Разрыв манжеты плечевого сустава мрт
11.07.2018
Магнитно-резонансная томография в диагностике разрывов вращательной манжеты плеча
Статья посвящена описанию и иллюстрации МР-симптоматики повреждений вращательной манжеты плеча. Описаны различные виды повреждений вращательной манжеты: тендинопатия, полные разрывы, частичные разрывы,массивные разрывы.
Разрывы вращательной манжеты плеча являются наиболее частой причиной болевого синдрома в плечевом суставе и составляют около 40 % всех травм плеча в любых возрастных группах [1].
Разрывы вращательной манжеты вследствие острой травмы происходят редко и составляют не более 5 % от всех
разрывов, так как сухожилия мышц обладают значительной прочностью.
В 70 % случаев разрывы вращательной манжеты возникают у лиц старше 40 лет на фоне дегенеративных изменений сухожилий [2].
Наиболее частой причиной разрывов вращательной манжеты является так называемый импинджмент-синдром.
Импинджмент представляет собой ущемление сухожилия надостной мышцы и субакромиальной синовиальной
сумки между головкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной дугой при соударении головки плеча с задневерхней частью акромиального отростка лопатки.
Выделяют три степени импинджмента[3]:
—первая степень(обратимая) наблюдается у лиц моложе 25 лет и проявляется отеком и кровоизлияниями во вращательной манжете;
—вторая степень возникает в возрасте от 25 до 40 лет на фоне хронической травматизации, характеризуется дегенеративными и фиброзными изменениями сухожилий (тендиноз, тендинопатия);
—третья степень наблюдается у лиц старше 40 лет, проявляется частичными или полными разрывами сухожилий вращательной манжеты плеча.
Помимо этого, выделяют внешнийи внутренний импинджмент[4].
Внешний импинджмент возникает на фоне анатомических особенностей строения акромиального отростка лопатки – крючковидная форма акромиона, наклоненный вперед или низко расположенный акромион, утолщенная клювовидно-акромиальная связка.
Внутренний импинджмент возникает при хронической микротравматизации сухожильно-связочного аппарата сустава за счет измененной мобильности головки плечевой кости вследствие нестабильности в плечевом суставе.
Он приводит к фиброзу субакромиальной сумки, тендиниту сухожилий вращательной манжеты и формированию костной шпоры на передненижней поверхности акромиального отростка лопатки или в дистальном отделе ключицы.
Клиническая симптоматика разрывов вращательной манжеты включает жалобы на постоянные боли в наружных отделах плечевого сустава, усиливающиеся при движении и по ночам, боли при отведении и наружной ротации плеча, а при полных разрывах – невозможность отведения плеча. Необходимо отметить, что в 30 % случаев разрывы вращательной манжеты протекают бессимптомно. Тем не менее при объективном обследовании практически у всех пациентов отмечается появление или усиление боли при отведении плеча до угла 60–120° (симптом «дуги болезненного отведения»).
Магнитно-резонансная томография(МРТ) обладает высокой информативностью при диагностике патологических изменений вращательной манжеты плеча. По данным различных авторов, чувствительность и специфичность МРТ при диагностике разрывов вращательной манжеты составляет от 88 до 100 % [5].
Наиболее информативным считается Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в косой коронарной проекции.
При использовании этой импульсной последовательности чувствительность МРТ в диагностике полных разрывов манжеты составляет 96–100 %, а специфичность — 77–97 % [6].
В целом протокол МР-исследованияпри подозрении на повреждения вращательной манжеты должен включать получение Т2-ВИ с подавлением сигнала от жира в косой коронарной, косой сагиттальной и трансверзальной проекциях, протонно-взвешенные изображения в трансверзальной проекции, Т1-ВИ в косой коронарной проекции.
В 95 % случаев разрыв вращательной манжеты происходит у места прикрепления сухожилия надостной мышцык бугорку плечевой кости или на 1,5–2 см дистальнее [7].
В зависимости от длительности истепени ущемления манжеты выделяют различные виды ее повреждения — дегенерацию (тендиноз, тендинопатия), полные разрывы, частичные разрывы, массивные разрывы[8].
Дегенерация сухожилия (тендиноз,тендинопатия)при МРТ проявляется наличием участков средней интенсивности МР-сигнала на Т1- и Т2-ВИ в веществе сухожилия, что гистологически соответствует мукоидной дегенерации.
Само сухожилие может быть незначительно или умеренно утолщено.
Полные разрывы вращательной манжеты наименее сложны для МР-диагностики. Линия разрыва пересекает все сухожилие сверху вниз от переднего до заднего края у места прикрепления надостной мышцы к бугорку плечевой кости или на 1,5–2 см дистальнее. МР-симптоматика включает перерыв хода сухожилия с наличием участка повышенной интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ, распространяющегося от суставной поверхности манжеты до ее верхнего края (рис. 1).
Может наблюдаться отсутствие сухожилия в типичном месте, наличие дефекта сухожилия с визуализацией его концов. Полные разрывы часто сопровождаются ретракцией мышечно-сухожильных волокон, степень которой необходимо указать в описании.
Косвенные симптомы полных разрывов вращательной манжеты включают уменьшение расстояния между акромионом и плечевой костью (уменьшение акромиально-плечевого интервала менее 7 мм), наличие прослойки жидкости в сухожилии. К косвенным симптомам также относятся облитерация поддельтовидно-подакромиальной жировой полоски, скопление жидкости в субакромиально-субдельтовидной сумке и в полости сустава, а также признаки атрофии надостной мышцы в виде участков повышения интенсивности МР-сигнала на Т1-ВИ в ней.
Частичные разрывы вращательной манжеты более сложны для МР-диагностики. Чувствительность МРТ в их выявлении ниже, чем при диагностике полных повреждений, и, по данным разных авторов, составляет от 67 до 92 %. Это связано с тем, что при МРТ частичные разрывы только в 50 % наблюдений проявляются наличием очага высокой интенсивности на Т2-ВИ в веществе сухожилия [9]
Частичные разрывы часто трудно дифференцировать с дегенерацией сухожилия, особенно если заживление происходит с формированием грануляционной ткани средней интенсивности на Т2-ВИ.
В целом МР-симптоматика частичных разрывов вращательной манжеты включает наличие участка повышенной интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ(соответствует жидкости) в нижней или верхней части сухожилия, неравномерное истончение или утолщение сухожилия, неровность его контуров, отсутствие ретракции его волокон. Может наблюдаться скопление жидкости в субакромиальной сумке и в полости сустава. В зависимости от направления линии разрыва выделяют несколько видов частичных разрывов.
Внутренние (внутрисуставные) разрывы встречаются наиболее часто (до 60 %) [8]. Разрыв обращен к суставной поверхности головки плечевой кости, сообщается с полостью сустава (рис. 2). При прямой МР-артрографии место разрыва заполняется контрастным препаратом. Внутренние разрывы часто сопровождаются образованием внутри-мышечной кисты надостной мышцы, которая возникает за счет затекания суставной жидкости через дефект со стороны суставной поверхности. Наличие кисты позволяет дифференцировать частичный разрыв и тендинопатию сухожилия.
Одним из наиболее распространенных видов повреждений является частичный отрыв сухожилия надостной мышцы от места ее прикрепления к большому бугорку плечевой кости в передних отделах – PASTA (partial articular-side supraspinatus tendon avu-lsion).
Этот вид внутрисуставного разрыва сухожилия надостной мышцы на МР-томограммах проявляется наличием очага повышенной интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ на суставной по
верхности сухожилия, в передних от-делах прикрепления к плечевой кости (рис. 3)
Наружные (внесуставные) разрывы
наблюдаются реже, чем внутрисуставные. Разрыв обращен в полость субдельтовидной или субакромиальной сумок и часто сопровождается скоплением жидкости в сумке (рис. 4)
Внутрисухожильные (внутриствольные) разрывы, как правило, имеют щелевидную и овоидную форму. Разрыв распространяется в толще сухожилия от места прикрепления вглубь, не достигая поверхности плечевой кости или суб-дельтовидной сумки (рис. 5).
Разрывы сухожилия
подостной мышцы редко возникают изолированно, чаще сопровождают массивные разрывы вращательной манжеты и задневерхний импинджмент плеча.
Задневерхний импинджмент плеча представляет собой ущемление сухожилия надостной и подостной мышц между головкой плечевой кости и задним краем суставной впадины лопатки при избыточном отведении и наружной ротации плеча. Он характеризуется частичными или полными разрывами сухожилия подостной мышцы, задневерхней суставной губы плечевого сустава, вдавленными переломами и формированием кист задне-верхней части головки плеча.
Разрывы сухожилия
подлопаточной мышцы встречаются достаточно часто.Они могут наблюдаться при массивных разрывах вращательной манжеты, при передней дислокации плеча, переломах клювовидного отростка, подклювовидном импинджменте (уменьшение клювовидно-плечевого интервала). Часто сопровождаются вывихом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Разрывы сухожилия подлопаточной мышцы лучше выявляются на МР-томограмме в аксиальной проекции – в виде прерывистости хода сухожилия, участка повышенной интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ в сухожилии, смещения сухожилия и изменения его толщины, ретракции волокон от места прикрепления к малому бугорку (рис. 6).
Дополнительными симптомами разрыва является наличие жидкости у сухожилия и в подлопаточной сумке.
При МР-артрографии наблюдается затекание контраста под сухожилие в область малого бугорка плечевой кости.Массивные разрывы вращательной манжеты обычно наблюдаются у пожилых пациентов на фоне выраженных дегенеративных изменений сухожилий, на фоне сахарного диабета, воспалительных полиартропатий, проведения стероидной терапии.
Они характеризуются множественными полными разрывами сухожилий надостной, подостной, подлопаточной мышц с ретракцией мышечно-сухожильных волокон, атрофией мышц.
Как правило, эти разрывы сопровождаются возникновением широкого сообщения полости сустава с субакромиально-субдельтовидной сумкой, формированием крупных синовиальных кист, распространяющихся через акромиально-ключичное сочленение в мягкие ткани, а также сопровождаются верхними вывихами головки плеча, развитием вторичного остеоартроза с формированием субхондральных кист и остеофитов.
Кальцинирующий тендинит вращательной манжеты развивается вторично к тканевому некрозу в критической зоне манжеты после эпизодов гипоксии, при хронических воспалительных процессах в плечевом суставе.
Отложения кальция образуются непосредственно в сухожилии надостной мышцы, связках плечевого сустава и суставных сумках. Кальцинаты хорошо выявляются при рентгенографии, на МР-томограммах визуализируются как фокусы низкой интенсивности МР-сигнала в сухожилии (рис. 7).
Вывод
МРТ является методом выбора при лучевой диагностике разрывов вращательной манжеты плеча. Метод позволяет выявлять наличие разрыва, его размеры, определять степень ретракции сухожилия и состояние его концов, что необходимо для определения тактики и объема проводимого лечения.
Список литературы
1.Feller J. F., Tirman P. F. J., Stein- bach L. S. et al. Magnetic resonance ima ging of the shoulder: review // Semin. Roentgenol. 1995. V. 30. P. 224–239
2.Hijioka A., Suzuki K., Nakamura T. et al.Degenerative change and rotator cuff tears: an anatomical study in 160 shoul ders in 160 shoulders of 80 cadavers //Arch. Orthop. Trauma Surg. 1993. V. 112. P. 61–64.
3.Rockwood C. A. Jr., Lyons F. R. Shoul-der impingement syndrome: diagnosis, radiographic evaluation and treatment with a modified Neer acromioplasty // J. Bone Joint Surg. 1993. V. 75. P. 409–424.
4.Giaroli E. L., Major N. M., Higgins L. D. MRI of internal impingement of the shoulder // AJR. 2005. V.185. P. 925–929.
5.Kassarjian A., Bencardino J. T., Palmer W. E.MR imaging of the rotator cuff // Magn. Reson. Imag. Clin. N. Am. 2004. V.12. P. 39–60.
6.Carrino J. A., McCauley T. R., Katz L. D. Rotator cuff: evaluation with fast spin-echo versus conventional spin-echo MR imaging // Radiol. 1997. V. 202. P. 533–539.
7.Burk D. L., Karasick D., Kurtz A. B. et al.Rotator cuff tears: prospective comparison of MR imaging with arthroscopy, sonography and surgery // AJR. 1989. V. 153. P. 87–92.
8. Vinson E. N., Helms C. A., Higgins L. D. Rim-rent tear of the rotator cuff: a common and easily overlooked partial tear //AJR. 2007. V. 189. P. 943–946.
9.Rafii M., Firooznia H., Sherman O. Rotator cuff lesions: signal patterns at MR imaging // Radiol. 1990. V. 177. P. 817–82
Теги: магнитно-резонансная томография
234567
Начало активности (дата): 11.07.2018 17:42:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
магнитно-резонансная томография, вращательная манжета плеча, разрывы
12354567899
Источник
Большие нагрузки на плечо могут стать причиной различных повреждений и дегенеративных изменений. При неоднократных нагрузках на сустав плеча теряется его стабильность, и возникают проблемы с работоспособностью. Более серьезной проблемой является частичный или полный разрыв вращательной манжеты сустава. Такая травма требует срочного врачебного вмешательства и, зачастую, оперативного лечения.
Плечевой сустав – один из наиболее подвижных суставов в теле человека. Строение данного сустава дает возможность осуществлять в большом диапазоне различные движения верхними конечностями: вращательные, сгибательные, отводящие, разгибательные и приводящие действия.
Описание заболевания
Вращательная манжета плеча – передняя наружная часть капсулы плечевого сустава. Она объединяет в себе сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Несмотря на различие выполняемых ими функций, такое анатомически близкое место фиксации мышц позволило травматологам идентифицировать их в общую группу (вращательную манжету плеча).
Повреждением вращательной манжеты можно считать разрыв одного или группы сухожилий, входящих в ее состав. Чаще всего это вызвано травмой, вывихом или предшествовавшим хроническим воспалительным процессом.
Что вызывает повреждение вращательной манжеты плечевого сустава?
Как уже было сказано выше, самой частой причиной повреждения вращательной манжеты является травма. Чаще всего разрывы возникают у лиц преклонного возраста, однако у молодых людей разрыв тоже может произойти вследствие серьезных повреждений, таких, как перелом части плечевой кости или вывихи.
Довольно распространенная причина повреждения вращательной манжеты – постоянная травматизация сухожилий, имеющая хронический характер. В основном, это относится к людям, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом. Напряжение и сильная нагрузка на суставы, сопровождающиеся многократными двигательными операциями, приводит к хроническому воспалению и боли.
Самопроизвольному разрыву или повреждению сухожилий, как правило, предшествует период дегенеративно-дистрофических изменений. Недостаток кровоснабжения – основная причина дегенерации тканей или тендопатии. К другой возможной причине развития дегенерации многие врачи относят и генетическую предрасположенность.
Еще одной причиной может являться индивидуальная анатомия. Иногда недостаточное пространство между головкой плечевой кости и кончиком лопаточной кости приводит к постоянному трению и травмированию сухожилий вращательной манжеты. Помимо этого, анатомически обусловленным является крючкообразная форма акромиального отростка и наличие на кончике лопаточной кости добавочной кости, повреждающей сухожилия.
Симптомы разрыва вращательной манжеты
Разрыв всегда сопровождается резким приступом боли, локализованной в области плечевого сустава и вокруг него. Боль нередко иррадиирует в кисть, шею и предплечья. Характерным симптомом является усиление боли при попытке совершить определенное движение рукой, например, поднять ее или отвести в бок. В некоторых случаях пациенты и вовсе лишены возможностью двигать рукой. Индивидуальность симптомов и степень их выраженности зависит от того, полным или частичным был разрыв вращательной манжеты. Пациенты также очень часто жалуются на невозможность спать на стороне, где поврежден сустав.
Место, где локализован центр боли, напрямую зависит от места нахождения поврежденного сухожилия. Самым частым в клинической практике является разрыв сухожилия надостной мышцы. Диагностировать такой случай можно, попросив пациента отвести руку в бок. Если мы имеем дело именно с таким повреждением, больной не сможет выполнить данное задание. Если же, отведение руки возможно, но ощущается ярко-выраженная боль, вероятнее всего, что сухожилие порвано не полностью, а лишь сильно повреждено.
Диагностика повреждений вращательной манжеты ключевого сустава
Для того, чтобы поставить верный диагноз врач проводит комплекс мер по установлению клинической картины.
Первым методом является опрос больного: врачу необходимо установить обстоятельства, при которых появилась боль, установить, как давно пациент испытывал неприятные ощущения в данной области и расспросить о характере профессиональной деятельности.
Затем необходим тщательный осмотр с применением специфических тестов. Таким образом определяется уровень, степень выраженности болевого синдрома, степень слабости двигательных функция и состояние прилегающих мышц. Обычно, полный разрыв имеет ряд ярко-выраженных симптомов, поэтому диагностировать его удается без труда.
Ниже приведено несколько диагностических тестов, помогающих врачу разобраться с характером повреждений плечевого сустава.
Болезненная дуга Доуборна
Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища.
Оценка. Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120°, является симптомом повреждения сухожилия надостной мышцы, которое подвергается компрессии между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком в этой фазе движения («подакромиальный импиджмент»).
Тест отведения рук из нулевого положения
Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач охватывает дистальную треть каждого предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести руки, в то время как врач оказывает сопротивление.
Оценка. Отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе отведения и девиации руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты.
Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения при разрыве ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, окружающих плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для полных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции.
Тест надостной мышцы Jobe
Этот тест может выполняться в положении пациента стоя или сидя. При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в положении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач оказывает сопротивление этому движению путем давления на проксимальный отдел плеча.
Оценка. Если этот тест вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, это называется положительным симптомом падающей руки. Верхние порции ротаторной манжеты (надостной) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз), а состояние передней порции манжеты — в положении наружной ротации.
Тест падающей руки (симптом падающего флажка, шахматных часов)
Пациент сидит, врач пассивно отводит разогнутую руку пациента приблизительно на 120°. Пациента просят самостоятельно удерживать руку в таком положении, а затем постепенно ее опустить.
Оценка. Невозможность удержания руки в этой позиции с или без боли, или резкое падение руки подтверждают повреждение ротаторной манжеты. Наиболее частой причиной является дефект надостной мышцы. При псевдопараличе пациент самостоятельно не может поднять поврежденную руку. Это основной симптом, подтверждающий патологию ротаторной манжеты.
Тест отведения в наружной ротации на разрыв сухожилия подостной мышцы
Рука пациента устанавливается в положении отведения 90° и сгибания 30°. В этом положении исключается действие дельтовидной мышцы как наружного ротатора. Затем пациенту предлагают начать наружную ротацию, чему препятствует врач.
Оценка. Уменьшение активной наружной ротации в отведенном положении руки характерно для клинически значимого повреждения сухожилия подостной мышцы.
Далее в обязательном порядке пациент получает направление на рентген. С помощью рентгенографического исследования врач получает картину, типичную для того или иного случая. К сожалению, именно разрыв не определяется четко, на него могут указать лишь ряд косвенных признаков. Самым информативным методом диагностики на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография. С ее помощью можно визуализировать сухожилия, мышцы и связки плечевого сустава. Данный метод предоставляет наиболее четкую и яркую картину состояния мягких тканей пациента.
Методы лечения разрыва вращательной манжеты
Самым первым действием врача станут меры по облегчению боли: обычно, это противовоспалительные обезболивающие препараты и мази. Рекомендуется полный покой травмированной руки и фиксация с помощью наложения повязки или отводящей шины. Убрать отек поможет наложение холода, например пакета со льдом.
Хирургическое лечение
Полный разрыв манжеты не сможет срастись самостоятельно, а потому требуется незамедлительное оперативное вмешательство, дабы не утратить двигательную функцию сустава. В данном случае важно произвести операцию как можно раньше, потому как застарелая травма приводит к укорачиванию мышцы и невозможности растягивания ее до исходной длины. В таких случаях весьма сложно вернуть сухожилие на место и потребует от хирурга немало усилий. Оптимальный период исполнения операции – несколько месяцев с момента разрыва.
В процессе хирургического вмешательства поврежденное сухожилие натягивают, прикрепляя его к месту исходного положения, а также подшивают, если это необходимо. Все безжизненные ткани, подвергшиеся дегенерации удаляют, чтобы сухожилие лучше приросло к месту искусственного присоединения. Для прикрепления сухожилия в основном используются якорные фиксаторы. Якорь вкручивается в тот участок кости, куда впоследствии будет подсоединены мягкие ткани. Нити, прикрепленные к якорю, пропускают через вращательную манжету и подтягиваются к кости с помощью узловых швов. Таким образом, швы удерживают ткани до полного срастания мест разрыва. Операция по восстановлению функций вращательной манжеты можно назвать довольно сложной, и она выполняется путем разреза.
Артроскопическое лечение
Артроскопия – наиболее прогрессивный метод оперативного лечения разрыва вращательной манжеты. Выполняется без разреза путем создания специального прокола диаметром 1-2 сантиметра. Через полость прокола в сустав вводят камеру – артроскоп, благодаря чему хирург видит четкую картину внутреннего пространства сустава. Изображение, получаемое с поверхности артроскопа, транслируется на экран, глядя на который хирург проводит все необходимые манипуляции и одновременно контролирует их.
Операция, проведенная таким способом наиболее предпочтительна, так как заживление происходит гораздо быстрее, а окружающие сустав ткани практически не повреждаются в ходе вмешательства. После хирургического вмешательства руку пациента обездвиживают на несколько недель путем наложения шины. Это обезопасит от возможности повторного разрыва и даст тканям срастись после операции.
Реабилитация после травмы
Реабилитацию после данной травмы нельзя назвать быстрой: как правило, она может занимать от 3 до 6 месяцев. Нагрузка на поврежденный сустав должна быть точно дозирована, дабы не нарушить процесс срастания.
В качестве реабилитации показаны специальные упражнения и восстановительная гимнастика. Разрабатывать сустав следует начинания с пассивных движений. Активные упражнения могут быть разрешены не ранее, чем через 6 недель после операции. Назначается физиолечение с целью снятия отечности тканей и боли после операции.
Источник