Пункция плечевого сустава топографическая анатомия
Оглавление темы «Подапоневротическое пространство ладони. Тыл кисти. Операции при гнойных заболеваниях кисти и пальцев.»:
1. Подапоневротическое пространство ладони. Стенки подапоневротического пространства. Сосуды и нервы левой кисти. Синовиальные влагалища сухожилий кисти.
2. Глубокая ладонная артериальная дуга. Топография глубокой артериальной дуги ладони. Межкостные мышцы ладони.
3. Латеральное ложе ладони. Тенар. Мышцы латерального ложа ладони. Нервы и сосуды тенара. Медиальное ложе. Гипотенар.
4. Тыл кисти. Внешние ориентиры тыла кисти. Границы тыла кисти. Проекция на кожу главных сосудисто-нервных образований тыла кисти.
5. Слои тыла кисти. Подапоневротическое пространство тыла кисти. Подфасциальные сосудисто-нервные образования тыла кисти.
6. Пальцы. Ладонная поверхность пальцев кисти. Слои ладонной поверхности пальцев. Костно-фиброзные каналы пальцев. Синовиальные влагалища сухожилий на пальцах руки.
7. Тыльная поверхность пальцев кисти. Тыл пальцев. Слои тыльной поверхности пальцев.
8. Операции на верхних конечностях. Пункции суставов. Пункция плечевого сустава. Техника ( методика ) пункции плечевого сустава.
9. Пункция локтевого сустава. Техника ( методика ) пункции локтевого сустава. Как пунктировать локтевой сустав?
10. Операции при гнойных заболеваниях кисти и пальцев. Панариций. Виды панарициев. Лечение панарициев. Вскрытие подкожного панариция по Клаппу.
11. Операции на тыльной поверхности дистальной (ногтевой) фаланги. Паронихии. Лечение паронихий. Операции при подногтевом панариции. Операция Канавела.
12. Операции при гнойных тендовагинитах. Тендовагинит. Разрезы при тендовагинитах.
13. Операции при флегмонах кисти. Вскрытие подапоневротической флегмоны ладони по Войно-Ясенецкому — Пику. Вскрытие подфасциалной флегмоны ложа тенара. Вскрытие флегмон тыла кисти.
Операции на верхних конечностях. Пункции суставов. Пункция плечевого сустава. Техника ( методика ) пункции плечевого сустава.
Пункции суставов применяются с целью выяснения характера содержимого полости сустава, для эвакуации патологической жидкости, введения лекарственных веществ, а также для введения инструментов при артроскопии. Как и при всех других пункциях, иглу вводят через смещённую пальцем кожу над местом пункции, чтобы при возвращении кожи на своё место не осталось прямого раневого канала, через который инфекция могла бы попасть в полость сустава. В большинстве случаев иглу вкалывают через предварительно анестезированный участок кожи на разгибатель-ной поверхности сустава, где нет крупных сосудов и нервов.
Рис 3.48. Пункция плечевого сустава (объяснение в тексте).
Пункция плечевого сустава
Пункцию плечевого сустава производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади.
Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.
При пункции плечевого сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.
При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см (рис. 3.48 ).
— Также рекомендуем «Пункция локтевого сустава. Техника ( методика ) пункции локтевого сустава. Как пунктировать локтевой сустав?»
Источник
Пункция плечевого сустава – это медицинская манипуляция, суть которой заключается во введении пункционной иглы в полость плечевого сустава. Процедура может проводиться с диагностической, лечебной или эвакуаторной целью. Метод широко применяется для лечения и диагностики ревматологических и травматологических заболеваний.
Показания к проведению
Пунктирование плечевого сустава позволяет извлечь из суставной сумки лишнюю синовиальную или патологическую жидкость (наличие экссудата определяется физикальными методами и при помощи УЗИ). Манипуляция дает возможность вводить лекарственные препараты внутрь суставного пространства, если это необходимо. Введение медикаментов непосредственно в полость сустава позволяет максимально эффективно воздействовать на патологический очаг и уменьшить дозу используемого вещества.
Извлеченную из полости сочленения жидкость можно направить на лабораторное исследование, что позволяет получить ценные диагностические данные.
Манипуляция показана для диагностики и лечения следующих заболеваний и патологических состояний:
- гемартроз – кровоизлияние в суставное пространство (если не провести своевременную эвакуацию крови, то организуется кровяной сгусток и произойдет замещение плотной соединительной тканью), это приведет к развитию анкилоза;
- гнойные воспалительные процессы (для извлечения гнойного экссудата и введения антибактериальных препаратов);
- воспаление, которое приводит к скоплению значительного количества выпота в его полости (артриты, бурситы, синовиты);
- подозрение на опухолевое поражение кости или элементов сустава (позволяет выявить атипичные клеточные элементы);
- введение анальгезирующего средства для обезболивания процедуры вправления вывиха.
Противопоказания к проведению
- воспалительные заболевания кожных покровов в месте предполагаемого прокола;
- обширные раневые повреждения в области плечевого сустава;
- патология свертывающей системы крови, которая может привести к развитию кровотечения;
- сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.
Методика проведения пункции
Глубокое знание анатомии и топографических особенностей строения области плеча обеспечит наибольшую эффективность процедуры и поможет избежать многих нежелательных осложнений. Преимуществом метода является то, что он не требует наличия сложных и дорогих инструментов.
Техника выполнения пункции сустава плеча во многом аналогична пункции коленного сустава.
- Пациент занимает удобную исходную позицию (сидя или лежа на здоровой стороне).
- Осуществляют обеззараживание кожи растворами антисептических средств.
- Проводят местную инфильтрационную анестезию Новокаином (при непереносимости можно заменить на Лидокаин).
- Врач определяет место пункции (существует 3 общепринятых доступа для введения иглы: передний, задний и боковой).
- Вводят пункционную иглу, предварительно смещая пальцем кожу в месте прокалывания (для того чтобы предотвратить попадание инфекции через раневой канал).
- Прокол специалист осуществляет под контролем до ощущения провала иглы.
- После попадания в суставную полость производят выполнение всех необходимых манипуляций (эвакуация жидкости, введение лекарств).
- По завершении процедуры место прокола обрабатывается антисептиком и закрывается стерильной повязкой.
Самыми частыми осложнениями являются:
- повреждение сухожильно-связочного аппарата;
- гематомы и кровоизлияния в сустав;
- аллергические реакции;
- инфекционно-воспалительные заболевания сустава или окружающих тканей.
Однако при квалифицированном осуществлении манипуляции осложнения возникают редко.
Точки воздействия
Существует три точки пункции. Для каждого больного врач в индивидуальном порядке определяет самый оптимальный доступ.
Спереди сустав плеча пунктируют, вводя иглу ниже клювовидного отростка лопатки. Иглу продвигают вглубь на 2-3 см так, чтобы она оказалась между клювовидным отростком и головкой плечевой кости.
Сзади точка укола пункционной иглы находится в углублении, образованном дельтовидной и надостной мышцами. Иглу вводят на глубину 3-4 см, направляя её снизу вверх.
На наружной поверхности плеча ориентиром для осуществления боковой пункции является самая выпуклая часть акромиона лопатки. Иглу продвигают через слой дельтовидной мышцы, ориентируя её снаружи внутрь и несколько книзу.
Период восстановления
Сроки реабилитации пациента в основном зависят от тяжести патологии, по поводу которой проводилась пункция.
Если имело место скопление большого количества жидкости, то сразу после её эвакуации пациенты отмечали улучшение состояния и уменьшение болевого дискомфорта.
В первые дни после процедуры рекомендуется ограничить активные движения в пораженном суставе. Для уменьшения отечности и предотвращения развития гематом и кровоизлияний показаны наложение тугой повязки и локальный холод на область сустава.
Ускорить восстановление поможет лечебная физическая культура. Объем и вид упражнений врач-физиотерапевт подбирает индивидуально для каждого пациента (учитывается тяжесть заболевания и тренированность организма).
Пункция плечевого сустава – это ценный диагностический и лечебный метод, который достаточно часто используется в травматологии и ревматологии. Данная манипуляция хорошо переносится больными и имеет низкий риск возникновения осложнений.
Источник
Пункцию
сустава можно произвести их трех точек
(рис. 44), однако лучше ее делать снаружи.
Для этого нащупывается верхушка
клювовидного отростка лопатки и между
ним и головкой плечевой кости вводится
игла, павильон которой затем поднимается
кверху, а острие ее направляется снаружи
внутрь и несколько книзу по направлению
к суставной впадине. Спереди иглу вводят
под клювовидный отросток лопатки и
продвигают кзади между ним и головкой
плечевой кости на глубину 3-5 см. Сзади
точка вкола находится ниже заднего края
верхушки клювовидного отростка в ямке,
образованной заднимкраем
дельтовидной и нижним краем надостной
мышц. Иглу проводят снизу вверх и кпереди
на глубину 4-5 см.
Рис.44.
Точки пункции плечевого сустава.
Пункция локтевого сустава (articulatio
cubiti).
Пункцию сустава можно
производить с латеральной и задней
стороны. Снаружи иглу вводят между
латеральным надмыщелком плеча, локтевым
отростком локтевой кости и головкой
лучевой кости, несколько выше последней
(рис. 45). Рука предварительно сгибается
в локтевом суставе почти под прямым
углом. Для пункции верхнего заворота
сустава прокол осуществляют выше
верхушки локтевого отростка, согнув
руку в суставе под углом приблизительно
в 135 градусов. Иглу продвигают вниз и
кпереди.
Рис.
45. Точки пункции локтевого сустава.
Пункция лучезапястного сустава
(articulatio radiocarpea)
Пункцию лучезапястного
сустава можно делать в любом месте, при
ютом иглу вводят, руководствуясь
проекцией сустава, избегая ранений
нерва, сосудов и сухожилий. Наиболее
удобным местом для пункции следует
считать тыльно-лучевую поверхность
между сухожилиями длинного разгибателя
большого пальца и собственного разгибателя
указательного пальца в области сустава,
проекцией которого является линия,
соединяющая шиловидные отростки костей
предплечья (рис. 46).
Рис.
46. Точка пункции луче — запястного сустава
Пункция суставов нижней конечности
Пункция тазобедренного сустава
(articulatio coxae).
Пункцию сустава можно
проводить с передней и наружной
поверхности (рис. 47). Безопаснее
пунктировать его снаружи над верхушкой
большого вертела, вводя иглу снаружи
внутрь по направлению к вертлужной
впадине. При пункции с передней поверхности
большой вертел и середину паховой связки
соединяют линией, середина которой
соответствует головке бедренной кости.
Иглу вводят в этой точке под прямым
углом к коже и направляют затем вглубь
и кнутри.
Рис.
47. Точки пункции тазобедренного сустава.
Пункция коленного сустава
(articulatio genus).
Пункцию сустава
проводят с наружной и реже с внутренней
стороны надколенника на уровне середины
его высоты. Иглу вводят между задней
поверхностью надколенника и передней
поверхностью бедра. Верхний заворот
пунктируют, проводя иглу под верхний
полюс надколенника (рис 48).
Рис.
48. Точка пункции коленного сустава.
Пункция голеностопного сустава
(articulatio talocruralis).
Пункцию сустава
проводят спереди между наружной лодыжкой
и сухожилием общего длинного разгибателя
пальцев. При этом игла вкалывается на
1,5-2 см выше ее верхушки и продвигается
кзади (косо) по направлению к средней
оси конечности (рис. 49).
Рис.49.
Точка пункции голеностопного сустава
Соседние файлы в предмете [НА УДАЛЕНИЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Пункция плечевого сустава – это медицинская манипуляция, суть которой заключается во введении пункционной иглы в полость плечевого сустава. Процедура может проводиться с диагностической, лечебной или эвакуаторной целью. Метод широко применяется для лечения и диагностики ревматологических и травматологических заболеваний.
Показания к проведению
Пунктирование плечевого сустава позволяет извлечь из суставной сумки лишнюю синовиальную или патологическую жидкость (наличие экссудата определяется физикальными методами и при помощи УЗИ). Манипуляция дает возможность вводить лекарственные препараты внутрь суставного пространства, если это необходимо. Введение медикаментов непосредственно в полость сустава позволяет максимально эффективно воздействовать на патологический очаг и уменьшить дозу используемого вещества.
Извлеченную из полости сочленения жидкость можно направить на лабораторное исследование, что позволяет получить ценные диагностические данные.
Манипуляция показана для диагностики и лечения следующих заболеваний и патологических состояний:
- гемартроз – кровоизлияние в суставное пространство (если не провести своевременную эвакуацию крови, то организуется кровяной сгусток и произойдет замещение плотной соединительной тканью), это приведет к развитию анкилоза;
- гнойные воспалительные процессы (для извлечения гнойного экссудата и введения антибактериальных препаратов);
- воспаление, которое приводит к скоплению значительного количества выпота в его полости (артриты, бурситы, синовиты);
- подозрение на опухолевое поражение кости или элементов сустава (позволяет выявить атипичные клеточные элементы);
- введение анальгезирующего средства для обезболивания процедуры вправления вывиха.
Противопоказания к проведению
- воспалительные заболевания кожных покровов в месте предполагаемого прокола;
- обширные раневые повреждения в области плечевого сустава;
- патология свертывающей системы крови, которая может привести к развитию кровотечения;
- сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.
Методика проведения пункции
Глубокое знание анатомии и топографических особенностей строения области плеча обеспечит наибольшую эффективность процедуры и поможет избежать многих нежелательных осложнений. Преимуществом метода является то, что он не требует наличия сложных и дорогих инструментов.
Техника выполнения пункции сустава плеча во многом аналогична пункции коленного сустава.
- Пациент занимает удобную исходную позицию (сидя или лежа на здоровой стороне).
- Осуществляют обеззараживание кожи растворами антисептических средств.
- Проводят местную инфильтрационную анестезию Новокаином (при непереносимости можно заменить на Лидокаин).
- Врач определяет место пункции (существует 3 общепринятых доступа для введения иглы: передний, задний и боковой).
- Вводят пункционную иглу, предварительно смещая пальцем кожу в месте прокалывания (для того чтобы предотвратить попадание инфекции через раневой канал).
- Прокол специалист осуществляет под контролем до ощущения провала иглы.
- После попадания в суставную полость производят выполнение всех необходимых манипуляций (эвакуация жидкости, введение лекарств).
- По завершении процедуры место прокола обрабатывается антисептиком и закрывается стерильной повязкой.
Самыми частыми осложнениями являются:
- повреждение сухожильно-связочного аппарата;
- гематомы и кровоизлияния в сустав;
- аллергические реакции;
- инфекционно-воспалительные заболевания сустава или окружающих тканей.
Однако при квалифицированном осуществлении манипуляции осложнения возникают редко.
Точки воздействия
Существует три точки пункции. Для каждого больного врач в индивидуальном порядке определяет самый оптимальный доступ.
Спереди сустав плеча пунктируют, вводя иглу ниже клювовидного отростка лопатки. Иглу продвигают вглубь на 2-3 см так, чтобы она оказалась между клювовидным отростком и головкой плечевой кости.
Сзади точка укола пункционной иглы находится в углублении, образованном дельтовидной и надостной мышцами. Иглу вводят на глубину 3-4 см, направляя её снизу вверх.
На наружной поверхности плеча ориентиром для осуществления боковой пункции является самая выпуклая часть акромиона лопатки. Иглу продвигают через слой дельтовидной мышцы, ориентируя её снаружи внутрь и несколько книзу.
Период восстановления
Сроки реабилитации пациента в основном зависят от тяжести патологии, по поводу которой проводилась пункция.
Если имело место скопление большого количества жидкости, то сразу после её эвакуации пациенты отмечали улучшение состояния и уменьшение болевого дискомфорта.
В первые дни после процедуры рекомендуется ограничить активные движения в пораженном суставе. Для уменьшения отечности и предотвращения развития гематом и кровоизлияний показаны наложение тугой повязки и локальный холод на область сустава.
Ускорить восстановление поможет лечебная физическая культура. Объем и вид упражнений врач-физиотерапевт подбирает индивидуально для каждого пациента (учитывается тяжесть заболевания и тренированность организма).
Пункция плечевого сустава – это ценный диагностический и лечебный метод, который достаточно часто используется в травматологии и ревматологии. Данная манипуляция хорошо переносится больными и имеет низкий риск возникновения осложнений.
Источник
Пункция плечевого сустава представляет собой хирургическую процедуру, во время которой врач осуществляет ввод иглы в суставную сумку. Подобную процедуру проводят в целях диагностики или по имеющимся медицинским показаниям. Цель такой процедуры – уменьшение в суставе количества синовиальной жидкости.
Два типа пункции
Хирурги подразделяют пункции на два типа:
- Лечебные.
- Диагностические.
Анатомия сустава
При проведении пункции плечевого сустава необходимо учитывать характерные особенности его анатомии. Синовиальная оболочка – это оболочка, которая по своей структуре и происхождению отличается от мембран серозных (таких как мембрана плевры, брюшины, перикарда). Основное отличие состоит в том, что ее внутренняя сторона, обращенная в поверхностную полость, не содержит эпителиального покрова и эндотелиальной выстилки. Толщина мембраны неодинакова. Помимо этого, она обладает повышенной чувствительностью к термическим, травматическим, инфекционным и химическим воздействиям.
В силу повышенной чувствительности синовиальной оболочки к разнообразным инфекциям требуется строгое соблюдение асептичности перед проведением процедуры пункции, а также перед вскрытием суставной полости. Помимо этого необходима ее обязательная герметизация. В полости сустава содержится малое количество синовиальной жидкости, примерно четыре миллилитра. Синовиальная жидкость является стерильной, имеет желтовато-соломенный цвет и при этом абсолютно прозрачна. Ей свойственна высокая вязкость, в ней содержатся фагоциты и лейкоциты, однако ее бактерицидные свойства очень малы. Из-за того что синовиальная жидкость насыщена мукополисахаридами с высоким удельным весом, она накапливается в суставе, а не диффундирует из его полости.
Техника выполнения пункции плечевого сустава будет рассмотрена ниже.
О суставной жидкости
Получить суставную жидкость и при этом не вызвать патологический процесс весьма сложно из-за ее малого количества, отрицательного давления и повышенной вязкости. Здоровые суставы имеют отрицательное давление:
- Голеностоп: 270-210 миллиметров водного столба.
- Коленный сустав: 75-90 миллиметров водного столба.
Наличие отрицательного давления вызывает осмос жидкости из субхондральной и синовиальной пластинок, откуда происходит питание хрящевой ткани сустава.
Пункция плечевого сустава у здоровых людей проводится в редких случаях.
Функции синовиальной жидкости
К основным функциям, которые выполняет синовиальная жидкость, можно отнести:
- Локомоторную функцию. Синовиальная жидкость в тандеме с суставными хрящами обеспечивает свободное перемещение сочлененных костных поверхностей.
- Метаболическую функцию. Синовиальная жидкость принимает участие в обменных процессах, происходящих между сосудистым руслом и суставной жидкостью.
- Трофическую функцию. Синовиальная жидкость питает бессосудистые слои хряща.
Если возникает воспалительный процесс в суставе, то в синовиальной жидкости возрастает содержание белка. Происходит это вследствие увеличенной проницаемости сосудов. Жидкость становится мутной, в ней возрастает содержание нейтрофильных лейкоцитов в результате острого травматического синовита.
Пункция плечевого сустава: показания
- Определение состава содержимого (на наличие в нем гноя, экссудата или крови). Если в повреждённом суставе содержится кровь, то может возникнуть синовит, повреждения хряща дегенеративно-дистрофического характера, внутрисуставные спайки. В случае травматического гемартроза тугоподвижность и воспаление адгезивного характера обуславливается в большей степени повреждением толщи хряща, а не действием излившейся крови. Регенерация хрящевой ткани происходит с изменениями пролиферативного характера в соединительной ткани. В случае повреждения оболочки происходит достаточно быстрое свертывание крови, а затем образуются сгустки, которые могут привести к значительному разрастанию тканей оболочки. В результате начинает облитерация суставной полости.
- Установление менисковых повреждений в суставе колена с использованием пневмоартрографии или рентгенографии.
- Установление наличия в суставной полости «рисовых тел» или «суставных мышей».
Для этого назначается диагностическая пункция плечевого сустава.
Показания к проведению процедуры пункции лечебного типа
- Удаление крови при развитии гемартроза.
- Удаление экссудата, гноя из суставной полости, введение растворов антибиотиков.
- Введение новокаинового раствора при вправлении вывих.
- Введение кортикостероидных препаратов в сочетании с лидазой при наличии деформирующего артроза.
- Введение кислорода или воздуха для щадящей процедуры разрушения образовавшихся в случае фиброзного сращения суставных спаек. Введение кислорода возможно также с целью восстановления двигательной функции или для этапной редрессации.
В этих целях может проводиться пункция плечевого и коленного суставов.
Выполнения процедуры
В силу чрезвычайной чувствительности синовиальной жидкости к инфекциям, при проведении пункции сустава следует непреклонно соблюдать все правила антисептики и асептики.
Перед тем как осуществить пункцию, место прокола следует тщательно обеззаразить. Целесообразным будет использование семидесятипроцентного спирта. После того как кожа в месте прокола была смазана пятипроцентным йодным раствором, его остатки следует удалять путем двукратного протирания спиртом. Удаление остатков йода, особенно при обильном смазывании, требуется по причине того, что йод вместе с иглой может проникнуть в суставную полость, а это вызывает раздражение синовиальной оболочки и сильную ожоговую реакцию. Помимо всего прочего, йод способен поглощать рентгеновское излучение, а это может повлиять на достоверность снимка – на нем могут отображаться искажающие изображение дополнительные тени.
Используют местное инфильтрационное обезболивание.
Как делают прокол?
Длина иглы для пункции 5-6 сантиметров. Если осуществляется введение кислорода, то иглу следует использовать тонкую, до одного миллиметра диаметром. В противном случае газ сможет проникнуть в мягкие ткани, окружающие сустав. Что, в свою очередь, спровоцирует подкожную, околосуставную или мышечную эмфизему.
Кожу в точке пункции плечевого сустава необходимо сдвинуть в сторону. Это позволяет искривить раневой канал, оставленный иглой, а после процедуры кожу возвращают на место. Подобный прием позволяет избежать проникновения инфекции с поверхности тела в суставную полость.
Иглу следует продвигать очень медленно, пытаясь определить, когда конец ее пройдет в суставную сумку. Если в суставной полости имеется кровь, то произойдет окрашивание новокаинового раствора в шприце, а если гной – то раствор станет мутным.
По поводу глубины, с которой необходимо осуществлять прокол, имеются разные мнения. Некоторая литература говорит, что игла должна проникать максимум на один сантиметр, а другая – на 2-3 сантиметра.
Жидкость при пункции необходимо отсасывать шприцем с объемом от 10 до 20 грамм. Если требуется – вводят лекарственные средства. После извлечения иглы смещенную кожу отпускают, тем самым искривляя раневой канал, затем место прокола обрабатывают спиртом и накладывают стерильную повязку.
Техника пункции плечевого сустава
Пункцию этого сустава следует проводить сбоку, спереди или сзади. Если процедура проводится спереди, то больного нужно положить на спину. После этого хирург должен нащупать клювовидный отросток лопатки, который находится на три сантиметра ниже, чем дистальный конец ключицы. Иглу следует вводить под ним и вести между головкой кости плеча и ее отростком по направлению спереди назад. Иглу вводят на глубину 4 сантиметра.
Если пункция плечевого сустава проводится хирургом сбоку, то больного необходимо уложить на противоположный бок, а его руку разместить строго вдоль туловища. На ширину пальца немного ниже от большого бугорка находится головка плечевой кости, ее головки. Иглу стоит вкалывать под ту часть акромиального отростка, которая является наиболее выступающей, а затем продвигать ее через дельтовидную мышцу во фронтальной плоскости.
При проведении процедуры пункции сзади больного требуется уложить на живот. После этого хирург нащупывает дельтовидную мышцу и ее нижний край. В этом месте имеется ямка, расположенная немного ниже, чем задний край акромиального отростка. В это место необходимо вколоть иглу и ввести ее на глубину 5 сантиметров в направлении клювовидного отростка лопатки.
Источник