Рассекающий остеохондрит тазобедренного сустава
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 28 августа 2016;
проверки требуют 19 правок.
Рассекающий остеохондрит (болезнь Кёнига) — отделение небольшого участка хряща от прилежащей кости со смещением его в полость сустава. Чаще всего заболевание диагностируется у больных 15—35 лет, однако имели место случаи обнаружения рассекающего остеохондрита у пациентов старше 60 лет, что, как правило, характерно для мужчин. В основном патологические изменения происходят в бедренной кости (85%), реже поражаются локтевой, лучезапястный, голеностопный и тазобедренный суставы, ещё реже — большеберцовая кость и надколенник. Впервые описано немецким хирургом Францем Кёнигом в 1888 году[2].
Классификация[править | править код]
Классификация, основанная на клинико-рентгенологических признаках, предложенная Ф.Х.Башировым в 1973 году:
- 1 стадия — формирование очага некроза;
- 2 стадия — фаза диссекции;
- 3 стадия — фаза неполного отделения некротического фрагмента;
- 4 стадия — фаза полного отделения костно-хрящевого фрагмента.
Классификация, учитывающая данные эндоскопического исследования, разработанная J.F. Guhl в 1982 году:
- 1 стадия — хрящ интактный, но пальпаторно мягкий и отечный;
- 2 стадия — отделение и разрыв хряща по периферии очага некроза;
- 3 стадия — частичное отделение некротизированного фрагмента;
- 4 стадия — формирование кратера или «ниши» в зоне поражения и свободных внутрисуставных тел[3].
Стадии болезни[править | править код]
В клиническом течении заболевания выделяют четыре стадии[2].
- I стадия — дискомфорт в суставе, небольшие боли неопределённой локализации. Рентгенологически данная стадия зачастую не различима, МРТ позволяет выявить отек костного мозга[4]. Хрящ визуально не изменен.
- II стадия — боли в суставе, появляется синовит. С помощью рентгена отмечают нарушение целости замыкательной пластинки в омертвлённом теле, увеличивается полоска просветления между здоровыми участками кости и некротизированным телом.
- III стадия — отмечается неполное отделение омертвлённого тела, что может привести к блокаде сустава. С помощью рентгена обнаруживается суставная мышь.
- IV стадия — омертвлённое тело полностью отделяется от здорового участка кости, блокада сустава отмечается реже, усиливается боль и нарастает синовит. Рентген даёт возможность выявить внутрисуставное тело.
Диагностика[править | править код]
Диагноз ставится на основании данных анамнеза и жалоб пациента, данных лучевой диагностики (рентгенография и МРТ) и артроскопии.
Характерным признаком болезни Кёнига является симптом Вильсона — появление и усиление болей при пальпации в области внутреннего мыщелка бедренной кости и одновременном разгибании ротированной внутрь голени из согнутого до 90° положения.
Лечение[править | править код]
Консервативное лечение[править | править код]
Консервативное лечение заключается в назначении сосудистых препаратов, препаратов улучшающих питание и восстановление суставного хряща, физиотерапии, исключении осевой нагрузки на конечность на срок от одного до шести месяцев и иммобилизации сустава[3], но данный метод является не всегда эффективным, он помогает только детям и подросткам, у взрослых главным аспектом лечения является хирургическое вмешательство (артротомия).
Хирургическое лечение[править | править код]
На ранних стадиях заболеваем возможно замещение некротических участков вновь образованной тканью, на поздних стадиях необходимо удалить суставную мышь[5][6] и восстановить конгруэнтность суставной поверхности. При I и II стадиях рассверливают фиксированный костно-хрящевой фрагмент для его реваскуляризации и замещения жизнеспособной тканью[3].
Так же для лечения глубоких локальных повреждений хряща коленного сустава применяют мозаичную костного-хрящевую аутопластику, целью которой является замещение участка поражённой суставной поверхности, локализующейся в области концентрации нагрузок, костно-хрящевым аутотрансплантатом цилиндрической формы, взятым с менее нагружаемой части наружного или внутреннего мыщелков бедренной кости или межмыщелковой ямки, кпереди от места прикрепления передней крестообразной связки[3].
Недавно российскими медиками был разработан новый способ лечения болезни Кенига: артроскопически выполняют тунелизацию поражённого участка кости, затем туда вводят жидкость, которая затвердевает в организме и способствуют регенерации костной и хрящевой ткани[7].
