Рассекающий остеохондрит локтевого сустава
Термин «остеохондрит» означает воспаление кости и хряща, тогда как слово «рассекающий» произошло от латинского «dissect», что означает «отделять, отсекать». Данный термин продолжают использовать, несмотря на отсутствие воспалительных клеток в гистологических образцах удалённых остеохондральных фрагментов.
Рассекающий остеохондрит локтевого сустава представляет собой местный процесс с вовлечением суставной поверхности, что в итоге приводит к отделению фрагмента суставного хряща и субхондральной кости. Такое состояние было впервые описано Konig в 1888 году в качестве причины формирования свободных тел в тазобедренном и коленном суставах без прямого травматического воздействия.
Рассекающий остеохондрит локтевого сустава был впервые описан Panner, который обратил внимание на сходство этого состояния с болезнью Легга-Кальве-Пертеса.
Наиболее часто при рассекающем остеохондрите поражается головчатое возвышение плечевой кости в центральном или передненаружном отделах. Также описаны случаи локализации патологических очагов в области блока, головки лучевой кости, локтевого отростка и локтевой ямки.
Причины развития
Большинство исследователей считают, что многократно повторяющаяся микротравма играет неотъемлемую роль в развитии заболевания. Также имеются подтверждения в пользу ишемической теории развития рассекающего остеохондрита.
Рассекающий остеохондрит локтевого сустава часто развивается у спортсменов в возрасте 11-22 лет, испытывающих чрезмерные нагрузки. В группу повышенного риска входят спортсмены-подростки, испытывающие многократно повторяющиеся стрессовые нагрузки. Патология чаще встречается у мальчиков и, как правило, на доминантной конечности.
Ряд авторов представили свое толкование зависимости развития патологического процесса в бейсболе, гимнастике. Доминирующий фактор – действие компрессирующих или сдвигающих усилий на уровне плечелучевого сустава. Плечелучевой сустав, принимая на себя до 60% аксиальной сжимающей нагрузки, дополнительно выполняет функцию вспомогательного локтевого стабилизатора. Вальгусное напряжение, испытываемое локтевым суставом в фазы замаха при метании, создаёт значительную компримирующую нагрузку на уровне плечелучевого сочленения. Эти силы могут являться причиной субхондральных переломов или повреждения тонких сосудов, идущих к головчатому возвышению.
Анамнез
Рассекающий остеохондрит является патологией молодых спортсменов (чаще мальчиков) и манифестирует в возрасте 12-14 лет, в отличие от болезни Паннера, проявляющейся в 9-10 лет. Наиболее часто поражается доминирующая конечность, количество пациентов с двухсторонней патологией составляет 5-20%. В анамнезе упоминаются многократные столкновения, чрезмерные нагрузки, занятия видами спорта, требующими действий руками выше головы.
Симптомы
На ранней стадии симптомы могут быть невыраженными и заключаться в болях, локализацию которых трудно определить. Чаще всего небольшие болевые ощущения появляются после нагрузки. Симптоматика, как правило, нарастает медленно. Во время осмотра пациенты предъявляют жалобы на боль, усиливающуюся после нагрузки, ограничение движений и отёк по наружной поверхности локтевой области, появление щелчков в суставе и внезапной слабости при подъёме тяжёлых предметов.
Клинический осмотр
Классические признаки: утрата полного разгибания и наличие отёка по задненаружной поверхности сустава, наряду с воспалением нормальной заднелатеральной складки. Выполнение вальгусно-разгибательного теста вызывает болезненность в наружном отделе сустава и приводит к ещё большему ограничению разгибания, что является одним из ключевых отличительных признаков рассекающего остеохондрита.
Для большинства повреждений, полученных в результате метания или переразгибания, при выполнении вальгусного теста, характерна боль по внутренней поверхности сустава. Такие состояния могут встречаться одновременно, однако при выполнении теста нестабильности, особенно с вальгусной нагрузкой, пациенты с рассекающим остеохондритом испытывают боль в большей степени по наружной поверхности.
Визуализация
При выполнении рентгенографии в стандартных (переднезадней и боковой) проекциях выявляется классический признак в виде зоны просветления в центральном отделе головчатого возвышения плечевой кости. В центре разреженной зоны может определяться небольшой участок повышенной плотности. На более поздних стадиях возможно обнаружение свободного тела.
На ранних этапах лечения могут понадобиться дополнительные исследования. Для выявления подобных патологических очагов применяются КТ, артрография и УЗИ. Однако стандартом исследования при таких состояниях является МРТ. Ключевыми признаками, оценка которых может способствовать определению тактики лечения, являются: объем вовлечения в патологический процесс костной ткани, целостность хрящевого покрытия, наличие свободных тел.
Классификация
Первая попытка классификации была предпринята Minami на основании рентгенологических признаков в боковой проекции:
- Степень 1 – наличие тени в центре головчатого возвышения.
- Степень 2 – наличие свободной зоны между очагом поражения и прилежащей субхондральной костью.
- Степень 3 – наличие одного или нескольких свободных тел.
Bradley и Petrie дополнили эту классификацию и включили в неё МРТ-признаки. Baumgarten классифицировал повреждения на основании артроскопических признаков, подобно классификации поражения таранной кости, предложенной Ferkel.
Все эти классификации не раскрывают закономерности развития патологии и имеют ограниченное применение.
Лечение рассекающего остеохондрита локтевого сустава
Общепринятой тактики лечения рассекающего остеохондрита не существует. Методы лечения варьируют от полного исключения любых раздражающих воздействий до немедленного хирургического вмешательства.
Консервативное лечение может быть применено у пациентов с интактным суставным хрящом. При наличии повреждения суставного хрящевого покрытия также могут применяться консервативные мероприятия, однако, с меньшими шансами на выздоровление.
Принципами консервативного лечения являются покой и полное исключение раздражающих воздействий. Такие ограничения необходимы до исчезновения симптомов (6-12 недель), рентгенологического подтверждения полного восстановления патологического очага на МРТ (6-12 месяцев).
Альтернативным методом лечения является использование разгружающего шарнирного ортеза для локтевого сустава. Спортивные и повседневные нагрузки в условиях ношения ортеза разрешают в объёме, не вызывающем появления симптомов. Применение такого вида лечения позволяет пациенту сохранить активность без усугубляющего воздействия на патологический очаг. В большинстве случаев пациент возвращается к нормальной физической активности в течение 2 недель с момента начала лечения.
Прогрессирование патологического процесса, наличие симптоматических свободных тел или повреждение хрящевого покрытия, которое усугубляется, несмотря на условия покоя, применение ортеза, исключение физических нагрузок – основания для хирургического вмешательства.
Современными принципами оперативного лечения являются артроскопическая оценка зоны поражения, удаление свободных тел, дебридмент основания патологического очага. Большинство современных исследований подчёркивают эффективность артроскопического лечения.
Хирургическое лечение рекомендовано в случае наличия свободных тел, обширного поражения головчатого возвышения или прогрессирования заболевания. Процедура выполняется артроскопически и заключается в удалении свободных тел, дебридменте патологического очага и рассверливании его ложа. Фиксация крупных фрагментов проводится с помощью канюлированных винтов типа Герберта-Уиппла. При обширных поражениях с дефектом латеральной поверхности применяется остеохондропластика.
Осложнения
- Рецидив или прогрессирование патологического процесса.
- Артрофиброз.
- Гетеротропная оссификация.
Реабилитация
В большинстве случаев, после выполненного дебридмента, пациенты в день операции начинают упражнения на СРМ аппарате. На локтевой сустав надевается ортез для разгрузки головчатого возвышения. В течение недели после вмешательства начинают физиотерапию с легкими растягивающими движениями, пневматической компрессией и упражнениями для кисти и запястья.
Пациента переводят на обычный режим в течение первых трёх недель после операции. Проводится клиническое наблюдение с выполнением рентгенограмм в динамике. Возвращение к спортивным нагрузкам разрешают по мере восстановления безболезненного объёма движений и силовых показателей.
Период восстановления может быть различным и варьироваться от 6 до 16 недель.
Источник
Рассекающий остеохондрит в области локтевого сустава — участок асептического некроза субхондральной кости — чаще всего головки мыщелка плеча, гораздо реже головки лучевой кости и еще реже блока плечевой кости и локтевого отростка. В последнее время рассекающий остеохондрит локтевого сустава стал встречаться чаще, что, по-видимому, обусловлено ранней специализацией в тех видах спорта, где основная нагрузка приходится на локтевые суставы (бейсбол, метание, гандбол, теннис, гимнастика).
Рассекающий остеохондрит головки мыщелка плеча
Синонимы этой патологии следующие: асептический некроз головки мыщелка плеча, локоть гимнаста, синдром латеральных компрессионных повреждений.
Этиология и патогенез
Однократную травму как причину развития рассекающего остеохондрита предлагает незначительное число исследователей. Большинство же авторов полагают, что ведущую роль играют повторные микротравмы при вальгусной перегрузке плечелучевого сустава.
Ряд авторов описали биомеханику локтевого сустава при метании и отметили, что чрезмерная вальгусная нагрузка возникает в фазе ускорения. По их мнению, изменения в головке мыщелка плеча вторичны по отношению к чрезмерной компрессии capitulum humeri и головки лучевой кости вследствие перегрузки медиальной связки.
Некоторые авторы обнаружили биомеханическую диспропорцию в плечелучевом суставе. Более твердая головка лучевой кости артикулирует с более мягкой головкой мыщелка плечевой кости. Постоянное соударение между ними ведет к микропереломам в головке мыщелка плечевой кости, нерегулярности и гипертрофии головки луча.
Интересны данные экспериментального исследования, установившего, что субхондральная кость становится слабее под влиянием циклической нагрузки в результате повторных микротравм или, реже, одномоментной травмы. При этом происходят усталостные переломы субхондральных костных элементов. Если эти переломы не лечить, резорбция кости приводит к быстрому отделению костного фрагмента от подлежащего ложа. Отделившийся фрагмент кости становится аваскуляризированным. Покрывающий его суставной хрящ подвергается срезающей нагрузке и тоже повреждается вследствие того, что костные структуры, поддерживающие его, утрачены. Трещины хряща ведут к фрагментации, частичному или полному отделению фрагмента и образованию свободных тел. Питание хряща осуществляется путем диффузии из синовиальной жидкости и он жизнеспособен, но костный фрагмент становится аваскуляризированным с постепенным развитием некроза субхондральной кости. Это подтвержает изучение гистологических препаратов.
Сторонники ишемической теории развития асептического некроза головки мыщелка плечевой кости обосновывают свое утверждение на основании недостаточности кровоснабжения этой области. Некоторые авторы отмечают, что кровоснабжение capitulum humeri получает из сосудов, входящих в хондроэпифиз сзади. Эти сосуды прободают неоссифицирующийся хрящ и достигают ядра оссификации. У детей это относительно длинная артерия, не соединяющаяся с сосудами метафиза и хондроэпифиза. Понятно, что такое кровоснабжение латеральной области дистального отдела плеча явно недостаточно, особенно при повышенных требованиях во время интенсивных спортивных занятий и возможных микротравмах этой области.
Клиническая картина
Общая жалоба пациентов с перестроечным процессом в области головки мыщелка плечевой кости — боль. Болевые ощущения усиливаются при нагрузке, после отдыха уменьшаются или полностью проходят.
Следующая наиболее частая жалоба пациентов с асептическим некрозом головки мыщелка плеча — ограничение движений в суставе, чаще пациенты отмечают ограничение разгибания.
Периодически возникающие блокады сустава, щелчки, часто возникающая припухлость также характерны для этой патологии.
При осмотре локтевого сустава контуры его чаще всего сглажены.
У всех пациентов отмечают ограничение движений в локтевом суставе. Обычно страдает полное разгибание. В ряде случаев ограничены и сгибание, и разгибание. Ограничение ротационных движений предплечья слабо выражено. Только иногда отмечают дефицит ротационных движений порядка 10-15°. При движениях локтевого сустава у спортсменов может быть слышна крепитация. Движения с сопротивлением болезненны.
При пальпации отмечают выбухание капсулы в области плечелучевого сустава, что может быть обусловлено синовитом или защитной контрактурой m. anconaeus. Пальпация головки лучевой кости и головки мыщелка плеча болезненна.
Сустав стабилен, однако вальгусная нагрузка на сустав болезненна. При этом болезненность ощущается пациентом и в латеральном отделе сустава, и по его медиальной поверхности.
Рентгенологические методы исследования
а рентгенограмме локтевого сустава в прямой проекции определяют очаг асептического некроза в головочке мыщелка плеча. Это или просто кистозные просветления, или же участок кости с островками более плотной кости на фоне просветления, или полость со склерозированными краями и наличие секвестра. При отшнуровке центрального фрагмента и выпадении его в полость сустава могут определяться внутрисуставные тела. В головке лучевой кости также можно наблюдать кистозные изменения, локализованные, как правило, в латеральном отделе сустава. Согласно биомеханическим исследованиям именно этот участок головки — наиболее нагружаем при движениях локтевого сустава.
Боковая рентгенограмма показывает уплощение capitulum humeri. Этот признак — более ранний, нежели появление очага рарефикации в области головки мыщелка плеча.
Обычно производят рентгенограммы обоих локтевых суставов. При односторонней патологии на сравнительных рентгенограммах у ряда пациентов отмечают преждевременное закрытие зоны роста или более закрытые зоны роста на пораженной стороне. У некоторых пациентов отмечают увеличение размеров головки лучевой кости, как следствие чрезмерных компрессионных нагрузок в плечелучевом суставе.
Проявление действия значительных компрессионных нагрузок в латеральном отделе локтевого сустава на лучевую кость — угловая деформация ее шейки. Это обнаруживают в основном у тяжелоатлетов и борцов, начавших заниматься спортом в 10-12 лет. Причина этой деформации — асимметрия закрытия ростковой зоны проксимального отдела лучевой кости под влиянием нагрузки.
В некоторых случаях возникает необходимость производить рентгенограммы в различных пронационно-супинационных положениях.
Для лучшего выявления ранних изменений головки мыщелка плечевой кости на обычных рентгенограммах выполняют прямую проекцию при сгибании локтевого сустава до 45°. При этом определяют уплощение и склерозирование латеральной поверхности capitulum humeri.
Рентгеноконтрастное исследование проводят согласно методике, изложенной ранее. Контрастированная суставная полость, как правило, увеличена в объеме за счет релаксации медиального капсульно-связочного аппарата вследствие наступивших дегенеративных изменений. Дефекта медиальной связки, выражаемого выходом контраста в параартикулярные ткани, не отмечают. Это соответствует I степени медиальной нестабильности локтевого сустава по нашей классификации, когда дегенеративно измененная растянутая медиальная связка не предохраняет плечелучевой сустав от перегрузки, что в конечном итоге и приводит к патологической костной перестройке головки мыщелка плечевой кости и головки лучевой кости.
Ряд авторов проследили по последовательным рентгенограммам локтевого сустава эволюцию очага асептического некроза. Со временем центральный фрагмент становился более прозрачным с более четким ободком, также более четко контурировалась демаркационная линия. В некоторых случаях отмечено выпадение секвестра в полость сустава и образование внутрисуставного тела. На головке плеча формировалось кратерообразное углубление. Другой путь регенераторных процессов — демаркационная линия становилась менее отчетливой, повышалась костная плотность центрального фрагмента. Со временем костная структура восстанавливалась без особой деформации головки мыщелка плечевой кости или же с незначительным уплощением ее.
Для уточнения величины и глубины поражения используют КТ.
Магнитно-резонансная томография также может быть полезна для определения наличия патологии и стадии процесса. Некоторые авторы сообщают об использовании МРТ у трех пациентов с рассекающим остеохондритом. Отделение фрагмента было замечено на основе прослойки синовиальной жидкости. Данные хирургического вмешательства показали полное соответствие данным МРТ.
Некоторые авторы на основании обследования 44 бейсболистов в возрасте 11-12 лет пришли к выводу, что МРТ и УЗИ весьма эффективны для ранней диагностики рассекающего остеохондрита, когда имеются лишь незначительные болезненные ощущения в суставе и отрицательные данные рентгенологического обследования.
При ультразвуковом исследовании определяют непрерывную линию хрящевого покрова головки плеча и уплощение, истончение и даже фрагментацию субхондральной кости.
Дифференциальная диагностика
Очень важно дифференцировать рассекающий остеохондроз (остеохондрит) головки мыщелка плечевой кости от болезни Паннера — болезни маленьких детей, обычно мальчиков в возрасте от 4 до 10 лет. По патофизиологии болезнь Паннера аналогична болезни Легга-Кальве-Пертеса. Чаще всего поражается правая верхняя конечность. На рентгенограмме определяют фрагментацию и деформацию всего ядра оссификации головки мыщелка плечевой кости. Внутрисуставные тела не формируются. Очаг заживает путем перестройки костной ткани самопроизвольно или же при покое конечности без всяких последствий. Рассекающий остеохондроз, напротив, поражает подростков и юношей в возрасте 12-21 года с нарушением функции локтевого сустава и изменением суставных поверхностей локтевого сустава.
Костно-хрящевой перелом очень трудно диагностировать. Он возникает в результате значительной травмы. В остром периоде может помочь положительный синдром жировых подушек, свидетельствующий о гемартрозе. На рентгенограммах может быть виден через 10-14 дней в виде двойной линии.
Кроме того, необходимо дифференцировать рассекающий остеохондрит головки мыщелка плечевой кости от латеральной эпикондилопатии, синдрома радиального канала.
Лечение
Согласно отдельным источникам на основе возраста пациента различают три категории рассекающего остеохондрита. Первая категория включает больных моложе 13 лет, вторая — 13-17 лет, третья — старше 17 лет. Считают, что в первой категории лучшие результаты достигаются при консервативном лечении.
По нашему мнению, консервативное лечение показано при неотделившемся секвестре. Лечение основано на прекращении тренировок, как только определена патология головки мыщелка плеча, с последующим постоянным динамическим клинико-рентгенологическим контролем.
Важное место в лечении этой патологии занимают внутрисуставные введения хондропротекторов вместе с кислородом, в последнее время — озоно-кислородной смесью.
Кроме того, в связи с тем что асептический некроз головки мыщелка плеча развивается при хронической перегрузке медиальной связки, обязательно проводят мероприятия для стимуляции репаративных процессов медиального отдела капсульно-связочного аппарата. Сюда входят новокаиновые блокады с метамизолом натрия, дротаверином, цианкобаламином по ходу связки.
Проводят курс электростимуляции длинной головки m. triceps brachii и m. pronator teres. К тренировкам разрешают приступать после репарации дефекта в головке мыщелка плечевой кости. Это выражается в исчезновении боли, полном объеме движений в суставе, отсутствии припухлости, на рентгенограммах — заполнение дефекта и выравнивание суставной поверхности мыщелка плеча.
Показания к хирургическому вмешательству: наличие свободных тел и отшнуровавшихся фрагментов.
Отдельные авторы сообщали о результатах лечения 14 подростков с рассекающим остеохондритом capitulum humeri. У 13 были получены хороший и отличный результаты. Путем латеральной артротомии удалялись свободные костные фрагменты, производились шейвирование кратера и туннелизация спицей Киршнера. Авторы считают это оперативное вмешательство оптимальным при данной патологии и возражают против рефиксации выпавшего фрагмента, использования костного трансплантата для замещения дефекта или резекции латерального мыщелка плеча.
Другие авторы представили свой опыт лечения 42 мужчин с рассекающим остеохондритом. Показание к оперативному лечению, по их мнению, наличие свободных тел. Кюретаж и туннелизация не улучшают отдаленные результаты. Постоянным остается незначительное, до 20°, ограничение разгибания локтевого сустава.
Аналогичные результаты, полученные при лечении 21 пациента с рассекающим остеохондритом, приводят и другие авторы.
Японские исследователи сообщают об обнадеживающих результатах замещения дефекта головки мыщелка плеча фрагментом собственного ребра с перихондрием в сочетании с угловой остеотомией латерального мыщелка плечевой кости. Трансплантат помещался хрящевой поверхностью в полость сустава и фиксировался винтом. В среднем через 7 мес после операции при удалении винтов производилась биопсия, и отмечалась регенерация хряща по типу гиалинового у 10 пациентов. Восемь из них смогли вернуться к спортивной деятельности на том же уровне, дегенеративные явления у них отсутствовали. У двух отмечена энхондральная оссификация с сохранением болевого синдрома, но уже меньшей интенсивности, чем до операции, и дефицита разгибания.
Предлагается использовать костный штифт из проксимального отдела локтевой кости для замещения дефекта. Размеры его примерно 0,3?0,3?0,3. Один конец его заострен и вбивается в область дефекта импактором. В зависимости от величины дефекта может быть несколько таких «колышков». Ассимиляция трансплантата происходит в среднем через 6,5 мес. При обследовании пациентов в отдаленный период, в среднем до 5 лет, у 15 из 20 пациентов — хороший функциональный результат и отсутствие признаков деформирующего артроза. Авторы рекомендуют такое оперативное вмешательство при всех стадиях процесса, включая и первую — когда отсутствует четкая демаркационная линия, однако большинство ортопедов придерживаются консервативной тактики.
В клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО для вмешательства на латеральном отделе сустава используют наружный боковой доступ Кохера, модифицированный С.П. Мироновым (1978). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз. Капсулу сустава при отсутствии дефекта или повреждения вскрывают продольно. Производят ревизию суставной полости, удаляют секвестры из очага асептического некроза. Образовавшуюся полость обрабатывают костной ложечкой или кюреткой. Затем производят туннелизацию стенок полости для стимуляции репаративных процессов. При наличии краевых переломов головки лучевой кости или головки мыщелка плечевой кости костные фрагменты удаляют, выступающие костные края сглаживают.
Артроскопию локтевого сустава выполняют под наркозом в положении на спине с подвешенной рукой. У всех пациентов используют стандартный артроскоп. Техническая особенность артроскопии при этой патологии — обязательный осмотр латеральных структур из переднемедиального и прямого заднего доступа.
При этом хорошо визуализируются головка мыщелка плечевой кости, суставная поверхность головки лучевой кости, венечный отросток. Если кратер в головке плеча был заполнен рубцовой тканью, его обработку не производят. В остальных случаях осуществляют кюретаж, шейвирование. Шейвер вводят на 2-3 см латеральнее артроскопа, а манипуляцию внутри сустава проводят под визуальным контролем. При необходимости устанавливают дополнительный инструментальный задний доступ для обработки задней поверхности capitulum humeri. Спицей Киршнера осуществляют туннелизацию. Артроскопию завершают удалением внутрисуставных тел и обильным промыванием полости сустава.
После операции руку подвешивают на косынке. Активные движения в суставе начинают со следующего дня.
Для улучшения обменных процессов в суставе и стимуляции регенерации, как после артротомии, так и после артроскопии, проводят внутрисуставное введение кислорода или озоно-кислородной смеси с хондропротекторами, блокады по ходу медиальной связки.
Источник