Расслаивающий остеохондрит плечевой сустав собака

О расслаивающем остеохондрите, его симптомах, лечении, последствиях и прогнозах на выздоровление рассказывает ветеринарный врач-хирург клиники «Биоконтроль» Константин Игоревич Еремеев.

— Что такое расслаивающий остеохондрит (РОХ) и что к нему приводит?
— При нормальном развитии организма в процессе роста кости происходит эндохондральное окостенение. Это означает, что на этапе роста хрящевая ткань превращается в костную. Но иногда процесс окостенения нарушается.

В иностранных источниках и в российской медицине этот патологический процесс принято называть по-разному. Остеохондроз (иностр.) или остеохондропатия (рус.) – это состояние, при котором по различным причинам процесс эндохондрального окостенения нарушен.

Основной причиной развития такого состояния считается тот факт, что рост хряща опережает его питание, из-за этого процесс окостенения не происходит и в итоге мы получаем аномально толстый участок хряща, который менее устойчив к механической нагрузке.

Это может привести к травме не только самого хряща, но и субхондральной кости – остеоартрозу.
Если при этом, под действием постоянной нагрузки на поражённый участок хряща, он отделяется от основной части, образуя так называемую «суставную мышь», то заболевание будет носить название «расслаивающий остеохондрит».

— Есть ли породная предрасположенность к этому заболеванию?
— Болеют молодые собаки крупных и гигантских пород в возрасте от шести-девяти месяцев. Наиболее часто эта патология встречается у бернских зенненхундов, немецких догов, ротвейлеров, лабрадоров, кане-корсо, английских сеттеров, ирландских волкодавов, ньюфаундлендов и бобтейлов.

Есть теория, что такие факторы, как нарушение диеты (переизбыток кальция в рационе), гормональный статус (болезнь встречается чаще у самцов) и ранние травмы могут увеличить риск развития заболевания.
Наследственный фактор остаётся под вопросом.

— По каким симптомам я могу заподозрить наличие РОХ у моей собаки?
— Чаще всего симптомы начинают проявляться до года, но в некоторых случаях могут стать заметными и позже.
Так как проблема может затрагивать как один, так и несколько суставов, владельцы отмечают постоянную или периодическую хромоту на поражённые конечности. Хромота может появляться после физических нагрузок, активных игр. Собака может быть менее активной, чем её сверстники, наблюдается апатия и снижение аппетита.
При осмотре может наблюдаться атрофия мышц, окружающих больной сустав, его отёк и болезненность при пальпации.

— Как диагностировать РОХ?
— Чтобы оценить общее состояние здоровья собаки, требуется проведение общего клинического и биохимического анализа крови.

Для постановки диагноза необходима комплексная диагностика. Она включает в себя тщательный сбор анамнеза, ортопедический осмотр и специальные методы диагностики, которые требуют проведения общей анестезии. В «Биоконтроле» при подозрении на данную патологию мы выполняем рентгенографию суставов в необходимых проекциях, а затем артроскопию. Артроскопия позволяет не только окончательно поставить диагноз и оценить состояния сустава «изнутри», но и одномоментно, при необходимости, провести хирургическое лечение.

В некоторых случаях мы можем направить пациента на магнитно-резонансную или компьютерную томографию для исключения сопутствующих патологий суставов.

Наиболее частые локализации поражения: каудальная часть головки плечевой кости, медиальный мыщелок плечевой кости, латеральный венечный отросток, медиальный мыщелок бедренной кости, таранная кость скакательного сустава, коленная чашка.

— Каковы могут быть последствия этого заболевания?
— К сожалению, с появлением остеохондроза связана необратимая травма сустава. Последствия зависят от степени выраженности заболевания, места и своевременности проведения лечения. Развившийся остеоартроз не лечится, и наша задача состоит в том, чтобы уменьшить прогрессирование заболевания сустава, обеспечить животному комфортное существование и, насколько это возможно, вернуть его к полноценной активной жизни.

— Какое лечение вы можете предложить?
— Тактика лечения выбирается исходя из полученных данных. При незначительных дефектах хряща рекомендуются общедоступные обезболивающие противовоспалительные препараты, ограничение в нагрузках, активных играх, выгул на коротком поводке в течении 3-4 недель и специальные упражнения для сустава.
Если хромота сохраняется или изначально дефект хряща велик, имеется свободно плавающий фрагмент в суставе («суставная мышь»), то выполняется хирургическое вмешательство посредством артротомии или артроскопии.

Существуют различные методы хирургического вмешательства при данной патологии, мы отдаём предпочтение артроскопическому дебридменту. Он включает в себя удаление свободно лежащих фрагментов суставного хряща и проведение «зачистки» места дефекта до губчатой кости. Это способствует заполнению дефекта кровью со стволовыми клетками и, в последствии, образованию на этом месте фиброзного хряща.

Преимущество этого метода перед артротомией: операция менее инвазивна, при ней нарушается стабильность сустава и вдобавок она имеет хороший косметический эффект.

— Каков прогноз и какова продолжительность восстановительного периода для собаки с РОХ?
— Продолжительность восстановительного периода у всех разная. В среднем на восстановление уходит от четырёх до шести недель. Кто-то из наших пациентов может полностью вернуться к полноценной жизни, а для кого-то будут некоторые ограничения и тщательный мониторинг. Это зависит от степени повреждения сустава и техники оперативного вмешательства.

Снижение веса и проведение сеансов физиотерапии могут ускорить восстановительный период. Ежегодный осмотр необходим для предотвращения прогрессирования заболевания.

Кстати, так как считается, что это по большей части генетическое заболевание, больные животные не должны допускаться к разведению.

Определение

Остеохондроз – распространенное и клинически значимое заболевание суставов, встречающееся у людей и различных видов животных, чаще всего у свиней, лошадей и собак. Это заболевание определяется как очаговое нарушение энхондрального окостенения. Считается, что его этиология многофакторная и единственного фактора, ответственного за все аспекты заболевания, не существует. Чаще всего цитируют такие этиологические факторы, как наследственность, быстрый рост, анатомическая конформация, травма и несбалансированный рацион, однако лишь роль наследственности и анатомической конформации достоверно подтверждена данными научной литературы.
Расслаивающий остеохондрит (РОХ) является одной из форм проявления остеохондроза, он поражает растущий суставной хрящ (гиалиновый хрящ) и его подстилающую кость (субхондральная кость).

Существует много теорий развития этой патологии, но основными являются следующие две:

• Быстрый рост хряща с разрушением его глубокого слоя, предназначенного для окостенения (т. е. минерализации и превращения в кость), приводит к тому, что хрящ становится слишком толстым, оставаясь без должной поддержки нижележащей субхондральной кости. Этот утолщенный хрящ в конечном итоге повреждается за счет трещин. При постоянном росте и нормальной активности животного эти трещины увеличиваются, а фрагмент суставной поверхности отделяется от подстилающей кости и располагается в суставе свободно. Движение этого свободного фрагмента и воздействие подстилающей кости на суставную жидкость приводят к воспалению, боли и хромоте.
• При быстром росте животного участок хряща начинает плохо снабжаться кровеносными сосудами и постепенно отмирает, что приводит к его отслоению и появлению свободного фрагмента в полости сустава. В любом случае в месте повреждения развивается хроническое воспаление, которое может привести к постоянным дегенеративным изменениям в суставах, включая развитие остеоартрита. РОХ чаще всего диагностируется у молодых быстрорастущих собак крупных пород. Повреждения РОХ чаще всего встречаются в плечевом суставе (74 % случаев), но также могут быть затронуты локтевые (11 % случаев), коленные (4 % случаев) и скакательные (9 % случаев) суставы (рис. 1).

Анамнез, ортопедический осмотр, первичная диагностика

Физическое обследование может начаться с анамнеза и изучения хромоты пациента. При сборе анамнеза учитывают породу заболевшего животного и его возраст. Узнают о наличии заболевания у однопометных щенков и предков. При двустороннем симметричном поражении суставов владельцы зачастую не могут сконцентрировать внимание на какой-либо одной конечности и сформулировать соответствующую жалобу. В анамнезе хромота может проявляться после физических нагрузок и активных игр. Также владельцы могут отмечать как постоянную, так и периодическую хромоту.
На первичном приеме важно провести грамотный ортопедический осмотр. Цель его заключается в том, чтобы выявить одну или несколько болезненных областей. Исследовать необходимо обе парные конечности, т. к. примерно в трети случаев заболевания РОХ возникает в обеих конечностях. 
У молодых растущих собак хромота при РОХ начинает проявляться с 4–5 месяцев. У более взрослых пациентов остеоартрит может возникать уже как вторичная проблема. При осмотре также может быть выявлено увеличение пораженного сустава в объеме, а при длительном течении болезни наблюдается атрофия мышц пораженной конечности.

Визуальная диагностика

Рентген является популярным и доступным методом визуальной диагностики при патологии суставов. На снимках можно обнаружить деформацию суставной поверхности пораженного сустава, участок склероза и в некоторых случаях минерализованный фрагмент отслоившегося участка хряща (фото 1). Поражение часто является двусторонним, поэтому исследуют оба парных сустава.
При подозрении на РОХ в плечевом суставе животное укладывают на бок и делают снимок плечевого сустава в боковой проекции. РОХ головки плечевой кости выявляется в виде дефекта суставной поверхности или ее уплощения с каудальной стороны.
При подозрении на РОХ в локтевом суставе оптимальным будет снимок в прямой или косой проекции, однако по протоколу рентгенологического исследования сустава необходимо выполнить и боковую проекцию. В некоторых случаях дефект суставной поверхности, а также другие патологии сустава можно обнаружить именно в боковой проекции. На снимке выявляют уплощение медиального мыщелка плечевой кости (фото 2). Реже поражается латеральный мыщелок. 

При подозрении на РОХ в коленном и скакательном суставах также оптимальными будут прямая и косая проекции суставов, где выявляют уплощение латерального мыщелка бедренной кости. Реже поражается медиальный мыщелок.
Однако не следует забывать, что рентгенограмма является проекцией всех тканей и органов, попавших на снимок, поэтому небольшие дефекты суставной поверхности зачастую не выявляются.
Компьютерная томография (КТ) в настоящее время является золотым стандартом при исследовании суставов. При подозрении на РОХ обязательно сканируются обе парные конечности. В режиме мультипланарной реконструкции (МПР) на срезах четко определяется участок дефекта, наблюдается склерозирование пораженной кости вокруг дефекта. В трехмерной реконструкции определяют локализацию и площадь поражения кости. Не следует забывать, что расслаивающий остеохондрит является системным заболеванием. В нашей практике, помимо основного выявленного дефекта суставной поверхности при РОХ, мы зачастую обнаруживали дополнительные мелкие дефекты в других суставах, которые при ортопедическом осмотре не давали никаких клинических проявлений.
Если при выявлении РОХ в плечевом суставе рентген весьма информативен (70–80 %), то для поиска этой патологии в сложных суставах (локтевой, коленный, скакательный) предпочтительнее использовать КТ. Здесь можно избежать наложения других костей и тканей и четко выявлять дефекты на срезах в различных проекциях (фото 3, 4). Также КТ используют не только с целью диагностики, но и для планирования дальнейшего лечения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет непосредственно визуализировать все компоненты сустава одновременно и помогает обнаруживать широкий спектр суставных патологий. Благодаря этому методу визуальной диагностики можно получить многократные изображения, и с помощью различных последовательностей возможна дифференциация между различными структурами и патологическими процессами. Визуализация хряща и его поражений у собак может быть затруднена, потому что суставной хрящ очень тонкий. Внутривенная инъекция контрастного вещества (гадолиний) может быть полезна при обнаружении воспалительных процессов. Этот метод также подходит для выявления субхондральных воспалительных поражений при РОХ.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Точный осмотр суставов требует значительного ультрасонографического опыта врача и стандартизованной процедуры обследования. В большинстве случаев даже небольшое скопление жидкости можно легко выявить в полости сустава. Субхондральная часть кости видна как гиперэхогенная линия с сильной акустической тенью. Поверхность нормального суставного хряща появляется как анэхогенный слой и может быть исследована на предмет ее целостности. Изменения хряща при РОХ, например, в латеральном мыщелке бедренной кости или в головке плечевой кости имеют неправильные границы. Наличие вторых гиперэхогенных линий в нижней части субхондрального дефекта является ультрасонографическим признаком наличия хрящевого лоскута. Синовиальная пролиферация также может быть хорошо оценена. Основным недостатком ультразвука является то, что не все области суставов доступны для исследования.

Артроскопия – метод визуальной диагностики, набирающий популярность в ветеринарной медицине в настоящее время. С помощью этого метода можно «заглянуть» в полость сустава и максимально наглядно исследовать суставные поверхности. Оптимально комбинировать артроскопию с КТ или МРТ. Это позволит получить максимальную информацию о суставе. 

Часто ветеринарные врачи перед проведением артроскопии используют томографию как навигатор и планируют не только исследование, но и артроскопическое лечение (фото 5, 6).

Лечение

Планирование лечения и дальнейший прогноз будут зависеть от сроков выявления заболевания, клинического проявления и наличия других патологий сустава. Консервативная терапия может обеспечить краткосрочный эффект в некоторых случаях РОХ, однако долгосрочное разрешение хромоты в основном требует хирургического лечения. Риски медикаментозного лечения обусловлены длительной хромотой и атрофией мышц, миграцией фрагмента и развитием тяжелого остеоартрита. 
Хирургическое лечение заключается в удалении свободного фрагмента из пораженного сустава. Оба метода – артроскопия и артротомия – позволяют осуществлять визуальный осмотр суставов и удаление свободного фрагмента. Однако в настоящее время преимущественно прибегают к артроскопии – малоинвазивному вмешательству без операционной раны, значительно сокращающему сроки восстановления функции конечности, что является одним из важнейших преимуществ данной техники (фото 7).

Также разработаны новые методы для заполнения дефекта тканью, которая более точно имитирует нормальный гиалиновый суставной хрящ. Одним из таких методов является аутологичная трансплантация (Osteochondral Autograft Transfer; OAT) (фото 8,9).

Существуют общедоступные публикации, где описаны исследования по результатам проведения замещения дефекта РОХ латерального мыщелка бедра у собак. С данными результатов этих исследований можно ознакомиться в статье «Osteochondral autograft transfer for the treatment of osteochondritis dissecans of the medial femoral condyle in dogs» (N. Fitzpatrick; R. Yeadon; C. van Terheijden; T. J. Smith, 2012).
Также одним из вариантов лечения РОХ является использование синтетической аллотрансплантационной системы SynACART. Эта система представляет собой синтетическую хрящевую пробку для лечения остеохондральных дефектов в локтевом, плечевом, коленном и скакательном суставах. Данный способ позволяет быстро устранить дефекты, не беспокоясь о достаточном количестве материала аутотрансплантата и площади дефекта.

Прогноз

Прогноз зависит от пораженного сустава. Если затронут плечевой сустав, то прогноз в основном благоприятный, если локтевой или коленный, то прогноз, как правило, варьируется от благоприятного до сомнительного. 
Прогноз улучшается в любом случае, если диагностика и оперативное лечение проводятся на ранней стадии заболевания, т. е. до того, как возникнут вторичные дегенеративные изменения суставов.

Литература: