Разрыв в ключично плечевом суставе
РАЗРЫВ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ:
СИМПТОМАТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ.
Что такое акромиально-ключичное сочленение АКС.
Плечевой сустав вместе с лопаткой соединён со всем остальным скелетом при помощи одной кости — ключицы.
Ключица, в свою очередь, соединена с грудиной посредством грудино-ключичного сочленения.
А лопатка соединена с ключицей посредством акромиально-ключичного сочленения (АКС).
Акромиально-ключичное сочленение удерживается на месте посредством
ключично — акромиальных и ключично — клювовидных связок.
Как можно получить разрыв акромиально-ключичного сочленения АКС.
Повреждение или разрыв акромиально-ключичного сочленения может произойти при падении на вытянутую руку во время спортивных занятий, катании на роликах, коньках, сноуборде или при падении на прямую руку зимой во время гололеда.
Что чувствуешь, если повредил АКС.
При 1-ой степени повреждения определяется опухлость в области крепления акромиального конца ключицы к лопатке,
при 2-ой степени мы можем видеть «синдром клавиши», ключица при надавливании утапливается и, при отпускании, возвращается обратно подобно клавише рояля.
При 3-ей степени разрыва АКС присутствует видимая деформация, конец ключицы выступает над лопаткой на весь свой диаметр.
Как помочь себе при травме плечевого региона.
Доврачебная помощь при травме плечевого сустава заключается в наложении холода на место наибольшей болезненности и в иммобилизации верхней конечности косыночной повязкой.
Поставить диагноз можно на основании рентгеновского снимка.
Что нужно для постановки диагноза при повреждении АКС.
Для постановки диагноза и для определения степени повреждения акромиально-ключичного сочленения наиболее информативным методом исследования является рентген.
На рентгене при первой степени разрыва акромиально-ключичного сочленения будет видно расхождение между ключицей и акромионом.
При второй степени мы видим выступание ключицы над акромионом на расстояние не более половины ее диаметра.
При третьей степени ключица выступает над лопаткой на полный свой диаметр и даже более того.
На основании рентгена, при третьей степени повреждения, пациенту дополнительно назначается МРТ- это исследование позволит нам точно определить какие именно связки оказались разорваны, степень разрыва и поможет с выбором тактики хирургического лечения.
Лечение разрыва акромиально-ключичного сочленения.
Тактика лечения разрыва АКС выбирается врачом исходя из степени повреждения сочленения и давности травмы.
Как правило 1-ая и 2-ая степень повреждения лечится консервативно.
На границе между 2-ой и 3-ей степенью повреждения и при 3-ей степени необходима операция.
Существует несколько способов хирургического лечения разрыва АКС:
— открытая операция, выполняется через разрез тканей плечевого сустава.
— артроскопическая, наиболее современная, малотравматичная операция на АКС.
Открытая операция на акромиально-ключичном сочленении.
При открытой операции выполняется разрез в районе ключицы, при этом дельтовидная мышца отсепаровывается (отделяется анатомически не разрезая, а отчищая) от ключицы, обнажаются разорванные связки, в основание клювовидного отростка, либо вокруг него, проводится тонкая синтетическая лента, которая прижимает ключицу к клювовидному отростку обеспечивая, тем самым, заживление связок (конической и трапециевидной).
Артроскопия акромиально-ключичного сочленения при острой,
до 2-ух недель с момента травмы, степени повреждения.
Выполнив артроскопические доступы под дельтовидной мышцей и под акромионом мы визуализируем разорванные связки. В основании клювовидного отростка выполняется отверстие, в которое мы проводим специальную синтетическую 2 мм ленту Fiber Tape и титановую пуговицу Endo Button, которая заклинивается под клювовидным отростком. Затем, между конической и трапециевидной связками, через ключицу, не повреждая волокна дельтовидной мышцы и связки, выполняется второе отверстие, в которое пропускается эта же лента и далее она фиксируется на ключице при помощи второго реконструктивного фиксатора Endo Button.
Артроскопия акромиально-ключичного сочленения при подострой,
до 3 месяцев с момента травмы, степени повреждения.
При подострой степени повреждения АКС нами выполняется модифицированная операция WEAVER-DUNN.
Дополнительно к установленным пуговицам, которые прижимают ключицу к клювовидному отростку, предварительно прошитая часть корако-акромиальной связки разворачивается и фиксируется к ключице. Таким образом производится несвободная пластика ключично-клювовидных связок при помощи акромиально-ключичной связки.
Модифицированная операция WEAVER-DUNN непроста для исполнения. Для проведения ее при достаточной визуализации, требуется анестезиологическое обеспечение высокого уровня, которым наша клиника оснащена.
Артроскопия акромиально-ключичного сочленения при застарелой,
более 3 месяцев с момента травмы, степени повреждения.
На таком сроке помочь пациенту с разрывом акромиально-ключичного сочленения можно выполнив сухожильную пластику АКС. При этой операции в дополнение к пуговицам-фиксаторам и синтетической ленте из полусухожильной мышцы пациента, выделенной из подколенной области формируется петля, которая проводится вокруг клювовидного отростка, закрепляется в каналах в ключице и фиксируется к акромиальному отростку.
Почему мы можем перемещать корако-акромиальную связку?
Корако-акромиальная связка-это рудиментальное образование, утратившее своё основное значение в процессе эволюционного развития, вызывающее, зачастую, импинджмент синдром и ее перемещение можно считать скорее благом для пациента.
Мы используем несоосную технику сверления туннелей в местах анатомического крепления связок, позволяющую нам сделать сложную операцию наиболее элегантно. Такой метод выполнения сложнее для хирурга, но наиболее оптимален для восстановления пациента.
Почему стоит выбирать метод артроскопии для операции на АКС.
В 30 процентах случаев, при травме акромиально-ключичного сочленения, происходит разрыв передне-верхнего сегмента суставной губы плечевого сустава- SLAP. То есть, каждому третьему пациенту выполняя операцию на АКС артроскопическим способом, мы, используя те же доступы, можем дополнительно выполнить и артроскопический шов суставной губы. Если в остром состоянии повреждение суставной губы можно рефиксировать в анатомическом положении, то в запущенных случаях выполняется тенодез сухожилия длинной головки бицепса, что несколько не физиологично.
Своевременное артроскопическое лечение, направленное на устранение нестабильности в акромиально-ключичном сочленении, обеспечивает сращение не только связок, но и внутрисуставного диска. Плечевой сустав начинает функционировать физиологично, тем самым предотвращается развитие артроза АКС, развитие импинджмент синдрома плеча и, как следствие, такого грозного состояния как разрыв вращательной(ротаторной) манжеты плеча.
Послеоперационный период при операции на акромиально-ключичном сочленении.
Связки АКС срастаются 3-4 недели с момента проведения операции.
Все это время пациенту рекомендована иммобилизация в мягкой отводящей шине с нейтральной ротацией.
На 3-4 неделе назначается реабилитационная программа, при успешном прохождении которой и по истечении 4 месяцев после операции, возможны любые спортивные нагрузки без каких-либо ограничений.
Важно! При операции на акромиально-ключичного сочленения мы не используем крючковидную пластину. Почему?
Лечение разрыва АКС крючковидной пластиной считается атавизмом.
-Крючковидную пластину через некоторое время необходимо снимать, а это повторная операция.
-Данная методика не обеспечивает переднезаднюю стабильность АКС, а только верхне-нижнюю.
-Крючковидная пластина стандартных размеров, а ширина акромиального отростка у всех пациентов различная. Если у пациента акромион небольшой толщины, то пластина начинает выступать и крючком повреждает вращательную манжету.
— Лечение крючковидной пластиной не спасает пациента от развития артроза акромиально-ключичного сочленения.
Единственное преимущество этого метода хирургического лечения в том, что любой врач-травматолог общей практики может ее установить.
Внимание!
*Разрыв акромиально-ключичного сочленения-это повод для срочного обращения к специалисту по хирургии плеча.
*В нашей клинике операции на акромиально ключичном сочленении (АКС) выполняются артроскопически, без разрезов.
Длительность артроскопической операции около 1 часа.
*Артроскопическая операция на акромиально- ключичном сочленении требует от хирурга наличия значительных навыков и опыта.
Стоимость консультации
оперирующего хирурга — 2.000 рублей
Источник
Из этой статьи вы узнаете о лечении разрыва связок плечевого сустава, причины и факторы риска возникновения патологии. Методы диагностики, возможные последствия травмы, профилактика и прогноз.
Автор статьи: Стоянова Виктория, врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).
Дата публикации статьи: 06.06.2019
Дата обновления статьи: 18.01.2020
Содержание статьи:
- Особенности анатомии плечевого сустава, полный и частичный разрыв связок
- Причины возникновения разрыва связок плеча
- Три степени тяжести
- Характерные симптомы
- Диагностика
- Методы лечения
- Возможные последствия
- Профилактика
- Прогноз
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Разрыв связок – это нарушение целостности соединительнотканных волокон, входящих в структуру сустава и обеспечивающих его стабильность. Механические свойства связок – прочность, упругость, растяжимость – обеспечиваются коллагеновыми и эластичными волокнами, составляющими их основу.
В систему связочного аппарата плечевого сустава входят: клювовидно-акромиальная, три суставно-плечевые и плечелопаточная связки. Именно они укрепляют и фиксируют в определенном анатомическом положении три кости: лопатку, плечевую кость и ключицу.
Связки плечевого сустава. Нажмите на фото для увеличения
Акромиально-ключичная связка (АКС) соединяет ключицу и плечевой отросток лопатки, она не относится непосредственно к плечевому суставу, но при ее повреждении нарушаются движения верхней конечности.
Изолированный разрыв акромиально-ключичной связки. Нажмите на фото для увеличения
Связки и сухожилия – разные элементы связочного аппарата. Связка – это часть суставов, состоящая из соединительной ткани, а сухожилие – конечный отдел мышцы, которая крепится к кости.
Травмирование связок происходит в виде полного разрыва, когда они отрываются от места своего прикрепления к кости и разделяются на отдельные фрагменты; также может быть надрыв, то есть частичное повреждение соединительнотканных волокон.
При травме связок повреждаются кровеносные сосуды и нервные окончания, в результате чего возникают сильная боль, кровоизлияния (синяки, гематомы), отечность мягких тканей.
Кровоизлияния в области плеча и ключицы
При частичном разрыве АКС сохраняется анатомическая целостность сустава, при полном разрыве акромиальный конец ключицы становится свободным и выступает из-под кожи.
Вывих акромиального конца ключицы при разрыве акромиально-ключичного сочленения
Характерным признаком полного разрыва связки (отрыв от кости) служит гиперподвижность сустава. Положение плечевой кости становится неестественным со смещением назад или вперед. Рука висит вдоль туловища, активные движения невозможны.
В структуре общей заболеваемости травматические повреждения находятся на третьем месте (12,7 % случаев), уступая первенство лишь острым респираторным и сердечно-сосудистым заболеваниям.
Разрыв связок относится к одному из самых распространенных видов травм плеча (до 70 %), которые наблюдаются при занятиях спортом, на работе, в быту. Такой вид повреждения встречается в любом периоде жизни человека: у детей, молодежи, в зрелом и пожилом возрасте. Мужчины более подвержены травмам плечевого сустава, нежели женщины.
Чаще всего страдают молодые люди, занимающиеся спортом (тяжелая атлетика, гимнастика, большой теннис). У детей за счет упругости и эластичности связочного аппарата полные разрывы встречаются редко. Более частыми травмами плеча у них являются растяжения связок и вывихи. У пожилых людей при травме полный или частичный разрыв связок плеча происходит на фоне уже имеющихся болезней, старения связочных тканей.
При адекватном лечении заболевание заканчивается выздоровлением и восстановлением всех функций сустава в полном объеме. Процесс заживления, в зависимости от тяжести повреждения, продолжается от 2 недель до полугода.
Лечением подобных травм занимается травматолог-ортопед.
Выбор тактики лечения зависит от тяжести травмы: консервативное или оперативное. При остаточных явлениях (неправильное срастание соединительнотканных волокон, тугоподвижность сустава) возможно восстановление связок методами пластической хирургии в отдаленные от травмы сроки.
Особенности анатомии плечевого сустава, полный и частичный разрыв связок
Плечевой сустав образован впадиной на лопатке и головкой плечевой кости, заключенными в фиброзную капсулу. Диаметр головки в три раза больше суставного ложа, за счет чего обеспечивается широкая амплитуда движения в плечевом суставе. Плечевой сустав – самое подвижное сочленение в человеческом организме, движения верхней конечности осуществляются во всех направлениях.
Анатомия плечевого сустава. Нажмите на фото для увеличения
Связки, участвующие в образовании сустава, прикреплены к соединяющимся костям, фиксируют суставную сумку, удерживают головку плечевой кости в анатомически правильном положении, предотвращают чрезмерную подвижность и вывихи.
Самая мощная клювовидно-акромиальная связка препятствует излишнему разгибанию плечевого сочленения с наружной стороны плеча. Другие связки – верхняя, средняя, нижняя суставно-плечевые, плечелопаточная – менее выражены. Помимо связок, сустав укрепляют сухожилия мышц, которые плотно срастаются с суставной капсулой.
Свод плеча образован клювовидно-акромиальной связкой, клювовидным и акромиальным отростками лопатки. Свод обеспечивает защиту плеча сверху, делает возможным подъем конечности вперед и по сторонам до линии плеча. Выше плечевого пояса рука поднимается за счет движения лопатки.
Связка представляет собой пучок соединительных волокон, которые при сильном воздействии рвутся или растягиваются.
Выделяют два вида разрыва связок:
- Полный разрыв – повреждается анатомическая целостность связки, при этом значительно нарушаются функции сустава.
- Частичный надрыв, когда некоторые слабые волокна разорвались, но другие сохранили прочность и только подверглись деформации (растяжение).
Причины возникновения разрыва связок плеча
- Травмы: открытый костный перелом плечевой кости в области сустава, падение на вытянутую руку, резкий удар по плечу.
- Для детей особенно опасны резкие рывки за вытянутую вверх руку, вращение за руки, когда слабые связки, не выдерживая вес тела, рвутся.
- Быстрые движения в плечевых суставах (метание диска, бросок мяча), превышающие физиологические возможности связочного аппарата к растяжению.
- Большая физическая нагрузка на суставы у спортсменов: тяжелоатлетов, пловцов, баскетболистов.
Факторы риска возникновения разрыва связок плеча
Связочный аппарат очень прочный, способен выдерживать большие нагрузки. Чтобы повредить его у здорового человека, требуется значительное механическое воздействие.
Разрыв связок чаще всего происходит на фоне предрасполагающих факторов:
- профессиональная деятельность (тяжелоатлеты, грузчики): регулярное поднятие тяжестей приводит к микротравмам соединительной ткани связок, что снижает их прочность, а при травме способствует их легкому разрыву;
- возрастные дегенеративно-дистрофические изменения в соединительной ткани у пожилых людей;
- ухудшение кровоснабжения при воспалительных заболеваниях сустава, что приводит к нарушению трофики, кислородному голоданию, к потере эластичности тканей;
- эндокринные патологии или длительный прием лекарственных средств (глюкокортикоидов), негативно влияющих на прочность связок и сухожилий мышц.
Три степени тяжести
Разрыв связок плечевого сустава – травма, которая имеет три степени тяжести:
- Первая степень – разрыв небольшого количества волокон связки, анатомическая целостность не нарушена. Сосудисто-нервные пучки не повреждаются. Внешние признаки травмы отсутствуют. Наблюдается болезненность и затруднения при активном движении в суставе. Восстановительный период продолжается от 7 до 14 дней.
- Вторая степень – разрыв волокон значительный, может повреждаться суставная капсула или сухожилия мышц. Амплитуда движений в пораженном суставе резко снижена. Наблюдаются отек и гематома. Заживление длится 1–1,5 месяца.
- Третья степень – полный разрыв связок, а также окружающих сустав мягких тканей (надкостницы, капсулы, мышц). Повреждаются кровеносные сосуды, нервные волокна. Отек, гематома, невозможность активных движений руки из-за сильной болезненности. Часто сочетается с вывихом сустава. Такие повреждения заживают не менее 2 месяцев. Срок зависит от выбранной тактики лечения.
Виды наиболее распространенных повреждений акромиально-ключичного сочленения с учетом анатомии связочного аппарата: 1 – норма; 2 – изолированное повреждение акромиально-ключичной связки; 3 – разрыв акромиально-ключичной связки и трапециевидной порции ключично-клювовидной связки; 4 – полный вывих акромиального конца ключицы с разрывом акромиально-ключичной и ключично-клювовидной связок. Нажмите на фото для увеличения
Характерные симптомы
Клиническая картина определяется степенью тяжести разрыва и характером получения травмы. Редко происходит изолированное повреждение какой-либо одной связки, поэтому симптоматика схожа.
При 1 степени тяжести признаки поражения могут проявиться не сразу, симптомы нарастают постепенно. Боль появляется только после активных движений рукой, человеку становится трудно совершать обычные действия: причесаться, одеться. При пальпации определяется локальная болезненность в месте разрыва.
2 степень характеризуется появлением сильной боли сразу после травмы. При повреждении сосудов – подкожные или внутрисуставные гематомы. Движения рукой сильно ограничены. Изменяется внешняя конфигурация сустава за счет нарастающего отека.
При 3 степени болевой синдром очень сильный, вплоть до формирования шокового состояния. Отеки и кровоподтеки обширные. Кожные покровы над травмированным суставом гиперемированы, горячие на ощупь. Обнаруживается патологическая подвижность сустава, так как он больше не фиксируется связочным аппаратом.
Кроме плечевого сустава, существует акромиально-ключичное сочленение (АКС) – это соединение акромиального отростка лопатки, ключицы, укрепленных несколькими связками.
При разрыве АКС ключица поднимается вверх, нарушается движение рукой, невозможно завести руку за голову. Характерна защитная поза – для облегчения боли пострадавший поддерживает травмированную руку, прижимая ее к туловищу. Чаще встречается у детей, спортсменов и пожилых людей.
Диагностика
Диагноз ставится на основании жалоб больного, установления механизма получения травмы, осмотра, пальпации поврежденной конечности. Дифференциальная диагностика с вывихами, внутрисуставными переломами, для уточнения степени разрыва связок проводится с помощью дополнительных способов обследования:
- рентгенография плечевого сустава для исключения вывиха или перелома;
- УЗИ позволяет оценить состояние мягких тканей около сустава;
- артроскопия проводится при подозрении на разрыв суставной сумки или на наличие внутрисуставной гематомы (кровоизлияния);
- магнитно-резонансная томография выполняется при тяжелых травмах плечевого сустава.
Исследования плечевого сустава: 1 – рентгенография; 2 – УЗИ; 3 – артроскопия; 4 – МРТ
Часто нарушение целостности связок сочетается с разрывом сухожилий, мышц, суставной капсулы, с вывихом сустава.
Методы лечения
Если произошел разрыв связок плечевого сустава, лечить пациента будет травматолог-ортопед. При своевременном обращении к врачу и правильном лечении наступает полное восстановление функции поврежденного сустава.
При появлении первых признаков разрыва связок необходимо пострадавшему оказать первую доврачебную помощь:
- обеспечить неподвижность травмированной руки – поддерживающая повязка, руку в локтевом суставе сгибают под прямым углом, прибинтовывают к туловищу;
- приложить лед к месту повреждения на 10–15 минут для снятия боли и уменьшения отека;
- дать обезболивающий препарат: анальгин, парацетамол, ибупрофен;
- доставить больного в травмпункт.
Оказание первой помощи при травме плеча: 1 – наложить повязку, например, «косынку»; 2 – приложить холод к месту повреждения; 3 – дать обезболивающее, например, ибупрофен; 4 – доставить пострадавшего в травмпункт
Детей с травмой любой степени тяжести, даже если ребенок не проявляет особого беспокойства, обязательно надо привести на прием к врачу-травматологу.
При неполном разрыве лечение консервативное: обезболивают и создают функциональный покой поврежденной конечности.
Иммобилизация (неподвижность) производится:
- Наложением гипсовой повязки, если повреждение сильное, а сустав нуждается в полном покое.
- Ношением специальных ортезов плечевого сустава средней или жесткой фиксации.
Ортез плечевого сустава
Хирургическое лечение поврежденных связок, сухожилий, мышц, суставной сумки заключается в ушивании дефектов. Операция проводится как открытым способом, так и с помощью артроскопии. Метод малоинвазивный, делается всего три небольших надреза в области плечевого сустава: два для инструментов, один для мини-видеокамеры, которая транслирует изображение на экран монитора. Врач визуально контролирует все лечебные манипуляции по оперативному вмешательству.
Хирургическое лечение разрыва акромиально-ключичного сочленения. Нажмите на фото для увеличения
В раннем послеоперационном периоде плечевой сустав заключается в гипсовую повязку с открытым отверстием в зоне расположения швов.
Сколько заживают и срастаются волокна связки – зависит от объема пораженных структур, возраста больного, гормонального фона (у женщин при климаксе восстановительный период удлиняется), характера питания, наличия вредных привычек (курение, алкоголь).
У детей период реабилитации проходит быстрее, поскольку связки у них более эластичные, а способность к заживлению выше, чем у взрослых.
Возможные последствия
В отдельных случаях могут возникать осложнения на месте заживших после травмы связок.
- Неправильное срастание волокон связок с образованием узелковых элементов, рубцов, сдавливающих нервные окончания и приводящих к боли и онемению руки.
- Дистрофические изменения связочного аппарата.
- Неполное восстановление функций поврежденного сустава – ограничение движений руки.
Профилактика
Специфической профилактики не разработано. Рекомендованы общие мероприятия, способствующие укреплению связочного аппарата:
- посильные физические нагрузки;
- рациональная диета, прием витаминов и препаратов кальция;
- потребление достаточного количества жидкости;
- профилактика остеопороза;
- перед любыми физическими нагрузками следует выполнять ряд разогревающих мышцы и связки упражнений;
- при занятиях экстремальными видами спорта (горные лыжи) под руководством тренеров следует вначале научиться правильно приземляться.
Прогноз
Прогноз благоприятный. Очень важно соблюдать все рекомендации врача в реабилитационный период: лечебная гимнастика, массаж, постепенное нарастание физической активности.
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Травматология, национальное руководство. Под редакцией академика РАМН Г. П. Котельникова, академика РАН и РАМН С. П. Миронова, 2008.
- Диагностический справочник травматолога и ортопеда. Полушкина Н. Н., 2010.
- Неотложная медицинская помощь под редакцией Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. М.: Медицина, 2001.
- Болевые синдромы плечевого пояса: диагностика и лечение. Широков В. А., Кудрявцева М. С. Эффективная фармакотерапия, 2013.
https://umedp.ru/articles/bolevye_sindromy_plechevogo_poyasa_diagnostika_i_lechenie.html - Болевой синдром в плечелопаточной области: современные подходы к диагностике и лечению. А. С. Никифоров, к. м. н. О. И. Мендель. Русский медицинский журнал, том 16, № 12, 2008.
https://medi.ru/info/7141/
Загрузка…
Источник