Разрезы в области коленного сустава
Запрос «Колено» перенаправляется сюда; см. также другие значения.
Коле́нный сустав, коле́но (лат. articulatio genus) — сустав, соединяющий бедренную кость, большеберцовую кость и надколенник.
Анатомия[править | править код]
В передней части сустава расположен надколенник (коленная чашечка). Надколенник и четырёхглавая мышца бедра соединены сухожилием, продолжением которого является связка надколенника. В связочный аппарат входят:
- боковые (малоберцовая и большеберцовая коллатеральные)
- задние (подколенная, дугообразная, связка надколенника, медиальная и латеральная поддерживающие)
- внутрисуставные (крестообразные, поперечная связка колена (между менисками)
Крестообразные связки
находятся в полости коленного сустава. К разрывам их приводят запредельные движения в коленном суставе.
- Передняя крестообразная связка (лат. lig. cruciatum anterius) начинается от задневерхней части внутренней поверхности наружного мыщелка (костного выступа) бедренной кости, пересекает полость коленного сустава и прикрепляется к передней части передней межмыщелковой ямки большеберцовой кости также в полости сустава. Эта связка стабилизирует коленный сустав и не даёт голени чрезмерно смещаться вперёд, а также удерживает наружный мыщелок большеберцовой кости.
- Задняя крестообразная связка коленного сустава (лат. lig. cruciatum posterius) начинается от передневерхней части боковой поверхности внутреннего мыщелка бедра, пересекает коленный сустав и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Она стабилизирует коленный сустав, и удерживает голень от смещения назад.
Суставные поверхности костей покрыты хрящом. Между сочленяющимися поверхностями бедренной и большеберцовой костей имеются внутренний и наружный мениски, представляющие собой серповидные (формы полулуний) хрящи. Коленный сустав имеет несколько синовиальных сумок:
- наднадколенниковая
- глубокая поднадколенниковая
- подсухожильная портняжной мышцы
- подкожная преднадколенниковая
- подколенное углубление
Их число и размеры индивидуально варьируют. Находятся преимущественно между, под, около сухожилий. Синовиальная мембрана образует несколько складок, содержащие жировую ткань.
Является сложным (несколько суставных поверхностей), комплексным (содержит мениски). По форме является мыщелковым.
У человека коленное сочленение допускает движения сгибания и разгибания (фронтальная ось) — общий объём движений 151 градусов, а при согнутом положении (вследствие расслабления коллатеральных связок) — и вращение вокруг оси. Общий объём вращений составляет 15 градусов, пассивное вращение — 35 градусов. Связки играют роль ограничения движений сустава.
Травмы[править | править код]
Колено является наиболее частым местом спортивных травм (таких, например, как разрыв мениска или связки).
Травмы крестообразных связок[править | править код]
Разрыв передней крестообразной связки может произойти при действии силы, направленной вперед, на заднюю поверхность коленного сустава при согнутой и повернутой внутрь голени. Часто встречается не изолированный разрыв крестообразной связки, а так называемая «несчастная триада» или триада Турнера. Это разрыв передней крестообразной связки, разрыв внутренней (коллатеральной большеберцовой) боковой связки и разрыв внутреннего (медиального) мениска.
Разрывы крестообразных связок могут сопровождаться отрывными переломами костных пластинок в местах прикрепления связок или переломом межмыщелкового возвышения, что значительно затрудняет последующее лечение. Очень часто разрывы крестообразных связок происходят у спортсменов во время игры в футбол, при занятиях горнолыжным спортом, у борцов. Задняя крестообразная связка разрывается при резком разгибании голени в коленном суставе или при прямом ударе по передней поверхности голени, когда она согнута в коленном суставе.
Разрывы связок часто бывают сочетанными. Наиболее тяжёлым повреждением считается разрывы обеих крестообразных, обеих боковых и капсулы сустава. Это приводит к разболтанности коленного сустава и к утрате возможности ходьбы этой ногой. При разрыве крестообразных связок возникает резкая боль. Происходит кровотечение в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в размерах. Выявляется симптом «баллотирования» надколенника. Однако для некоторых пациентов сам момент травмы может пройти незамеченным. Позже появляется ощущение неустойчивости, разболтанности в коленном суставе.
Основным симптомом разрыва крестообразных связок считается симптом «выдвижного ящика». При помощи специальных приёмов врач смещает голень пациента вперед или назад. При разрыве передней крестообразной связки голень избыточно смещается вперёд — симптом «переднего выдвижного ящика», а при разрыве задней крестообразной связки голень легко смещается назад — симптом «заднего выдвижного ящика».
При застарелых разрывах связок симптом «выдвижного ящика» может стать нечётким вследствие развития вокруг места разрыва жировой клетчатки, которая отчасти стабилизирует коленный сустав. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании. Иногда приходится прибегать к введению контраста в полость коленного сустава или к компьютерной или магнито-резонансной томографии. При необходимости проводят артроскопию: вводят зонд в полость сустава и осматривают сустав изнутри. В качестве первой помощи необходимо обезболить место повреждения, обездвижить коленный сустав с помощью шины и доставить пострадавшего в травмпункт.
Лечение разрыва крестообразных связок коленного сустава[править | править код]
Производится пункция коленного сустава для удаления крови из полости сустава. Удалив кровь, в сустав вводят раствор новокаина. После этого, предварительно убедившись, что движения в коленном суставе сохранены и разрыва менисков сустава нет, на ногу накладывают гипсовую повязку. Нога при этом несколько согнута в коленном суставе.
Длительность иммобилизации до одного месяца. Затем гипс снимают и назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтическое лечение. Обычно сразу после травмы хирургическое восстановление целостности крестообразных связок не производят, так как возможны осложнения в виде контрактур коленного сустава. Однако, если произошёл отрывной перелом костного фрагмента и имеется его смещение, проводится срочное оперативное вмешательство. Костный фрагмент фиксируют к кости.
Показанием к отсроченной реконструкции связок служит разболтанность сустава, нарушение функции ходьбы. Проводится она через 5-6 недель после травмы. Связки не сшивают, это бесперспективно. Выполняется пластическая реконструкция. Для этого берут трансплантат из связки надколенника. Иногда прибегают к эндопротезированию связок с помощью искусственных материалов.
Однако срок службы искусственных связок ограничен. Операция может быть выполнена открытым способом, через широкий разрез и вскрытие полости сустава, полуоткрытым — через минимальный разрез или эндоскопическим способом. Эндоскопический способ пластики крестообразных связок является наименее травматичным. Движения в суставе начинают уже через несколько дней после операции, но большие нагрузки на сустав не рекомендуются в течение года.
Методика исследования[править | править код]
Применяются физикальные методы исследования: осмотр, пальпация, а также сбор анамнеза. Из инструментальных методов для визуализации изменений анатомических структур сустава большое распространение получило МР-исследование. Для оценки целостности и структуры костей, формирующих сустав, предпочтение отдаётся рентгенографии и компьютерной томографии.
В настоящее время для диагностики применяют также артроскопию.
Рентгенологическое исследование коленных суставов[править | править код]
Самым доступным, одним из информативных и распространённых исследований является рентгенологическое исследование.
Стандартные проекции, применяемые при рентгенографии коленного сустава — прямая (передне-задняя) и боковая. По мере необходимости их дополняют правой или левой косой, а также аксиальной проекциями. Основным правилом при рентгенологическом исследовании коленного сустава является полипозиционность[2][3].
Эффективность рентгенодиагностики повреждений коленного сустава напрямую зависит от качества рентгенограмм, критериями которого являются:
в прямой проекции: симметричность аксиальных сторон обоих мыщелков бедренной кости;
расположение межмыщелковых возвышений по центру межмыщелковой ямки; частичная маскировка головки малоберцовой кости метаэпифизом большеберцовой кости (примерно на 1/3 своего поперечного размера); наложение контуров надколенника на центральную область метаэпифиза бедренной кости.
в боковой проекции: возможность просмотра надколенно-бедренного сустава и бугристости большеберцовой кости.
