Пункция плечевого сустава осложнения

Показания к диагностической пункции суставов

· Определить характер содержимого (экссудат, гной, кровь). Присутствие крови в поврежденном суставе вызывает синовит, внутрисуставные спайки, дегенеративно-дистрофические поражения хряща. При травматическом гемартрозе адгезивное воспаление и тугоподвижность, обусловлены не столько воздействием излившейся крови, сколько повреждением всей толщи хряща, регенерация которой проходит с пролиферативными изменениями в соединительной ткани. Повреждение оболочки ведет к быстрому свертыванию крови с последующей организацией сгустков, в свою очередь приводящих к разрастанию ткани оболочки и началу облитерации полости сустава.

· Установить поврежедение менисков в коленном суставе с помощью пневмоартрографии: 80—90 см3 кислорода под давлением 120 мм рт. ст.; или рентгенографии после введения в сустав 5—10 мл 60% раствора уротраста с 0,5% раствором новокаина.

· Установить наличие в полости сустава «суставных мышей», «рисовых тел».

Показания к лечебной пункции суставов

· удалить кровь при гемартрозе;

· удалить экссудат, гной из полости сустава и ввести раствор антибиотика;

· ввести раствор новокаина перед вправлением вывиха;

· для введения кортикостероидов в сочетании с лидазой при деформирующем артрозе;

· ввести воздух или кислород для более щадящего разрушения спаек в суставе при фиброзных сращениях, для этапной редрессации и восстановления движений.

Техника пункции суставов

Ввиду чрезвычайно чувствительной к инфекции синовиальной оболочки при пункции суставов необходимо строго соблюдать правила асептики и антисептики.

Перед пункцией сустава место прокола тщательно обеззараживают. Целесообразно использовать 70° спирт — после смазывания кожи 5% раствором йода рекомендует удалить его следы двухкратным смазыванием спиртом. Это обусловлено тем, что йод, особенно при обильно смазывании, может на игле проникнуть в сустав и вызвать раздражение синовиальной оболочки, ее химический ожог. Кроме того, йод поглощает рентгеновские лучи и на рентгеновском снимке могут появиться дополнительные тени, искажающие изображение.

Местная инфильтрационная анестезия. Длина иглы 5—6 см. При введении кислорода игла должна быть тонкой, диаметром не более 1 мм, иначе газ будет проникать в окружающие сустав мягкие ткани с образованием подкожной, околосуставной или межмышечной эмфиземы. Для эвакуации крови, гноя нужна более толстая игла. Диаметр ее не должен превышать 2 мм,, что достаточно для эвакуации выпота с большим содержанием белка и крови с мелкими сгустками. При артроскопии используется троакар.

Кожу в точке вкола сдвигают в сторону. Этим достигают искривления раневого канала, сделанного иглой. После извлечения иглы кожа возвращается на место. Такой прием препятствует проникновению инфекции в полость сустава с поверхности тела и вытеканию содержимого сустава.

Иглу продвигают медленно, стараясь определить, когда ее конец пройдет сквозь суставную сумку. В этот момент рука испытывает большее сопротивление, после чего игла продвигается свободно, врач испытывает ощущение провала в «пустоту». Если в полости сустава имеется кровь, она окрасит в шприце раствор новокаина, если гной — новокаин станет мутным.

Относительно глубины прокола при пункции сустава в литературе имеются различные суждения. Одни полагают, что иглу следует продвигать не глубже 1 см, другие — 2—3 см. При недостаточно глубоком введении иглы она может выйти из сустава, при очень глубоком — повредить суставной хрящ. Оторвавшиеся кусочки хряща могут закупорить просвет иглы и сделать невозможным ни введение жидкости в сустав, ни эвакуацию из него.

Жидкость отсасывают 10—20 граммовым шприцем. В сустав при показаниях вводят лекарственные препараты. При извлечении иглы кожу, смещенную перед пункцией сустава, отпускают, и канал, образованный иглой в тканях, искривляется и содержимое сустава не вытекает наружу, а инфекция не проникает внутрь. Место прокола смазывают спиртом, заклеивают стерильной салфеткой. Накладывают тугую повязку, иногда шину на 2—3 дня.

Пункция плечевого сустава. Ее производят спереди, сзади и сбоку. Для пункции спереди больного ложат на спину. Нащупывают клювовидный отросток лопатки на 3 см ниже дистального конца ключицы. Иглу вкалывают непосредственно под ним и ведут между отростком и головкой плечевой кости спереди назад на глубину до 4 см. Некоторые авторы считают пункцию спереди нерациональной из- за расположенной в области малого бугорка слизистой сумки.

Для пункции плечевого сустава снаружи больного укладывают на здоровый бок, руку помещают вдоль туловища. Верхняя часть головки плечевой кости находится на ширину пальца от большого бугорка или на 1 см ниже наружного конца акромиального отростка. Иглу вкалывают под наиболее выступающую часть акромиального отростка и проводят во фронтальной плоскости сквозь дельтовидную мышцу.

Для пункции сзади больного ложат на живот. Нащупывают задний край дельтовидной мышцы, где образуется ямка ниже заднего края акромиального отростка. Вкалывают иглу и направляют ее вперед на глубину 5 см в направлении клювовидного отростка лопатки.

Пункция локтевого сустава. Ее проводят снаружи или сзади. По возможности следует согнуть сустав под прямым углом. С наружной стороны иглу вкалывают в «ямке красоты» на 1 см книзу от латерального мыщелка плечевой кости. Она проникает в полость сустава непосредственно выше головки лучевой кости, вращающейся при пронации и супинации.

Для пункции сзади предплечье сгибают под углом 135°. Прокол верхнего заворота сустава осуществляют над верхушкой локтевого отростка, иглу продвигают вниз и кпереди. С внутренней стороны локтевой сустав пунктировать не рекомендуется из-за риска повреждения локтевого нерва и узости суставной щели.

Пункция лучезапястного сустава. Прокол производят с тыльной поверхности, т.к. на ладонной поверхности располагаются массивный слой мышц и сухожилий, сосудисто-нервные образования. Предплечье находится в положении пронации и флексии. Место пункции находится в точке пересечения линии между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей и линии, которая есть продолжением 2-й метакарпальной кости. Игла входит в сустав между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и разгибателя указательного пальца.

Пункция тазобедренного сустава. Положение пациента на спине. Точка вкола находится на середине линии, проходящей от большого вертела до границы между внутренней и средней третями паховой связки. Иглу продвигают по направлению к средней плоскости тела. Нужно следить за тем, чтобы игла проникала в сустав кнаружи от бедренной артерии.

Снаружи иглу проводят над верхушкой большого вертела во фронтальной плоскости на слегка отведенной и ротированной кнутри конечности. Вертлужная впадина открыта вниз и кнаружи под углом 45° к оси тела. Пункция тазобедренного сустава (articulatio coxae).

Пункцию сустава можно проводить с передней и наружной поверхности (рис. 47). Безопаснее пунктировать его снаружи над верхушкой большого вертела, вводя иглу снаружи внутрь по направлению к вертлужной впадине. При пункции с передней поверхности большой вертел и середину паховой связки соединяют линией, середина которой соответствует головке бедренной кости. Иглу вводят в этой точке под прямым углом к коже и направляют затем вглубь и кнутри. Тазобедренный сустав (рис. 267). Пункция этого сустава технически сложна и при необходимости ее проводят под контролем УЗИ и рентгена, иногда с введением контрастного вещества. Больной укладывается на бок. Пораженный сустав выпрямлен и слегка отведен. Иглу вводят над большим вертелом перпендикулярно к длинной оси бедра так, чтобы ее кончик упирался в головку бедренной кости, располагающейся кнутри капсулы сустава. Пунктировать сустав можно в положении больного на спине с вытянутой ногой и несколько отведенным и слегка ротированным кнаружи бедром. Если пункция проводится на задней поверхности, то укол делается на один поперечный палец кзади от заднего угла большого вертела.