Послеоперационный период[править | править код]
После мозаичной аутопластики продолжительность иммобилизации составляет 2-4 недели в зависимости от количества пересаженных аутотрансплантатов, дозированная нагрузка разрешается через 6 недель, полная нагрузка через 8-10 недель, в течение 2-3 месяцев при ходьбе рекомендуется пользоваться тростью или костылями, сустав фиксировать наколенником или эластическим бинтом.
После туннелизации дозированную нагрузку разрешают через 4 недели, полную — через 8 недель[3].
Примечания[править | править код]
Источник
Рассекающим остеохондритом тазобедренного сустава называют некроз его суставного хряща, после которого омертвевший фрагмент откалывается и образует в суставной полости внутрисуставное тело. Очень редко такое омертвение развивается с присоединением инфекции, зачастую же оно асептическое.
В основном размеры отколовшегося хрящевого фрагмента небольшие, но он способен вызвать выраженный болевой синдром и даже заблокировать сустав. Иногда такая блокировка сустава, спровоцированная смещением внутрисуставного тела, появляется на фоне абсолютного благополучия, и такое внезапное обездвиживание вызывает панику у больного.
В молодом возрасте при неизмененном суставе такое внутрисуставное тело не является чем-то опасным, кроме риска блокировки. А вот в более пожилом возрасте оно способно травмировать хрящ, ткани которого претерпели инволютивные (возрастные) изменения, из-за чего может развиться остеоартроз – дегенеративно-дистрофическое нарушение сустава вплоть до полного разрушения суставной поверхности.
Оглавление:
1. Общие данные
2. Причины рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава
3. Развитие патологии
4. Симптомы рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава
8. Лечение рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава
9. Профилактика
10. Прогноз
Общие данные
Рассекающий остеохондрит в целом встречается реже, чем другие суставные патологии – и часто на их фоне. Поэтому возникающую блокировку расценивают чаще как их следствие, а не как признак рассекающего остеохондрита. Но в «рядах» данной патологии он является одной из наиболее популярных разновидностей. Это объясняется выраженной постоянной двигательной нагрузкой на тазобедренный сустав на протяжении всей жизни, а также тем, что он несет на себе всю тяжесть туловища, головы, шеи и верхних конечностей.
Заболеваемость в разных возрастных группах отличается не разительно, но причины заболевания разные у молодых людей и пожилых:
- у молодых пациентов данное заболевание возникает чаще на фоне травмирования;
- в пожилом возрасте в максимальном большинстве случаев суставные инородные тела развиваются на фоне дегенеративно-дистрофического процесса, который неминуемо развивается и прогрессирует в силу возрастных процессов.
В детском возрасте болеют не часто, но отдельным видом данной патологии выделен ювенильный рассекающий остеохондрит тазобедренного сустава. Считается, что у детей и взрослых развиваются два разные заболевания с разным исходом. Так, в детском возрасте описываемое заболевание заканчивается выздоровлением, а в старшем неминуемо ведет к блокировке сустава и формированию осложнений. Это объясняется тем, что после 30 лет восстановительные свойства хрящевой ткани ухудшаются, а после 50-55 – она не восстанавливается (при развитии артроза сустав работает благодаря сохранившимся здоровым участкам суставного хряща).
Обратите внимание
Тактика лечения у детей и взрослых отличается тем, что у последних суставное тело необходимо удалить как можно быстрее, пока оно не спровоцировало развитие остеоартроза тазобедренного сустава.
Причины рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава
Основными причинами развития рассекающего остеохондрита тазобедренного устава являются:
- травмы;
- возрастные нарушения;
- дегенеративно-дистрофические процессы.
Последние, в свою очередь, бывают:
- первичные – развиваются в здоровой ткани;
- вторичные – возникают на фоне уже имеющейся патологии тазобедренного сустава.
В молодом возрасте в 85-90% случаев причиной развития рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава является травма сустава. Это может быть травмирование:
- выраженное одномоментное (реже);
- неинтенсивное, но регулярное – нередко на протяжении всей жизни (чаще).
В первом случае рассекающий остеохондрит тазобедренного сустава развивается в основном после таких травм, как перелом:
- головки бедра;
- чрезвертельный.
Регулярные травмы тазобедренного сустава, способствующие развитию данной патологии, могут возникать при таких обстоятельствах, как:
- регулярное силовое выяснение отношений (драки);
- травмирование в силу профессиональной деятельности – в основном производственной, сельскохозяйственной или спортивной.
В последнем случае чаще травмируются:
- спортсмены, занимающиеся видами спорта, для которых характерным являются падения и/или прикладывание физической силы. В основном это боксеры, борцы, футболисты, хоккеисты, регбисты, теннисисты, лыжники и так далее;
- работники с постоянной занятостью в травматичных условиях – чаще всего строители;
- сельскохозяйственные работники – пастухи, конюхи, доярки;
- дрессировщики в цирке.
Это категории людей, которые чаще, чем друге, получают регулярные травмы в области тазобедренного сустава, что рано или поздно приведет к травматическому некрозу суставного хряща с отламыванием его фрагмента и формированием суставного тела.
Нередко рассекающий остеохондрит тазобедренного сустава развивается у людей, которые ранее не травмировались. Тем не менее, эта патология формируется на фоне ряда факторов, которые могли способствовать ее возникновению и прогрессированию. Это:
- врожденные аномалии тазобедренного сустава – в частности, врожденный вывих;
- патология периферической сосудистой системы, реже – магистральных (крупных) сосудов;
- системные нарушения хрящевой ткани;
- системные соединительнотканные патологии;
- заболевания сосудистой системы;
- эндокринные и обменные патологии;
- артрит тазобедренного сустава – его воспалительное поражение.
Развитие патологии
В основе развития рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава лежит некроз (омертвение) суставного хряща, которому может предшествовать воспалительный процесс без наличия инфекционного компонента. Такое нарушение может произойти в любой локации хряща, в ряде случаев может отломаться и «провалится» в суставную полость несколько отломавшихся фрагментов хрящей.
Тазобедренный сустав образуют головка бедренной кости и вертлужная впадина, которая формируется подвздошной, лобковой, седалищной костями. Головка покрыта гиалиновым хрящом, благодаря гладкости которого она свободно скользит по поверхности вертлужной впадины во время движения нижней конечности.
Формированию рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава предшествуют следующие изменения. Сосуды, которые питают структуры тазобедренного сустава под действием выше описанных патологических факторов тромбируются и спазмируются. На фоне таких процессов классически нарушается кровоснабжение структур сустава – в первую очередь, хрящевой. Образуется зона асептического некроза – сперва она может быть точечной, далее увеличивается в размерах. Особенности хряща таковы, что его омертвение проходит в виде очага, который затем отделяется от здоровых тканей и превращается в отдельное внутрисуставное тело. Какое-то время отколовшийся фрагмент хряща, словно на ниточке, соединяется со здоровыми хрящевыми тканями, далее и эта «перемычка» некротизируется, хрящевой фрагмент падает в суставную полость, при этом нередко блокируя тазобедренный сустав. Такая блокировка может быть преходящей, если суставному телу благодаря его гладкой поверхности удается выскользнуть из узкого места суставной полости. Даже небольшое суставное тело способно буквально поцарапать хрящ.
Выделены четыре стадии рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава:
-
первая – у пациента возникают чувство дискомфорта, которое может трансформироваться в неопределенные болевые ощущения без какой-либо четкой локализации, нередко они проявляются в виде дискомфорта. На рентгенограмме тазобедренного сустава можно обнаружить инородный фрагмент, который состоит из чередующихся участков мертвых и здоровых тканей. Также можно различить «перемычку», с помощью которой фрагмент соединяется с хрящом головки бедренной кости; - 2 стадия– в синовиальной оболочке, которая выстилает тазобедренный сустав изнутри, появляются очаги воспаления, которые через довольно короткое время сливаются. На этой стадии впервые появляется боль в суставе. На рентгенологическом снимке видно отломавшийся осколок, при этом «перемычка», которая соединяет фрагмент хряща и суставную поверхность, истончается, но она сохранена;
- 3 стадия– на рентгенологическом снимке четко видно отделение некротического участка от суставного хряща головки бедренной кости. Именно на этой стадии патологических изменений развивается полноценная клиническая картина (в том числе блокировка сустава);
- 4 стадия– суставное тело свободно лежит в полости тазобедренного сочленения, но его размеры могут быть меньше, чем изначально, так как из-за движений головки, которая «гоняет» тело по полости, оно может крошиться.
Симптомы рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава
Типичными клиническими симптомами рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава являются:
- боли;
- отечность;
- хруст;
- блокады.
Характеристики болевого синдрома:
- по локализации – по всему бедренному суставу;
- по распространению – иррадиация не наблюдается;
- по характеру – сперва нечеткие, скорее это чувство дискомфорта, далее ноющие, тянущие, выкручивающие. При внезапной блокировке сустава – острые;
- по интенсивности – при формировании суставного тела незначительные, усиливаются при нагрузке и движениях, со временем нарастают;
- по возникновению – появляются по мере развития некроза в гиалиновом хряще головки бедренной кости, далее также связаны с миграцией суставного тела.
В силу выраженности мягкотканных массивов в области тазобедренного сустава отечность не проявляется в той мере, в которой она бы проявлялась при такой же патологии плечевого или коленного сустава.
Хруст появляется в том случае, когда отломок хряща попадает между головкой тазобедренной кости и суставной поверхностью вертлужной впадины, а затем выскакивает оттуда.
Обратите внимание
Блокировка тазобедренного сустава свидетельствует о том, что омертвевший участок хряща уже не соединяется хрящевыми перемычками с суставной поверхностью головки бедренной кости, а является полностью автономным образованием. Оно может сместиться в любом направлении в полости сочленения и вклиниться между суставными поверхностями, тем самым мешая их движению друг по отношению к другу.
Диагностика
Только по жалобам пациента на боль и заклинивание диагноз рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава поставить сложно, ведь они могут проявляться и при других патологиях тазобедренного сустава. Для выявления суставного тела потребуются данные дополнительных методов исследования.
Результаты физикального исследования будут следующими:
- при осмотре – на начальных стадиях без изменений, при дальнейшем развитии заболевания отмечается то, что больной щадит пораженный тазобедренный сустав и делает в нем минимальные движения. Нередко такой пациент заходит в кабинет, почти волоча ногу;
- при пальпации (прощупывании) – при развитии патологии пассивные движения в нижней конечности со стороны поражения выполнить не удается из-за болей в пораженном суставе.
Инструментальные методы исследования, которые применяются в диагностике описываемой патологии, следующие:
-
рентгенографическое исследование – его привлекают в первую очередь. Но рентгенография позволяет выявить уже сформировавшееся суставное тело. Если же некротический процесс только начинается, то пораженный участок хрящевой ткани выявить не удается. Поэтому если наблюдается блокировка сустава, но на рентгенограмме нет изменений, свидетельствующих о наличии патологии, это не исключает развития рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава. В таких случаях рекомендуется проведение более информативного метода исследования; - компьютерная томография (КТ) – с помощью компьютерных срезов можно выявить некротический очаг, который предшествует формированию суставного тела;
- магнитно-резонансная томография (МРТ) – как и КТ, помогает исследовать глубокие слои тканей на предмет начинающегося некроза;
- сцинтиграфия – пациенту внутривенно вводят фармпрепарат, который содержит радиоизотопы, он с током крови поступает в измененные хрящевые ткани суставных поверхностей, далее их изучают с помощью датчиков. Распределившийся фармпрепарат создает цветную картинку, по которой и констатируют развитие патологического процесса в суставном хряще;
- артроскопия – через небольшой разрез в мягких тканях в полость тазобедренного сустава вводят артроскоп, осматривают суставную полость и суставные поверхности. Артроскопия может быть одновременно диагностической и лечебной процедурой – в неосложненных случаях с помощью артроскопа удается извлечь суставные тела и ликвидировать участки некроза;
- пункция сустава – извлечение его серозного содержимого при подозрении на развитие вторичной инфекции.
Так как важно анализировать изменения в тканях, проводят повторные исследования – до и во время лечения (не единожды). Они помогут скорректировать врачебные назначения.
Лабораторные методы в диагностике рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава применяются только как дополнение к инструментальным, так как их информационная ценность меньше. В частности, привлекаются:
- общий анализ крови – с его помощью контролируют возникновение воспалительного процесса, что чаще всего наблюдается при присоединении вторичной инфекции и развитии артрита. Про воспаление будет свидетельствовать повышение количества лейкоцитов и СОЭ;
- микроскопическое исследование – под микроскопом изучают пунктат на наличие патологических примесей (крови, гноя) и идентификации инфекционного возбудителя при его присоединении.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную (отличительную) диагностику рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава зачастую проводят с такими заболеваниям и патологическими состояниями, как:
-
артриты различного происхождения (в первую очередь ревматоидные) – воспалительное поражение суставного хряща; - артроз – нарушения дегенеративно-дистрофического характера со стороны суставного хряща тазобедренного сустава;
- контрактура – ограничение двигательной активности тазобедренного сустава, которое может развиться при ряде патологий;
- анкилоз – полное обездвиживание при массивном поражении тканей тазобедренного сустава.
Осложнения рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава
Осложнения, которые нередко сопровождают рассекающий остеохондрит тазобедренного сустава, это:
- контрактура;
- анкилоз;
- артрит – появляется при присоединении вторичной инфекции. Чаще всего это наблюдается при уже имеющихся очагах инфекции в организме, откуда возбудитель «поставляется» с током крови и/или лимфы в хрящевые ткани суставных поверхностей тазобедренного сустава.
Лечение рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава
Описываемую патологию лечат консервативными и оперативными методами. Выбор тактики лечения зависит от:
- стадии патологии;
- ее разновидности;
- наличия осложнений.
Консервативную тактику выбирают при лечении:
- ювенильной формы данного заболевания;
- легких и начальных (в частности, после травматизации) форм рассекающего остеохондрита тазобедренного сустава, возникшего в средней возрастной группе.
Привлекают те методы консервативного лечения, которые, с одной стороны, воспрепятствуют дальнейшему развитию остеохондрита, с другой – поддержат метаболические процессы в сохранившихся участках суставного хряща. В основе лечения – следующие назначения:
-
ограничение движений нижней конечности со стороны поражения, при выраженном патологическом процессе – полный временный отказ от функциональной нагрузки. Для этого следует использовать трость, костыли, а при необходимости – инвалидную коляску; - чтобы избежать движений ногой со стороны поражения ночью, можно использовать фиксирующие повязки либо ортезы;
- ЛФК – подбирается специальный комплекс упражнений, который позволит держать мышцы нижней конечности в тонусе и поддерживать нормальное кровообращение в тканях (упражнения выполняются без задействования пострадавшего тазобедренного сустава);
- обезболивающие препараты;
- сосудистые средства;
- хондропротекторы – препараты, улучшающие кровообращение в тканях суставного хряща и их восстановление;
- физиотерапевтические методы.
Хирургическое лечение проводят в таких случаях, как:
- неэффективность консервативной терапии;
- существенное усиление болевого синдрома, учащение блокировок – они свидетельствуют о прогрессировании патологии;
- появление осложнений.
Помимо артроскопического, применяют классический открытый метод операции. Во время нее проводят ревизию суставной полости, удаляют суставные тела и участки некроза суставных поверхностей. Если при этом в головке бедренной кости возникает большой дефект, то его ликвидируют с помощью пластики. Ее проводят с использованием трансплантантов – биологических (например, тканей трупной кости) и синтетических (искусственных материалов).
На данный момент разрабатываются новые методы операции при рассекающем остеохондрите тазобедренного сустава – в частности, использование собственных хрящевых клеток больного из других суставных поверхностей. Но забор фрагментов хрящевой ткани не должен быть обширным и травматичным.
Профилактика
Основными методами профилактики описываемой патологии являются:
- избегание любых ситуаций, которые могли бы привести к травмированию тазобедренного сустава травмы;
- если таких ситуаций избежать не удается – использование индивидуальных средств защиты;
- профилактика заболеваний и патологических состояний, которые способствуют дегенеративно-дистрофическим процессам в суставном хряще;
- здоровый образ жизни для того, чтобы отстрочить инволютивные процессы в тканях – в частности, тазобедренного сустава. В том числе это и сбалансированное питание, благодаря которому к суставному хрящу поступает достаточное количество питательных веществ (белков, жиров, углеводов, микроэлементов), а посему риск развития дегенеративно-дистрофических процессов в них снижается;
- регулярное прохождение профилактических осмотров у травматологов и ортопедов даже при отсутствии жалоб и видимых признаков нарушений.
Прогноз
Прогноз при рассекающем остеохондрите тазобедренного сустава разный. Небольшие суставные тела извлекаются, медикаментозная терапия предотвращает дальнейшее омертвение тканей.
Прогноз ухудшается в следующих случаях:
-
ранее перенесенные частые или затяжные патологии тазобедренного сустава; - запущенное состояние;
- игнорирование рекомендаций лечащего врача;
- лечение у так называемых «костоправов»;
- самолечение по информации, полученной от окружения, из интернета, сомнительной медицинской литературы, продающейся на раскладках.
Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант
3,035 просмотров всего, 1 просмотров сегодня
Загрузка…
Источник