На рентгенограммах между суставными поверхностями костей видна так называемая рентгеновская суставная щель. Рентгеновской она называется потому, что, будучи заполненной хрящом и прослойкой синовиальной жидкости, которые не дают изображения на рентгенограммах, она имеет вид более прозрачной полосы между суставными поверхностями.
Снимок, выполненный в положении максимального разгибания колена, является стандартным для передне-задней проекции. Он позволяет исследовать переднюю часть суставной щели. Прямой снимок коленного сустава может производиться как в положении лёжа, так и стоя. Когда суставная патология имеет механическую природу и предполагается повреждение связочного аппарата — предпочтительно производить рентгенографию стоя, как при нагрузке, так и в расслабленном состоянии, для исследования суставной щели и оси сустава.
Рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой проекции обязательно дополняется боковым снимком. При боковой рентгенографии центральный луч проходит по суставной щели с уклоном на 10° в каудо-краниальном направлении. При этом края мыщелков бедренной кости накладываются друг на друга и их суставные поверхности смещаются в своей задней нижней части. Это позволяет хорошо различать их контуры и оценить состояние бедренно-надколенникового сочленения.
Боковой снимок коленного сустава производится либо в положении пациента лёжа на боку, в условиях полной расслабленности сустава, либо стоя, без нагрузки на исследуемый сустав. Лёгкое сгибание колена, равное 30° или 15°, позволяет определить состояние бедренно-надколенникового сочленения. Сгибание предназначено для визуализации надколенника в момент его внедрения в межмыщелковое пространство (трохлею).
Для выявления нестабильности надколенника снимок коленного сустава производится в момент сокращения четырёхглавой мышцы бедра. С помощью такого приёма возможна косвенная оценка состояния связочного аппарата и высоты стояния надколенника.
При подозрении на повреждение крестовидных связок дополнительно производится боковая рентгенограмма в условиях физиологической нагрузки. Для этого больного просят перенести вес тела на повреждённую конечность. При повреждениях крестообразных связок происходит смещение концов костей, составляющих коленный сустав, относительно друг друга в зависимости от повреждённой структуры. Так, смещение суставного конца бедренной кости относительно большеберцовой кости вперёд, более чем на 5 мм, говорит о разрыве задней крестообразной связки, тогда как при смещении назад следует предполагать разрыв передней крестообразной связки.
Также существует укладка по Шпаченко Александру Борисовичу (аксиальная проекция). Применяется для получения снимков с возможностью просмотра надколенно-бедренного сустава и бугристости большеберцовой кости.
Этот тип укладки отличаться множеством способов размещения исследуемого сустава. Возможна корректировка как по углу сгиба коленного сустава, так и по горизонтальном/вертикальном перемещении исследуемого сустава, что помогает добиться максимально качественного результата снимка. Больного садят на стул рядом с аппаратом, немного выдвигая вперёд ногу, которую нужно исследовать, вторую же ногу отводят в сторону, противоположную первой. Также можно поставить ногу на подставку для регулировки по вертикали. Кассету больной держит обеими руками максимально параллельно трубке аппарата, и как можно ближе к коленному суставу. Режим ставят такой же, как и при боковой проекции.
Изображения[править | править код]
МРТ коленного сустава.
МРТ коленного сустава.
Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции.
Крестообразные связки.
Передний и латеральный вид колена.
Литература[править | править код]
- Колено, коленное сочленение // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
Примечания[править | править код]
- ↑ 1 2 Foundational Model of Anatomy
- ↑ Кишковский А. Н., Тютин Л. А., Есиновская Г. Н. Укладки для рентгенографии коленного сустава. В кн.»Атлас укладок при рентгенологических исследованиях». Медицина, Ленинград 1987 стр. 379—486.
- ↑ Лагунова И. Г. Рентгенанатомия скелета. Медицина, Москва, 1981, стр. 320—335.