Пункция коленного сустава. Осуществляется наиболее легко. Этому способствует при наполненной патологическим содержимым полости сустава смещение надколенника кпереди. Больного укладывают на спину, под колено подкладывают валик. В сустав можно проникнуть иглой на уровне середины надколенника с латеральной или медиальной стороны. Иглу двигают параллельно к задней поверхности надколенника. Для пункции верхнего заворота коленного сустава иглу вводят с латеральной стороны выше надколенника и двигают на глубину 3 см под сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

Пункция голеностопного сустава. Выполняют у наружной либо внутренней лодыжки с передней стороны. Больной лежит на спине. Стопу слегка разгибают. У наружной лодыжки иглу проводят в щель сустава между блоком таранной кости и лодыжкой на 2 см выше верхушки таранной кости и на 1 см кнутри от нее. Игла прокалывает ткани между лодыжкой и сухожилием длинного разгибателя пальцев. У внутренней лодыжки вкол иглы совершают на 1 см выше и на 2 см латеральнее ее внутренней поверхности. Она проникает между внутренней лодыжкой и сухожилием длинного разгибателя большого пальца.

Осложнения пункции суставов

а) развитие инфекции в суставе (при продвижении иглы через ткани не касаться ее пальцами, а поддерживать пинцетом); б) разрыв синовиальной оболочки; в) после введения кислорода могут развиться: синовит, подкожная эмфизема бедра вследствие разрыва верхнего заворота коленного сустава, эмболия сосудов головного мозга. Неудачи при пункции сустава могут объясняться наличием полной синовиальной перегородки в суставе (двухкамерный сустав), гипертрофированных складок синовиальной оболочки, наличием в суставе большого жирового тела.

\|	следующая лекция ==>
	\|

Дата добавления: 2017-01-28; просмотров: 1551 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Сустав и его жидкость

Важным свойством любого сустава в организме человека является его герметичность. Это позволяет обеспечить определенное давление и удержать внутри синовиальную жидкость. Она, в свою очередь, помогает суставу совершать движение, снижая трение. Также синовиальная жидкость питает слои хряща, не обладающие сосудами, и участвует в обменных процессах между суставной жидкостью и сосудистым руслом.

Объем ее небольшой, до 4 миллилитров, цвет желтовато-соломенный, а вязкость высокая. За счет содержания фагоцитов и лейкоцитов синовиальная жидкость обладает небольшими бактерицидными свойствами. Кроме того, синовиальная оболочка, находящаяся в суставе, не обладает эпителиальным покрытием, но имеет повышенную чувствительность к разного рода воздействиям:

химическому;
тепловому;
инфекционному;
травматическому.

В результате такого воздействия может возникнуть воспаление, при котором синовиальная жидкость становится мутной из-за повышенного содержания белка и лейкоцитов.

Показания к пункции

Пункция плеча может проводиться в двух случаях: в качестве диагностики, как лечебная процедура. Первая применяется при определении состава содержимого (как правило, врач пытается обнаружить наличие крови или гноя), определении наличия в полости сустава «суставных мышей» или «рисовых тел», установлении менисковых повреждений с применением рентгенографии или пневмоартрографии.

Пункция как лечебная процедура назначается для:

Удаления крови, если развивается гемартроз;
Введения кортикостероидных препаратов, назначаемых при деформирующем артрозе;
Удаления гноя и экссудата из полости сустава;
Введения антибиотиков при некоторых воспалениях;
Введения кислорода или воздуха с целью устранения суставных спаек или восстановления двигательной функции;
Обследования перед проведением планируемой операции на суставе;
Лечения специфических и системных заболеваний;
Введения раствора новокаина при вправлении вывихов.

Противопоказания

Противопоказаниями к проведению процедуры могут стать общие заболевания пациента, которые могут ухудшиться в результате манипуляций, нарушение свертываемости крови, длительный прием антикоагулянтов или антиагрегантов, развитие гнойно-воспалительного процесса на месте пункции, грубая деформация сустава, изменение его формы или неподвижность, которые могут привести к осложнениям.

Пункция плечевого сустава
При переднем подходе игла вводится на уровне клювовидного отростка лопатки

Как проходит процедура

Важным моментом в технике выполнения пункции является обработка поверхности кожи в месте прокола для исключения занесения инфекции в полость сустава. Поверхность обрабатывается спиртом, а также пятипроцентным раствором йода, после которого снова нужно обработать спиртом для удаления излишков материала.

Кроме того, проводится инфильтрационная анестезия иглой с длиной в 5-6 сантиметров. Пункция может производиться с помощью переднего, заднего или бокового подхода. В первом случае игла вводится вдоль клювовидного отростка лопатки. Пациент при этом находится в лежачем положении на спине. Врач нащупывает место укола и вводит иглу примерно на 4 сантиметра.

Во втором – она вставляется между дельтовидной мышцей и нижним концом супраспината мышцы. В этом случае пациент лежит на животе, а врач нащупывает ямку чуть ниже дельтовидной мышцы и вводит туда иглу примерно на 5 сантиметров. При боковом подходе игла вставляется ниже фронтальной плоскости лопатки через дельтовидную мышцу. При таком способе пациент лежит на боку на противоположной стороне. Врач вводит иглу в точке максимального выделения акромиального отростка.

Проведение пункции начинается с обработки обеззараживающим веществом и анестетиком. Затем специальная игла, длина которой определяется особенностями строения сустава и типом прокола, вводится в тело. Во время прокола кожу рекомендуется немного сдвигать, что позволит скрутить канал раны и избежать заражения через него глубоких слоев тканей.

Перемещение иглы производится медленно, чтобы почувствовать момент, когда она проткнет суставную сумку. После чего производится взятие жидкости. Для него используется шприц объемом в 10-20 миллилитров. В норме суставная жидкость будет прозрачной, чуть желтоватой. При наличии гноя станет мутной или даже поменяет цвет на желто-зеленый.

В случае кровоизлияния в суставе жидкость окрашивается в красный цвет. Если требуется, в момент пункции может быть введено лекарство. После вынимания иглы кожа возвращается на место, изгибая раневой канал. Место пункции снова обрабатывается спиртом, а затем на него накладывается стерильная повязка.

В течение ближайших двух дней ее не следует снимать. Также нельзя растирать или мочить кожу, делать компрессы. Подобные действия могут привести к занесению инфекции и развитию воспаления. В течение нескольких дней после процедуры может сохраняться отечность сустава и болезненность. Врач может назначить препараты, снимающие боль. В целом сустав следует поберечь в этот период.

Пункция коленного сустава

Возможные осложнения

Процедура является сложной и требует профессионализма от исполняющего врача. Хотя осложнения при ее выполнении встречаются редко, в среднем это 0,1 процента случаев, тем не менее, вмешательство серьезное.

При нарушении процедуры могут возникнуть такие осложнения, как:

гемартроз или кровоизлияние в суставной сумке;
повреждение какой-либо из анатомических частей сустава;
занесение инфекции внутрь сустава и развитие гнойного воспаления.

Пункция плечевого сустава
Важным моментом проведения процедуры является обеззараживание места прокола

Последнее возможно при несоблюдении правил обеззараживания места прокола. Методика выполнения пункции плечевого сустава сложна и требует от врача максимальной концентрации. Неверное выполнение может нарушить целостность сустава, что в дальнейшем приведет к дистрофическим процессам в нем. Однако в некоторых случаях это единственный способ получения информации о состоянии сустава и проведения лечебных процедур.

Источник

Пункция плечевого сустава – это хирургическая процедура, во время которой врач вводит иглу в сустав. Такая процедура проводится с целью диагностики или на основании имеющихся медицинских показаний. Цель этой процедуры – уменьшение количества синовиальной жидкости в суставе. Пункция плечевого сустава выполняется, когда есть подозрение на воспаление (артрит) с экссудацией и подозрение на гемартроз.

Виды пункции

Для этой операции существует три подхода: передний подход, боковой подход и задний подход.

Передний подход – этот подход выполняется вдоль клювовидного отростка лопатки, его можно пальпировать на 3 см в дистальном направлении к акромиальному концу ключицы. Игла вводится дистально к клювовидному отростку лопатки, а затем она вставляется от 3 до 4 см в глубину между головкой плечевой кости и клювовидным отростком.

Боковой подход – при таком подходе игла вставляется из акромиона лопатки в фронтальной плоскости и ниже через дельтовидную мышцу. Задний подход – при таком подходе игла вставляется из акромиона между дельтовидной мышцей, а именно ее задним краем, и нижним краем супраспината мышцы, ниже, перпендикулярно и от 4 до 5 см в глубину от точки введения.

Анатомия сустава

При выполнении прокола плечевого сустава обязательно нужно учитывать его характерные анатомические особенности. Синовиальная мембрана представляет собой мембрану, которая отличается по структуре и своему происхождению от серозных мембран(таких, как плевральная, брюшная, перикардиальная мембрана). Основное различие заключается в том, что ее внутренняя сторона, обращенная к полости поверхности, не содержит эпителиального покрытия и эндотелиальной ткани. Толщина мембраны не одинаковая. Кроме того, она имеет повышенную чувствительность к тепловым, инфекционным, травматическим и химическим воздействиям.

Из-за того, что чувствительность синовиальной оболочки значительно повышена к различным инфекционным поражениям необходимо строгое соблюдение всех правил асептики перед процедурой прокола, а также до открытия полости сустава. Кроме того, требуется обязательная герметизация. Полость сустава содержит синовиальную жидкость в небольшом количестве, приблизительно четыре миллилитра.

Синовиальная жидкость стерильна, она желтовато-соломенного цвета и одновременно является абсолютно прозрачной. Она характеризуется высокой вязкостью, содержит лейкоциты и фагоциты, но все же ее бактерицидные качества очень незначительны. Поскольку суставная жидкость содержит мукополисахариды с высокой удельной массой, она накапливается в суставе, а не рассеивается из ее полости.

Суставная жидкость

Получить определенное количество суставной жидкости и не вызывать процесс осложнения очень сложно из-за ее небольшого количества, повышенной вязкости и отрицательного давления жидкости.

Здоровые суставы оказывают отрицательное давление:

лодыжка – 270-210 мм водного столба;
коленный сустав – 75-90 мм водного столба.

Наличие такого фактора, как отрицательное давление, вызывает осмос жидкости из синовиальной и субхондральной пластин, из которых происходит хрящевая ткань сустава. Прокол плечевого сустава у людей без жалоб выполняется в редких случаях.

Функции синовиальной жидкости

Основными функциями синовиальной жидкости являются: локомоторная, метаболическая, трофическая. В первом случае синовиальная жидкость вместе со суставным хрящом обеспечивает возможность свободного перемещения сочлененных поверхностей кости.Во втором синовиальная жидкость участвует в метаболических процессах, которые происходят между сосудистым слоем и суставной жидкостью.

Трофическая функция означает, что синовиальная жидкость выполняет питательную функцию для бессосудистых слоев хряща. Если в суставе возникает воспаление, то в синовиальной жидкости содержание белка увеличивается. Это связано с увеличением проницаемости сосудов. Жидкость, впоследствии, становится мутной, увеличивается содержание нейтрофильных лейкоцитов, что происходит как следствие острого травматического синовита.

Показания к проведению пункции

В хирургической практике подразделяются пункции на два типа: лечебная пункция и диагностическая пункция. Процедура пункции плечевого сустава применяется с целью определения содержимого суставной полости, для эвакуации патологической жидкости, если такая имеется, для введения лекарственных препаратов, а также внедрения инструментов при проведении артроскопии. Как и при проведении других типов пункций, игла вводится через кожу, перемещенную пальцем по месту прокола, чтобы при возврате кожи к месту отсутствовал прямой канал раны, через который инфекция может попадать в полость сустава. Обычно игла проходит через предварительно обезжиренный участок кожи на суставной поверхности экстензора, где нет больших сосудов и нервов.

Пункция проводится для определения содержания содержимого (для определения присутствия в жидкости экссудата или крови). Если поврежденный сустав содержит кровь, то может возникнуть синовит, повреждение хряща дегенеративно-дистрофического характера.

В случае травматического гемартроза воспаление адгезивного характера вызывается больше повреждением толщины хряща. Регенерирует хрящевая ткань с изменениями пролиферативной природы соединительной ткани. А если оболочка повреждена, свертывание крови происходит достаточно быстро, а затем появляются сгустки, что может привести к значительному распространению тканей оболочки.

В результате начинается облитерация полости сустава. Также во время процедуры возможно установление причины повреждений мениска в коленном суставе с использованием рентгенографии, или пневмоартрографии.

Для диагностических целей врачом назначается диагностический прокол плечевого сустава. Показания к пункции плечевого сустава:

для удаления крови, если развивается гемартроз;
для удаления экссудата, гноя из полости сустава, введения растворов антибиотиков;
для введения раствора новокаина при вывихе и дислокации;
для введения кортикостероидов в сочетании с лидазой при наличии деформирующего артроза;
для введения кислорода или воздуха для мягких процедур для разрушения суставных спаек, образующихся при фиброзном слиянии.

Введение кислорода также выполняется с целью восстановления моторной функции или для поэтапного восстановления. Для этой цели можно выполнить прокол плечевого и коленного суставов.

Методика выполнения процедуры

Из-за крайней чувствительности синовиальной жидкости к инфекциям, при выполнении пункции плечевого сустава, следует придерживаться всех правил антисептики и асептики.

Перед выполнением процедуры место прокола должно быть полностью обеззаражено. Наиболее целесообразно использовать 70% спирт. После того, как кожа на месте прокалывания была смазана 5% раствором йода, его остатки следует удалить двойным протиранием спиртом. Требуется удаление остатков раствора йода, особенно при обильной смазке, потому что йод вместе с иглой может проникать в полость сустава, что вызывает раздражение синовиальной мембраны и серьезную реакцию ожога. Среди прочего, йод может, в некоторой степени поглощать рентгеновские излучения, что может повлиять на надежность изображения, если оно требуется, и впоследствии йод может искажать данные рентгенологического обследования.

Во время процедуры используют местную инфильтрационную анестезию. Длина иглы для прокола составляет 5-6 сантиметров.

Если вводится кислород, то иглу следует использовать тонкую, диаметром до одного миллиметра. В противном случае газ может проникать в мягкие ткани, которые окружают сустав, а это провоцирует подкожную, периартикулярную или образование мышечной эмфиземы.

Кожу в точке прокола плечевого сустава врачу необходимо сместить в сторону. Это позволяет скручивать канал раны, который был оставлен иглой, поскольку после процедуры кожа возвращается на свое место. Этот метод позволяет избежать заражения с поверхности тела в полость сустава. Иглу нужно перемещать с очень небольшой скоростью и пытаться определить момент, когда конец иглы пройдет в суставной мешок. Если в суставной полости есть кровь, в шприце будет окрашиваться раствор новокаина, а если гной, то раствор становится мутным.

Что касается глубины, с которой необходимо выполнить прокол, существуют разные мнения. В какой-то литературе говорится, что проникать игла должна максимум на 1 сантиметр, а другой – на 2-3 см. Жидкость во время прокола должна быть отсоединена от шприца объемом от 10 до 20 мл. При необходимости вводят лекарства. После удаления иглы смещенная кожа отделяется, тем самым изгибает раневой канал, затем участок прокола обрабатывают спиртом и наносят стерильную повязку.

Прокол плечевого сустава должен выполняться в разных проекциях: в боковой, задней и передней. Если врач запланировал проводить процедуру спереди, пациент должен быть помещен на спину. После этого хирург будет нащупывать клювовидный отросток лопатки, который на три сантиметра ниже дистального конца ключицы. Игла должна быть вставлена под него и введена между головкой костей плеча и ее отростком в направлении спереди назад. Игла вводится на глубину 4 см.

В случае, если пункция будет выполняться хирургом сбоку, пациент должен быть помещен на противоположную сторону, а его рука расположена строго вдоль тела. При ширине пальца несколько ниже от большого бугорка и находится головка плечевой кости. Игла вводится под той наиболее выступающей точкой акромиального отростка, а затем врач перемещает ее через дельтовидную мышцу в лобной плоскости.

При выполнении процедуры прокола сзади, пациенту необходимо лежать на животе. После этого хирург ощупывает дельтовидную мышцу, находит ее нижний край. В этом месте находится ямка, которая расположена несколько ниже, чем задний край акромиального отростка. В этом месте врачу нужно пробить кожу иглой и вставить ее в направлении клювовидного отростка лопатки на глубину 5 см.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru