укрытии мягкими тканями [Повстяной Н. Е., 1973].
Рана в подколенной области после рассечения стягивающих рубцов имеет неровный рельеф, что не влияет на исход кожной пластики, поэтому нет необходимости выравнивать углубления перемещением жировой ткани. Наоборот, такой прием может вызвать осложнения в связи с появлением очагов некроза жировой клетчатки, неблагоприятно влияющих на приживление дерма-томного трансплантата. Всю раневую поверхность закрывают расщепленной кожей, двумя или тремя поперечно расположенными пластами, которые фиксируют между собой и к подлежащим тканям П-образными швами, завязывая узлы над марлевыми тампонами. Приживление трансплантата обусловлено в первую очередь плотностью его соприкосновения с подлежащими тканями. Для этого все углубления тщательно тампонируют отдельными марлевыми шариками. Трансплантаты перфорируют скальпелем, что при тщательном гемостазе достаточно для профилактики гематом.
При повторной неудаче свободной кожной пластики показана коррекция контрактуры с помощью филатовского стебля. Этот метод устранения сгибательной рубцовой контрактуры коленного сустава восстанавливает нормальный кожно-жировой слой и поэтому дает хороший результат и раньше применялся довольно часто [Гнилорыбов Т. Е., 1955; Ьутикова Н. И., 1962; Овсянкин Н. А., 1964; Высоцкая В. И., 1966, и др.]. Однако трудности, встречаемые при переносе стебля на нижнюю конечность, в частности длительное пребывание больного в постели в вынужденном положении, с одной стороны, а также вполне удовлетворительные результаты, получаемые при одномоментной пластике расщепленной кожей, с другой — приводят к тому, что все меньшее число хирургов пользуется филатовским стеблем при устранении сгибательной рубцовой контрактуры коленного сустава. Создается впечатление, что свободная кожная пластика при этом вмешательстве вытеснила стебельчатую [Сухомлинов А. Я., 1970; Гусарев В. Ф., 1973].
При сохранении хотя бы небольшого объема движений в коленном суставе в первую очередь показано устранение кожно-рубцовой контрактуры, восстановление нормального кожного покрова с последующей разработкой движений с помощью дистракционных аппаратов. При предполагаемом внутрисуставном вмешательстве пластику целесообразно выполнять круглым стеблем. Если имеется костный анкилоз вследствие гнойного гонита, установленный рентгенологически, с порочным стоянием голени, то опорную функцию нижней конечности восстанавливают с помощью артродеза.
Особо сложно лечить тотальные резко выраженные послеожоговые сгибательные контрактуры коленного сустава, когда в процесс вовлекаются фасции, мышцы, сухожилия, суставные связки и капсула коленного сустава. В таких случаях частичное рассечение мышц, сухожилий и насильственная редрессация не только оказываются часто безуспешными, но и могут вызвать серьезные осложнения вследствие перерастяжения сосудов и нервов. Т. Я. Арьев (1971) пишет, что не обязательно устранять контрактуру полностью, если это сопряжено с обнажением сосудов и нервов. Считается, что достаточно разгибание до 150—160°. С помощью ЛФК добиваются полного восстановления функции коленного сустава.
Однако если во время операции под наркозом с мышечной релаксацией удается существенно разогнуть коленный сустав, то удержать его в положении достигнутой коррекции с помощью гипсовых лонгет трудно, и постепенно формируется рецидив контрактуры. Положение еще более усложняется при частичном лизисе трансплантата или омертвении краев перемещенных местных тканей. Б. М. Миразимов (1970), Е. Evans с соавт. (1968), D. Larson с соавт. (1979) в таких случаях рекомендуют этапные редрессации с фиксацией сустава гипсовыми лонгетами или скелетное вытяжение.
Устранение плохо поддающихся обычной редрессации послеожоговых контрактур коленного сустава значительно облегчается при использовании дистракционных аппаратов Волкова—Оганесяна или других конструкций [Иванова Н. П., 1972; Повстяной Н. Е. и др., 1978; Юденич В. В. и др., 1981]. В отличие от дистракционного способа лечения посттравматических и другой этиологии сгибательных контрактур, где редрессация выполняется закрыто, т. е. без рассечения тканей в области сустава, при послеожоговых контрактурах требуется широкое рассечение или иссечение стягивающих рубцов. Вследствие этого образуется раневая поверхность обширных размеров, закрыть которую можно только большими дерматомными трансплантатами. Лишь в редких случаях при хорошем кожном покрове вторичные послеожоговые контрактуры можно устранить закрытой аппаратной редрессацией [Гуляев В. Н., 1979].
Методика операции. Под общим обезболиванием накладывают дистракционный аппарат. Спицы проводят через надмыщелки и середину бедренной кости и несколько ниже бугристости большеберцовой кости. Создается дистракция, а затем разгибание коленного сустава с целью натяжения рубцово-измененных тканей в подколенной области. Стягивающие рубцы рассекают в поперечном направлении, по возможности сохраняя покров в центре подколенной ямки для предупреждения обнажения сосудисто-нервного пучка. Рассечение рубцов сочетается с редрессацией сустава руками и с помощью аппарата.
В других случаях можно сначала рассечь рубцы, частично редрессировать сустав ручным способом, а затем наложить дистракционный аппарат. При этом не следует во что бы то ни стало добиваться одномоментного полного разгибания сустава. Лучше это выполнить без риска повреждения сосудисто-нервного пучка постепенной редрессацией с помощью аппарата в послеоперационном периоде. Насильственное разгибание коленного сустава на операционном столе может вызвать повреждение окружающих суставов тканей и перерастяжение сосудов и нервов. Поэтому надо следить за состоянием тканей в ране, пульсом на стопе и окраской кожи конечности.
Во время рассечения рубцов следует быть особенно осмотрительным, чтобы не повредить малоберцовый нерв, который нередко вовлекается в рубцовый процесс и может быть пересечен. После дополнительного рассечения стягивающих рубцов, фасции (иногда) и достижения адекватного разгибания, фиксируемого аппаратом, выполняют кожную пластику. Если кожа на боковых поверхностях коленного сустава не изменена, то целесообразно попытаться выкроить из нее лоскуты и переместить их для закрытия обнаженных сосудов и нервов подколенной области.
Рис. 158. Редрессация коленного сустава с помощью аппарата Волкова — Оганесяна, а — контрактура; б — наложен аппарат; в — результат лечения.
При тяжелых контрактурах коленного сустава обычно наблюда ются обширные рубцы, нарушающие отток крови и микроциркуляцию, следствием чего является развитие трофических язв. В послеоперационном периоде часто возникает нагноение вокруг фиксирующих спиц. Это осложнение отмечено и при неповрежденной коже у 35,8 — 44,5% больных [Пенькова А. М., Ларионов Ю. Г., 1978]. Нагноение ограничивалось мягкими тканями и не представляло серьезной опасности, быстро купировалось после удаления спиц или проведения их в другом месте. В процессе применения дистракционного аппарата необходим периодический контроль за состоянием суставной щели с целью обеспечения умеренной дистракции и предупреждения сдавливания суставных хрящей.
Иногда отмечается скопление в коленном суставе серозного экссудата, что, по-видимому, связано с излишне энергичной редрессацией и неадекватной дистракцией. В послеоперационном пе риоде дистракционные аппараты обеспечивают надежную иммобили зацию, постепенное растяжение сосудисто-нервного пучка, с их помощью можно довести редрессацию до полного устранения сгибатель-ной контрактуры, что в среднем достигается в течение 3 нед (рис. 158). Дистракционный аппарат создает покой операционной ране и хороший доступ к ней, что благоприятно сказывается на приживлении трансплантата.
Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Опубликовал Константин Моканов
Источник