Ссылки[править | править код]
- 3D-анимация: костно-связочный аппарат колена на YouTube
- 3D-анимация: артерии коленного сустава на YouTube
- Сайт о заболеваниях коленных суставов
Источник
Техника парапателлярного доступа к коленному суставу
а) Основные показания:
• Аллоартропластика
• Синовэктомия
• Артродез
• Расширение минимально инвазивных доступов
б) Положение пациента и разрез при медиальном парапателлярном доступе к коленному суставу. Пациент лежит на спине с вытянутыми, свободно накрытыми ногами. Разрез кожи начинается на 5 см проксимальнее края надколенника, примерно посредине, и идет по дуге на 1 см медиальнее внутреннего края надколенника в дистальном направлении, чтобы затем снова пройти с медиальной стороны у связки надколенника к бугристости большеберцовой кости.
Если необходима экспозиция «гусиной лапки» (pes anserinus) и медиального сухожильно-связочного аппарата, то разрез можно продлить в дистальном направлении. Подкожный слой отделяют вперед и назад, затем выделяют поднадколенниковую ветвь подкожного нерва.
Медиальный парапателлярный доступ.
Разрез кожи может идти дугообразно медиальнее надколенника или в продольном направлении над надколенником (левое колено).
Возможно продление для выделения «гусиной лапки» или медиального капсульно-связочного аппарата.
в) Выделение коленного сустава. Медиальный удерживатель наколенника рассекается на 2 см медиальнее края надколенника. Затем тупо отводят ножницами суставную капсулу от удерживателя и сухожилия четырехглавой мышцы. Аппарат вытяжения коленного сустава усиливают на уровне проксимального края надколенника закрепляющими нитями, чтобы обеспечить корректное закрытие удерживателя. Затем рассекают сухожилие четырехглавой мышцы на несколько миллиметров латеральнее захождения медиальной широкой мышцы бедра.
Примерно на 2 см проксимальнее медиальной суставной щели открывается суставная капсула. При рассечении синовиальной капсулы в дистальном направлении следует учитывать место прикрепления переднего рога мениска. Теперь коленная чашка может удерживаться латерально и поворачиваться на 180°.
Если вывих коленной чашки и ее поворот в латеральном направлении невозможны, следует продлить разрез сухожилия четырехглавой мышцы и капсулы сустава в проксимальном направлении. При повторных вмешательствах иногда необходимо выполнить релиз в области жирового тела Гоффа (corpus adiposum infrapatellare) и латеральной суставной капсулы, чтобы получить возможность достижения полного вывиха и ротации надколенника.
Затем коленный сустав сгибается под прямым углом, что обеспечивает обзорную экспозицию медиального и латерального мыщелка бедренной кости, межмыщелковой ямки с обеими крестовидными связками, медиального и латерального менисков и плато большеберцовой кости.
Отведение поднадколенниковой ветви подкожного нерва. Рассечение медиального удерживателя надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы. Надколенник и сухожилие надколенника рассекают продольно для более центрального доступа к суставу при аллоартропластике.
1. Бугристость большеберцовой кости
2. Надколенник
3. Медиальная широкая мышца бедра
4. Медиальный продольный удерживатель надколенника
5. Медиальный поперечный удерживатель надколенника
6. Поднадколенниковая ветвь подкожного нерва
Выделение капсулы коленного сустава под медиальной широкой мышцей бедра и сухожилием четырехглавой мышцы.
Место прикрепления медиальной широкой мышцы бедра маркируют нитями.
Рассечение сухожилия четырехглавой мышцы в проксимальном направлении.
1. Медиальная широкая мышца бедра
2. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра
3. Суставная капсула, синовиальная перепонка
4. Медиальная верхняя артерия и вена колена
Состояние после вскрытия капсулы коленного сустава и вывиха надколенника латерально, коленный сустав выпрямлен.
1. Надколенная поверхность бедренной кости
2. Латеральный мыщелок бедренной кости
3. Медиальный мыщелок бедренной кости
4. Надколенник
5. Поднадколенное жировое тело
6. Суставная капсула, синовиальная перепонка
7. Суставная капсула, фиброзная оболочка
Состояние после сгибания коленного сустава под прямым углом. Вид с вентральной стороны. Надколенник ротирован кнаружи и вывихнут.
1. Медиальный мыщелок бедренной кости
2. Латеральный мыщелок бедренной кости
3. Надколенник
4. Большеберцовая кость
5. Задняя крестообразная связка
6. Передняя крестообразная связка
7. Связка надколенника
8. Медиальный мениск
9. Латеральный мениск
10. Поднадколенное жировое тело
11. Поднадколенная синовиальная складка
12. Крыловидная складка
г) Расширение доступа. Для выделения «гусиной лапки» и медиальной части суставной капсулы до угла полуперепончатой мышцы разрез продлевается от бугристости большеберцовой кости на 5 см дистальнее. Разрез кожи в проксимальной трети соответствует медиальному парапателлярному доступу. После рассечения подкожного слоя сначала идентифицируют поднадколенниковую ветвь подкожного нерва и накладывают лигатуры. Медиальную артротомию выполняют обычным способом на 2 см медиальнее внутреннего края надколенника через удерживатель.
Затем поднимается слой под поднаколенниковой ветвью, нерв поднимают и рассекают под ним фасцию и место прикрепления «гусиной лапки». При необходимости разрез можно продлить в проксимальном направлении до сухожилия четырехглавой мышцы. Коленный сустав при откидывании операционного стола можно согнуть на 90°. В таком положении удобно выделяется фасция с сухожилиями поверхностной «гусиной лапки» в дорсальном направлении, чтобы получить обзорную экспозицию медиальной суставной капсулы. При отслоении поверхностной «гусиной лапки» от большеберцовой кости необходимо пощадить расположенное под ней место прикрепления медиальной боковой связки.
При необходимости можно осмотреть и заднюю часть коленного сустава с медиальной стороны. Капсулу коленного сустава открывают наискосок за задней внутренней боковой связкой и вставляют крючок Лангенбека. С помощью этого разреза в целом достигается хороший обзор задневнутреннего угла медиального мениска, задней капсулы коленного сустава и глубоких порций медиальной связки. Если потребуется выделить прикрепление задней крестообразной связки к большеберцовой кости, то рассечение капсулы можно продлить в медиальном направлении вдоль бедренной кости, причем одновременно рассекается и часть медиальной головки икроножной мышцы.
При этом разрезе не должно быть повреждено сухожилие большой приводящей мышцы. Сохраняют и проходящий над ним суставной нерв колена и ветви верхней средней артерии колена.
д) Анатомия. Так называемый задневнутренний суставной или полуперепончатый угол имеет особое значение для функции коленного сустава. Задняя часть медиальной суставной капсулы динамически стабилизируется полуперепончатой мышцей. У этой мышцы пять мест прикрепления, направление тяги для них зависит от сгибания сустава: рефлекторная часть под медиальной боковой связкой проходит к большеберцовой кости при сгибании обеспечивает стабилизацию от наружной ротации. Прямое медиальное прикрепление к большеберцовой кости обеспечивает напряжение задней капсулы при положении разгибания. Косая подколенная связка — продолжение сухожилия полуперепончатой мышцы в заднюю суставную капсулу.
Еще два волокнистых тяжа идут, с одной стороны, в заднюю медиальную коллатеральную связку (заднюю косую связку), с другой стороны, в апоневроз подколенной мышцы.
Артротомии в задневнутренней части сустава можно выполнять как спереди, так и сзади от задней внутренней коллатеральной связки. Эта бедренно-большеберцовая связка тесно связана с задневнутренним углом медиального мениска. Задний рог мениска стабилизируется этой связкой. Дополнительную динамическую стабилизацию эта связка получает также и от ответвлений сухожилия полуперепончатой мышцы.
Расширение разреза дистально для выделения поверхностной «гусиной лапки» и медиального капсульно-связочного аппарата.
Рассечение сухожилия четырехглавой мышц, медиального удерживателя надколенника и поверхностной «гусиной лапки» под поднаколенниковой ветвью.
1. Надколенник
2. Связка надколенника
3. Бугристость большеберцовой кости
4. Медиальный поперечный удерживатель надколенника
5. Медиальная широкая мышца бедра
6. Поверхностная «гусиная лапка»
7. Медиальная головка икроножной мышцы
8. Поднадколенниковая ветвь подкожного нерва
Состояние после отделения поверхностной «гусиной лапки» от большеберцовой кости. Задние участки суставной капсулы были открыты за верхней внутренней боковой связкой. Осторожно: сохранить верхнюю среднюю артерию колена и суставной нерв колена.
1. Медиальный мыщелок бедренной кости
2. Медиальный мениск
3. Связка надколенника
4. Медиальный удерживатель надколенника
5. Внутренняя боковая связка коленного сустава
6. Медиальная широкая мышца бедра
7. Подколенная мышца
8. Сухожилие большой приводящей мышцы
9. Сухожилие полуперепончатой мышцы
10. Поверхностная «гусиная лапка»
11. Медиальная верхняя артерия и вена колена
12. Поднадколенниковая ветвь подкожного нерва
13. Суставной нерв колена
Расширенное открытие задневнутренних порций суставной капсулы отведением медиальной головки икроножной мышцы для выделения задней крестообразной связки.
1. Медиальный мыщелок бедренной кости
2. Медиальный мениск
3. Задняя крестообразная связка колена
4. Задняя менискобедренная связка
5. Медиальный удерживатель надколенника
6. Наружная коллатеральная связка
7. Медиальная широкая мышца бедра
8. Икроножная мышца, медиальная головка
9. Сухожилие большой отводящей мышцы
10. Сухожилие полуперепончатой мышцы
11. Поверхностная «гусиная лапка»
12. Медиальная верхняя артерия и вена колена
13. Поднадколенниковая ветвь подкожного нерва
14. Суставной нерв колена
Анатомия. Медиальный капсульно-связочный аппарат коленного сустава.
1. Медиальная широкая мышца бедра
2. Сухожилие большой приводящей мышцы
3. Полуперепончатая мышца
4. Икроножная мышца, медиальная головка
5. Медиальный мыщелок бедренной кости
6. Медиальный мыщелок большеберцовой кости
7. Медиальный мениск
8. Поверхностная «гусиная лапка»
9. Задняя медиальная коллатеральная связка
10. Медиальная коллатеральная связка
11. «Медиальная связка капсулы»
12. «Колпачок» мыщелка
е) Ушивание раны. Суставную капсулу, медиальную головку икроножной мышцы и отделенную «гусиную лапку» сшивают узловыми швами. Обычно перед закрытием раны рекомендуется убрать жгут и выполнить гемостаз.
ж) Альтернативный вариант разреза кожи. Выделение коленного сустава через медиальное парапателлярное рассечение капсулы можно комбинировать с латеральным парапателлярным разрезом кожи. Латеральный парапателлярный разрез кожи предпочтительнее для таких вмешательств как синовэктомия, артропластика или пластика связок, потому что при этом в меньшей степени повреждаются кровоснабжение и иннервация кожи и подкожного слоя на передней поверхности колена. Пре- и инфрапателлярная иннервация кожи идет в основном с медиальной стороны. Латеральный разрез кожи может быть прямым или дугообразным, начиная с 5 см проксимальнее верхнего латерального полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости.
Для щадящей диссекции медиального кожного лоскута рекомендуется следующее: после рассечения подкожного слоя по ходу разреза разделяется расположенная под ним фасция. Медиальный кожный лоскут отделяется субфасциально в медиальном направлении. Если соблюдать такой порядок, то достаточно надежно оберегаются сосуды и нервы медиальной стороны, проходящие в основном вне фасции. Медиальная артротомия выполняется обычным способом после рассечения удерживателя надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы. Из этого разреза при необходимости можно выполнить также латеральную парапателлярную артротомию, латеральный релиз или латеральные реконструкции связок.
Латеральный парапателлярный разрез может быть прямым или дугообразным (левый коленный сустав).
После рассечения фасции субфасциально отводится медиальный кожный лоскут.
1. Надколенник
2. Сухожилие четырехглавой мышцы
3. Связка надколенника
4. Фасция
Парапателлярное рассечение разгибательного аппарата (по выбору с медиальной или латеральной стороны)
1. Надколенник
2. Сухожилие четырехглавой мышцы
3. Связка надколенника
— Читайте далее «Техника короткого медиального доступа к коленному суставу»
Источник